REMI 2296. Descontaminación digestiva selectiva y bacteriemias en pacientes en ventilación mecánica

ARTÍCULO ORIGINAL: Decontamination Strategies and Bloodstream Infections With Antibiotic-Resistant Microorganisms in Ventilated Patients: A Randomized Clinical Trial. Wittekamp BH, Plantinga NL, Cooper BS, Lopez-Contreras J, Coll P, Mancebo J, Wise MP, Morgan MPG, Depuydt P, Boelens J, Dugernier T, Verbelen V, Jorens PG, Verbrugghe W, Malhotra-Kumar S, Damas P, Meex C, Leleu K, van den Abeele AM, Gomes Pimenta de Matos AF, Fernández Méndez S, Vergara Gomez A, Tomic V, Sifrer F, Villarreal Tello E, Ruiz Ramos J, Aragao I, Santos C, Sperning RHM, Coppadoro P, Nardi G, Brun-Buisson C, Bonten MJM. JAMA. 2018 Oct 22. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Desde que la descontaminación digestiva selectiva (DDS) comenzó a usarse en la UCI es objeto de un continuo debate, tanto por su posible efectividad como por el temor de desarrollar resistencias bacterianas. Dos ensayos realizados en los Países Bajos y terminados en 2003 y 2009 consiguieron obtener una mejoría en la mortalidad con su uso y ello condujo a la introducción, tanto de la DDS como de su variante la descontaminación oral selectiva (DOS) en las guías clínicas de este país, generalizándose su uso (hasta el 60% de las UCI), aunque su uso en las UCI europeas y americanas apenas alcanza al 10%. El objetivo de este estudio fue determinar la asociación entre la DDS y la DOS y la ocurrencia de bacteriemias por bacterias gram negativas multirresistentes (desenlace principal) y la mortalidad a los 28 días (desenlace secundario) en pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) en UCI con niveles de resistencia a los antibióticos moderados o elevados.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico realizado en 13 UCI europeas en las que al menos un 5% de las bacteriemias fueron causadas por Enterobacteriaceae productoras de β-lactamasas de espectro ampliado. Fueron elegibles los pacientes sometidos a VM cuya duración esperada fuera superior a 24 horas. Los cuidados basales estándar consistieron en lavado corporal diario con clorhexidina al 2% y un programa de mejora del lavado de manos. Posteriormente, cada UCI fue asignada en orden aleatorio a periodos separados de 6 meses de intervención con lavado de boca con clorhexidina al 2%, DOS con una pasta de colistina, tobramicina y nistatina, o DDS con la misma pasta bucal y una suspensión gastrointestinal con los mismos antibióticos, aplicados en todos los casos cuatro veces al día. No se usaron antibióticos parenterales en la DDS. Se estudiaron un total de 8.665 pacientes. La bacteriemia adquirida por bacterias gram negativas multirresistentes ocurrió en el 2,1%; 1,8%; 1,5% y 1,2% de los pacientes durante el periodo basal, el periodo de lavado bucal, el periodo de DOS y el de DDS respectivamente. Las reducciones absoluta del riesgo fueron de 0,3% (IC 95% -0,6% a 1,1%), 0,6% (-0,2% a 1,4%), y 0,8% (0,1% a 1,6%) con respecto al periodo basal para los lavados bucales, la DOS y la DDS. Las HR ajustadas fueron 1,13 (IC 95% 0,68-1,88), 0,89 (0,55-1,45), y 0,70 (0,43-1,14). Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la mortalidad a los 28 días.

  

COMENTARIO: Una importante diferencia entre este estudio y los previos con resultados positivos es la introducción de nuevas medidas preventivas en los cuidados basales que no existían antes (programa de lavado de manos, lavados bucales con clorhexidina). En estas condiciones, seguimos sin una evidencia clara para usar de modo sistemático la DDS.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2019.

  

ENLACES: 

1. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial.de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, Kesecioglu J. Lancet. 2003 Sep 27;362(9389):1011-6. [PubMed] [REMI] 
2. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van der Werf TS, van der Hoeven JG, Pickkers P, Bogaers-Hofman D, van der Meer NJ, Bernards AT, Kuijper EJ, Joore JC, Leverstein-van Hall MA, Bindels AJ, Jansz AR, Wesselink RM, de Jongh BM, Dennesen PJ, van Asselt GJ, te Velde LF, Frenay IH, Kaasjager K, Bosch FH, van Iterson M, Thijsen SF, Kluge GH, Pauw W, de Vries JW, Kaan JA, Arends JP, Aarts LP, Sturm PD, Harinck HI, Voss A, Uijtendaal EV, Blok HE, Thieme Groen ES, Pouw ME, Kalkman CJ, Bonten MJ. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):20-31. [PubMed] [Texto completo] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clínicos sobre descontaminación digestiva selectiva en pacientes en VM 
• Sintaxis: selective decontamination of the digestive tract AND mechanical ventilation AND clinical trial 
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