REMI 2334. Cloroquinas, la caída del elefante blanco

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydroxychloroquine or Chloroquine With or Without a Macrolide for Treatment of COVID-19: A Multinational Registry Analysis. Mehra M, Desai S, Ruschitzka F, Patel A. Lancet. 2020 May 22;S0140-6736(20)31180-6. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: En esta pandemia por COVID-19 se han usado múltiples tratamientos experimentales. La cloroquina y su derivado la hidroxicloroquina se presentaban como una opción en el tratamiento basándose en estudios in vitro e in vivo (disminuyendo la carga viral en faringe), pero sin demostrar claros efectos en los resultados clínicos [1]. En este contexto, estos fármacos fueron incluidos en la mayoría de protocolos a nivel mundial con un uso generalizado y tal vez desproporcionado. Esto llegó incluso a generar alarmas en las reservas de estos medicamentos causando efectos colaterales en el tratamiento de patologías en las que realmente está demostrado su uso.

RESUMEN: Estudio multicéntrico observacional que registró a 96.000 pacientes en 670 hospitales de todos los continentes. El estudio incluyó a todos los pacientes con resultado PCR positivo para SARS-CoV-2 en los que se utilizó de manera temprana (primeras 48 horas) uno de los 4 tratamientos estudiados (cloroquina sola, cloroquina más macrólido, hidroxicloroquina sola o hidroxicloroquina más macrólido). Estos grupos se compararon con un grupo control en el cual no se utilizó ninguno de estos fármacos. Se excluyeron aquellos pacientes con más de 48 horas de diagnóstico, en ventilación mecánica o en tratamiento con remdesivir. Tras el análisis y control de factores de confusión, este estudio demostró un aumento significativo de la aparición de arritmias ventriculares y de la mortalidad al utilizar cualquiera de los regímenes terapéuticos estudiados frente al grupo de control (sin tratamiento). Los autores concluyeron que el uso de las cloroquinas solas o junto a un macrólido no evidencia ningún beneficio clínico en términos de supervivencia en el tratamiento del COVID-19.

COMENTARIO: Aceptando las limitaciones de un estudio observacional con posibles factores de confusión, el presente estudio incluye una muestra de pacientes muy grande y evidencia resultados claros. Si además consideramos que estudios previos ya han puesto en duda la eficacia de las cloroquinas [2, 3], el mensaje a día de hoy es claro, “olvidemos las cloroquinas”. De hecho, como corresponde, la Organización Mundial de la Salud ya ha suspendido el uso de estos medicamentos en los estudios en los que aún se estaban utilizando. Tiempos de reflexión. Cada vez hay más evidencia que esperar pacientemente el resultado de estudios que nos den una luz “no experimental, sino real” de un tratamiento eficaz, es la mejor de las estrategias en la fase aguda de la pandemia. El “menos es más” gana al “algo hay que ponerle”. Ante todo, debemos continuar haciendo lo que todos los profesionales de la salud, independientemente de su especialidad o categoría profesional, mejor han sabido hacer y que es lo único que de momento ha demostrado mejorar la supervivencia: “asistencia correcta y temprana a estos pacientes con un soporte respiratorio adecuado”.

Hernan Aguirre-Bermeo
Servicio de Medicina intensiva. Hospital Santa Inés, Cuenca, Ecuador.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

ENLACES:

1. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID-19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Gautret P, Lagier JC, Parola P, Hoang VT, Meddeb L, Mailhe M, Doudier B, Courjon J, Giordanengo V, Vieira VE, Dupont HT, Honoré S, Colson P, Chabrière E, La Scola B, Rolain M, Brouqui P, Raoulta D. Int J Antimicrob Agents. 2020 Mar 20:105949. [PubMed] [Texto completo]
2. Association of Treatment With Hydroxychloroquine or Azithromycin With In-Hospital Mortality in Patients With COVID-19 in New York State. Rosenberg E, Dufort E, Udo T, Wilberschied L, Kumar J, Tesoriero J, Weinberg P, Kirkwood J, Muse A, DeHovitz J , Blog DS, Hutton B, Holtgrave DR, Zucker HA. JAMA. 2020 May 11;e208630. [PubMed].
3. No evidence of rapid antiviral clearance or clinical benefit with the combination of hydroxychloroquine and azithromycin in patients with severe COVID-19 infection. Molina JM, Delaugerre C, Le Goff J, Mela-Lima B, Ponscarme D, Goldwirt L, De Castro N. Med Mal Infect 2020 Jun;50(4):384. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Hidroxicloroquina o Cloroquina con o sin un macrólido para el tratamiento de COVID-19. Análisis de un registro Multinacional.
• Síntaxis: Hydroxychloroquine AND Chloroquine AND Macrolide AND COVID-19.
• [Resultados]

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REMI 2333. Remdesivir en pacientes con COVID-19

ARTÍCULO ORIGINAL: Remdesivir in adults with severe COVID-19: a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial. Y Wang, D Zhang, G Du, R Du, J Zhao, Y Jin, S Fu, L Gao, Z Cheng, Q Lu, Y Hu, G Luo, K Wang, Y Lu, H Li, S Wang, S Ruan, C Yang, C Mei, Y Wang, D Ding, F Wu, X Tang, X Ye, Y Ye, B Liu, J Yang, W Yin, A Wang, G Fan, F Zhou, Z Liu, X Gu, J Xu, L Shang, Y Zhang, L Cao, T Guo, Y Wan, H Qin, Y Jiang, T Jaki, F G Hayden, P W Horby, B Cao, C Wang. Lancet 2020. Published Online 29/04. [Enlace]

  

INTRODUCCIÓN: El remdesivir es un antivírico diseñado inicialmente para combatir el virus del Ébola, pero no obtuvo los resultados clínicos esperados [1]. Su uso se ha redirigido hacia el SARS-CoV-2, basándose en estudios in vitro e in vivo sobre otros coronavirus como el MERS-CoV y SARS-CoV 1 [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia en pacientes con una infección grave por SARS-CoV-2.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico, aleatorizado, controlado y doble ciego, realizado en 10 hospitales de Wuhan (China). Se incluyeron pacientes con neumopatía, saturación de oxígeno < 94% o PaO2/FiO2 < 300 con aire ambiente y menos de 12 días de sintomatología. Se aleatorizaron con una ratio intervención/placebo de 2:1 y una estratificación según el soporte ventilatorio. El grupo intervención recibió 100 mg de remdesivir intravenoso durante 10 días y el grupo control un placebo también intravenoso. El objetivo principal fue el tiempo necesario para mostrar una mejoría clínica disminuyendo al menos dos puntos en una escala ordinal de 6 puntos predefinidos. A pesar de que estaba prevista la inclusión de 450 pacientes, el estudio tuvo que suspenderse prematuramente al controlarse la epidemia. Finalmente se incluyeron 237 pacientes (158 en el grupo remdesivir y 79 en el grupo control), con menos del 1% intubados en el momento de la inclusión. El estudio no muestra diferencias significativas respecto el tiempo de mejora clínica entre los dos grupos (21 días en el grupo remdesivir frente 23 días en el grupo control). El porcentaje de pacientes intubados y la mortalidad también fue similar (7% frente 13% y 13% frente 14%).

  

COMENTARIO: Se trata del primer estudio de calidad con remdesivir en Covid-19. Las principales limitaciones son su terminación precoz, el uso concomitante de otras medicaciones de eficacia no probada (lopinavir-ritonavir, interferón, corticoides), que dificulta la interpretación del efecto aislado de remdesivir y su administración tardía (más de 10 días del inicio de los síntomas en más del 50% de los pacientes). Al igual que en el estudio negativo del lopinavir-ritonavir [3], los resultados de los subanálisis muestran una mejor eficacia del medicamento a mayor precocidad de administración, cuando la carga viral es más elevada. Por lo tanto, en este estudio, remdesivir no mejora la respuesta clínica de pacientes con Covid-19 moderado. Hay otros estudios en curso con este medicamento que nos permitirán definir mejor su papel [4]. Hasta entonces, calma en Wall Street.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

  

ENLACES:

1. A Randomized, Controlled Trial of Ebola Virus Disease Therapeutics. Mulangu S, Dodd LE, Davey RT Jr, Tshiani Mbaya O, Proschan M, Mukadi D, Lusakibanza Manzo M, Nzolo D, Tshomba Oloma A, Ibanda A, Ali R, Coulibaly S, Levine AC, Grais R, Diaz J, Lane HC, Muyembe-Tamfum JJ; PALM Writing Group, Sivahera B, Camara M, Kojan R, Walker R, Dighero-Kemp B, Cao H, Mukumbayi P, Mbala-Kingebeni P, Ahuka S, Albert S, Bonnett T, Crozier I, Duvenhage M, Proffitt C, Teitelbaum M, Moench T, Aboulhab J, Barrett K, Cahill K, Cone K, Eckes R, Hensley L, Herpin B, Higgs E, Ledgerwood J, Pierson J, Smolskis M, Sow Y, Tierney J, Sivapalasingam S, Holman W, Gettinger N, Vallée D, Nordwall J; PALM Consortium Study Team. N Engl J Med. 2019 Dec 12;381(24):2293-2303. [PubMed]
2. Remdesivir, the antiviral hope against SARS-CoV-2. Reina J. Rev Esp Quimioter. 2020 Apr 1.  [PubMed] [PDF]
3. Trial of Lopinavir-Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. Cao B, Wang Y, Wen D, Liu W, Wang J, Fan G, Ruan L, Song B, Cai Y, Wei M, Li X, Xia J, Chen N, Xiang J, Yu T, Bai T, Xie X, Zhang L, Li C, Yuan Y, Chen H, Li H, Huang H, Tu S, Gong F, Liu Y, Wei Y, Dong C, Zhou F, Gu X, Xu J, Liu Z, Zhang Y, Li H, Shang L, Wang K, Li K, Zhou X, Dong X, Qu Z, Lu S, Hu X, Ruan S, Luo S, Wu J, Peng L, Cheng F, Pan L, Zou J, Jia C, Wang J, Liu X, Wang S, Wu X, Ge Q, He J, Zhan H, Qiu F, Guo L, Huang C, Jaki T, Hayden FG, Horby PW, Zhang D, Wang C. A N Engl J Med. 2020 May 7;382(19):1787-1799. [PDF] [REMI 2326]
4. Covid-19: Remdesivir is helpful but not a wonder drug, say researchers. Mahase E. BMJ. 2020 May 1;369:m1798. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Remdesivir en paciente con Covid-19 grave
• Sintaxis: Remdesivir AND Covid-19
• [Resultados]

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REMI 2332. Efectividad del tratamiento de la sepsis nosocomial y comunitaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Baghdadi JD, Brook RH, Uslan DZ, et al. Association of a Care Bundle for Early Sepsis Management With Mortality Among Patients With Hospital-Onset or Community-Onset Sepsis [published online ahead of print, 2020 Apr 6]. JAMA Intern Med. 2020;180(5):707‐716. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de los episodios de sepsis son de origen comunitario, pero en un porcentaje de casos ésta se inicia durante el ingreso hospitalario. La sepsis de origen nosocomial (de comienzo durante la hospitalización) tiene mayor mortalidad [1] y, recomendándose las mismas medidas que para la sepsis comunitaria, no se conoce la efectividad de estas medidas en pacientes con sepsis de origen nosocomial.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo en cuatro hospitales de California, USA, ocurridos entre 2014 y 2017, a fin de evaluar la relación con la mortalidad hospitalaria del paquete de medidas "SEP-1" y sus cuatro componentes individuales (medición de lactato, extracción de hemocultivos, inicio de tratamiento antibiótico y resucitación hídrica), comparando los episodios de sepsis de inicio comunitario y nosocomial. Se identificaron 6.404 episodios de sepsis (según los criterios "Sepsis-3"), con una mortalidad global del 19%. El 36% de los episodios de sepsis fueron de origen nosocomial. En las sepsis de origen comunitario la determinación de lactato se asoció con menor mortalidad, y la extracción de hemocultivos y el inicio precoz de tratamiento antibiótico de amplio espectro a menor duración del tratamiento vasopresor. Sin embargo, en las sepsis de origen nosocomial solo el inicio precoz del tratamiento antibiótico se asoció a menor mortalidad (diferencia de mortalidad -5,2%, IC 95% -9,8 a -0,6%); el cumplimiento completo del paquete de medidas no se asoció a menor mortalidad en ninguna de las dos cohortes.

  

COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que, aunque los paquetes de medidas para el tratamiento precoz de la sepsis se recomiendan para todos los pacientes sea cual sea el origen, 1) su efectividad parece menor en las de origen nosocomial; 2) el impacto global del cumplimiento completo del paquete de medidas es cuestionable y quizá precisa revisión, y 3) la importancia relativa de las distintas medidas que lo componen no es la misma en distintas circunstancias. Los autores sugieren que es necesario "refinar" las recomendaciones actuales; parece evidente que el impacto del tratamiento precoz de la sepsis no es el mismo en todos los casos, y que en él pueden influir las comorbilidades, la recuperabilidad del paciente (la sepsis es más frecuente en pacientes terminales) [2, 3], el foco de infección, el microorganismo causal y otros factores; aunque las recomendaciones parecen robustas y avaladas globalmente por la evidencia [4], el tratamiento debe ser individualizado, y en el caso particular de las sepsis de origen nosocomial, que en este estudio representa un tercio de todos los episodios, en muchos casos el tratamiento apropiado de la infección es más importante que la resucitación. Causa o consecuencia de todo lo anterior, en la sepsis de origen nosocomial el seguimiento de los paquetes de medidas es claramente menor [5].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

      

ENLACES:

1. Epidemiology of Hospital-Onset Versus Community-Onset Sepsis in U.S. Hospitals and Association With Mortality: A Retrospective Analysis Using Electronic Clinical Data. Rhee C, Wang R, Zhang Z, Fram D, Kadri SS, Klompas M; CDC Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Sep;47(9):1169-1176. [PubMed]
2. ¿Hasta dónde se puede disminuir la mortalidad de la sepsis? Palencia Herrejón E. [REMI 2019; 19(6): 2309].
3. Prevalence, Underlying Causes, and Preventability of Sepsis-Associated Mortality in US Acute Care Hospitals. Rhee C, Jones TM, Hamad Y, Pande A, Varon J, O'Brien C, Anderson DJ, Warren DK, Dantes RB, Epstein L, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. JAMA Netw Open. 2019 Feb 1;2(2):e187571. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2018.7571. [PubMed] 
4. Relationship Between a Sepsis Intervention Bundle and In-Hospital Mortality Among Hospitalized Patients: A Retrospective Analysis of Real-World Data. Prasad PA, Shea ER, Shiboski S, Sullivan MC, Gonzales R, Shimabukuro D. Anesth Analg. 2017 Aug;125(2):507-513. [PubMed]
5. Adherence to the SEP-1 Sepsis Bundle in Hospital-Onset v. Community-Onset Sepsis: a Multicenter Retrospective Cohort Study. Baghdadi JD, Wong MD, Uslan DZ, Bell D, Cunningham WE, Needleman J, Kerbel R, Brook R. J Gen Intern Med. 2020 Apr;35(4):1153-1160. doi: 10.1007/s11606-020-05653-0. Epub 2020 Feb 10. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: sepsis de origen nosocomial
• Sintaxis: "hospital onset sepsis"
• [Resultados]

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REMI 2331. Primeros datos del COVID-19 en Nueva York

ARTÍCULO ORIGINAL: Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, Crawford JM, McGinn T, Davidson KW; and the Northwell COVID-19 Research Consortium, Barnaby DP, Becker LB, Chelico JD, Cohen SL, Cookingham J, Coppa K, Diefenbach MA, Dominello AJ, Duer-Hefele J, Falzon L, Gitlin J, Hajizadeh N, Harvin TG, Hirschwerk DA, Kim EJ, Kozel ZM, Marrast LM, Mogavero JN, Osorio GA, Qiu M, Zanos TP. JAMA. 2020 Apr 22.  [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El área de Nueva York (Estados Unidos de América) ha sido ampliamente afectada por el COVID-19. El objetivo de este estudio es describir las características y desenlaces de una amplia cohorte de pacientes ingresados en distintos hospitales de esa área geográfica.

  

RESUMEN: Serie de casos de pacientes con COVID-19 ingresados en 12 hospitales del área de Nueva York entre el 1 de marzo y el 4 de abril. La recogida de información se realizó a posteriori mediante un registro electrónico. Se incluyeron 5.700 pacientes, con una edad media de 64 años (rango intercuartil 52-75) y 60% de hombres. El día 4 de abril, 1.100 (20%) pacientes habían recibido ventilación mecánica invasiva, de los cuales 38 (3%) habían sido dados de alta, 282 (25%) habían fallecido y 831 (72%) permanecían en la UCI. Si incluimos sólo los pacientes altados vivos o fallecidos durante el mes de reclutamiento (n = 320) la mortalidad es del 88%, tal como presentaron inicialmente los autores, causando un gran revuelo.

   

COMENTARIO: Nuevo estudio descriptivo precipitado que aporta poca información y que ha causado mucha confusión por su manera de presentar la mortalidad, lo que ha obligado a la propia revista a rectificar el texto inicial. La mortalidad puede ser muy distinta dependiendo del denominador. No es lo mismo dividir entre todos lo pacientes con ventilación mecánica altados y no altados (n = 1.100), que dividir entre los sólo altados, vivos o fallecidos (n = 320). Con este segundo denominador, en esta enfermedad y con un reclutamiento de un mes, probablemente se esté privilegiando los fallecidos sobre los vivos, de allí esa mortalidad del 88%. De todos modos, la cifra de la mortalidad final no será válida hasta que no se compute la mortalidad hospitalaria o mejor, la mortalidad al año de todas la series. Estamos viendo cómo los pacientes que superan la fase aguda pero con serios problemas de fragilidad, probablemente provocarán un repunte de mortalidad tardía. Por lo tanto, no será la inicial del 25% de esta serie (similar al 26% del grupo italiano [1]), pero tampoco del 88%. La sensación es que la mortalidad final del paciente crítico ventilado puede oscilar entre el 30 y el 50%, similar a la del distrés respiratorio [2].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2020.

   

ENLACES:

1. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R, Iotti G, Latronico N, Lorini L, Merler S, Natalini G, Piatti A, Ranieri MV, Scandroglio AM, Storti E, Cecconi M, Pesenti A; COVID-19 Lombardy ICU Network. JAMA. 2020 Apr 6. [PubMed] [REMI 2328]
2. Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. Bellani G, Laffey JG, Pham T, Fan E, Brochard L, Esteban A, Gattinoni L, van Haren F, Larsson A, McAuley DF, Ranieri M, Rubenfeld G, Thompson BT, Wrigge H, Slutsky AS, Pesenti A; LUNG SAFE Investigators; ESICM Trials Group. JAMA. 2016 Feb 23;315(8):788-800. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Mortalidad de los pacientes con COVID-19.
• Sintaxis: Outcomes AND COVID-19.
• [Resultados]

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