REMI 2308. Importancia de la edad en el riesgo de SDRA en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Association between age and acute respiratory distress syndrome development and mortality following trauma. Killien EY, Mills B, Vavilala MS, Watson S, O`Keefe GE, Rivara FP. J Trauma Acute Care Surg. 2019;86(5): 844-852. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: En el paciente traumatizado grave el riesgo de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) oscila entre el 5-10% de los adultos, alcanzado cifras de hasta 19% cuando el paciente precisa UCI. La mortalidad puede ser del 16%-24% e incluso del 35-45% en pacientes muy graves. Hay diferencias importantes respecto a la población pediátrica, motivo por el que se precisan estudios que tengan la edad como variable de análisis. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 10 años utilizando el National Trauma Data Bank (NTDB), que recoge los pacientes traumatológicos adultos y pediátricos con uno o más días de estancia en UCI. Se analizan pacientes que desarrollan o no SDRA así como complicaciones. Los criterios de SDRA utilizados fueron los del American-European Consensus Conference (AECC) modificado por criterios de Berlín. Entre otras variables analizadas se estudian: edad, Injury Severity Score (ISS) hemodinámica al ingreso y comorbilidad (mCCI ≥ 1). Se establecen 8 categorías de edad: ≤ menor 4 años, 5-10 años, 13-17 años, 18-34 años, 35 a 49 años, 50 a 64 años, 65 a 79 años y ≥ 80 años. Hubo un total de 474 pacientes, 148 eran pediátricos, 11,5% con edad ≤ 17 años, 62,4% de 18 a 64 años y un 26,2% ≥ de 65 años. La incidencia de SDRA fue de 3,12%, siendo menor en la población pediátrica y más frecuente en: hombres (73.6%), mCCi > 1, traumatismos torácicos graves, mayor ISS y alteraciones hemodinámicas al ingreso. La patología respiratoria previa, cardiovascular, hepática y diabetes estuvieron más asociados al riesgo de SDRA, pero no hubo asociación con la enfermedad renal crónica, alteraciones neurológicas o neoplasias. El riesgo de mortalidad asociado al SDRA fue mayor en pacientes con enfermedad renal, cáncer y fallo hepático. En relación con la edad, la muerte por SDRA fue más frecuente en ≥ 80 años (43,9%) y ≤ 4 años (25,3%), es decir en las edades extremas de la vida. La mortalidad en pacientes sin SDRA fue del 8%. La tendencia de la mortalidad en los 10 años de ingreso fue un aumento de la mortalidad en la población entre los 18 a 79 años, permaneciendo sin cambios significativos en el resto de población. 

   

COMENTARIO: El estudio muestra que la edad es un factor que influye en la incidencia del SDRA en el paciente traumatizado grave, siendo mayor en las edades extremas de la vida (≤ 4 años y ≥ 80 años), de ahí la hipótesis de que los mecanismos fisiopatológicos para su desarrollo puedan ser distintos en la población pediátrica y adulta. El resto de resultados son lógicos, dado que a mayor ISS, gravedad del traumatismo torácico y alteraciones hemodinámicas el riesgo de desarrollo de SDRA es mayor. Hacen falta nuevos estudios para mejor definir estos hallazgos. 

 

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Nationwide cohort study of independent risk factors for acute respiratory distress syndrome after trauma. Tignanelli CJ, Hemmila MR, Rogers MAM, Raghavendran K. Trauma Surg Acute Care Open. 2019 Feb 15;4(1):e000249. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Epidemiología del SDRA en pacientes traumatizados
• Sintaxis: ARDS "wounds and injuries"[mh] epidemiology
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REMI 2307. Detección precoz de la sepsis en el triaje de los servicios de urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: El diagnóstico y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar su supervivencia, por lo que es necesario introducir herramientas que faciliten su detección precoz [1]; la mayoría de los episodios de sepsis se producen en la comunidad e ingresan en el hospital por urgencias, donde son atendidos en primer lugar por los profesionales de enfermería; la diana más importante es por tanto la enfermería de los servicios de urgencias [2, 3]. La precocidad del tratamiento antibiótico es uno de los aspectos clave para mejorar el pronóstico de la sepsis, por lo que se ha propuesto el indicador "tiempo puerta a antibiótico" para medir la calidad de la asistencia a la sepsis en los servicios de urgencias [4].

  

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio antes-después para evaluar la efectividad de una intervención para detectar precozmente la sepsis por parte de la enfermería en el triage de un servicio de urgencias, utilizando un listado de comprobación para detectar la sepsis que ya se utilizaba en otras áreas pero no en el triage. Se midió el tiempo puerta a antibiótico diez meses antes y dos meses después de la introducción de esta herramienta, y el tiempo puerta a antibiótico disminuyó desde 105,3 hasta 71,9 minutos (una reducción del tiempo de 33,4 minutos), sin aumentar la duración del tiempo de triage ni requerir una mayor dotación de personal.

  

COMENTARIO: El estudio muestra cómo una intervención muy simple condujo a cambios muy importantes en la atención de los pacientes con sepsis, especialmente en los que pueden sufrir un mayor retraso diagnóstico, como son los valorados inicialmente en el triage (en contraposición a los que llegan en ambulancia). La versión más actual del sistema "Manchester" de triage incluye la detección de la sepsis y la asignación de una prioridad alta a estos pacientes, por lo que es una prioridad absoluta su implantación en los hospitales de agudos de nuestro ámbito, o, en su defecto, utilizar alguna herramienta sencilla como la propuesta en este estudio.

  

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

  

ENLACES:

1. A quality improvement project to improve early sepsis care in the emergency department. Gatewood MO, Wemple M, Greco S, Kritek PA, Durvasula R. BMJ Qual Saf. 2015 Dec;24(12):787-95. [PubMed]
2. Evaluation of an emergency department triage screening tool for suspected severe sepsis and septic shock. Patocka C, Turner J, Xue X, Segal E. J Healthc Qual. 2014 Jan-Feb;36(1):52-61. [PubMed]
3. Impact of nurse-initiated ED sepsis protocol on compliance with sepsis bundles, time to initial antibiotic administration, and in-hospital mortality. Bruce HR, Maiden J, Fedullo PF, Kim SC. J Emerg Nurs. 2015 Mar;41(2):130-7. [PubMed]
4. Improving door-to-antibiotic time in severely septic emergency department patients. Hitti EA, Lewin JJ 3rd, Lopez J, Hansen J, Pipkin M, Itani T, Gurny P. J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):462-9. [PubMed]

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• Enunciado: Tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis
• Sintaxis: "door to antibiotic" AND sepsis
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REMI 2306. Importancia del tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: ED Door-to-Antibiotic Time and Long-term Mortality in Sepsis. Peltan ID, Brown SM, Bledsoe JR, Sorensen J, Samore MH, Allen TL, Hough CL. Chest. 2019 May;155(5):938-946. [Resumen] [Artículos relacionados]

ESTE ESTUDIO SERÁ COMENTADO EN REMI DE FORMA MÁS DETALLADA EN UN PRÓXIMO ARTÍCULO ESPECIAL DE LA NUEVA SERIE "SEPSIS".
 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica de la "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" proponen iniciar la administración de antibióticos en la primera hora desde la detección de la sepsis; sin embargo, esta medida es controvertida y tiene inconvenientes potenciales.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo que incluyó a 10.811 pacientes adultos con sepsis clínica atendidos en los servicios de urgencias de cuatro hospitales en USA. Se evaluó mediante análisis multivariante la relación entre la precocidad del tratamiento antibiótico y la mortalidad a 1 año. El tiempo mediano hasta la administración de la primera dosis de antibiótico fue 166 minutos (rango intercuartil 116-230). Los pacientes de más edad y mayor comorbilidad y gravedad recibieron el antibiótico más precozmente, de manera que la mortalidad cruda fue mayor a los 30 días en los que recibieron antibioterapia precoz; tras el análisis multivariante se apreció por cada hora de retraso en el tiempo puerta-antibiótico un aumento en el riesgo de muerte (odds) del 10% (P < 0,001); 

  

COMENTARIO: La principal dificultad para evaluar la importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en la sepsis en estudios observacionales (los únicos que se pueden realizar) es que son los pacientes más graves los que reciben la antibioterapia antes, lo que introduce un sesgo difícil de eliminar; en este estudio se ha hecho un esfuerzo muy cuidadoso por controlar los sesgos, y se ha llevado a cabo un análisis de sensibilidad muy completo. Este es el primer estudio que evalúa el efecto de la precocidad del tratamiento antibiótico sobre la mortalidad de la sepsis a largo plazo (un año). Sus resultados apoyan la importancia de no retrasar el tratamiento en los pacientes con sepsis en los servicios de urgencia hospitalaria; ello supone la puesta en marcha de cambios organizativos, dirigidos a mejorar la detección y tratamiento precoces de la sepsis, tales como el preaviso de los servicios de emergencia extrahospitalaria [1], la adopción del triaje avanzado, capaz de detectar la sepsis en el momento de la llegada [2], la formación continuada que evite la variabilidad no justificada en las prácticas de los profesionales [3], y la adopción de medidas para garantizar la calidad asistencial en momentos de saturación de los servicios de urgencias [4].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Prehospital Care and Emergency Department Door-to-Antibiotic Time in Sepsis. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Rea TD, Butler AM, Hough CL, Brown SM. Ann Am Thorac Soc. 2018 Dec;15(12):1443-1450. [PubMed]
2. Sepsis Screening in Triage to Decrease Door-to-Antibiotic Time. Mitzkewich M. J Emerg Nurs. 2019 May;45(3):254-256. [PubMed]
3. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
4. Emergency Department Crowding Is Associated With Delayed Antibiotics for Sepsis. Peltan ID, Bledsoe JR, Oniki TA, Sorensen J, Jephson AR, Allen TL, Samore MH, Hough CL, Brown SM. Ann Emerg Med. 2019 Apr;73(4):345-355. [PubMed]

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• Enunciado: Tiempo "puerta a antibiótico" en la sepsis
• Sintaxis: "door to antibiotic" AND sepsis
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REMI 2305. Analgesia y sedación en las UCI españolas

ARTÍCULO ORIGINAL: García-Sánchez M, Caballero-López J, Ceniceros-Rozalén I, Giménez-Esparza Vich C, Romera-Ortega MA, Pardo-Rey C, Muñoz-Martínez T, Escudero D, Torrado H, Chamorro-Jambrina C, Palencia-Herrejón E; miembros del GTSAD (*). Prácticas de analgosedación y delirium en Unidades de Cuidados Intensivos españolas: Encuesta 2013-2014. Medicina Intensiva 2019; 43:225-233. [Resumen] [Artículos relacionados].
  
(*) GTSAD: Grupo de Trabajo de Sedación y Analgesia de la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias).

  

INTRODUCCIÓN: En los pacientes de UCI, además de intentar solventar su problema básico y que se recuperen, si ello es factible, intentamos que tengan un nivel de dolor y ansiedad lo menor posible, precisando en un alto porcentaje de casos la administración de sedantes y analgésicos. El presente trabajo intenta aproximarse a esta realidad en nuestras UCI.

  

RESUMEN: Se elaboró una encuesta sobre prácticas de analgesia, sedación y delirium en los pacientes ingresados en UCI y se remitió a todas las UCI de España. En la encuesta se analiza la situación de sedación y analgesia en las UCI en 2 días puntuales de 2013 y 2014. Se incluyeron las respuestas de 166 UCI con un montante de 1.567 pacientes. El 61,4% de las unidades contaban con un protocolo de sedación, siendo la escala RASS la más usada, el 52,4% usaban una escala para valoración del dolor, siendo la “escala visual analógica” la predominante, y el 21% usaban alguna escala para la identificación del delirium. El 67,6% de los pacientes estaban intubados. De los pacientes en ventilación mecánica, un 40,6% estaba con midazolam, un 36,5% con propofol, dexmedetomidina en 0,8% de los pacientes; el 99% estaban con opiáceos, en el 43,2% se utilizó el BIS. En los días del estudio, el 12% de los pacientes habían tenido agitación y se diagnosticaron de delirium el 9,1% de los pacientes.

   

COMENTARIO: Se trata de la primera encuesta multicéntrica realizada en España sobre este tema y con una alta participación de las UCI. La recogida de datos se realizó en los años 2013/2014 y es probable que hayamos mejorado desde entonces en base a las nuevas recomendaciones y guías clínicas. Con las limitaciones que tiene el que los datos son los remitidos por servicios de UCI que voluntariamente responden a la encuesta, la información suministrada por el presente trabajo da una buena perspectiva del manejo de la analgesia y sedación en nuestros pacientes.

  

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Assessment of analgesia, sedation, physical restraint and delirium in patients admitted to Spanish intensive care units. Proyecto ASCyD. Arias-Rivera S, López-López C, Frade-Mera MJ, Via-Clavero G, Rodríguez-Mondéjar JJ, Sánchez-Sánchez MM, Acevedo-Nuevo M, Gil-Castillejos D, Robleda G, Cachón-Pérez M, Latorre-Marco I; Equipo ASCyD. Enferm Intensiva. 2019 Apr 16. doi: 10.1016/j.enfi.2018.11.002. [PubMed] 
2. Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, Díaz Cortés JC, Dueñas Castell C, Jimenez EJ, Meza JC, Muñoz Martínez T, Sosa García JO, Pacheco Tovar C, Pálizas F, Pardo Oviedo JM, Pinilla DI, Raffán-Sanabria F, Raimondi N, Righy Shinotsuka C, Suárez M, Ugarte S, Rubiano S; Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Med Intensiva. 2013 Nov;37(8):519-74. [PubMed]

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• Enunciado: Encuestas sobre sedación en UCI
• Sintaxis: sedation survey icu
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REMI 2304. Levetiracetam frente a fenitoína en el estatus epiléptico en el niño (estudio ConSEPT)

ARTÍCULO ORIGINAL: Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of convulsive status epilepticus in children (ConSEPT): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Dalziel SR, Borland ML, Furyk J, Bonisch M, Neutze J, Donath S, Francis KL, Sharpe C, Harvey AS, Davidson A, Craig S, Phillips N, George S, Rao A, Cheng N, Zhang M, Kochar A, Brabyn C, Oakley E, Babl FE; PREDICT research network. Lancet. 2019 Apr 17. pii: S0140-6736(19)30722-6. [Resumen] [Artículos relacionados] [Ver REMI 2303]

INTRODUCCIÓN: La fenitoína ha sido el fármaco más utilizado como tratamiento de segundo línea en el status convulsivo en la infancia durante muchos años, mostrando una efectividad de alrededor del 60%. Sin embargo este fármaco tiene potenciales efectos secundarios graves (hipotensión, arritmias y daño tisular si se produce extravasación) por lo que debe administrarse lentamente y con monitorización electrocardiográfica. Por esta razón, en los últimos años se han realizado varios estudios para comparar su efectividad y seguridad con fármacos alternativos como el valproato sódico y el levetiracetam, pero no existen estudios amplios en niños que hayan demostrado claramente su superioridad.

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico en 233 niños entre 3 meses y 18 años con status convulsivo que no respondieron a dos dosis de benzodiazepinas. 119 pacientes fueron tratados con levetiracetam 40 mg/kg/iv en 5 minutos y 114 con fenitoína 20 mg/kg/iv en 20 minutos. El status convulsivo cedió en los primeros cinco minutos tras finalizar el fármaco en el 50% de los niños tratados con levetiracetam y el 60% de los tratados con fenitoína (P = 0,16). El tiempo de duración de la convulsión desde el inicio del tratamiento fue de 17 minutos con el levetiracetam y 22 con la fenitoína (P = 0,25).  A las 2 horas el 51% de los niños tratados con levetiracetam y el 54% de los tratados con fenitoína no habían precisado un nuevo fármaco (P = 0,63). Los que no respondieron o presentaron nuevas crisis convulsivas recibieron el otro fármaco, lográndose el control en el 72% y 78% de los pacientes respectivamente (P = 0,31).  La incidencia de efectos secundarios fue similar con ambos fármacos, sin existir ningún efecto adverso grave.

COMENTARIO: Los resultados del ensayo clínico ConSEPT son similares a los del estudio EcLiPSE (REMI 2303), mostrando una eficacia y seguridad similar del levetiracetam y la fenitoína. Las diferencias en el porcentaje de eficacia entre ambos estudios son debidos a los diferentes criterios de eficacia (más estrictos en el estudio ConSEPT, control de las crisis a los 5 minutos de finalizar el fármaco, y sin establecer un tiempo en el estudio EcLiPSE). Un interesante resultado de este estudio es el análisis de la eficacia de ambos fármacos como tratamiento de tercera línea, que muestra también una eficacia similar. Sin embargo, alrededor de la cuarta parte de los pacientes presentan un status convulsivo refractario a tres fármacos y son necesarios estudios con nuevas alternativas terapéuticas que permitan mejorar estos resultados.
    

Jesús López-Herce Cid

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. McTague A, Martland T, Appleton R. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 10;1:CD001905. [PubMed]
2. An update in the initial management of paediatric status epilepticus. Lawton B, Davis T, Goldstein H, Tagg A. Curr Opin Pediatr. 2018 Jun;30(3):359-363. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos controlados sobre tratamiento del estatus epiléptico en niños
• Sintaxis: paediatric status epilepticus therapy AND "controlled clinical trial"[ptyp]
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REMI 2303. Levetiracetam frente a fenitoína en el estatus epiléptico en el niño (estudio EcLiPSE)

ARTÍCULO ORIGINAL: Levetiracetam versus phenytoin for second-line treatment of paediatric convulsive status epilepticus (EcLiPSE): a multicentre, open-label, randomised trial. Lyttle MD, Rainford NEA, Gamble C, Messahel S, Humphreys A, Hickey H, Woolfall K, Roper L, Noblet J, Lee ED, Potter S, Tate P, Iyer A, Evans V, Appleton RE; Paediatric Emergency Research in the United Kingdom & Ireland (PERUKI) collaborative. Lancet. 2019 Apr 17. pii: S0140-6736(19)30724-X. [Resumen] [Artículos relacionados] [Ver REMI 2304]

  

INTRODUCCIÓN: El status convulsivo es la alteración neurológica aguda grave más frecuente en la infancia, que a pesar del tratamiento tiene una elevada morbilidad y una mortalidad entre el 3 y el 5%. Todas las guías clínicas recomiendan las benzodiacepinas como el tratamiento inicial de las crisis convulsivas en la infancia. En un 40 a 60% de los casos el status convulsivo no cede con benzodiazepinas, y debe administrarse un nuevo fármaco. Como tratamiento de segunda línea se han utilizado diversos fármacos (fenitoína, valprotato sódico y más recientemente levetiracetam) sin existir una evidencia clara de cuál de los fármacos es más efectivo y seguro. 

  

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico en 404 niños entre 6 meses y 18 años con status convulsivo con crisis generalizadas o focales que no respondieron a benzodiazepinas. 152 pacientes fueron tratados con levetiracetam 40 mg/kg/iv en 5 minutos y 134 con fenitoína 20 mg/kg/iv en al menos 20 minutos. El status convulsivo cedió en el 70% de los niños tratados con levetiracetam en un tiempo mediana de 24 minutos y el 64% de los tratados con fenitoína, con un tiempo mediana de 33 minutos (P = 0,20). Un 38% y 37% de los pacientes recibieron un tercer fármaco. La incidencia de efectos adversos fue similar con ambos fármacos.

  

COMENTARIO: Este el ensayo clínico más amplio que compara el levetiracetam y la fenitoína en el status convulsivo en niños. Los resultados de este estudio muestran que la eficacia e incidencia de efectos adversos del levetiracetam y la fenitoína como segundo fármaco en el status convulsivo en niños es similar y coinciden con los resultados de la mayoría de estudios previos en niños y adultos. Sin embargo, la facilidad de preparación, la rapidez de administración y la posibilidad de continuación como fármaco de mantenimiento con menor incidencia de efectos secundarios, son factores que pueden hacer considerar que el levetiracetam debe ser el fármaco inicial en el status convulsivo en niños. En este estudio se han analizado conjuntamente los status convulsivos con crisis generalizadas y focales, y sería necesario realizar estudios que analicen la eficacia de ambos fármacos en crisis convulsivas focales. Por otra parte, hay que destacar el elevado porcentaje de pacientes que no responde al segundo fármaco, y es importante también evaluar la respuesta al tercer fármaco, porque la duración del status convulsivo se relaciona claramente con el pronóstico neurológico.

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2019.

      

ENLACES:

1. Drug management for acute tonic-clonic convulsions including convulsive status epilepticus in children. McTague A, Martland T, Appleton R. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 10;1:CD001905. [PubMed]
2. An update in the initial management of paediatric status epilepticus. Lawton B, Davis T, Goldstein H, Tagg A. Curr Opin Pediatr. 2018 Jun;30(3):359-363. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos controlados sobre tratamiento del estatus epiléptico en niños
• Sintaxis: paediatric status epilepticus therapy AND "controlled clinical trial"[ptyp]
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