CARDIOPATIA ISQUÉMICA DE ORIGEN NO TROMBÓTICO: VASOESPASMO CORONARIO
Autores: Encarnación Molina Domínguez, Ignacio Sánchez Pérez, Alejandro Gómez Carranza, Alfonso Santos Peral, Manuel Muñoz Garcia, Martín Negreira y Carmen Corcobado Márquez.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 51 años de edad que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor torácico en reposo de más de un mes de evolución. El único factor de riesgo cardiovascular conocido era hipercolesterolemia, estando en tratamiento desde hace más de dos años con estatinas. El paciente refiere que los dolores torácicos se han presentado en reposo y que no guardan relación con el ejercicio. Son descritos como opresivos, sin clínica vegetativa, no irradiados y de 5 a 15 minutos de duración. Ha sido valorado por su médico de cabecera, realizándole un ECG y bioquímica que ha estado dentro de los límites de la normalidad. El paciente no ha recibido tratamiento antianginoso y solo analgesia durante este periodo de tiempo.
Acude a Urgencias derivado por su médico de cabecera para estudio del dolor ante su persistencia. Estando el paciente en la Sala de Urgencias presenta dolor torácico en reposo, realizándose ECG que muestra supradesnivelación del segmento ST en cara anterolateral de hasta 5-7 mm que cede tras la administración de nitroglicerina sublingual, quedando el ECG posteriormente normalizado. Se procede a la seriación de biomarcadores cardiacos que son normales. El paciente queda ingresado en Cardiología con el diagnóstico de Síndrome Coronario Agudo: ascenso transitorio del segmento ST y probable vasoespasmo coronario.
Se inició tratamiento con calcioantagonistas, permaneciendo asintomático durante su estancia en el Servicio de Cardiología. Se decide realización de cateterismo programado para descartar enfermedad coronaria ateroesclerótica.
Durante el cateterismo se objetivó una arteria coronaria derecha sin lesiones, y al introducir los catéteres para su realización en el árbol izquierdo, el paciente presenta episodio de vasoespasmo, apreciándose lesión severa a nivel de la arteria coronaria descendente anterior media y medio distal, con flujo subtotal TIMI 0-1 y en ostium de la arteria primera diagonal, que van cediendo tras la administración de bolos de nitritroglicerina intracoronaria (figuras). No se objetivaron lesiones ateroescleróticas significativas en el cateterismo en el árbol derecho ni izquierdo, y la seriación de biomarcadores realizada posteriormente fue negativa.
La ecografía del paciente asintomático no mostró datos de interés, presentando una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) conservada y sin alteraciones de la contractilidad segmentaria.
El paciente ingresó de nuevo en planta donde se continuó con el mismo tratamiento. No presentó nuevos episodios durante su ingreso siendo dado de alta a su domicilio.
PREGUNTAS CON RESPUESTAS COMENTADAS
1.- ¿Cuál de las siguientes respuestas es la correcta?
- El espasmo de las arterias coronarias puede ocurrir en arterias coronarias enfermas y en pacientes con arterias coronarias normales.
- La angina vasoespástica ocurre en arterias coronarias sin lesiones significativas.
- El descenso del segmento ST en el ECG es un criterio diagnóstico de angina vasoespástica.
- Todas son correctas.
La correcta es la 4
Inicialmente la angina vasoespástica fue denominada angina de Prinzmetal o angina variante. Prinzmetal et al. describieron un síndrome clínico manifestado como angina de reposo asociada a elevación del segmento ST en el ECG que respondía precozmente a nitrito sublingual. Este cuadro difiere de la angina clásica descrita por Heberden en: angina de esfuerzo asociada a depresión del segmento ST, referida como "angina variante". Actualmente con el uso de la angiografía coronaria, se ha demostrado que la originaria angina de Prinzmetal y la angina variante fue atribuida a espasmo de la arteria coronaria y los episodios podrían estar asociados a depresión del segmento ST en el ECG.
En la literatura existe una gran variedad de definiciones de angina vasoespástica que pueden conducir a confusión. El Coronary Vasomotion Disorders International Study Group (COVADIS) ha establecido los criterios diagnósticos de angina vasoespástica.
DIAGNÓSTICO DE LA ANGINA VASOESPÁSTICA
1.- Respuesta de la angina a nitratos, durante un episodio espontáneo y al menos uno de los siguientes:
a.- Angina de reposo especialmente entre la noche y el despertar.
b.- Variaciones diurnas en relación con tolerancia en el ejercicio, reducido por la mañana.
c.- Los episodios se suprimen con bloqueantes de los canales del calcio, pero no con beta-bloqueantes.
2.- Cambios isquémicos transitorios en el ECG (durante el episodio agudo, incluyendo alguno de los siguientes en al menos dos derivaciones contiguas):
a.- Elevación del segmento ST ≥ 0,1 mV.
b.- Depresión del segmento ST ≥ 0,1 mV.
c.- Nuevas ondas U negativas.
3.- Espasmo de las arterias coronarias, definida como oclusión transitoria total o subtotal de las arerias coronarias (> 90% de vasoconstricción) y angina con cambios en el ECG de isquemia de forma espontánea o en respuesta a estímulos provocados (acetilcolina, ergotamina o hiperventilación).
La angina vasoespástica es definitiva si la respuesta a nitratos es evidente durante un episodio espontáneo y existen cambios transitorios isquémicos en el ECG durante el episodio espontáneo o si se encuentran los criterios de espasmo coronario.
La sospecha de angina vasoespástica se confirma si la respuesta a nitritos es evidente durante el episodio espontáneo, pero no está del todo claro si los cambios isquémicos transitorios en el ECG no son evidentes, así como los datos de espasmo coronario.
2.- Señale la respuesta correcta
- La cirugía de denervación simpática puede ser eficaz en pacientes refractarios a tratamiento médico habitual.
- El músculo liso vascular no está implicado en el vasoespasmo.
- La disfunción endotelial es el único factor involucrado en el espasmo coronario.
- El Síndrome de Kounis protege de la angina vasoespástica.
La correcta es la 1
La angina vasoespástica está causada por un espasmo focal o difuso de una arteria coronaria epicárdica, produciendo obstrucción e isquemia. Existen factores implicados:
a.- La hiperreactividad del músculo liso vascular es un factor clave.
b.- La precipitación del espasmo por acetilcolina y metacolina sugieren desequilibrio entre el tono vagal y simpático. Los episodios de angina ocurren más frecuentemente por la noche o precozmente por la mañana cuando el tono vagal es mayor. Esto puede indicar que la cirugía de denervación simpática puede ser efectiva en el tratamiento en pacientes refractarios a tratamiento médico.
c.- La disfunción endotelial puede ser un factor predisponente, pero no el único en el espasmo coronario. Factores que pueden contribuir a la disfunción endotelial pueden ser: alteración de la dilatación coronaria flujo dependiente, incremento de la actividad o liberación de endotelinas, serotoninas, estrés oxidativo, inflamación y alteraciones estructurales del endotelio. La disfunción microvasscular es otro factor que puede estar involucrado.
d.- La hipertensión arterial y la hipercolesterolemia son los mayores predictores de ateroesclerosis cardiovascular, pero no predicen el desarrollo de angina vasoespástica. Sin embargo, el tabaquismo es un riesgo muy importante para la angina vasoespástica.
e.- Déficit de magnesio, angiografía y procedimientos de revascularización, múltiples drogas como cocaina, alcohol, anfetaminas, entre otros, pueden desencadenar espasmo coronario.
f.- El síndrome de Kounis o angina vasoespástica alérgica está relacionada con mediadores inflamatorios y nos dice el importante papel que puede jugar en la patogenia del espasmo coronario en modelos animales.
3.- Señale la respuesta correcta:
- El dipiridamol induce espasmo coronario en el paciente con isquemia coronaria.
- La tirotoxicosis no produce espasmo coronario.
- El síncope y el espasmo de varios vasos coronarios es una forma de presentación de la angina variante de Prinzmetal.
- El espasmo coronario se asocia a lesiones con angina estable con circulación colateral.
La pregunta correcta es la 2
Existen variados fármacos que inducen isquemia coronaria. El dipiridamol es un fármaco vasodilatador que inhibe la recaptación de adenosina en el miocardio y estimula los receptores A2 del músculo liso vascular coronario. Cuando existen estenosis significativas, la vasodilatación produce robo del flujo coronario en el vaso afectado. La elevación transitoria indica espasmo arterial y es infrecuente que ocurra en el test con dipiridamol. Se desconoce el mecanismo por el cual produce ascenso del segmento ST. Se ha dicho que podría ser alteraciones de la microcirculación, espasmo coronario, hipotensión arterial severa, efecto de rebote cuando finaliza la acción vasodilatadora del dipiridamol y en la enfermedad multivaso.
La angina vasoespástica secundaria se asocia a tirotoxicosis que es resistente al tratamiento médico hasta su diagnóstico y tratamiento. El hipertiroidismo se asocia a un estado hiperadrenérgico, existiendo angina hasta en el 20% de los pacientes, pero el vasoespasmo está escasamente documentado. Con un tratamiento adecuado, en ocasiones no es necesario el tratamiento antianginoso.
La angina variante de Prinzmetal produce isquemia coronaria en el 1,5% de los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y el espasmo de múltiples arterias coronarias varía entre el 5,6 al 45% según el método de diagnóstico utilizado, llegando al 75% cuando el estudio se realiza con tests farmacológicos. Se han descrito varios patrones: a) espasmo migratorio: diferente localización en diferentes momentos; b) espasmo secuencial: diferentes localizaciones sucesivas; y c) espasmo simultáneo: diferentes localizaciones sinultáneamente. El espasmo multivaso tiene peor pronóstico que cuando es de localización única. El síncope acompaña en ocasiones a este cuadro clínico.
La circulación colateral se asocia a obstrucciones ateroescleróticas fijas de las arterias coronarias, desarrollándose en respuesta a una isquemia intermitente que es un estímulo para factores de crecimiento angiogénicos. Menos frecuente es objetivar circulación colateral por isquemia recurrente secundaria a vasoespasmo coronario en arterias sin lesiones angiográficamente significativas. En la angina vasoespástica, el patrón en el ECG de descenso del segmento ST durante el episodio anginoso por el espasmo coronario se puede atribuir a isquemia subendocárdica por oclusión incompleta de una arteria coronaria epicárdica y aumento transitorio del flujo por la circulación colateral, que aporta flujo a zonas isquémicas. Se ha documentado menor vasoespasmo al existir circulación colateral.
4.- Señale la respuesta correcta
- En la angina vasoespástica existe tolerancia al esfuerzo relacionada con los episodios de angina.
- Suelen ser pacientes jóvenes y entre otros factores asociados se encuentran otras patologías que cursan con vasoespasmo, como síndrome de Raynaud y migraña.
- La hiperventilación y el propanolol puede precipitar un episodio de vasoespasmo.
- Todas son correctas.
La pregunta correcta es la 4
Los episodios de dolor por isquemia miocárdica suelen ser similares a los pacientes que presentan lesiones coronarias. Algunas características que se puede encontrar es que el dolor es referido como "disconfort", presión, quemazón y tolerancia al ejercicio. Los episodios son graduales en su inicio y finalización y el dolor no cambia con la respiración o la posición. Sin embargo, no existen hallazgos clínicos característicos en este tipo de patología. En ocasiones puede existir bradicardida y bloqueo si existe afectación por el espasmo de la arteria coronaria derecha. El ECG suele ser normal entre los episodios y durante el episodio existe ascenso transitorio del segmento ST o depresión en múltiples derivaciones. Los biomarcadores cardiacos son normales en la mayoría de los pacientes. Pueden ocurrir episodios asintomáticos, al igual que en el síndrome coronario por enfermedad arterioesclerótica. Se ha dicho que hasta el 10% de las muertes súbitas ocurren en el contexto de angina vasoespástica. Es característico que los pacientes son más jóvenes y presentan menores factores de riesgo cardiovascular que la cardiopatia isquémica, como el no ser fumadores. La hiperventilación puede precipitar episodios de vasoespasmo coronario, así como los betabloqueantes no selectivos.
5.- Señale la pregunta correcta
- Se recomienda la coronariografía en pacientes en quienes la angina vasoespástica es un diagnóstico de posibilidad, incluso si los test de isquemia o monitorización ambulatoria son negativos.
- En hemodinámica se utilizan test de provocación de la angina: ergonovina, acetilcolina e hiperventilación.
- El diagnóstico diferencial incluye la pericarditis aguda y el síndrome de Takotsubo.
- El tratamiento de la angina vasoespástica incluye nitratos, fármacos calcio antagonistas, magnesio y estatinas.
- Todas son correctas.
Todas las respuestas son correctas
En los pacientes con sospecha de angina vasoespástica, la coronariografía debe de ser realizada para descartar enfermedad obstructiva coronaria. Existen tres test utilizados en hemodinámica que confirman el diagnóstico: ergonovina, acetilcolina e hiperventilación. El test de ergonovina puede tener complicaciones hasta de un 1%, siendo la acetilcolina preferible a la ergonovina y la hiperventilación. La hiperventilación puede tener una alta especificidad (100%); en algunos estudios su sensibilidad es del 55-95%, dependiendo de los episodios diarios; sin embargo, es raramente utilizada en los Servicios de Hemodinámica para confirmar el diagnóstico.
Entre los diagnósticos diferenciales son importantes la pericarditis y el síndrome de Takotsubo. Este último se caracteriza por dolor de horas o días de evolución, diferenciándose de la angina vasoespástica, en que el dolor es más corto (minutos) y repetitivo. La pericarditis se presenta con dolor pero existen datos como infección previa o dolor que se modifica con los movimientos respiratorios. En los dolores torácicos no típicos asociados con repolarización precoz existe elevación crónica del segmento ST.
El tratamiento de la angina vaoespástica está orientado a disminuir los episodios de angina y las complicaciones asociadas. En ocasiones los dolores ceden con cafinitrina sublingual y dejar el fumar. Los bloqueantes de los canales del calcio son la primera línea terapeútica (2C), previenen la vasocontricción y producen vasodilatación en la vasculatura coronaria; son predictores independientes de complicaciones asociadas como el infarto de miocardio. Diltiazem 240 a 360 mg al día o amlodipimo 5 a 10 mg al día son suficientes para su control, aunque pueden utilizarse dosis más altas en la angina vasoespástica refractaria. Otra alternativa es el nifedipino (30 a 90 mg al día).
Los nitratos de acción más larga también son útiles en la mejoría de los episodios, aunque la tolerancia es un efecto no deseable, no ofreciendo mejoría a los pacientes que ya están tomando antagonistas del calcio.
La aspirina debe ser usada con precaución y a bajas dosis, ya que es un inhibidor de las prostaciclina a dosis altas.
Las estatinas han demostrado su beneficio para prevenir el espasmo coronario en relación con la liberación de óxido nítrico a nivel endotelial.
El déficit de magnesio también es un agente que precipita los episodios de espasmo, pero no se recomienda el magnesio de forma rutinaria en estos pacientes.
La revascularización coronaria no está indicada rutinariamente, solo en pacientes seleccionados y refractarios a tratamiento médico asociada a leve o moderada enfermedad coronaria y con vasoespasmo localizado en dicha zona. En el espasmo multivaso los efectos beneficiosos son inciertos.
6.- Señale la respuesta correcta
- Los pacientes con angina vasoespástica tienen buen pronóstico con tratamiento médico.
- Las arritmias no ocurren durante un episodio de vasoespasmo.
- La muerte súbita no se asocia a la angina vasoespástica.
- Todas son correctas.
La pregunta correcta es la 1
Las arritmias pueden ocurrir durante un episodio de angina vasoespástica en relación a la arteria coronaria afectada. La muerte súbita puede presentarse, siendo necesario en ocasiones la colocación de desfibrilador implantable.
El pronóstico de los pacientes con angina vasoespástica es bueno, sobre todo si reciben tratamiento médico. La supervivencia a los cinco años es hasta del 94%. Predictores independientes de enfermedad libre de infarto son: ausencia de espasmo multivaso y el tratamiento con antagonistas del calcio. Asimismo, empeora el pronóstico la existencia de lesiones coronarias ateroescleróticas asociadas.
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- Uptodate. Angina vasoespástica. Última revisión mayo de 2020.
AUTORES:
Encarnación Molina Domínguez, Ignacio Sánchez Pérez, Alejandro Gómez Carranza, Alfonso Santos Peral, Manuel Muñoz Garcia, Martín Negreira y Carmen Corcobado Márquez.
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI,
http://medicina-intensiva.com. Junio 2020.
