REMI 2330. Corticoides en el síndrome de distrés respiratorio del adulto

ARTÍCULO ORIGINAL: Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Villar J, Ferrando C, Martínez D, Ambrós A, Muñoz T, Soler JA, Aguilar G, Alba F, González-Higueras E, Conesa LA, Martín-Rodríguez C, Díaz-Domínguez FJ, Serna-Grande P, Rivas R, Ferreres J, Belda J, Capilla L, Tallet A, Añón JM, Fernández RL, González-Martín JM; dexamethasone in ARDS network. Lancet Respir Med. 2020 Mar;8(3):267-276. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) es una inflamación del pulmón de causa primaria (neumonía) o secundaria (sepsis) [1]. Los corticoides son potentes antiinflamatorios. Su administración precoz podría modular la respuesta inflamatoria y disminuir la necesidad de ventilación mecánica y la mortalidad.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico español. Se aleatorizaron 277 pacientes con SDRA moderado y grave tras estabilizarse durante 24 horas. El grupo intervención recibió 20 mg/día de dexametasona durante los primeros 5 días seguidos de 10 mg/día durante los siguientes 5 días. La administración del medicamento no fue ciega. El estudio fue interrumpido prematuramente tras 5 años de reclutamiento y habiendo llegado al 88% de las inclusiones previstas. El grupo dexametasona estuvo más días libre de ventilación mecánica a día 28 de la inclusión que el grupo control (diferencia de 5 días con un IC al 95% de 3-7 días, P < 0,0001). También presentó menor mortalidad a día 60 que el grupo control (21% frente 36%, diferencia, -15%, IC 95%, -26 hasta -5; P = 0,004). No hubo diferencias respecto los efectos adversos más frecuentes (hiperglucemias ni infecciones).

  

COMENTARIO: Hasta ahora, sabíamos que los corticoides en la fase tardía del distrés no eran útiles [2] pero hace tiempo que circula la hipótesis que quizás en la fase precoz, cuando el componente inflamatorio es mayor [3], pudieran ser beneficiosos. También se ha discutido mucho sobre qué corticoide utilizar. En este estudio, los autores apostaron por un potente corticoide sin acción mineralocorticoide (evitar la retención de sodio y líquidos), a dosis elevadas (el equivalente a 100 mg de metilprednisolona o 500 mg de hidrocortisona) y de manera prolongada (evitar la inhibición brusca del eje). Los resultados son impresionantes pero lamentablemente, el hecho de que no sea ciego creo que impedirá su estandarización. Además, en los últimos años hemos aprendido que en el distrés secundario al virus de la gripe, la administración de corticoides puede ser perjudicial porque parece retrasar la eliminación del virus y favorecer las sobreinfecciones [4]. Queda por lo tanto identificar mejor aquellos tipos de distrés susceptibles de este tratamiento (¿quizás los más inflamados?) [5]. En este punto es donde entran las dudas respecto el Covid-19. Se trata de un virus pero al mismo tiempo, en algunos pacientes la carga inflamatoria es elevada. En líneas generales, no les extrañe si en 5 años escribimos en estas mismas páginas el resultado de un estudio similar pero ciego y excluyendo al menos y a día de hoy, las gripes. Hasta entonces, no creo que haya suficiente evidencia para incorporar este tratamiento a nuestra práctica clínica habitual.

  

Ferran Roche Campo.

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.

  

ENLACES:

1. Acute respiratory distress syndrome. Matthay MA, Zemans RL, Zimmerman GA, Arabi YM, Beitler JR, Mercat A, Herridge M, Randolph AG, Calfee CS. Nat Rev Dis Primers. 2019 Mar 14;5(1):18. [PubMed] [PDF]
2. Efficacy and safety of corticosteroids for persistent acute respiratory distress syndrome. Steinberg KP, Hudson LD, Goodman RB, Hough CL, Lanken PN, Hyzy R, Thompson BT, Ancukiewicz M; National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network. N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1671-84. [PubMed] [PDF]
3. Chronology of histological lesions in acute respiratory distress syndrome with diffuse alveolar damage: a prospective cohort study of clinical autopsies. Thille AW, Esteban A, Fernández-Segoviano P, Rodriguez JM, Aramburu JA, Vargas-Errázuriz P, Martín-Pellicer A, Lorente JA, Frutos-Vivar F. Lancet Respir Med. 2013 Jul;1(5):395-401. [PubMed]
4. Corticosteroid treatment in critically ill patients with severe influenza pneumonia: a propensity score matching study. Moreno G, Rodríguez A, Reyes LF, Gomez J, Sole-Violan J, Díaz E, Bodí M, Trefler S, Guardiola J, Yébenes JC, Soriano A, Garnacho-Montero J, Socias L, Del Valle Ortíz M, Correig E, Marín-Corral J, Vallverdú-Vidal M, Restrepo MI, Torres A, Martín-Loeches I; GETGAG Study Group. Intensive Care Med. 2018 Sep;44(9):1470-1482. [PubMed]
5. Phenotypes in acute respiratory distress syndrome: moving towards precision medicine. Sinha P, Calfee CS. Curr Opin Crit Care. 2019 Feb;25(1):12-20. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Síndrome de distrés respiratorio y corticoides
• Sintaxis: ARDS AND corticosteroids
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REMI 2329. Rocuronio frente a succinilcolina en la intubación traqueal

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Rocuronium vs Succinylcholine on Endotracheal Intubation Success Rate Among Patients Undergoing Out-of-Hospital Rapid Sequence Intubation: A Randomized Clinical Trial. Guihard B, Chollet-Xémard C, Lakhnati P, Vivien B, Broche C, Savary D, Ricard-Hibon A, Marianne Dit Cassou PJ, Adnet F, Wiel E, Deutsch J, Tissier C, Loeb T, Bounes V, Rousseau E, Jabre P, Huiart L, Ferdynus C, Combes X. JAMA. 2019 Dec 17;322(23):2303-2312. [Resumen] [Artículos relacionados]
  

INTRODUCCIÓN: Succinilcolina era el relajante muscular más utilizado para la intubación de secuencia rápida hasta la aparición del rocuronio. Hoy en día, los clínicos utilizan uno u otro en función de sus preferencias. Succinilcolina tiene un inicio de acción más rápido mientras que rocuronio tiene menos contraindicaciones [1]. El objetivo de este estudio era demostrar que rocuronio no era inferior a succinilcolina para intubar al primer intento.
   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado francés realizado por servicios de emergencia extrahospitalaria. Se comparó rocuronio (1,2 mg/kg) frente a succinilcolina (1 mg/kg) en 1.200 pacientes. Los clínicos conocían el medicamento utilizado pero no los investigadores que analizaron los datos a posteriori (simple ciego). La diferencia para considerar “no inferior” se estableció en el 7%. La intubación al primer intento sucedió en el 74% de los pacientes que recibieron rocuronio frente el 79% en los que recibieron succinilcolina. A pesar de la diferencia absoluta del 5%, dado que el intervalo de confianza abarcó el 7% de límite, los autores concluyen que rocuronio no es inferior a succinilcolina para este objetivo. Las complicaciones observadas (sobretodo arritmias e hipotensión) fueron menores en los pacientes relajados con rocuronio, 18% frente 23% (P = 0,04).
  

COMENTARIO: El estudio presenta dos limitaciones. El diseño de “no inferioridad” complica su comprensión frente a los clásicos de “superioridad”; y la falta de enmascaramiento de los clínicos que realizaron la intubación, que se puede justificar por la dificultad logística ante la situación de urgencia en extrahospitalaria y por las fasciculaciones secundarias a la succinilcolina difíciles de enmascarar. ¿Es clínicamente relevante ese 5% a favor de succinilcolina? A mi entender, el estudio apoya la sensación que muchos tenemos en nuestra práctica diaria y es que succinilcolina proporciona mejor y más rápida visibilidad que el rocuronio y por lo tanto, facilita la intubación. Personalmente, ante una intubación de riesgo (un solo médico, hipoxemia grave, cuello difícil…) donde prima asegurar la vía aérea, seguiré utilizando succinilcolina, mientras que en una intubación de menor riesgo, rocuronio puede ser una buena alternativa dados sus menores efectos adversos.
  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.
  

ENLACES:

1. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, Rangasami J, Suntharalingam G, Gale R, Cook TM; Difficult Airway Society; Intensive Care Society; Faculty of Intensive Care Medicine; Royal College of Anaesthetists. Br J Anaesth. 2018 Feb;120(2):323-352. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Rocuronio frente a succinilcolina en la intubación orotraqueal
• Sintaxis: Rocuronium vs Succinylcholine AND endotracheal intubation
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REMI 2328. Primeros datos del COVID19 en las UCI italianas

ARTÍCULO ORIGINAL: Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R, Iotti G, Latronico N, Lorini L, Merler S, Natalini G, Piatti A, Ranieri MV, Scandroglio AM, Storti E, Cecconi M, Pesenti A; COVID-19 Lombardy ICU Network. JAMA. 2020 Apr 6. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: En diciembre de 2019, un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) emerge en China causando un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que se expande rápidamente hasta convertirse en pandemia. A mediados de febrero de 2020, se identifica en el norte de Italia el primer caso en Europa. El objetivo de este artículo es describir los pacientes con enfermerdad por coronavirus (COVID-19) ingresados en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) del norte de Italia.

RESUMEN: Análisis retrospectivo y descriptivo de una serie consecutiva de 1.591 pacientes con COVID-19 ingresados en las UCI de 72 hospitales. Los datos han sido recogidos entre el 20 de febrero y el 25 de marzo. En las primeras 24 horas del ingreso, el 88% de los pacientes recibieron ventilación mecánica invasiva, el 11% ventilación no invasiva y el 1% oxigenoterapia convencional. En los pacientes con ventilación mecánica invasiva, la FiO2 media fue del 70% con una PEEP media de 14 cmH2O para una PaO2/FiO2 media de 160 mmHg. El 27% de los pacientes recibieron decúbito prono y el 1% recibieron ECMO. 

 

COMENTARIO: Esperados primeros datos de la pandemia en Italia, aunque dada la premura de la publicación, el estudio arroja poca información. Lo más significativo es que la mortalidad es del 26% pero hay que tener en cuenta que en el momento de su publicación el 58% de los pacientes están aún en UCI, lo que previsiblemente incrementará esta cifra. La PEEP media inicial de 14 cmH2O puede considerarse normal en el tratamiento de un distrés respiratorio grave convencional pero algunos autores sugieren que el SDRA del COVID-19 es una entidad propia. El Dr. Gattinoni, expone [1, 2] cómo le llama la atención que al menos inicialmente, en la mayoría de pacientes existe una marcada hipoxemia con una mecánica pulmonar preservada. Este hecho podría sugerir no tanto una afectación del parénquima pulmonar sino más bien, una afectación de la perfusión pulmonar por vasoconstricción o microtrombos vasculares. En estos casos, el efecto de una PEEP elevada podría ser más perjudicial que beneficiosa, y los efectos protectores de la ventilación en prono menos relevantes. Estas formas iniciales podrían estabilizarse y mejorar o podrían empeorar comportándose entonces sí, como un SDRA convencional. La siguiente pregunta es cómo identificamos a los que progresarán y qué podemos hacer para evitarlo [3].

Ferran Roche Campo
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.

ENLACES:

1. Covid-19 Does Not Lead to a "Typical" Acute Respiratory Distress Syndrome. Gattinoni L, Coppola S, Cressoni M, Busana M, Rossi S, Chiumello D. Am J Respir Crit Care Med 2020 Mar 30. [PubMed] [PDF]
2. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatment for different phenotypes? L. Gattinoni, D. Chiumello, P. Caironi, M. Busana, F. Romitti , L. Brazzi , L. Camporota. Intensive Care Medicine 2020. [PDF]
3. Treating COVID-19-Off-Label Drug Use, Compassionate Use, and Randomized Clinical Trials During Pandemics. Kalil AC. JAMA 2020 Mar 24. [PubMed] [JAMA]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Pacientes con SARS-CoV-2 en UCI.
• Sintaxis: SARS-CoV-2 AND ICU.
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REMI 2327. ¿Qué saturación de oxígeno debemos mantener en pacientes con distrés respiratorio?

ARTÍCULO ORIGINAL: Liberal or Conservative Oxygen Therapy for Acute Respiratory Distress Syndrome. Barrot L, Asfar P, Mauny F, Winiszewski H, Montini F, Badie J, Quenot JP, Pili-Floury S, Bouhemad B, Louis G, Souweine B, Collange O, Pottecher J, Levy B, Puyraveau M, Vettoretti L, Constantin JM, Capellier G; LOCO2 Investigators and REVA Research Network. N Engl J Med 2020; 382 (11): 999-1008. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Históricamente, hemos combatido la hipoxemia con la administración generosa de oxígeno. Sin embargo, hoy sabemos que el exceso de oxígeno puede ser tóxico [1, 2]. En los últimos años han aparecido opiniones favorables a tolerar saturaciones de oxigeno (SatO2) bajas en pacientes críticos [3]. Los autores parten de la hipótesis que restringir el aporte de oxígeno puede mejorar el pronóstico.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico francés. Se incluyeron pacientes con distrés respiratorio mayoritariamente moderados y graves que se aleatorizaron a mantener una oxigenación restrictiva (presión parcial arterial de oxígeno, PaO2, de 55-70 mmHg o SatO2 88-92%) durante los primeros 7 días de ventilación frente a una más liberal (PaO2 de 90-105 mmHg o SatO2 ≥ 96%). El estudio se interrumpió prematuramente tras 200 inclusiones, al constatarse una tendencia no significativa a una mayor mortalidad a día 28 en el grupo restrictivo (34% frente 26%) y a día 90 (44% frente 30%). En el grupo restrictivo se objetivaron 5 episodios de isquemia mesentérica y un mayor porcentaje de arritmia cardiaca. Los autores concluyen que una estrategia restrictiva no solo no disminuye la mortalidad sino que puede ser peligrosa.

  

COMENTARIO: Al comparar dos estrategias, muchas veces los investigadores marcan objetivos extremos para buscar la diferencia. En este estudio, impresiona que el límite de 88% pueda ser excesivamente bajo. Al no poder medir la PaO2 de manera continua, debemos trabajar con la SatO2 que a veces, sobretodo en pacientes mal perfundidos, puede ser errónea. Este hecho justificaría que en el grupo restrictivo haya habido pacientes con episodios de hipoxemia grave. Creo que sigue siendo válido evitar SatO2 del 100%, pero mantener SatO2 por debajo o alrededor de 92% en pacientes comprometidos puede ser peligroso. Mantener SatO2 entre 94 y 98% parece razonable en la mayoría de pacientes [4].

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2020.

  

ENLACES:

1. Should Oxygen Therapy Be Tightly Regulated to Minimize Hyperoxia in Critically Ill Patients? Kallet RH, Branson RD. Respir Care 2016; 61(6): 801-817. [PubMed] [PDF]
2. Harmful Effects of Hyperoxia in Postcardiac Arrest, Sepsis, Traumatic Brain Injury, or Stroke: The Importance of Individualized Oxygen Therapy in Critically Ill Patients. Vincent JL, Taccone FS, He X. Can Respir J 2017; 2834956. [PubMed] [PDF]
3. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. JAMA 2016; 316 (15): 1583-1589. [PubMed]
4. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, Güell-Rous MR, Alhazzani W, Soccal PM, Karanicolas PJ, Farhoumand PD, Siemieniuk JLK, Satia I, Irusen EM, Refaat MM,Mikita JS, Smith M, Cohen DN, Vandvik PO, Agoritsas T, Lytvyn L, Guyatt GH. BMJ 2018; 363: k4169. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Oxigenoterapia en el distrés respiratorio.
• Sintaxis: Oxygen therapy AND Acute respiratory distress syndrome.
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