REMI 2323. Importancia del control precoz de la hemostasia en el traumatizado grave

ARTÍCULO ORIGINAL: Earlier time to hemostasis is associated with decreased mortality and rate of complications: Results from the Pragmatic Randomized optimal Platelet and Plasma Ratio trial. Chang R, Kerby JD, Kalkwarf KJ, Van Belle G, Fox EE, Cotton BA, Cohen MJ, Schreiber MA, Brasel K, Bulger EM, Inaba K, Rizoli S, Podbielski JM, Wade CE, Holcomb JB; PROPPR Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2019 Aug;87(2):342-349. [Resumen] [Artículos relacionados] 

   

INTRODUCCIÓN: La hemorragia es una causa de mortalidad en el traumatizado grave, motivo por el que es imprescindible realizar un control del sangrado lo más precoz posible. El estudio Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios (PROPPR) recomendó una relación 1:1:1 en la relación de transfusión de plasma, plaquetas y sangre respectivamente, al disminuir el tiempo de control de la hemostasia y disminuir la mortalidad hemorrágica en las primeras 24 horas comparada con los pacientes a los que se les administró con una relación 1:1:2, aunque no hubo diferencias en la mortalidad tardía. 

  

RESUMEN: Los autores analizan de forma secundaria los datos del estudio PROPPR fase 3, donde se aleatorizan 680 pacientes traumatizados graves y candidatos a transfusión masiva durante un periodo de 17 meses en 2012 y 2013. Se incluyeron los pacientes que precisaron procedimientos quirúgicos o intervencionistas en los primeros 90 minutos de ingreso en el hospital. Analizan entre otras variables: lesiones graves con puntuación Abbreviated Injury Scale (ISS) ≥ 3, complicaciones: insuficiencia renal, SDRA, fallo multiorgánico, sepsis y tromboembolismo pulmonar. Del total de pacientes, al 69% se les realizó cirugía o intervencionismo de emergencia. Estos pacientes tenían lesiones abdominales más graves, menor incidencia de TCE grave (17% contra 34%) y menor incidencia de muerte por lesión cerebral traumática (6% contra 17%) comparada con los pacientes que no recibieron procedimiento quirúgico o intervencionismo de urgencia (P < 0,001). En los pacientes intervenidos se consiguió el control de la hemostasia en el 87%. Se establecieron 4 grupos en relación con el tiempo de control de la hemostasia: grupo 1: < 90 minutos; grupo 2: 91-129 minutos; grupo 3: 130 a 183 minutos y grupo 4: > 183 minutos. No hubo diferencias significativas en la edad, hemodinámica al ingreso, frecuencia cardiaca o tratamiento realizado en los distintos grupos. El grupo con mayor número de pacientes incluidos tenían mayor ISS, exceso de bases y traumatismos cerrados. En este grupo hubo mayor utilización de hemoderivados durante la resucitación, pero no hubo diferencias en mortalidad entre los 4 grupos; el análisis demostró que el descenso en el tiempo hasta conseguir la hemostasia se asoció con disminución de la mortalidad a los 30 días, insuficiencia renal, SDRA, fallo multiorgánico y sepsis, pero no de la mortalidad en las primeras 24 horas o tromboembolismo pulmonar.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que el control de la hemostasia pasadas las 24 horas de ingreso no disminuye la mortalidad a los 30 días del traumatismo, siendo significativa su disminución si el control se consigue de forma precoz, ya que los pacientes fallecieron en las primeras horas de llegada al hospital. Un dato de gran importancia y que es lógico, es que el control precoz de la hemostasia disminuye insuficiencia renal, SDRA, sepsis y fallo multiorgánico. El tromboembolismo no disminuyó con el control precoz de la hemostasia. El estudio tiene múltiples limitaciones, ya que no se identifica adecuadamente la proporción de los distintos hemoderivados recibidos ni las patologías diversas de los pacientes; sin embargo, muestra que el control precoz de la hemostasia es un punto clave en la estabilización del traumatizado grave. 

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2019.

      

ENLACES:

1. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, Fox EE, Wade CE, Podbielski JM, del Junco DJ, Brasel KJ, Bulger EM, Callcut RA, Cohen MJ, Cotton BA, Fabian TC, Inaba K, Kerby JD, Muskat P, O'Keeffe T, Rizoli S, Robinson BR, Scalea TM, Schreiber MA, Stein DM, Weinberg JA, Callum JL, Hess JR, Matijevic N, Miller CN, Pittet JF, Hoyt DB, Pearson GD, Leroux B, van Belle G; PROPPR Study Group. JAMA. 2015 Feb 3;313(5):471-82. [PubMed]
2. Damage control laparotomy utilization rates are highly variable among Level I trauma centers: Pragmatic, Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios findings. Watson JJ, Nielsen J, Hart K, Srikanth P, Yonge JD, Connelly CR, Kemp Bohan PM, Sosnovske H, Tilley BC, van Belle G, Cotton BA, OʼKeeffe TS, Bulger EM, Brasel KJ, Holcomb JB, Schreiber MA. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Mar;82(3):481-488. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Hemostasia en la hemorragia masiva del paciente traumatizado
• Sintaxis: hemostasis multiple trauma massive bleeding
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A 247. El corazón en la mirada

MA, las iniciales con las que todos te conocíamos, son también las de Maestro y Amigo. Has sido todo eso y otras muchas cosas para tantos de nosotros. Supiste hacer de la debilidad tu fortaleza, aprendiste y enseñaste a sufrir, porque las dificultades fueron las que te hicieron crecer, hasta conseguir que tu debilidad y tu fortaleza fueran precisamente tu seña de identidad y fueras siempre para todos nosotros un ejemplo a seguir. 

  

Fuerte en tu debilidad y débil en tu fortaleza, MA te nos has ido, al final nos has dejado atrás, pero nos has enseñado el camino, el que tú abriste con tu paso fatigoso y decidido. Ya te tocaba descansar, amigo, nos llevabas a todos con la lengua fuera. Eras tan bueno, con un corazón tan inmenso, que todos queríamos tu compañía, y ahora estamos desorientados, no sabemos qué hacer con esa cerveza que todavía tenemos pendiente contigo. 

  

No sabría contar cómo mirabas a los ojos, con esa mirada tan viva, tan limpia y grande, que pedía y que daba al mismo tiempo, esa mirada abierta, generosa y cómplice que nos ganaba, que nos hacía incondicionales tuyos. Tu mirada era húmeda y brillante, cálida, de fuego, latía. Llevabas el corazón en la mirada, Miguel Ángel. 

 

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Miguel Ángel Alcalá Llorente fue intensivista de vocación. Amó su trabajo y a su familia, amigos y compañeros. Trabajó y trabajó. Transmitió entusiasmo y optimismo a todos los que le conocimos. Fue entre otras muchas cosas cofundador de la Revista Electrónica de Medicina Intensiva y del Grupo de trabajo de Internet de la SEMICYUC.

  

Eduardo Palencia Herrejón

REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2019.

REMI 2322. Vitamina C en pacientes con sepsis y SDRA

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Vitamin C Infusion on Organ Failure and Biomarkers of Inflammation and Vascular Injury in Patients With Sepsis and Severe Acute Respiratory Failure: The CITRIS-ALI Randomized Clinical Trial. Fowler AA 3rd, Truwit JD, Hite RD, Morris PE, DeWilde C, Priday A, Fisher B, Thacker LR 2nd, Natarajan R, Brophy DF, Sculthorpe R, Nanchal R, Syed A, Sturgill J, Martin GS, Sevransky J, Kashiouris M, Hamman S, Egan KF, Hastings A, Spencer W, Tench S, Mehkri O, Bindas J, Duggal A, Graf J, Zellner S, Yanny L, McPolin C, Hollrith T, Kramer D, Ojielo C, Damm T, Cassity E, Wieliczko A, Halquist M. JAMA. 2019 Oct 1;322(13):1261-1270. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con sepsis, especialmente los que presentan shock séptico y fallo multiorgánico, presentan niveles disminuidos de vitamina C, cofactor importante en múltiples procesos fisiológicos implicados en la respuesta del organismo a la infección [1, 2]. La administración de dosis relativamente altas de vitamina C en pacientes con sepsis se considera segura [3, 4], y se trata de un fármaco barato y ampliamente disponible. En estudios observacionales [5] se han encontrado beneficios clínicos importantes, pero la efectividad de la vitamina C en la sepsis no se ha evaluado hasta ahora de forma rigurosa.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico y doble ciego que incluyó a 167 pacientes de 7 UCI de Estados Unidos entre 2014 y 2017, que presentaban sepsis (con criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), que recibieron vitamina C 50 mg/kg cada 6 horas durante 96 horas o placebo. Los pacientes presentaban niveles subnormales de vitamina C en el momento de la inclusión. Los desenlaces principales fueron el cambio en la puntuación de disfunción de órganos SOFA modificada (sin incluir las cifras de bilirrubina), y los niveles de proteína C reactiva y trombomodulina, evaluados secuencialmente hasta las 196 horas. No se encontraron diferencias significativas en ninguno de estos desenlaces. Se llevaron a cabo además análisis de 46 desenlaces secundarios; uno de ellos, la mortalidad a los 28 días, presentó diferencias significativas en el análisis estadístico no ajustado para comparaciones múltiples (mortalidad 46,3% con placebo y 29,8% con vitamina C; P = 0,03). No se encontraron eventos adversos achacables al tratamiento.

  

COMENTARIO: El estudio presenta resultados formalmente negativos para la vitamina C, pero la reducción encontrada en la mortalidad, difícil de explicar sin haberse encontrado mejoría en la disfunción de órganos o los marcadores inflamatorios y de coagulación, obliga a seguir investigando la posible efectividad de la vitamina C en la sepsis. Las principales debilidades del estudio son su reducido tamaño muestral, y el inicio del tratamiento relativamente tarde en la evolución de la sepsis (pacientes con criterios de SDRA ya establecidos). Tampoco se conoce cuál podría ser la pauta de dosificación óptima de la vitamina C (dosis y duración del tratamiento), y si su efectividad se podría ver mejorada por la coadministración de tiamina y/o hidrocortisona. En la actualidad hay más de 20 ensayos clínicos en curso sobre la efectividad de la vitamina C en la sepsis, que irán aclarando dudas en los próximos años. Mientras tanto, la inocuidad y bajo coste del tratamiento y la existencia de déficit vitamínico C en la sepsis justifican su uso, aún sin evidencia de su efectividad.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2019.

      

ENLACES:

1. Hydrocortisone, Ascorbic Acid and Thiamine (HAT Therapy) for the Treatment of Sepsis. Focus on Ascorbic Acid. Marik PE. Nutrients. 2018 Nov 14;10(11). [PubMed]
2. Ascorbic acid, corticosteroids, and thiamine in sepsis: a review of the biologic rationale and the present state of clinical evaluation. Moskowitz A, Andersen LW, Huang DT, Berg KM, Grossestreuer AV, Marik PE, Sherwin RL, Hou PC, Becker LB, Cocchi MN, Doshi P, Gong J, Sen A, Donnino MW. Crit Care. 2018 Oct 29;22(1):283. [PubMed]
3. Phase I safety trial of intravenous ascorbic acid in patients with severe sepsis. Fowler AA 3rd, Syed AA, Knowlson S, Sculthorpe R, Farthing D, DeWilde C, Farthing CA, Larus TL, Martin E, Brophy DF, Gupta S; Medical Respiratory Intensive Care Unit Nursing, Fisher BJ, Natarajan R. J Transl Med. 2014 Jan 31;12:32. [PubMed]
4. Safety of vitamin C in sepsis: a neglected topic. Khoshnam-Rad N, Khalili H. Curr Opin Crit Care. 2019 Aug;25(4):329-333. [PubMed]
5. Hydrocortisone, Vitamin C, and Thiamine for the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock: A Retrospective Before-After Study. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, Hooper MH, Catravas J. Chest. 2017 Jun;151(6):1229-1238. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos de vitamina C en sepsis
• Sintaxis: vitamin C sepsis clinical trial 
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REMI 2321. Tratamiento conservador de las heridas hepáticas por arma de fuego

ARTÍCULO ORIGINAL: Gunshot wounds to the liver: No longer a mandatory operation. Schellenberg M, Benjamin E, Piccinini A, Inaba K, Demetriades D. J Trauma Acute Care Surg 2019; 87: 350-355. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los estudios sobre tratamiento conservador del traumatismo hepático por arma de fuego son controvertidos, aunque se ha indicado en pacientes hemodinámicamente estables y con mínimos datos patológicos en la exploración abdominal. Dichos estudios objetivan que hasta el 21% de los pacientes pueden ser manejados exitosamente de forma conservadora. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los datos aportados del National Trauma Data Bank de todos los pacientes con traumatismo hepático por arma de fuego de enero de 2007 a diciembre de 2014. Se excluyeron los fallecidos en el Departamento de Emergencias o antes del ingreso. Analizan entre otras variables: demografía, hemodinámica, grado de lesión hepática según la American Association for the Surgery of Trauma (AAST), otras lesiones asociadas, procedimientos, estancia hospitalaria y mortalidad. Los pacientes fueron asignados a dos grupos de tratamiento: quirúrgico o conservador. El manejo quirúrgico fue definido como la realización de laparotomía en las 4 horas iniciales de ingreso hospitalario; el tratamiento conservador fue definido como los pacientes que no precisaron laparotomía en las 4 primera horas de ingreso, y el fallo del tratamiento conservador fue definido como la necesidad de laparotomía entre las 5-24 horas del ingreso hospitalario. Se incluyeron 1.564 pacientes, al 38,8% se les realizó tratamiento conservador y al 61,2% tratamiento quirúrgico. Según la clasificación de la AAST el tratamiento conservador fue realizado en el 45% en los grado I y II, 40,6% grado III, 27,3% grado IV y 16,7% grado V. Los pacientes con tratamiento conservador tenían de forma significativa: menor hipotensión al ingreso, puntuación de Glasgow para el coma mayor de 9 y menor incidencia de lesiones grados IV y V que los pacientes que recibieron cirugía. En el analisis univariante, los pacientes tratados conservadoramente tenían menor mortalidad, complicaciones y estancia hospitalaria. Los predictores independientes de mortalidad fueron: edad, hipotensión, taquicardia, Glasgow menor de 9, grado IV y V de la AAST, lesión hepática asociada con TCE y lesiones torácicas.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que el tratamiento conservador en traumatismos hepáticos por arma de fuego ha aumentado anualmente en los últimos años en pacientes seleccionados. Una causa importante es el aumento de realización de TAC y el uso de la angiografía, que permiten un mejor diagnóstico de las lesiones y sus posibles complicaciones. El fallo del tratamiento conservador aumentó al aumentar el grado de lesión hepática, siendo la decisión de tratamiento quirúrgico la inestabilidad hemodinámica y datos de peritonitis importante en la exploración, así como los datos aportados por la TAC abdominal. Sin embargo, es lógico pensar que a mayor estabilidad clínica, la probabilidad de éxito del tratamiento conservador aumenta al igual que el menor grado de lesión hepática. Sin embargo, el estudio aporta que el tratamiento conservador en heridas por arma de fuego en eficaz en los traumatismos hepáticos.

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2019.

      

ENLACES:

1. Outcomes of selective nonoperative management of civilian abdominal gunshot wounds: a systematic review and meta-analysis. Al Rawahi AN, Al Hinai FA, Boyd JM, Doig CJ, Ball CG, Velmahos GC, Kirkpatrick AW, Navsaria PH, Roberts DJ. World J Emerg Surg. 2018 Nov 27;13:55. [PubMed]
2. Selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma at a level 1 Canadian trauma centre: a quest for perfection. Habashi R, Coates A, Engels PT. Can J Surg. 2019 Oct 1;62(5):347-355. [PubMed]

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• Enunciado: Lesiones hepáticas por arma de fuego
• Sintaxis: hepatic gunshot wounds
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REMI 2320. Combinación óptima de la frecuencia y profundidad de las compresiones torácicas durante la resucitación cardiopulmonar

ARTÍCULO ORIGINAL: Duval S, Pepe PE, Aufderheide TP, Goodloe JM, Debaty G, Labarère J, Sugiyama A, Yannopoulos D. JAMA Cardiol. 2019 Aug 14. doi: 10.1001/jamacardio.2019.2717. JAMA Cardiol. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica ILCOR-2015 definen el masaje cardiaco de calidad como una frecuencia de compresiones cardiacas de 100-120 /min con una profundidad de depresión de la caja torácica de aproximadamente 5 cm (máximo 6 cm), reexpansión completa tras cada compresión y minimización de las interrupciones. Estudios recientes sobre resultados de la parada cardiaca extra e intrahospitalaria (PCR EH-IH), señalan como indicador de buena recuperación neurológica la correcta relación entre la frecuencia y profundidad de las compresiones torácicas (F-PCT). El objetivo del estudio es identificar la combinación ideal de F-PCT asociada con evolución funcional favorable y valorar si esta combinación varía con respecto a la edad, el sexo, el ritmo de parada o el uso de material complementario de RCP.

RESUMEN: Estudio de cohortes observacional retrospectivo realizado en 2018, en el que se incluyeron 3.643 pacientes que sufrieron PCR EH-IH entre junio 2007 y noviembre de 2009. Se realizó un análisis por subgrupos según edad, sexo, ritmo de parada y la aplicación de material complementario de RCP. Se consideró supervivencia funcionalmente favorable una puntuación en la escala de Rankin modificada menor de 3. La combinación óptima de F-PCT identificada para toda la cohorte fue de 107 compresiones por minuto y profundidad de 4,7 cm. Cuando la RCP se realizó dentro del margen del 20% de este valor, la probabilidad de supervivencia fue significativamente mayor (6,0% frente a 4,3%; OR 1,44; IC 95% 1,07-1,94; P = 0,02), sin variaciones significativas en relación con la edad, sexo, ritmo de parada o uso de material complementario de RCP. La utilización de material complementario (dispositivo de umbral de impedancia) en comparación con RCP estándar aumentó la probabilidad de supervivencia (OR 1,90; IC 95% 1,06-3,38; P = 0,03).

  

COMENTARIO: Este estudio confirma la importancia de la calidad del masaje en el pronóstico tras una PCR, centrado exclusivamente en la relación frecuencia-compresiones torácicas (105-109 cpm y 4,5-5 cm) y cuyos resultados distan muy poco de las recomendaciones ILCOR-2015 (100-120 cpm y 5 cm). Sin embargo, presenta limitaciones importantes, dado que solo se seleccionaron pacientes que disponían de registro de frecuencia y profundidad (posible sesgo de selección), y no analiza ni las interrupciones ni el retroceso de la pared torácica, cuyo papel se considera fundamental en la calidad del masaje y su influencia en el pronóstico. Pese a todo ello, es importante resaltar que el éxito y los resultados de la RCP depende de múltiples variables, siendo la calidad del masaje una de las más importantes.

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2019.
  

ENLACES:

1. Relationship between chest compression rates and outcomes from cardiac arrest.  Idris AH, Guffey D, Aufderheide TP, Brown S, Morrison LJ, Nichols P, Powell J, Daya M, Bigham BL, Atkins DL, Berg R, Davis D, Stiell I, Sopko G, Nichol G; Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Circulation. 2012;125(24):3004-3012. [PubMed]
2. What is the role of chest compression depth during out-of-hospital cardiac arrest resuscitation? Stiell IG, Brown SP, Christenson J, Cheskes S, Nichol G, Powell J, Bigham B, Morrison LJ, Larsen J, Hess E, Vaillancourt C, Davis DP, Callaway CW; Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Investigators. Crit Care Med. 2012;40(4):1192-1198. [PubMed]
3. Confirming the clinical safety and feasibility of a bundled methodology to improve cardiopulmonary resuscitation involving a head-up/torso-up chest compression technique. Pepe PE, Scheppke KA, Antevy PM, Crowe RP, Millstone D, Coyle C, Prusansky C, Garay S, Ellis R, Fowler RL, Moore JC. Crit Care Med. 2019;47(3):449-455. [PubMed]
4. Cardiopulmonary resuscitation duration and survival in out-of-hospital cardiac arrest patients. Adnet F, Triba MN, Borron SW, Lapostolle F, Hubert H, Gueugniaud PY, Escutnaire J, Guenin A, Hoogvorst A, Marbeuf-Gueye C, Reuter PG, Javaud N, Vicaut E, Chevret S. Resuscitation. 2017;111:74-81. [PubMed]

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• Enunciado: Pronóstico de la parada cardiaca y calidad de las compresiones torácicas
• Sintaxis: "heart arrest"[mh] outcome AND chest compression quality
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REMI 2319. Hemocultivos antes y después de la primera dosis de antibiótico en pacientes con sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL:Blood Culture Results Before and After Antimicrobial Administration in Patients With Severe Manifestations of Sepsis: A Diagnostic Study. Cheng MP, Stenstrom R, Paquette K, Stabler SN, Akhter M, Davidson AC, Gavric M, Lawandi A, Jinah R, Saeed Z, Demir K, Huang K, Mahpour A, Shamatutu C, Caya C, Troquet JM, Clark G, Yansouni CP, Sweet D; FABLED Investigators. Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-1696. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: Las guías de práctica clínica recomiendan la obtención de hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antibiótico en los pacientes con sepsis, pero también recomiendan iniciar el tratamiento antibiótico en la primera hora. El diagnóstico microbiológico se considera muy importante para poder optimizar el tratamiento antibiótico, pero la toma de hemocultivos podría retrasar el inicio de la antibioterapia y comprometer así los resultados clínicos. Por otra parte, no se ha cuantificado adecuadamente la pérdida de sensibilidad de los hemocultivos cuando se toman después de iniciar la antibioterapia en estos pacientes.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio en los servicios de Urgencias de siete hospitales de USA y Canadá para determinar la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos poco después del inicio del tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis y compromiso hemodinámico (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg y/o lactato mayor o igual a 4 mmol/L). La primera tanda de hemocultivos se tomó inmediatamente antes de la antibioterapia y la segunda entre 30 y 120 minutos después. Se incluyeron 325 pacientes, de los que la primera tanda de hemocultivos fue positiva en 102 (31,4%); la segunda tanda de hemocultivos fue positiva solo en 63 (19,4%); la sensibilidad de los hemocultivos obtenidos tras el inicio de la antibioterapia fue del 52,9%, comparada con los obtenidos antes del inicio del tratamiento. Otros datos de interés: los microorganismos aislados con mayor frecuencia fueron E. coli, S. aureus y S. pneumoniae. La bacteriemia fue más frecuente en los pacientes que precisaron ventilación mecánica invasiva o no invasiva (19,6% frente a 8,9%) y los que tuvieron un foco de infección genitourinario (26,5% frente a 13,9%). Los antibióticos administrados más a menudo fueron piperacilina/tazobactam, cefalosporina de tercera generación y carbapenémico. El 9% de los hemocultivos positivos fueron contaminaciones y no bacteriemia verdadera. El tratamiento antibiótico empírico inicial fue inapropiado en el 15% de los casos.

  

COMENTARIO: El estudio tiene algunas limitaciones metodológicas importantes, como son el hecho de que no se tomara la segunda tanda de hemocultivos a todos los pacientes, que solo se incluyeran los pacientes con compromiso hemodinámico, o que se excluyeran los pacientes con coagulopatía o trombopenia. A pesar de todo, es el primer estudio prospectivo que cuantifica la disminución de la sensibilidad de los hemocultivos en el mismo paciente cuando se toman después de iniciar el tratamiento antibiótico en pacientes con sepsis, y sus hallazgos refuerzan la recomendación de tomar hemocultivos antes de iniciar la antibioterapia. Hubiera sido útil saber cuántos pacientes recibieron un tratamiento antibiótico de espectro excesivo, o sea, desescalable.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2019.

      

ENLACES:

1. Physician Variation in Time to Antimicrobial Treatment for Septic Patients Presenting to the Emergency Department. Peltan ID, Mitchell KH, Rudd KE, Mann BA, Carlbom DJ, Hough CL, Rea TD, Brown SM. Crit Care Med. 2017 Jun;45(6):1011-1018. [PubMed]
2. Antibiotics and the Yield of Blood Cultures: Sequence Matters. Geer JH, Siegel MD. 
Ann Intern Med. 2019 Sep 17. doi: 10.7326/M19-2489. [PubMed]
3. Impact of antibiotic administration on blood culture positivity at the beginning of sepsis: a prospective clinical cohort study. Scheer CS, Fuchs C, Gründling M, Vollmer M, Bast J, Bohnert JA, Zimmermann K, Hahnenkamp K, Rehberg S, Kuhn SO. Clin Microbiol Infect. 2019 Mar;25(3):326-331. [PubMed]

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• Enunciado: Toma de hemocultivos en la sepsis
• Sintaxis: sepsis "blood culture"[mh] 
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REMI 2318. Predicción de necesidad de traquestomía precoz en el lesionado medular alto: "Trach Score"

ARTÍCULO ORIGINAL: Development of clinical tracheostomy score to identify cervical spinal cord injury patients requering prolonged ventilator support. Scantling D, Granche J, Williamson J, Gracely E, Thosani D, McCracken B. J Trauma Acute Care Surg. 2019;87: 195-199. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Las lesiones medulares son frecuentes en el traumatizado grave, siendo particularmente frecuente la afectación cervical (más del 50% de las lesiones documentadas). La morbimortalidad es alta, dado que existe compromiso de otras estructuras que afectan la función respiratoria como la inervación diafragmática, la inervación intercostal y la musculatura accesoria de la respiración. Todos estos factores dificultan la tos y la expectoración, aumentando la morbimortalidad, y alargando la duración de la ventilación mecánica, los días de estancia de UCI y los costes, así como la disminución del confort de los pacientes, por lo que muchos pacientes requieren traqueostomía. Sin embargo, el momento óptimo de su realización todavía no está suficientemente aclarado, aunque se aconseja su realización de forma precoz, motivo por el que los autores consideran que el uso del "Trach Score" (tabla 1) ayuda a identificar a los pacientes lesionados medulares que pueden precisar ventilación mecánica prolongada y realizar en ellos traqueostomía precoz. 

  

RESUMEN: Los autores analizan de una base de datos de traumatizados a los pacientes con lesiones medulares cervicales o fracturas cervicales durante un periodo de 13 años. Se excluyeron los pacientes que no precisaron ventilación mecánica invasiva (VMI) y los que fallecieron antes de los 7 días de ingreso. Los autores estudian entre otras variables: el Injury Severity Score (ISS), datos demográficos, tipo de lesión cervical, localización de la lesión, exploración neurológica, AIS: craneal, facial, cuello, tórax y puntuación motora de la escala de Glasgow. Mediante regresión logística, encuentran que la necesidad de VMI ≥ 7 días se asoció a: mayor ISS, lesiones motoras a nivel C1-C4 y lesiones medulares completas o anteriores a nivel C1-C7, siendo incluidas estas variables en el "Trach Score". Los autores encuentran que las puntuaciones 0, 1, 2, 3, se asociaron con necesidad de VMI prolongada en un 33%, 67%, 85% y 98% respectivamente. 

 
Tabla 1. Trach Score

• ISS ≥ 38: 1 punto
• Lesión motora nivel C1-C4: 1 punto
• Lesión completa medular o anterior nivel C1-C7: 1 punto 

COMENTARIO: Actualmente se aconseja la realización de traqueostomía precoz en pacientes con VMI prolongada, aunque se ha comprobado que no disminuye la mortalidad. Los autores con este nuevo sistema de puntuación pretenden hacer una predicción precoz de los lesionados medulares que precisan de VMI prolongada, siendo llamativo que los pacientes con una puntuación de 3 puntos tienen un 98% de probabilidad de necesitar VMI prolongada. El estudio documenta mediante el Trach score los pacientes que pueden beneficiarse de la traqueostomía precoz y así, disminuir morbilidad asociada, estancia y costes. Se precisan nuevos estudios que corroboren los datos obtenidos.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. Classification and regression tree model for predicting tracheostomy in patients with traumatic cervical spinal cord injury. Lee DS, Park CM, Carriere KC, Ahn J. Eur Spine J. 2017 Sep;26(9):2333-2339. [PubMed]
2. Predictors of the necessity for early tracheostomy in patients with acute cervical spinal cord injury: a 15-year experience. Jones TS, Burlew CC, Johnson JL, Jones E, Kornblith LZ, Biffl WL, Stovall RT, Pieracci FM, Stahel PF, Moore EE. Am J Surg. 2015 Feb;209(2):363-8. [PubMed]
3. Mechanical ventilation weaning and extubation after spinal cord injury: a Western Trauma Association multicenter study. Kornblith LZ, Kutcher ME, Callcut RA, Redick BJ, Hu CK, Cogbill TH, Baker CC, Shapiro ML, Burlew CC, Kaups KL, DeMoya MA, Haan JM, Koontz CH, Zolin SJ, Gordy SD, Shatz DV, Paul DB, Cohen MJ; Western Trauma Association Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2013 Dec;75(6):1060-9; discussion 1069-70. [PubMed]
4. Predicting the need for tracheostomy in patients with cervical spinal cord injury. Leelapattana P, Fleming JC, Gurr KR, Bailey SI, Parry N, Bailey CS. J Trauma Acute Care Surg. 2012 Oct;73(4):880-4. [PubMed]

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• Enunciado: Traqueostomía en la lesión medular cervical
• Sintaxis: cervical spinal cord injury tracheostomy
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REMI 2317. Doble antiagregación en pacientes que reciben intervención coronaria percutánea: ¿un mes o doce meses?

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of 1-Month Dual Antiplatelet Therapy Followed by Clopidogrel vs 12-Month Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular and Bleeding Events in Patients Receiving PCI: The STOPDAPT-2 Randomized Clinical Trial. Watanabe H, Domei T, Morimoto T, Natsuaki M, Shiomi H, Toyota T, Ohya M, Suwa S, Takagi K, Nanasato M, Hata Y, Yagi M, Suematsu N, Yokomatsu T, Takamisawa I, Doi M, Noda T, Okayama H, Seino Y, Tada T, Sakamoto H, Hibi K, Abe M, Kawai K, Nakao K, Ando K, Tanabe K, Ikari Y, Hanaoka KI, Morino Y, Kozuma K, Kadota K, Furukawa Y, Nakagawa Y, Kimura T; STOPDAPT-2 Investigators. JAMA 2019; 321(24): 2414-2427. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La duración óptima de la doble terapia antiplaquetaria (DTAP) tras la intervención coronaria percutánea (ICP) con stents liberadores de fármacos aún no está bien establecida. Las guías de práctica clínica recomiendan 12 meses en el síndrome coronario agudo (SCA). La tasa de eventos isquémicos asociados con el SCA se ha reducido, lo que ha condicionado una mayor concienciación de las complicaciones hemorrágicas y la necesidad de seleccionar la mejor estrategia antitrombótica en cuanto a tipo y duración. El objetivo del estudio STOPDAPT-2 es probar la hipótesis de no inferioridad de 1 mes de DTAP frente a los 12 meses en el riesgo de eventos cardiovasculares y hemorrágicos.

  

RESUMEN: Ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, abierto con evaluación ciega de resultados realizado en Japón, con un seguimiento clínico de 1 año, en el que los pacientes fueron aleatorizados a 1 mes de DTAP seguido de clopidogrel en monoterapia (n=1523) o 12 meses de DTAP con aspirina (AAS) y clopidogrel (n=1522), tras la implantación de stent liberador de everolimus de cromo-cobalto. Variable principal combinada de resultados: muerte vascular, infarto de miocardio, ictus, trombosis del stent, o sangrado a los 12 meses. La DTAP durante 1 mes fue no inferior y fue superior a la de 12 meses para la variable combinada principal (2,36% frente a 3,70%; diferencia absoluta -1,34% [IC 95%, -2,57% a -0,11%]; razón de riesgo [HR] 0,64 [IC 95%, 0,42-0,98]), cumpliendo criterios de no inferioridad (P < 0,001) y de superioridad (P = 0,04). Además, el grupo de DATP durante 1 mes presentó menor frecuencia de sangrado secundario (0,41% frente a 1,54%; diferencia absoluta -1,13% [IC 95% -1,84% a -0,42%]; HR 0,26 [IC 95% 0,11-0,64]; P = 0,004 para superioridad).

  

COMENTARIO: Este estudio junto con otros demuestra que acortar la duración de DTAP y continuar con monoterapia con P2Y12 reduce las complicaciones hemorrágicas sin aumentar los eventos isquémicos. El hecho de que se utilice clopidogrel, con menor potencia antiagregante y durante solo 1 año, puede haber influido en el menor riesgo de sangrado. Las principales limitaciones de este ensayo son, no haber evaluado el riesgo de trombosis del stent con la pauta corta de DTAP, población de estudio con riesgo isquémico bajo o intermedio y exclusivamente de origen asiático, con mejor respuesta a inhibidores P2Y12. Además, la baja tasa de eventos isquémicos tras los nuevos stents, limita la potencia estadística para poder concluir la superioridad o no inferioridad de nuevas estrategias antiagregantes, requiriendo grandes tamaños muestrales para obtener conclusiones definitivas.

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Intanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. 2016 ACC/AHA guideline focused update on duration of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. Circulation 2016; 134: e123-e155. [PubMed]
2. Effect of P2Y12 Inhibitor Monotherapy vs Dual Antiplatelet Therapy on Cardiovascular Events in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. The SMART-CHOICE Randomized Clinical Trial. Hahn JY, Song YB, Oh JH, et al. JAMA 2019; 321: 2428-2437. [PubMed]
3. Long-term use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, et al; PEGASUS-TIMI 54 Steering Committee and Investigators. N Engl J Med 2015; 372: 1791-1800. [PubMed]
4. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial. Feres F, Costa RA, Abizaid A, et al; OPTIMIZE Trial Investigators. JAMA 2013; 310: 2510-2522. [PubMed]
5. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Committee CS; CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348(9038): 1329-1339. [PubMed]

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• Enunciado: Duración de la doble terapia antiagregante tras el síndrome coronario agudo
• Sintaxis: dual antiplatelet therapy duration acute coronary syndrome
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REMI 2316. eSOFA: nueva herramienta para la detección automática de la sepsis

ARTÍCULO ORIGINAL: Sepsis Surveillance Using Adult Sepsis Events Simplified eSOFA Criteria Versus Sepsis-3 Sequential Organ Failure Assessment Criteria. Rhee C, Zhang Z, Kadri SS, Murphy DJ, Martin GS, Overton E, Seymour CW, Angus DC, Dantes R, Epstein L, Fram D, Schaaf R, Wang R, Klompas M; CDC Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Mar;47(3):307-314. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: La definición actual de sepsis incluye la disfunción de órganos, identificada mediante un aumento de dos puntos en la puntuación SOFA; sin embargo, en la historia clínica a menudo faltan componentes de esta puntuación, lo que dificulta la vigilancia de la sepsis por medios automatizados (falsos negativos). El CDC americano ha propuesto una definición para la detección automática de sepsis a partir de la historia clínica electrónica: eSOFA [1]. En este estudio se comparan SOFA y eSOFA en cuanto a prevalencia y pronóstico de la sepsis y concordancia de ambos sistemas.

    

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo en 111 hospitales de USA que incluyó casi un millón de adultos hospitalizados en 2013-2015. Se identificó la sospecha clínica de infección por la toma de muestras e inicio de antibioterapia, y la disfunción de órganos mediante la puntuación SOFA (aumento de dos o más puntos) o uno o más criterios eSOFA (inicio de vasopresores, inicio de ventilación mecánica, lactato de 2 mmol/L o mayor, aumento de creatinina x 2, aumento de bilirrubina x 2 a 2 o más de mg/dL, disminución de plaquetas en al menos un 50% a menos de 100/mcL. El 6,1% de los pacientes tuvieron sepsis mediante criterios SOFA, y el 4,4% por eSOFA; los pacientes identificados mediante eSOFA tuvieron una mayor mortalidad (17,1 frente a 14,4%; P < 0,001). Hubo buena concordancia entre ambos sistemas (alfa de Cronbach 0,81).

  

COMENTARIO: El estudio valida los criterios propuestos por el CDC para la vigilancia automática de sepsis (eSOFA), que identifican a una población similar pero de mayor gravedad que la detectada mediante el sistema estándar, SOFA. Esta herramienta, útil desde el punto de vista epidemiológico [2], debe ser evaluada sin embargo en su utilidad clínica, esto es, para la detección y tratamiento efectivos de la sepsis.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. Objective Sepsis Surveillance Using Electronic Clinical Data. Rhee C, Kadri S, Huang SS, Murphy MV, Li L, Platt R, Klompas M. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016 Feb;37(2):163-71. [PubMed]
2. Variation in Identifying Sepsis and Organ Dysfunction Using Administrative Versus Electronic Clinical Data and Impact on Hospital Outcome Comparisons. Rhee C, Jentzsch MS, Kadri SS, Seymour CW, Angus DC, Murphy DJ, Martin GS, Dantes RB, Epstein L, Fiore AE, Jernigan JA, Danner RL, Warren DK, Septimus EJ, Hickok J, Poland RE, Jin R, Fram D, Schaaf R, Wang R, Klompas M; Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Prevention Epicenters Program. Crit Care Med. 2019 Apr;47(4):493-500. [PubMed]

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• Enunciado: Vigilancia automatizada de la sepsis
• Sintaxis: Adult Sepsis Event surveillance
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REMI 2315. Limitación del esfuerzo terapéutico en las UCI españolas

ARTÍCULO ORIGINAL: Factores relacionados con la limitación del tratamiento de soporte vital en las primeras 48 horas de ingreso en unidades de cuidados intensivos: estudio multicéntrico. Blázquez V, Rodríguez A, Sandiumenge A, Oliver E, Cancio B, Ibañez M, Miró G, Navas E, Badía M, Bosque MD, Jurado MT, López M, Llauradó M, Masnou N, Pont T, Bodí M. Med Intensiva. 2019; 43(6): 352-361. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es una práctica cada vez más utilizada en las UCI cuando el paciente no tiene prácticamente posibilidades de sobrevivir y, si lo hace, podría quedar severamente limitado. El presente trabajo se aproxima a la realidad de esta medida en nuestras UCI.

  

RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo durante 4 meses en 11 UCI españolas, analizándose porcentaje de pacientes a los que se realiza LET, en qué casos se realiza precozmente y factores asociadas con ello. En estos 4 meses ingresaron 3.335 pacientes, falleciendo 344, de los cuales en el 71,8% de realizó alguna medida de LET. Del total de pacientes ingresados se realizó LET en el 9,8% de los pacientes con una mortalidad en dichos pacientes de 66,6% intra UCI y hospitalaria del 75,8%. El tipo de LET fue: “no administrar medidas” (drogas vasoactivas, ventilación mecánica invasiva, etc.): 70,9%; retirar medidas 22,7%; órdenes de no resucitar 4,6%; y tratamiento intensivo condicionado: 1,8%. El equipo médico obtuvo consenso respecto a la LET en el 97,2% de los casos. El tiempo medio hasta realizar LET fue de 2 días (0-7). En el análisis multivariante, se asociaron con LET precoz: puntuación mayor en la escala de Rankin (OR 2,5; IC 95% 1,5-4,4) y ser hospital sin programa de trasplantes (OR 0,49; IC 95% 0,18-0,93). La edad y comorbilidad (salvo EPOC), no mostraron diferencias significativas respecto a LET precoz. Mientras que la “veteranía” del equipo médico sí se asoció con LET precoz.
  

COMENTARIO: En un estudio multicéntrico reciente del grupo español de bioética [1] se observó que en el 41,3% de los pacientes que fallecieron en UCI, se aplicó algún modo de LET, aunque probablemente la cifra infraestima la realidad, pues sólo 1/5 de los pacientes fallecidos recibieron RCP, con lo que razonablemente la LET “de facto” fue superior. En el presente trabajo, al 71,8% de los pacientes que fallecieron en UCI se les aplicó LET, bastante en consonancia con los datos de las UCI de otros países europeos.

  

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

      

ENLACES:

1. End of life critical patients: a multicenter study in Spanish intensive care units. Estella A, Martín MC, Hernández A, Rubio O, Monzón JL, Cabré L, Grupo de trabajo bioética SEMICYUC. Med Intensiva 2016; 40: 448-450. [PubMed]

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• Enunciado: Limitación del esfuerzo terapéutico en UCI
• Sintaxis: limitation life support intensive care unit
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REMI 2314. Filtro en vena cava inferior en pacientes traumatizados

ARTÍCULO ORIGINAL: A Multicenter Trial of Vena Cava Filters in Severely Injured Patients. Ho KM, Rao S, Honeybul S, Zellweger R, Wibrow B, Lipman J, Holley A, Kop A, Geelhoed E, Corcoran T, Misur P, Edibam C, Baker RI, Chamberlain J, Forsdyke C, Rogers FB. N Engl J Med. 2019 Jul 25;381(4):328-337. [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Hasta un 15% de los pacientes traumáticos graves pueden sufrir un tromboembolismo pulmonar. En estos pacientes, la anticoagulación profiláctica durante los primeros días puede estar contraindicada [1]. En muchos “trauma centers” americanos se utiliza el filtro en vena cava inferior (VCI) preventivo sin una sólida evidencia científica [2]. El objetivo de este estudio fue evaluar su eficacia.

  

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico australiano no ciego. Se aleatorizaron 240 pacientes traumáticos graves con contraindicación para anticoagular en las primeras 72 horas. Al grupo intervención se le insertó un filtro en VCI en las primeras 24 horas además de la compresión neumática intermitente en las extremidades inferiores no lesionadas mientras que el grupo control solo recibió la compresión neumática intermitente. El objetivo principal fue un compuesto de embolismo pulmonar sintomático y/o muerte por cualquier causa en los primeros 90 días. No hubo diferencias significativas y el desenlace principal ocurrió en el 14% de los pacientes en ambos grupos. El 70% de los pacientes pudieron ser anticoagulados durante los primeros 7 días del traumatismo, pero en el 30% de los pacientes en los que persistía la contraindicación para anticoagular (mayoritariamente por hematomas cerebrales), ningún paciente del grupo intervención presentó un embolismo pulmonar mientras que 5 (15%) del grupo control sí lo presentaron. A destacar que el 5% de pacientes del grupo intervención sufrió alguna complicación relacionada con el filtro.

  

COMENTARIO: El uso sistemático de filtros en VCI en esta población de pacientes no está indicado. La compresión neumática intermitente y una actitud proactiva e individualizada en el inicio de la anticoagulación profiláctica resulta más eficiente (mismos resultados, menos riesgos y más barato). Solo podría ser una opción y no urgente, en pacientes con contraindicación prolongada (más de 7 días) a la anticoagulación (múltiples cirugías o hemorragias cerebrales inestables), sobre todo si la compresión neumática intermitente no es viable (fracturas en extremidades inferiores).

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta de Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2019.

  

ENLACES:

1. Early post-traumatic pulmonary-embolism in patients requiring ICU admission: more complicated than we think! Bahloul M, Dlela M, Khlaf Bouaziz N, Turki O, Chelly H, Bouaziz M. J Thorac Dis. 2018 Nov;10(Suppl 33):S3850-S3854. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]
2. Vena Cava Filter Use in Trauma and Rates of Pulmonary Embolism, 2003-2015. Cook AD, Gross BW, Osler TM, Rittenhouse KJ, Bradburn EH, Shackford SR, Rogers FB. JAMA Surg. 2017 Aug 1;152(8):724-732. [PubMed] [Artículos relacionados] [PDF]

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• Enunciado: Filtro en vena cava inferior en pacientes traumáticos
• Sintaxis: Vena Cava Filters AND Injured Patients
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