INTRODUCCIÓN
En los últimos años se están publicando en la literatura médica revisiones en las que la música se emplea como parte del tratamiento en diferentes tipos de pacientes y situaciones clínicas [1, 2, 3]. El objeto de este artículo es analizar la evidencia disponible de los efectos de la música en pacientes críticos en la actualidad y comentar brevemente la experiencia de nuestro Servicio de Medicina Intensiva en este campo.
El paciente ingresado en la UCI es un paciente generalmente intubado, conectado a ventilación mecánica, sedoanalgesiado, con una monitorización hemodinámica continua, múltiples dispositivos vasculares, sonda nasogástrica, sonda vesical, con técnicas de depuración extrarrenal, sistema de control de la temperatura externo, etc. Los pacientes que reciben ventilación mecánica presentan altos grados de estrés y ansiedad. Esto se debe en gran parte a la sensación de falta de aire, las aspiraciones de secreciones frecuentes, la incapacidad para hablar, incertidumbre, incomodidad, aislamiento y miedo entre otros factores. La sedación y la analgesia son parte del manejo de este tipo de pacientes. La ansiedad no solo produce malestar y disnea al paciente por incremento de la actividad del sistema nervioso simpático, también aumenta la demanda miocárdica de oxígeno. Los objetivos de la sedación y analgesia son proporcionar a los pacientes un nivel óptimo de comodidad con seguridad, reduciendo la ansiedad, la desorientación, facilitando el sueño y control del dolor. Tanto en la guía americana como en la hispanoamericana sobre manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo se dedica un apartado a las estrategias no farmacológicas [4, 5].
INTERVENCIÓN MUSICAL Y MUSICOTERAPIA
En relación a la utilización de la música, hay dos formas diferentes de “administración”: la musicoterapia y la intervención musical.
La musicoterapia se define por la Federación Mundial de Musicoterapia (WFMT) como: “el uso profesional de la música y sus elementos como una intervención en ambientes médicos, educativos y cotidianos con individuos, grupos, familias o comunidades, buscando optimizar su calidad de vida y mejorar su salud física, social, comunicativa, emocional e intelectual y su bienestar. La investigación, la práctica, la educación y la instrucción clínica en la musicoterapia están basados en estándares profesionales según los contextos culturales, sociales y políticos” [6]. Son sesiones preparadas para cada paciente por el profesional especializado. Se puede emplear música en directo o grabada, pudiendo participar el paciente.
Los estudios publicados que emplean el término “intervención musical” se refieren al uso de música que no incluye la intervención de un musicoterapeuta, puede ser manejada por personal sanitario o ser auto-administrada; incluye distintas posibilidades como la música en directo o grabada, a elección del paciente entre una selección o de forma libre, con o sin auriculares, ausencia de ruido, música blanca (sonido constante formado por todo el espectro de frecuencias sonoras como lluvia, olas del mar, electrodomésticos…).
EFECTOS DE LA MÚSICA
En cuanto a los efectos de la música en general, se cree que produce relajación a través de su impacto en las respuestas nerviosas autónomas y centrales, en concreto mediante supresión del sistema nervioso simpático con descenso de la actividad adrenérgica [1]. Además produce una activación del sistema límbico, donde se regulan las emociones y se liberan endorfinas que producen sensación de bienestar. Además la música activa áreas del cerebro implicadas en la memoria, la función cognitiva y las emociones. Hay otros factores que pueden influir y que justifican que la respuesta a la música sea única para cada individuo; por ello no podemos esperar que una música sedante o de otro tipo tenga efectos positivos en todos las personas.
REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA
Se han publicado numerosos estudios y metaanálisis acerca del uso de la música en pacientes. En pacientes críticos hay estudios en diferentes situaciones clínicas como durante el uso de ventilación mecánica, ventilación mecánica no invasiva y para facilitar el descanso nocturno [7]. En cuanto a patologías específicas hay bibliografía en asma, postoperatorio y pacientes coronarios.
La Cochrane publicó en 2014 la revisión de la evidencia en pacientes adultos con ventilación mecánica. El principal objetivo era actualizar una primera revisión realizada el año 2010, en la que se analizaban la ansiedad (definida como una excitación desagradable, temporal, ante una amenaza o peligro), la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la saturación arterial y la mortalidad. Otros objetivos de esta revisión fueron examinar los efectos de la musicoterapia y la intervención musical comparados con el tratamiento habitual; comparar los efectos de la música elegida o no por el paciente; y comparar los efectos de la musicoterapia y la intervención musical. Incluyeron en el metaanálisis los ensayos clínicos controlados aleatorizados o casi-aleatorizados. Se realizó una búsqueda bibliográfica, obteniendo 1.557 artículos, de los que se incluyeron 14 estudios en la revisión (805 pacientes, con una media de 57 pacientes en cada estudio (10-266)). El 58% eran varones; con una media de edad de 58 años; los modos ventilatorios más frecuentes fueron SIMV y PS; la media de días antes del inicio del estudio fue de 8,53 (0-161 días). Todos los pacientes estaban despiertos. Solo un estudio se realizó con musicoterapia a través de música en directo. La duración de las sesiones fue de 20 a 60 minutos. Solo uno de los estudios detallaba información de la música empleada; el resto se refería a estilos musicales únicamente. El paciente seleccionó la música en once de los estudios.
La ansiedad se analizó con el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI, por sus siglas en inglés), o la escala analógica visual de la ansiedad. En cinco de los estudios hubo un efecto beneficioso en la reducción de la ansiedad con gran heterogeneidad estadística.
En cuanto a la sedoanalgesia, tres estudios aportaron datos de los sedantes y analgésicos administrados o de la intensidad de la sedoanalgesia (dosis ajustada al peso del paciente, dosis administrada en un periodo de tiempo, escala de Ramsay). Se notificó un descenso en el uso de fentanilo (P = 0,06) [8]; reducción de las dosis de sedoanalgesia hasta un 38% y 36% el grado del sedación en el grupo con música respecto al control [9]; los niveles de sedación según la escala de Ramsay eran mayores en el grupo de música respecto al grupo control sin significación estadística [10].
La frecuencia cardiaca se analizó en 8 estudios, los resultados mostraron una reducción significativa de la frecuencia cardiaca (P = 0,004). La frecuencia respiratoria se redujo en 9 de los estudios (P < 0,00001). Siete estudios analizaron el efecto de la música en la presión arterial, con un efecto beneficioso de reducción de la misma (P = 0,0001). No hubo significación estadística para la presión arterial diastólica (P = 0,06).
La medición de niveles de hormonas en sangre se realizó en cuatro de los estudios. Conrad [10] obtuvo niveles de dehidroepiandrosterona (DHEA), hormona de crecimiento (GH), epinefrina, norepinefrina, ACTH, cortisol, IL-6, prolactina y monómero de prolactina antes y después de la intervención. Hubo diferencias significativas entre los grupos para DHEA (P = 0,011), GH (P = 0,032), IL-6 (P = 0,028) y epinefrina (P = 0,014). El estudio incluyó solo 10 pacientes. En 2013 se llevó a cabo otro estudio incluyendo mediciones de cortisol, ratio ACTH/cortisol, prolactina, IL-6, proteína C reactiva (PCR), y MET-encefalina [7]. Hubo diferencias consistentes en descenso de cortisol en el grupo de la música (P < 0,05): el ratio ACTH/cortisol se incrementó (P = 0,015), hubo descenso de prolactina (P < 0,05) y descenso no significativo de PCR (P = 0,11). El tercer estudio llevado a cabo por Chlan analizó epinefrina, norepinefrina, corticotropina y cortisol sin encontrar diferencias entre los grupos [11]. El cuarto desarrollado por el mismo autor unos años más tarde midió niveles de cortisol en orina sin encontrar diferencias entre los grupos [8].
Loa autores concluyen que la música puede tener efectos beneficiosos para reducir la ansiedad en pacientes ventilados en UCI con reducción de la frecuencia respiratoria y la presión arterial sistólica; además se trata de una medida de fácil implementación. Por ello recomiendan que la música se ofrezca como medida de reducción del estrés en pacientes críticos.
La mayoría de los estudios emplearon música relajante; hay muchos estilos musicales que se podrían utilizar, como “new age”, clásica, country, sin saber cuál es más efectivo. Cuando los pacientes eligen la música se caracteriza por un tempo lento y ausencia de cambios abruptos y timbres agudos. Sólo uno de los estudios se llevó a cabo con musicoterapeutas, por ello no se pueden comparan las dos modalidades. Recomiendan que si participan musicoterapeutas haya una colaboración con el personal médico por la complejidad de las respuestas fisiológicas de los pacientes críticos.
Se necesitan nuevos estudios para evaluar: las dosis, la frecuencia, el momento de inicio de la música; incluir otros factores que pueden influir como el uso de los diferentes fármacos; los efectos de la musicoterapia y poder comparar con las intervenciones musicales; calidad de vida, la satisfacción del paciente, estancia en UCI, días de ventilación mecánica, evolución tras el alta de UCI, mortalidad y análisis coste-efectividad; incluir en los estudios niveles hormonales que nos pueden ayudar a conocer mejor la fisiopatología de la reducción del estrés y la ansiedad. Es necesario recalcar que no se estudiaron pacientes inconscientes y que algunos de los criterios de exclusión eran el uso de vasopresores, pacientes con patología pulmonar previa y pacientes con delirio.
Se está llevando a cabo un estudio en Francia para estudiar el efecto de una intervención musical en pacientes con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) [12]. El objetivo principal es evaluar si mejora la tolerancia a la VMNI y si tiene efectos en los parámetros ventilatorios a los 30 minutos. Otros objetivos son el efecto sobre el confort, ansiedad, parámetros hemodinámicos, fracaso de VMNI, calidad de vida y desarrollo de estrés postraumático. Se realizó a través de auriculares y antifaz, las enfermeras recibieron formación por parte de un musicoterapeuta. Incluyen pacientes mayores de 12 años con una puntuación en la escala de Glasgow para el coma inferior a 12 puntos. Establecieron tres grupos: VMNI y música a elección del paciente, ausencia de ruido y grupo control. Aún no hay resultados publicados.
Actualmente está en marcha un estudio aleatorizado y simple-ciego para reducir el delirio mediante la música en pacientes con ventilación mecánica. Se establecieron tres ramas: música personalizada (elegida a través de los familiares), música relajante y control con escucha de libros. La intervención musical se llevaba a cabo con auriculares en sesiones de 1 hora diaria durante 7 días o hasta la extubación. Durante las sesiones no se realizan al paciente manipulaciones ni cuidados no urgentes y se solicita a la familia que no interaccione con el paciente. Los criterios de inclusión fueron pacientes adultos con ventilación mecánica durante al menos 24 horas y previsión de 48 horas más de ventilación mecánica. Los criterios de exclusión eran: enfermedades neurológica o psiquiátrica previas, intoxicaciones por alcohol o drogas, deprivación, déficit visual o auditivo y mal pronóstico. Emplean para valorar el delirio las escalas RASS y CAM-ICU. También realizan un seguimiento al alta, a los 28 días y a los 90 días [13].
En 2017 se publicó un estudio multicéntrico, controlado y aleatorizado para evaluar si una intervención musical durante 30 minutos al día podía mejorar la calidad del sueño [14]. Los pacientes ingresados en UCI duermen la mitad del tiempo durante el día por periodos cortos y tienen un sueño fragmentado con escasa fase REM. Se utilizó música blanca a través de un altavoz situado en el techo con un volumen regulable para cada paciente. Se evaluó mediante un cuestionario a cada paciente acerca de su calidad de sueño y la percepción del ruido. Los autores concluyen que la música mejora la valoración subjetiva del sueño de forma significativa (P = 0,02), y que la percepción del ruido se redujo de forma no significativa (P = 0,67).
El año 2014 se publicó una revisión para determinar la evidencia de la música en el asma. Se incluyeron 8 estudios muy heterogéneos en cuanto al tipo de población, tipo de música, objetivos y calidad. Solo 2 de ellos se realizaban en pacientes hospitalizados, ninguno en UCI. La conclusión fue que el grado de recomendación de la música sería débil, aunque consideran que se trata de una medida barata y sin efectos secundarios. Son necesarios estudios clínicos bien diseñados para definir la utilidad de la música en los pacientes asmáticos [14].
Respecto a los pacientes sometidos a una intervención quirúrgica hay un metaanálisis reciente para evaluar sus efectos en el dolor postoperatorio, necesidades de analgesia, ansiedad, estancia y satisfacción [15]. Se incluyeron 72 estudios con un total de 6.902 pacientes, la mayoría de ellos en cirugías y procedimientos electivos muy diversos. Los resultados fueron que la música reduce el dolor postoperatorio, la ansiedad, las necesidades de analgesia y mejora la satisfacción del paciente. No hubo diferencias en la estancia y satisfacción. Cuando el paciente seleccionaba la música se redujeron de forma no significativa el dolor y la necesidad de analgesia, y se incrementó la ansiedad respecto a los pacientes que eligieron la música. Según el momento, la música tuvo un mayor efecto en la reducción del dolor, la ansiedad y la analgesia en la fase preoperatoria. El efecto fue mayor en pacientes despiertos que en pacientes bajo los efectos de la anestesia. No hubo efectos secundarios.
Por último, se ha publicado recientemente un metaanálisis para evaluar si las intervenciones musicales reducen la ansiedad en pacientes sometidos a un cateterismo cardíaco. Se seleccionaron 15 estudios, dos tercios de los cuales mostraron una mejoría estadísticamente significativa en las medidas de ansiedad o bienestar del paciente con las intervenciones musicales. El metaanálisis incluyó seis estudios (n = 695), y mostró una reducción estadísticamente significativa en la puntuación media STAI con música (p <0.005) [17].
EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DOCE DE OCTUBRE
En nuestro Servicio de Medicina Intensiva estamos llevando a cabo un estudio prospectivo y aleatorizado para analizar si la implementación de interpretaciones musicales en directo puede ser una intervención no farmacológica eficaz en la terapia de los pacientes sometidos a ventilación mecánica ingresados en UCI.
En una primera fase iniciada en octubre de 2016, se investigaron los posibles problemas relacionados con la puesta en marcha del proyecto y la opinión de los pacientes, familiares y personal de la UCI. Se mantuvieron reuniones con el personal del SMI para difundir el proyecto. Las sesiones de música se han realizado según lo previsto desde el inicio. No se han apreciado problemas relacionados con la presencia de los músicos en las UCI ni con las interpretaciones musicales. La intervención musical no ha producido interferencias negativas en la atención a los pacientes. La valoración de los pacientes, sus familiares y el personal de las UCI sobre las intervenciones musicales es muy positiva.
En nuestra experiencia, la implementación de un programa de música en la UCI es compatible con la normal atención a los pacientes y es bien recibida por éstos, sus familiares y el personal. Ello permite el desarrollo de programas de investigación sobre el efecto de la música en el entorno de los pacientes críticos.
La música en directo es interpretada por músicos seleccionados por la Asociación “Música en Vena” que son contratados para el proyecto [18]. Las sesiones son de 30 minutos diarios durante el periodo de ventilación mecánica. Algunos de los objetivos del estudio son: valorar el efecto de la música sobre la ansiedad y el dolor, efecto en la duración de la ventilación mecánica, efecto acumulativo de la música, diferencias según el tipo de música, influencia en los requerimientos de sedoanalgesia, frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, diastólica y media. El reclutamiento de pacientes comenzó en febrero de 2017 y está prevista una duración de 3 años.
CONCLUSIONES
La bibliografía revisada demuestra que escuchar música en la UCI tiene efectos beneficiosos sobre el estado de ansiedad en pacientes con ventilación mecánica; sus efectos principales son reducción de la frecuencia respiratoria y de la presión arterial sistólica.
Los estudios son muy heterogéneos en cuanto al modo de administración, el uso o no de auriculares para anular el ruido ambiental, el tipo de música, la participación del paciente o allegados en la elección de la música y la duración de las sesiones. La mayoría de los estudios coinciden en que se llevan a cabo intervenciones musicales y en pacientes despiertos. El efecto en pacientes sedados, psiquiátricos, con patología neurológica previa o adquirida no se ha estudiado.
La implantación de la música en nuestra labor diaria no debería ser difícil según los estudios publicados. Además, forma parte de las medidas no farmacológicas de control de la ansiedad y del dolor, favoreciendo la implantación del modelo de atención centrado en el paciente. También es interesante que la música tenga otros efectos fundamentalmente en la reducción del ruido y en el personal sanitario.
Están en marcha varios estudios para poder evaluar mejor el papel de la música como parte del tratamiento en pacientes críticos.
Noelia Lázaro Martín
Mercedes Catalán González
Juan Carlos Montejo González
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