REMI 2320. Combinación óptima de la frecuencia y profundidad de las compresiones torácicas durante la resucitación cardiopulmonar

ARTÍCULO ORIGINAL: Duval S, Pepe PE, Aufderheide TP, Goodloe JM, Debaty G, Labarère J, Sugiyama A, Yannopoulos D. JAMA Cardiol. 2019 Aug 14. doi: 10.1001/jamacardio.2019.2717. JAMA Cardiol. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica ILCOR-2015 definen el masaje cardiaco de calidad como una frecuencia de compresiones cardiacas de 100-120 /min con una profundidad de depresión de la caja torácica de aproximadamente 5 cm (máximo 6 cm), reexpansión completa tras cada compresión y minimización de las interrupciones. Estudios recientes sobre resultados de la parada cardiaca extra e intrahospitalaria (PCR EH-IH), señalan como indicador de buena recuperación neurológica la correcta relación entre la frecuencia y profundidad de las compresiones torácicas (F-PCT). El objetivo del estudio es identificar la combinación ideal de F-PCT asociada con evolución funcional favorable y valorar si esta combinación varía con respecto a la edad, el sexo, el ritmo de parada o el uso de material complementario de RCP.

RESUMEN: Estudio de cohortes observacional retrospectivo realizado en 2018, en el que se incluyeron 3.643 pacientes que sufrieron PCR EH-IH entre junio 2007 y noviembre de 2009. Se realizó un análisis por subgrupos según edad, sexo, ritmo de parada y la aplicación de material complementario de RCP. Se consideró supervivencia funcionalmente favorable una puntuación en la escala de Rankin modificada menor de 3. La combinación óptima de F-PCT identificada para toda la cohorte fue de 107 compresiones por minuto y profundidad de 4,7 cm. Cuando la RCP se realizó dentro del margen del 20% de este valor, la probabilidad de supervivencia fue significativamente mayor (6,0% frente a 4,3%; OR 1,44; IC 95% 1,07-1,94; P = 0,02), sin variaciones significativas en relación con la edad, sexo, ritmo de parada o uso de material complementario de RCP. La utilización de material complementario (dispositivo de umbral de impedancia) en comparación con RCP estándar aumentó la probabilidad de supervivencia (OR 1,90; IC 95% 1,06-3,38; P = 0,03).

  

COMENTARIO: Este estudio confirma la importancia de la calidad del masaje en el pronóstico tras una PCR, centrado exclusivamente en la relación frecuencia-compresiones torácicas (105-109 cpm y 4,5-5 cm) y cuyos resultados distan muy poco de las recomendaciones ILCOR-2015 (100-120 cpm y 5 cm). Sin embargo, presenta limitaciones importantes, dado que solo se seleccionaron pacientes que disponían de registro de frecuencia y profundidad (posible sesgo de selección), y no analiza ni las interrupciones ni el retroceso de la pared torácica, cuyo papel se considera fundamental en la calidad del masaje y su influencia en el pronóstico. Pese a todo ello, es importante resaltar que el éxito y los resultados de la RCP depende de múltiples variables, siendo la calidad del masaje una de las más importantes.

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2019.
  

ENLACES:

1. Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest.  Idris AH, Guffey D, Aufderheide TP, Brown S, Morrison LJ, Nichols P, Powell J, Daya M, Bigham BL, Atkins DL, Berg R, Davis D, Stiell I, Sopko G, Nichol G; Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Circulation. 2012;125(24):3004-3012. [PubMed]
2. What is the role of chest compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation? Stiell IG, Brown SP, Christenson J, Cheskes S, Nichol G, Powell J, Bigham B, Morrison LJ, Larsen J, Hess E, Vaillancourt C, Davis DP, Callaway CW; Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Crit Care Med. 2012;40(4):1192-1198. [PubMed]
3. Confirming the clinical safety and feasibility of a bundled methodology to improve cardiopulmonary resuscitation involving a head-up/torso-up chest compression technique. Pepe PE, Scheppke KA, Antevy PM, Crowe RP, Millstone D, Coyle C, Prusansky C, Garay S, Ellis R, Fowler RL, Moore JC. Crit Care Med. 2019;47(3):449-455. [PubMed]
4. Cardiopulmonary resuscitation duration and survival in out-of-hospital cardiac arrest patients. Adnet F, Triba MN, Borron SW, Lapostolle F, Hubert H, Gueugniaud PY, Escutnaire J, Guenin A, Hoogvorst A, Marbeuf-Gueye C, Reuter PG, Javaud N, Vicaut E, Chevret S. Resuscitation. 2017;111:74-81. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Pronóstico de la parada cardiaca y calidad de las compresiones torácicas
• Sintaxis: "heart arrest"[mh] outcome AND chest compression quality
• [Resultados]

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REMI 2319. Hemocultivos antes y después de la primera dosis de antibiótico en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL:Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study. Cheng MP, Stenstrom R, Paquette K, Stabler SN, Akhter M, Davidson AC, Gavric M, Lawandi A, Jinah R, Saeed Z, Demir K, Huang K, Mahpour A, Shamatutu C, Caya C, Troquet JM, Clark G, Yansouni CP, Sweet D; FABLED Investigators. Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-1696. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica recomiendan la obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis, pero también recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora. El diagnóstico microbiológico se considera muy importante para poder optimizar el tratamiento antibiótico, pero la toma de hemocultivos podría retrasar el inicio de la antibioterapia y comprometer así los resultados clínicos. Por otra parte, no se ha cuantificado adecuadamente la pérdida de sensibilidad de los hemocultivos cuando se toman después de iniciar la antibioterapia en estos pacientes.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio en los servicios de Urgencias de siete hospitales de USA y Canadá para determinar la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos poco después del inicio del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis y compromiso hemodinámico (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg y/o lactato mayor o igual a 4 mmol/L). La primera tanda de hemocultivos se tomó inmediatamente antes de la antibioterapia y la segunda entre 30 y 120 minutos después. Se incluyeron 325 pacientes, de los que la primera tanda de hemocultivos fue positiva en 102 (31,4%); la segunda tanda de hemocultivos fue positiva solo en 63 (19,4%); la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos tras el inicio de la antibioterapia fue del 52,9%, comparada con los obtenidos antes del inicio del tratamiento. Otros datos de interés: los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron E. coli, S. aureus y S. pneumoniae. La bacteriemia fue más frecuente en los pacientes que precisaron ventilación mecánica invasiva o no invasiva (19,6% frente a 8,9%) y los que tuvieron un foco de infección genitourinario (26,5% frente a 13,9%). Los antibióticos administrados más a menudo fueron piperacilina/tazobactam, cefalosporina de tercera generación y carbapenémico. El 9% de los hemocultivos positivos fueron contaminaciones y no bacteriemia verdadera. El tratamiento antibiótico empírico inicial fue inapropiado en el 15% de los casos.

  

COMENTARIO: El estudio tiene algunas limitaciones metodológicas importantes, como son el hecho de que no se tomara la segunda tanda de hemocultivos a todos los pacientes, que solo se incluyeran los pacientes con compromiso hemodinámico, o que se excluyeran los pacientes con coagulopatía o trombopenia. A pesar de todo, es el primer estudio prospectivo que cuantifica la disminución de la sensibilidad de los hemocultivos en el mismo paciente cuando se toman después de iniciar el tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis, y sus hallazgos refuerzan la recomendación de tomar hemocultivos antes de iniciar la antibioterapia. Hubiera sido útil saber cuántos pacientes recibieron un tratamiento antibiótico de espectro excesivo, o sea, desescalable.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2019.

      

ENLACES:

1. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
2. Antibiotics and the Yield of Blood Cultures: Sequence Matters. Geer JH, Siegel MD. 
Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-2489. [PubMed]
3. Impact of antibiotic administration on blood culture positivity at the beginning of sepsis: a prospective clinical cohort study. Scheer CS, Fuchs C, Gründling M, Vollmer M, Bast J, Bohnert JA, Zimmermann K, Hahnenkamp K, Rehberg S, Kuhn SO. Clin Microbiol Infect. 2019 Mar;25(3):326-331. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Toma de hemocultivos en la sepsis
• Sintaxis: sepsis "blood culture"[mh] 
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REMI 2318. Predicción de necesidad de traquestomía precoz en el lesionado medular alto: "Trach Score"

ARTÍCULO ORIGINAL: Development of clinical tracheostomy score to identify cervical spinal cord injury patients requering prolonged ventilator support. Scantling D, Granche J, Williamson J, Gracely E, Thosani D, McCracken B. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87: 195-199. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Las lesiones medulares son frecuentes en el traumatizado grave, siendo particularmente frecuente la afectación cervical (más del 50% de las lesiones documentadas). La morbimortalidad es alta, dado que existe compromiso de otras estructuras que afectan la función respiratoria como la inervación diafragmática, la inervación intercostal y la musculatura accesoria de la respiración. Todos estos factores dificultan la tos y la expectoración, aumentando la morbimortalidad, y alargando la duración de la ventilación mecánica, los días de estancia de UCI y los costes, así como la disminución del confort de los pacientes, por lo que muchos pacientes requieren traqueostomía. Sin embargo, el momento óptimo de su realización todavía no está suficientemente aclarado, aunque se aconseja su realización de forma precoz, motivo por el que los autores consideran que el uso del "Trach Score" (tabla 1) ayuda a identificar a los pacientes lesionados medulares que pueden precisar ventilación mecánica prolongada y realizar en ellos traqueostomía precoz. 

  

RESUMEN: Los autores analizan de una base de datos de traumatizados a los pacientes con lesiones medulares cervicales o fracturas cervicales durante un periodo de 13 años. Se excluyeron los pacientes que no precisaron ventilación mecánica invasiva (VMI) y los que fallecieron antes de los 7 días de ingreso. Los autores estudian entre otras variables: el Injury Severity Score (ISS), datos demográficos, tipo de lesión cervical, localización de la lesión, exploración neurológica, AIS: craneal, facial, cuello, tórax y puntuación motora de la escala de Glasgow. Mediante regresión logística, encuentran que la necesidad de VMI ≥ 7 días se asoció a: mayor ISS, lesiones motoras a nivel C1-C4 y lesiones medulares completas o anteriores a nivel C1-C7, siendo incluidas estas variables en el "Trach Score". Los autores encuentran que las puntuaciones 0, 1, 2, 3, se asociaron con necesidad de VMI prolongada en un 33%, 67%, 85% y 98% respectivamente. 

 
Tabla 1. Trach Score

• ISS ≥ 38: 1 punto
• Lesión motora nivel C1-C4: 1 punto
• Lesión completa medular o anterior nivel C1-C7: 1 punto 

COMENTARIO: Actualmente se aconseja la realización de traqueostomía precoz en pacientes con VMI prolongada, aunque se ha comprobado que no disminuye la mortalidad. Los autores con este nuevo sistema de puntuación pretenden hacer una predicción precoz de los lesionados medulares que precisan de VMI prolongada, siendo llamativo que los pacientes con una puntuación de 3 puntos tienen un 98% de probabilidad de necesitar VMI prolongada. El estudio documenta mediante el Trach score los pacientes que pueden beneficiarse de la traqueostomía precoz y así, disminuir morbilidad asociada, estancia y costes. Se precisan nuevos estudios que corroboren los datos obtenidos.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. Classification and regression tree model for predicting tracheostomy in patients with traumatic cervical spinal cord injury. Lee DS, Park CM, Carriere KC, Ahn J. Eur Spine J. 2017 Sep;26(9):2333-2339. [PubMed]
2. Predictors of the necessity for early tracheostomy in patients with acute cervical spinal cord injury: a 15-year experience. Jones TS, Burlew CC, Johnson JL, Jones E, Kornblith LZ, Biffl WL, Stovall RT, Pieracci FM, Stahel PF, Moore EE. Am J Surg. 2015 Feb;209(2):363-8. [PubMed]
3. Mechanical ventilation weaning and extubation after spinal cord injury: a Western Trauma Association multicenter study. Kornblith LZ, Kutcher ME, Callcut RA, Redick BJ, Hu CK, Cogbill TH, Baker CC, Shapiro ML, Burlew CC, Kaups KL, DeMoya MA, Haan JM, Koontz CH, Zolin SJ, Gordy SD, Shatz DV, Paul DB, Cohen MJ; Western Trauma Association Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Dec;75(6):1060-9; discussion 1069-70. [PubMed]
4. Predicting the need for tracheostomy in patients with cervical spinal cord injury. Leelapattana P, Fleming JC, Gurr KR, Bailey SI, Parry N, Bailey CS. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Oct;73(4):880-4. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Traqueostomía en la lesión medular cervical
• Sintaxis: cervical spinal cord injury tracheostomy
• [Resultados]

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