REMI 2317. Doble antiagregación en pacientes que reciben intervención coronaria percutánea: ¿un mes o doce meses?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, Natsuaki M, Shiomi H, Toyota T, Ohya M, Suwa S, Takagi K, Nanasato M, Hata Y, Yagi M, Suematsu N, Yokomatsu T, Takamisawa I, Doi M, Noda T, Okayama H, Seino Y, Tada T, Sakamoto H, Hibi K, Abe M, Kawai K, Nakao K, Ando K, Tanabe K, Ikari Y, Hanaoka KI, Morino Y, Kozuma K, Kadota K, Furukawa Y, Nakagawa Y, Kimura T; STOPDAPT-2 Investigators. JAMA 2019; 321(24): 2414-2427. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria (DTAP) tras la intervención coronaria percutánea (ICP) con stents liberadores de fármacos aún no está bien establecida. Las guías de práctica clínica recomiendan 12 meses en el síndrome coronario agudo (SCA). La tasa de eventos isquémicos asociados con el SCA se ha reducido, lo que ha condicionado una mayor concienciación de las complicaciones hemorrágicas y la necesidad de seleccionar la mejor estrategia antitrombótica en cuanto a tipo y duración. El objetivo del estudio STOPDAPT-2 es probar la hipótesis de no inferioridad de 1 mes de DTAP frente a los 12 meses en el riesgo de eventos cardiovasculares y hemorrágicos.

  

RESUMEN: Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, abierto con evaluación ciega de resultados realizado en Japón, con un seguimiento clínico de 1 año, en el que los pacientes fueron aleatorizados a 1 mes de DTAP seguido de clopidogrel en monoterapia (n=1523) o 12 meses de DTAP con aspirina (AAS) y clopidogrel (n=1522), tras la implantación de stent liberador de everolimus de cromo-cobalto. Variable principal combinada de resultados: muerte vascular, infarto de miocardio, ictus, trombosis del stent, o sangrado a los 12 meses. La DTAP durante 1 mes fue no inferior y fue superior a la de 12 meses para la variable combinada principal (2,36% frente a 3,70%; diferencia absoluta -1,34% [IC 95%, -2,57% a -0,11%]; razón de riesgo [HR] 0,64 [IC 95%, 0,42-0,98]), cumpliendo criterios de no inferioridad (P < 0,001) y de superioridad (P = 0,04). Además, el grupo de DATP durante 1 mes presentó menor frecuencia de sangrado secundario (0,41% frente a 1,54%; diferencia absoluta -1,13% [IC 95% -1,84% a -0,42%]; HR 0,26 [IC 95% 0,11-0,64]; P = 0,004 para superioridad).

  

COMENTARIO: Este estudio junto con otros demuestra que acortar la duración de DTAP y continuar con monoterapia con P2Y12 reduce las complicaciones hemorrágicas sin aumentar los eventos isquémicos. El hecho de que se utilice clopidogrel, con menor potencia antiagregante y durante solo 1 año, puede haber influido en el menor riesgo de sangrado. Las principales limitaciones de este ensayo son, no haber evaluado el riesgo de trombosis del stent con la pauta corta de DTAP, población de estudio con riesgo isquémico bajo o intermedio y exclusivamente de origen asiático, con mejor respuesta a inhibidores P2Y12. Además, la baja tasa de eventos isquémicos tras los nuevos stents, limita la potencia estadística para poder concluir la superioridad o no inferioridad de nuevas estrategias antiagregantes, requiriendo grandes tamaños muestrales para obtener conclusiones definitivas.

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Intanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. Circulation 2016; 134: e123-e155. [PubMed]
2. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. JAMA 2019; 321: 2428-2437. [PubMed]
3. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800. [PubMed]
4. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al; OPTIMIZE Trial Investigators. JAMA 2013; 310: 2510-2522. [PubMed]
5. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Committee CS; CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348(9038): 1329-1339. [PubMed]

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• Enunciado: Duración de la doble terapia antiagregante tras el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: dual antiplatelet therapy duration acute coronary syndrome
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REMI 2316. eSOFA: nueva herramienta para la detección automática de la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Sepsis Surveillance Using Adult Sepsis Events Simplified eSOFA Criteria Versus Sepsis-3 Sequential Organ Failure Assessment Criteria. Rhee C, Zhang Z, Kadri SS, Murphy DJ, Martin GS, Overton E, Seymour CW, Angus DC, Dantes R, Epstein L, Fram D, Schaaf R, Wang R, Klompas M; CDC Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Mar;47(3):307-314. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: La definición actual de sepsis incluye la disfunción de órganos, identificada mediante un aumento de dos puntos en la puntuación SOFA; sin embargo, en la historia clínica a menudo faltan componentes de esta puntuación, lo que dificulta la vigilancia de la sepsis por medios automatizados (falsos negativos). El CDC americano ha propuesto una definición para la detección automática de sepsis a partir de la historia clínica electrónica: eSOFA [1]. En este estudio se comparan SOFA y eSOFA en cuanto a prevalencia y pronóstico de la sepsis y concordancia de ambos sistemas.

    

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo en 111 hospitales de USA que incluyó casi un millón de adultos hospitalizados en 2013-2015. Se identificó la sospecha clínica de infección por la toma de muestras e inicio de antibioterapia, y la disfunción de órganos mediante la puntuación SOFA (aumento de dos o más puntos) o uno o más criterios eSOFA (inicio de vasopresores, inicio de ventilación mecánica, lactato de 2 mmol/L o mayor, aumento de creatinina x 2, aumento de bilirrubina x 2 a 2 o más de mg/dL, disminución de plaquetas en al menos un 50% a menos de 100/mcL. El 6,1% de los pacientes tuvieron sepsis mediante criterios SOFA, y el 4,4% por eSOFA; los pacientes identificados mediante eSOFA tuvieron una mayor mortalidad (17,1 frente a 14,4%; P < 0,001). Hubo buena concordancia entre ambos sistemas (alfa de Cronbach 0,81).

  

COMENTARIO: El estudio valida los criterios propuestos por el CDC para la vigilancia automática de sepsis (eSOFA), que identifican a una población similar pero de mayor gravedad que la detectada mediante el sistema estándar, SOFA. Esta herramienta, útil desde el punto de vista epidemiológico [2], debe ser evaluada sin embargo en su utilidad clínica, esto es, para la detección y tratamiento efectivos de la sepsis.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. Objective Sepsis Surveillance Using Electronic Clinical Data. Rhee C, Kadri S, Huang SS, Murphy MV, Li L, Platt R, Klompas M. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016 Feb;37(2):163-71. [PubMed]
2. Variation in Identifying Sepsis and Organ Dysfunction Using Administrative Versus Electronic Clinical Data and Impact on Hospital Outcome Comparisons. Rhee C, Jentzsch MS, Kadri SS, Seymour CW, Angus DC, Murphy DJ, Martin GS, Dantes RB, Epstein L, Fiore AE, Jernigan JA, Danner RL, Warren DK, Septimus EJ, Hickok J, Poland RE, Jin R, Fram D, Schaaf R, Wang R, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Apr;47(4):493-500. [PubMed]

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• Enunciado: Vigilancia automatizada de la sepsis
• Sintaxis: Adult Sepsis Event surveillance
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REMI 2315. Limitación del esfuerzo terapéutico en las UCI españolas

ARTÍCULO ORIGINAL: Factores relacionados con la limitación del tratamiento de soporte vital en las primeras 48 horas de ingreso en unidades de cuidados intensivos: estudio multicéntrico. Blázquez V, Rodríguez A, Sandiumenge A, Oliver E, Cancio B, Ibañez M, Miró G, Navas E, Badía M, Bosque MD, Jurado MT, López M, Llauradó M, Masnou N, Pont T, Bodí M. Med Intensiva. 2019; 43(6): 352-361. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es una práctica cada vez más utilizada en las UCI cuando el paciente no tiene prácticamente posibilidades de sobrevivir y, si lo hace, podría quedar severamente limitado. El presente trabajo se aproxima a la realidad de esta medida en nuestras UCI.

  

RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo durante 4 meses en 11 UCI españolas, analizándose porcentaje de pacientes a los que se realiza LET, en qué casos se realiza precozmente y factores asociadas con ello. En estos 4 meses ingresaron 3.335 pacientes, falleciendo 344, de los cuales en el 71,8% de realizó alguna medida de LET. Del total de pacientes ingresados se realizó LET en el 9,8% de los pacientes con una mortalidad en dichos pacientes de 66,6% intra UCI y hospitalaria del 75,8%. El tipo de LET fue: “no administrar medidas” (drogas vasoactivas, ventilación mecánica invasiva, etc.): 70,9%; retirar medidas 22,7%; órdenes de no resucitar 4,6%; y tratamiento intensivo condicionado: 1,8%. El equipo médico obtuvo consenso respecto a la LET en el 97,2% de los casos. El tiempo medio hasta realizar LET fue de 2 días (0-7). En el análisis multivariante, se asociaron con LET precoz: puntuación mayor en la escala de Rankin (OR 2,5; IC 95% 1,5-4,4) y ser hospital sin programa de trasplantes (OR 0,49; IC 95% 0,18-0,93). La edad y comorbilidad (salvo EPOC), no mostraron diferencias significativas respecto a LET precoz. Mientras que la “veteranía” del equipo médico sí se asoció con LET precoz.
  

COMENTARIO: En un estudio multicéntrico reciente del grupo español de bioética [1] se observó que en el 41,3% de los pacientes que fallecieron en UCI, se aplicó algún modo de LET, aunque probablemente la cifra infraestima la realidad, pues sólo 1/5 de los pacientes fallecidos recibieron RCP, con lo que razonablemente la LET “de facto” fue superior. En el presente trabajo, al 71,8% de los pacientes que fallecieron en UCI se les aplicó LET, bastante en consonancia con los datos de las UCI de otros países europeos.

  

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. End of life critical patients: a multicenter study in Spanish intensive care units. Estella A, Martín MC, Hernández A, Rubio O, Monzón JL, Cabré L, Grupo de trabajo bioética SEMICYUC. Med Intensiva 2016; 40: 448-450. [PubMed]

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• Enunciado: Limitación del esfuerzo terapéutico en UCI
• Sintaxis: limitation life support intensive care unit
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REMI 2314. Filtro en vena cava inferior en pacientes traumatizados

ARTÍCULO ORIGINAL: A Multicenter Trial of Vena Cava Filters in Severely Injured Patients. Ho KM, Rao S, Honeybul S, Zellweger R, Wibrow B, Lipman J, Holley A, Kop A, Geelhoed E, Corcoran T, Misur P, Edibam C, Baker RI, Chamberlain J, Forsdyke C, Rogers FB. N Engl J Med. 2019 Jul 25;381(4):328-337. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Hasta un 15% de los pacientes traumáticos graves pueden sufrir un tromboembolismo pulmonar. En estos pacientes, la anticoagulación profiláctica durante los primeros días puede estar contraindicada [1]. En muchos “trauma centers” americanos se utiliza el filtro en vena cava inferior (VCI) preventivo sin una sólida evidencia científica [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia.

  

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico australiano no ciego. Se aleatorizaron 240 pacientes traumáticos graves con contraindicación para anticoagular en las primeras 72 horas. Al grupo intervención se le insertó un filtro en VCI en las primeras 24 horas además de la compresión neumática intermitente en las extremidades inferiores no lesionadas mientras que el grupo control solo recibió la compresión neumática intermitente. El objetivo principal fue un compuesto de embolismo pulmonar sintomático y/o muerte por cualquier causa en los primeros 90 días. No hubo diferencias significativas y el desenlace principal ocurrió en el 14% de los pacientes en ambos grupos. El 70% de los pacientes pudieron ser anticoagulados durante los primeros 7 días del traumatismo, pero en el 30% de los pacientes en los que persistía la contraindicación para anticoagular (mayoritariamente por hematomas cerebrales), ningún paciente del grupo intervención presentó un embolismo pulmonar mientras que 5 (15%) del grupo control sí lo presentaron. A destacar que el 5% de pacientes del grupo intervención sufrió alguna complicación relacionada con el filtro.

  

COMENTARIO: El uso sistemático de filtros en VCI en esta población de pacientes no está indicado. La compresión neumática intermitente y una actitud proactiva e individualizada en el inicio de la anticoagulación profiláctica resulta más eficiente (mismos resultados, menos riesgos y más barato). Solo podría ser una opción y no urgente, en pacientes con contraindicación prolongada (más de 7 días) a la anticoagulación (múltiples cirugías o hemorragias cerebrales inestables), sobre todo si la compresión neumática intermitente no es viable (fracturas en extremidades inferiores).

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. Early post-traumatic pulmonary-embolism in patients requiring ICU admission: more complicated than we think! Bahloul M, Dlela M, Khlaf Bouaziz N, Turki O, Chelly H, Bouaziz M. J Thorac Dis. 2018 Nov;10(Suppl 33):S3850-S3854. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
2. Vena Cava Filter Use in Trauma and Rates of Pulmonary Embolism, 2003-2015. Cook AD, Gross BW, Osler TM, Rittenhouse KJ, Bradburn EH, Shackford SR, Rogers FB. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):724-732. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

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• Enunciado: Filtro en vena cava inferior en pacientes traumáticos
• Sintaxis: Vena Cava Filters AND Injured Patients
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REMI 2313. Prevención de la trombosis venosa profunda en el paciente crítico: más no siempre es mejor

ARTÍCULO ORIGINAL: Adjunctive Intermittent Pneumatic Compression for Venous Thromboprophylaxis. Arabi YM, Al-Hameed F, Burns KEA, Mehta S, Alsolamy SJ, Alshahrani MS, Mandourah Y, Almekhlafi GA, Almaani M, Al Bshabshe A, Finfer S, Arshad Z, Khalid I, Mehta Y, Gaur A, Hawa H, Buscher H, Lababidi H, Al Aithan A, Abdukahil SAI, Jose J, Afesh LY, Al-Dawood A; Saudi Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 2019 Apr 4;380(14):1305-1315. [PubMed] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: El 5-10% de los pacientes de UCI presentan trombosis venosa profunda proximal (TVP) a pesar del tratamiento profiláctico con heparina [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar si añadir compresión neumática intermitente en las extremidades inferiores disminuye la incidencia de TVP.

  

RESUMEN: Estudio multicéntrico mundial, aleatorizado y no ciego. Se aleatorizaron 2.000 pacientes que recibieron compresión neumática intermitente durante al menos 18 horas al día más profilaxis farmacológica con cualquier tipo de heparina, frente a profilaxis farmacológica sola. Se realizaron dos ecografías de extremidades inferiores a la semana, la primera dentro de las primeras 48 horas de ingreso. El desenlace principal fue la aparición de una nueva trombosis venosa profunda a nivel proximal. Los grupos estuvieron bien balanceados. El 80% eran médicos y el 60% estaban con ventilación mecánica. No hubo diferencias en la incidencia de TVP (4% en ambos grupos). Tampoco hubo diferencias en otros desenlaces secundarios (1% de tromboembolismo pulmonar en ambos grupos).

  

COMENTARIO: El uso sistemático de sistemas de compresión neumática en extremidades inferiores no disminuye la incidencia de TVP respecto a la profilaxis con heparina. Sin embargo, puede haber poblaciones de riesgo poco expresadas en este estudio (7% de traumáticos), donde se podría considerar el sistema o al menos, plantearse aumentar la dosis de heparina profiláctica Hablo por ejemplo de pacientes con trauma craneal, obesos, oncológicos etc. No parece lógico dar la misma profilaxis a todos los pacientes indistintamente de su situación [2]. La compresión neumática intermitente sí está recomendada en aquellos pacientes con riesgo de sangrado y contraindicación a la heparina [3]. Como curiosidad, llama la atención que más del 50% de los pacientes reciban heparina no fraccionada (sódica) como profilaxis. En nuestro entorno geográfico y de acuerdo con las recomendaciones [3], la heparina fraccionada (de bajo peso) ha sustituido por completo a la no fraccionada.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. Prevention of venous thromboembolism in the critically ill patient. Achaibar K, Waldmann C. J Intensive Care Soc. 2015 Aug;16(3):199-201. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
2. Venous thromboembolism: a role for weight-stratified thromboprophylaxis? Balaji A, Mercer R, Mainwaring J. Clin Med (Lond). 2015 Dec;15(6):598-9. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
3. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, Kahn SR, Beyer-Westendorf J, Spencer FA, Rezende SM, Zakai NA, Bauer KA, Dentali F, Lansing J, Balduzzi S, Darzi A, Morgano GP, Neumann I, Nieuwlaat R, Yepes-Nuñez JJ, Zhang Y, Wiercioch W. Blood Adv. 2018 Nov 27;2(22):3198-3225. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

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• Enunciado: Compresión neumática intermitente en paciente crítico
• Sintaxis: Intermittent Pneumatic Compression critically ill
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