REMI 2277. Cristaloides en el paciente crítico: ¿son todos iguales?

ARTÍCULO ORIGINAL: Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. Semler MW, Self WH, Wanderer JP, Ehrenfeld JM, Wang L, Byrne DW, Stollings JL, Kumar AB, Hughes CG, Hernandez A, Guillamondegui OD, May AK, Weavind L, Casey JD, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SMART Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group. N Engl J Med. 2018 Mar 1;378(9):829-839. [PubMed] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El suero salino al 0,9%, conocido popularmente como suero “fisiológico”, es el fluido más utilizado. Sin embargo, de “fisiológico” tiene poco. Su exceso de cloro respecto el plasma puede causar acidosis hiperclorémica y secundariamente, vasoconstricción renal e insuficiencia renal. Las soluciones balanceadas o tamponadas (tipo Ringer lactado o Plama-Lyte A) presentan una composición más parecida al plasma y podrían ser menos dañinas [1]. El objetivo de este estudio fue comparar el suero salino 0,9% frente a una solución balanceada en pacientes críticos no seleccionados.

   

RESUMEN: Estudio realizado en cinco UCI de un hospital de los Estados Unidos. La aleatorización se realizó por UCI y por meses. El objetivo principal fue la aparición de una variable compuesta (muerte, disfunción renal persistente y/o depuración renal) a los 30 días. Se incluyeron casi 16.000 pacientes. El 14% de los pacientes del grupo solución balanceada presentaron la variable preestablecida frente al 15% en el grupo de salino (P = 0,04). En el subgrupo de 2.300 pacientes con sepsis, las diferencias fueron más evidentes (34% frente 39%, P = 0,01).

   

COMENTARIO: Recientemente hablamos sobre la cantidad de fluidos [2], y hoy abordamos su composición. Los puntos fuertes del estudio son el tamaño de la muestra y los pocos criterios de exclusión que avalan su validez externa (lo llaman estudios pragmáticos y son cada vez más habituales en las grandes revistas). Por el contrario, el estudio es monocéntrico, no aleatorizado por paciente, no ciego, no diferencia entre soluciones balanceadas y el desenlace principal es una variable compuesta (recurso estadístico ante eventos que de manera independiente son poco frecuentes). Los resultados son confusos. La magnitud del efecto observado es pequeña, aunque sea estadísticamente significativa, y parece a expensas del subgrupo de pacientes sépticos. Impresiona que los efectos beneficiosos de las soluciones balanceadas son más evidentes a mayor gravedad de los pacientes y por lo tanto, mayor necesidad de fluidos y mayor riesgo basal de disfunción renal. Visto así, apoyaría los resultados negativos del único estudio aleatorizado realizado hasta ahora, y que fue criticado por la escasa gravedad de los pacientes [3]. Sin embargo, en el mismo número de la revista, el mismo grupo realiza un estudio similar en pacientes no críticos donde también observan una menor incidencia de fracaso renal [4], contradiciendo la teoría de “a más graves, más beneficio”. El tema está de moda y habrá nuevos estudios al respecto. Hasta entonces, prudencia, aunque si deben reanimar a un paciente séptico o inflamado con gran cantidad de fluidos, tal vez la mejor opción sean los balanceados.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Fluid Management for Critically Ill Patients: A Review of the Current State of Fluid Therapy in the Intensive Care Unit. Frazee E, Kashani K. Kidney Dis (Basel) 2016; 2: 64-71. [PubMed] [PDF]
2. Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2018; 378: 2263-2274. [Pubmed] [REMI 2275, 2018]
3. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Mehrtens J, Myburgh J, Psirides A, Reddy S, Bellomo R; SPLIT Investigators; ANZICS CTG. JAMA 2015; 314: 1701-1710. [PubMed] [REMI 2084, 2015]
4. Balanced Crystalloids versus Saline in Noncritically Ill Adults. Self WH, Semler MW, Wanderer JP, Wang L, Byrne DW, Collins SP, Slovis CM, Lindsell CJ, Ehrenfeld JM, Siew ED, Shaw AD, Bernard GR, Rice TW; SALT-ED Investigators. N Engl J Med 2018; 378: 819-828. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Soluciones balanceadas y suero salino
• Sintaxis: Balanced crystalloids AND saline
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2276. Velocidad de infusión de líquidos en la cetoacidosis diabética en el niño

ARTÍCULO ORIGINAL: Clinical Trial of Fluid Infusion Rates for Pediatric Diabetic Ketoacidosis. Kuppermann N, Ghetti S, Schunk JE, Stoner MJ, Rewers A, McManemy JK, Myers SR, Nigrovic LE, Garro A, Brown KM, Quayle KS, Trainor JL, Tzimenatos L, Bennett JE, DePiero AD, Kwok MY, Perry CS 3rd, Olsen CS, Casper TC, Dean JM, Glaser NS; PECARN DKA FLUID Study Group. N Engl J Med 2018; 378: 2275-2287. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La cetoacidosis diabética (CAD) es el inicio más frecuente de la diabetes en niños. La CAD tiene una baja morbimortalidad (0,5-1%), que casi siempre está relacionada con el daño cerebral. La hipótesis más aceptada es que el daño cerebral se produce por un cambio brusco en la osmolalidad por administración rápida de líquidos hipotónicos. Sin embargo, no existen ensayos clínicos que hayan analizado el efecto de los fluidos y ritmos de infusión en la aparición del daño cerebral en la CAD. 

  

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico. Se estudiaron 1.389 episodios de CAD aleatorizados en cuatro grupos terapéuticos de acuerdo a dos factores: a) tipo de líquido: cloruro sódico 0,9% y 0,45%, y b) velocidad de administración: rápida (bolo de 20 ml/kg y reposición en 12 horas de la mitad del déficit calculado en el 10 % del peso) y lenta (bolo de 10 ml/kg y reposición en 12 horas de la mitad del déficit calculado en el 5 % del peso. Se valoró la evolución neurológica por la escala de Glasgow durante el tratamiento de la CAD y la escala de inteligencia de Wehscler tras el episodio. La escala de Glasgow empeoró durante el tratamiento en el 3,5% de los episodios y en 12 (0,9%) se produjo daño cerebral transitorio, falleciendo un paciente. No existieron diferencias significativas en la evolución neurológica entre los cuatro grupos terapéuticos. El cloruro sódico 0,9% se asoció con mayor incidencia de acidosis hiperclorémica, hipocalcemia e hipofosfatemia. El tiempo de resolución de la CAD y la duración del ingreso fueron similares. Los autores concluyen que ni el contenido en sodio ni la velocidad de infusión en los rangos utilizados en el estudio influyen en el desarrollo del daño neurológico en la CAD en el niño.

  

COMENTARIO: Los resultados de este estudio sugieren que el tipo y velocidad de infusión de los líquidos no son los factores fundamentales en el desarrollo del daño cerebral en la CAD. Algunos pacientes presentan daño cerebral antes del inicio del tratamiento, lo que orienta a que hay otros factores implicados. Se ha sugerido que el daño cerebral en la CAD podría ser producido por hipoperfusión cerebral y respuesta inflamatoria sistémica secundarias de forma similar a lo que ocurre en la isquemia-reperfusión. Debido a la escasa frecuencia de esta complicación probablemente sean necesarios inicialmente estudios experimentales para confirmar esta hipótesis.

 
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

      

ENLACES:

1. Subclinical cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis randomized to 2 different rehydration protocols. Glaser NS, Wootton-Gorges SL, Buonocore MH, Tancredi DJ, Marcin JP, Caltagirone R, Lee Y, Murphy C, Kuppermann N. Pediatrics 2013; 131: e73-80. [PubMed]
2. Effect of Volume of Fluid Resuscitation on Metabolic Normalization in Children Presenting in Diabetic Ketoacidosis: A Randomized Controlled Trial. Bakes K, Haukoos JS, Deakyne SJ, Hopkins E, Easter J, McFann K, Brent A, Rewers A. J Emerg Med 2016; 50: 551-559.  [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Fluidoterapia en niños con cetoacidosis diabética
• Sintaxis: fluid therapy children diabetic ketoacidosis 
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REMI 2275. Volumen de fluidoterapia en pacientes quirúrgicos

ARTÍCULO ORIGINAL: Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery. Myles PS, Bellomo R, Corcoran T, Forbes A, Peyton P, Story D, Christophi C, Leslie K, McGuinness S, Parke R, Serpell J, Chan MTV, Painter T, McCluskey S, Minto G, Wallace S; Australian and New Zealand College of Anaesthetists Clinical Trials Network and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med. 2018 Jun 14;378(24):2263-2274. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Se ha sugerido que la restricción hídrica puede ser beneficiosa en la cirugía electiva mayor abdominal [1]. El exceso de fluidos se ha relacionado con complicaciones respiratorias e infecciosas. Sin embargo, su restricción puede ocasionar mala perfusión de órganos. El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto de dos estrategias de manejo de volumen de fluidos.

   

RESUMEN: Estudio multicéntrico aleatorizado internacional. Se incluyeron 3.000 pacientes de riesgo, sometidos a cirugía electiva mayor abdominal. Un grupo recibió una pauta de fluidoterapia restrictiva durante la cirugía y las siguientes 24 horas, mientras que el otro grupo recibió una pauta liberal. El objetivo principal fue estar libres a los 30 días de una variable compuesta por mortalidad y secuelas mayores. El grupo restrictivo recibió 3,7 litros y el liberal 6,1 litros. El porcentaje de pacientes libres de la variable compuesta fue similar; sin embargo, los pacientes del grupo restrictivo presentaron más fracaso renal (9% frente 5%) con más depuración renal (1% frente 0%). Los autores concluyen que un régimen de restricción de fluidos no es superior a un régimen liberal y que además, se asocia a mayor porcentaje de fracaso renal.

   

COMENTARIO: Los resultados de este estudio sugieren que los pacientes postoperados van mejor cuando reciben una cantidad generosa de fluidos (pero tampoco excesiva) durante las primeras horas. La mediana del estudio fue de 6 litros repartidos en 3 litros intraoperatorios y otros 3 en las siguientes 24 horas. Estos datos pueden servirnos de guía cuando recibamos a uno de estos pacientes. El estudio está realizado en pacientes electivos, pero probablemente sea extrapolable y con mayor significación a pacientes intervenidos de urgencia con sepsis. Eso sí, pasada la fase aguda, debemos vigilar los balances y valorar eliminar el exceso de líquido para facilitar el proceso de retirada de la ventilación mecánica [2, 3, 4, 5]. Agua y riñón juntan bien pero agua y pulmón, no.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Enhanced Recovery After Surgery: A Review. Ljungqvist O, Scott M, Fearon KC. JAMA Surg 2017; 152: 292-298. [PubMed]
2. Fluid overload in the ICU: evaluation and management. Claure-Del Granado R, Mehta RL. BMC Nephrol 2016; 17: 109. [PubMed] [PDF]
3. Weaning failure of cardiac origin: recent advances.Teboul JL, Monnet X, Richard C. Crit Care 2010; 14: 211. [PubMed] [PDF]
4. Natriuretic peptide-driven fluid management during ventilator weaning: a randomized controlled trial. Mekontso Dessap A, Roche-Campo F, Kouatchet A, Tomicic V, Beduneau G, Sonneville R, Cabello B, Jaber S, Azoulay E, Castanares-Zapatero D, Devaquet J, Lellouche F, Katsahian S, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 1256-1263.  [PubMed]
5. Destete guiado por los niveles de BNP. Díaz-Alersi R. [REMI 2013; 13(2): 1823]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: fluidoterapia en pacientes críticos.
• Sintaxis: amount of fluid therapy AND critically ill patient.
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REMI 2274. Betabloqueantes en el traumatismo craneoencefálico: ¿disminuyen la mortalidad?

ARTÍCULO ORIGINAL: Beta blockers in critically ill patients with traumatic brain injury: Results from a multicenter, prospective, observational American Association for the Surgery of Trauma study. Ley EJ, Leonard SD, Barmparas G, Dhillon NK, Inaba K, Salim A, OʼBosky KR, Tatum D, Azmi H, Ball CG, Engels PT, Dunn JA, Carrick MM, Meizoso JP, Lombardo S, Cotton BA, Schroeppel TJ, Rizoli S, Chang DSJ, de León LA, Rezende-Neto J, Jacome T, Xiao J, Mallory G, Rao K, Widdel L, Godin S, Coates A, Benedict LA, Nirula R, Kaul S, Li T; Beta Blockers TBI Study Group Collaborators. J Trauma Acute Care Surg 2018; 84: 234-244. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La gravedad del traumatismo craneoencefálico (TCE) guarda relación con los niveles de catecolaminas en sangre, siendo mayores a mayor gravedad. La elevación es inmediata, siendo causa de inflamación y apoptosis de los tejidos cerebrales. Los betabloqueantes bloquean las catecolaminas endógenas, habiéndose encontrado que pueden disminuir la mortalidad cuando se administran precozmente [1, 2]. 

  

RESUMEN: Estudio de 25 meses prospectivo, observacional y multicéntrico realizado por el comité de The American Association for the Surgery of Trauma Multi-Institucional Trials (AAST_MIT), donde participaron 15 centros hospitalarios de Estados Unidos y Canadá para evaluar el efecto de la administración de betabloqueantes sobre la mortalidad en pacientes con TCE. Los criterios de ingreso fueron: precisar UCI, edad mayor o igual a 18 años y TCE agudo con TAC patológico. Se analizaron entre otras variables: escala de Glasgow para el coma (GCS), presión arterial al ingreso, TAC craneal, tratamiento previo con betabloqueantes, anticoagulantes o antiagregantes, Injury Severity Score (ISS), mortalidad, escala pronóstica de Glasgow (GOS) y días de estancia hospitalaria. El uso de betabloqueantes quedó a discreción del médico según arritmias, HTA, etc. Se registraron todos los tipos de betabloqueantes utilizados, y se analizó el subgrupo particular de los que recibieron propanolol [3]. Hubo un total de 2.252 pacientes con TCE. Los pacientes que recibieron betabloqueantes (n=1.120, 49,7%) tenían mayor edad, mayor probabilidad de estar tratados con anticoagulantes o tomar betabloqueantes previamente al traumatismo, mayor porcentaje de intubación y mayor gravedad del TCE (puntuación head-AIS). La mortalidad global a los 30 días fue 15,8% y fue menor de forma significativa en los pacientes que recibieron betabloqueantes (13,8% frente a 17,7%, P = 0,013). En el 31,6% fueron dados en el día 1º de ingreso hospitalario y el 82,7% al día 5º. El subgrupo que recibieron propanolol (n=354) respecto a otros betabloqueantes (n=766) fueron más jóvenes, tenían más probabilidad de hipotensión e intubación al ingreso, menor GSC, mayor ISS y head AIS. La mortalidad fue significativamente menor en pacientes tratados con propanolol respecto al resto de betabloqueantes.

   

COMENTARIO: El estudio es importante al ser el primer estudio multicéntrico en encontrar una disminución de la mortalidad con el uso de betabloqueantes en el TCE. El mecanismo exacto no es conocido; sin embargo, en modelos experimentales los betabloqueantes incrementan la perfusión cerebral, disminuyen la hipoxia y mejoran el metabolismo de la glucosa. El estudio muestra además superioridad del propanolol respecto al resto de betabloqueantes en disminuir la mortalidad en el TCE. Sin embargo, son necesarios ensayos clínicos que superen las limitaciones de los estudios observacionales [4, 5].

   

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

      

ENLACES:

1. The Effect of β-blockade on Survival After Isolated Severe Traumatic Brain Injury. Mohseni S, Talving P, Thelin EP, Wallin G, Ljungqvist O, Riddez L. World J Surg. 2015 Aug;39(8):2076-83. [PubMed]
2. Early propranolol after traumatic brain injury is associated with lower mortality. Ko A, Harada MY, Barmparas G, Thomsen GM, Alban RF, Bloom MB, Chung R, Melo N, Margulies DR, Ley EJ. J Trauma Acute Care Surg. 2016 Apr;80(4):637-42. [PubMed]
3. Traumatic brain injury and β-blockers: not all drugs are created equal. Schroeppel TJ, Sharpe JP, Magnotti LJ, Weinberg JA, Clement LP, Croce MA, Fabian TC. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Feb;76(2):504-9; discussion 509. [PubMed]
4. Beta-blockers and Traumatic Brain Injury: A Systematic Review, Meta-analysis, and Eastern Association for the Surgery of Trauma Guideline. Alali AS, Mukherjee K, McCredie VA, Golan E, Shah PS, Bardes JM, Hamblin SE, Haut ER, Jackson JC, Khwaja K, Patel NJ, Raj SR, Wilson LD, Nathens AB, Patel MB. Ann Surg. 2017 Dec;266(6):952-961. [PubMed]
5. Therapeutic effect of beta-blocker in patients with traumatic brain injury: A systematic review and meta-analysis. Chen Z, Tang L, Xu X, Wei X, Wen L, Xie Q. J Crit Care. 2017 Oct;41:240-246. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Efecto de los betabloqueantes sobre la mortalidad en el TCE
• Sintaxis: Beta-blockers head injury mortality
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REMI 2273. ECMO en el distrés respiratorio del adulto

TÍTULO ORIGINAL: Extracorporeal Membrane Oxygenation for Severe Acute Respiratory Distress Syndrome. Combes A, Hajage D, Capellier G, Demoule A, Lavoué S, Guervilly C, Da Silva D, Zafrani L, Tirot P, Veber B, Maury E, Levy B, Cohen Y, Richard C, Kalfon P, Bouadma L, Mehdaoui H, Beduneau G, Lebreton G, Brochard L, Ferguson ND, Fan E, Slutsky AS, Brodie D, Mercat A; EOLIA Trial Group, REVA, and ECMONet. N Engl J Med. 2018 May 24;378(21): 1965-1975.  [PubMed] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La eficacia de la ventilación extracorpórea veno-venosa (ECMO) en el distrés respiratorio (SDRA) es controvertida [1, 2, 3]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del ECMO precoz (no como terapia de rescate) en pacientes con SDRA muy grave. 

  

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico internacional. Se incluyeron pacientes con SDRA muy grave, definido por alguno de estos criterios: PaO2/FiO2 < 50 mmHg durante más de 3 horas, o PaO2/FiO2 < 80 mmHg durante más de 6 horas, o un pH < 7,25 con una pCO2 > 60 mmHg durante más de 6 horas, durante los primeros 7 días de ventilación, recibiendo ECMO o el tratamiento convencional de acuerdo con las últimas recomendaciones. Se colocaron en decúbito prono el 60%. El objetivo primario fue la mortalidad a los 60 días. El estudio fue parado prematuramente tras incluir 240 de los 331 pacientes previstos por futilidad. A día 60, el 35% de los pacientes del grupo ECMO y el 46% del grupo convencional habían fallecido (P = 0,09). Treinta y cinco pacientes (28%) del grupo control se cruzaron a ECMO pasados 7 días del ingreso, con una mortalidad del 57%. 

   

COMENTARIO: Estudio negativo con interpretación compleja. Los detractores del ECMO pueden argumentar que el estudio es negativo y que no hay evidencia de que el ECMO precoz sea superior al ECMO como última terapia de rescate (en aquellos centros donde puedan realizarlo). Los defensores del ECMO pueden argumentar que hay una tendencia a menor mortalidad al menos si se inicia en los primeros 7 días, que el grupo de pacientes que se cruzan les penaliza (asumiendo que de persistir en el grupo control, su mortalidad hubiera sido mayor), y que la conclusión prematura del estudio (de acuerdo con datos preestablecidos) fue precipitada. A mi entender y dado que será complicado repetir un nuevo estudio, estos resultados demuestran que realizar ECMO con los nuevos aparatos disponibles, es seguro y puede ser una opción pertinente en pacientes con SDRA muy grave y con años potenciales de buena calidad de vida por delante que no mejoran tras optimizar la ventilación. En otras palabras, ningún paciente joven debería morirse por un SDRA sin antes intentar ECMO. Eso sí, debería realizarse en centros especializados que puedan agrupar una casuística suficiente, porque pacientes de estas características, no hay tantos. ¿Para cuándo un plan nacional de ECMO? 

   

Ferran Roche Campo 

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona. 

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Extracorporeal support for patients with acute respiratory distress syndrome. Finney SJ. Eur Respir Rev 2014; 23: 379-389. [PubMed] [PDF]
2. Acute respiratory distress syndrome. Confalonieri M, Salton F, Fabiano F. Eur Respir Rev 2017; 26: 144. [PubMed] [PDF]
3. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, Hodgson CL, Munshi L, Walkey AJ, Adhikari NKJ, Amato MBP, Branson R, Brower RG, Ferguson ND, Gajic O, Gattinoni L, Hess D, Mancebo J, Meade MO, McAuley DF, Pesenti A, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Rubin E, Seckel M, Slutsky AS, Talmor D, Thompson BT, Wunsch H, Uleryk E, Brozek J, Brochard LJ; American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, and Society of Critical Care Medicine. Am J Respir Crit Care Med. 2017; 195: 1253-1263. [PubMed]

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• Enunciado: ECMO en distrés respiratorio del adulto
• Sintaxis: ECMO AND severe ARDS
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REMI 2272. Influencia del tratamiento con esteroides sobre la cifra de leucocitos en pacientes con infección aguda

ARTÍCULO ORIGINAL: Estimations of a degree of steroid induced leukocytosis in patients with acute infections. Frenkel A, Kachko E, Cohen K, Novack V, Maimon N. Am J Emerg Med 2018; 36: 749-753. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los glucocorticoides producen incremento de leucocitos a través de varios mecanismos, como el aumento de la liberación de células desde la médula ósea y la inhibición de la apoptosis de neutrófilos. La leucocitosis es máxima a las 2 semanas de tratamiento y no depende de la dosis de corticoide empleada. Teniendo en cuenta la importancia (tanto en el diagnóstico como en el pronóstico) de la cifra de leucocitos en la sepsis, es imperativo determinar si los puntos de corte que aparecen en las guías son adecuados en pacientes que están bajo tratamiento corticoideo.

  

RESUMEN: Estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron 5.468 adultos que acudieron a urgencias de un hospital terciario de Israel por fiebre (temperatura axilar ≥ 38 ºC) y alguna de las siguientes infecciones: neumonía, infección urinaria, bacteriemia, celulitis o exacerbación de EPOC. Se excluyeron pacientes con neoplasia activa de órgano sólido o hematológica. Se clasificaron en 3 grupos: tratamiento agudo con corticoides (dosis diaria o alterna de al menos 5 mg de prednisona durante menos de 28 días, n = 213), tratamiento crónico (misma dosis de prednisona durante al menos 28 días, n = 333) y sin tratamiento corticoideo (n = 4.922). En los pacientes que recibían corticoides la infección más frecuente fue la exacerbación de EPOC y tenían, de forma significativa, un índice de comorbilidad de Charlson superior, mientras que su temperatura axilar máxima durante el ingreso fue inferior (38,6 ± 0,5 ºC) respecto al grupo que no tomaban corticoides, en los que la infección más frecuente fue la celulitis y la temperatura corporal máxima 38,7 ± 0,6 ºC. La cifra media de leucocitos durante el ingreso fue superior en los pacientes tratados con corticoides (11.200 ± 6.600 en los de tratamiento agudo, 9.900 ± 3.800 en tratamiento crónico, 8.800 ± 3.600 en aquellos sin tratamiento). La diferencia fue mayor cuando se alcanzó temperatura de 40 ºC y en los pacientes con neumonía. El análisis multivariante ajustado a sexo, edad, temperatura corporal y tipo de infección observó un incremento significativo de leucocitos en ambos grupos de pacientes tratados con corticoides, con un incremento promedio de 5.000 leucocitos.

   

COMENTARIO: Los autores consideran que los resultados obtenidos permiten discriminar qué grado de leucocitosis es secundario a la corticoterapia y qué grado a la infección. Aunque es un planteamiento interesante, se necesitan estudios metodológicamente más sólidos en los que el tamaño muestral entre los diferentes grupos sea más homogéneo, se incluyan pacientes con normo o hipotermia (ya que los corticoides tienen efecto antipirético) y se valoren otras causas no infecciosas de leucocitosis, como el tabaquismo o las enfermedades inflamatorias crónicas.

   

Itxasne Cabezón Estévanez. Hospital Universitario Cruces, Baracaldo, Vizcaya.

Carlos Bibiano Guillén. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2018.

  

ENLACES:

1. Opposing effects of glucocorticoids on the rate of apoptosis in neutrophilic and eosinophilic granulocytes. Meagher LC, Cousin JM, Seckl JR, Haslett C. J Immunol 1996; 156: 4422-4428. [PubMed]
2. Prednisone-induced leukocytosis: influence of dosage, method and duration of administration on the degree of leukocytosis. Shoenfeld Y, Gurewich Y, Gallant LA, Pinkhas J. Am J Med 1981; 71: 773-778. [PubMed]
3. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]

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• Enunciado: Influencia de los esteroides en la cifra de leucocitos en pacientes con infección bacteriana
• Sintaxis: steroids AND leukocytosis AND bacterial infection
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