REMI 2263. Hidrocortisona más fludrocortisona en el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Hydrocortisone plus Fludrocortisone for Adults with Septic Shock. Annane D, Renault A, Brun-Buisson C, Megarbane B, Quenot JP, Siami S, Cariou A, Forceville X, Schwebel C, Martin C, Timsit JF, Misset B, Ali Benali M, Colin G, Souweine B, Asehnoune K, Mercier E, Chimot L, Charpentier C, François B, Boulain T, Petitpas F, Constantin JM, Dhonneur G, Baudin F, Combes A, Bohé J, Loriferne JF, Amathieu R, Cook F, Slama M, Leroy O, Capellier G, Dargent A, Hissem T, Maxime V, Bellissant E; CRICS-TRIGGERSEP Network. N Engl J Med 2018; 378(9): 809-818. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: Aunque su indicación se sugiere en las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis para los casos de shock séptico refractario [1], la eficacia de la hidrocortisona en pacientes con shock séptico es dudosa, ya que no ha demostrado un beneficio claro sobre la mortalidad y solo una reducción discreta en la duración del soporte vasoactivo. El estudio más reciente [2], el mayor publicado hasta la fecha, no demuestra disminución de la mortalidad y solo una disminución en un día en la duración del soporte vasoactivo.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo en 39 UCI francesas entre 2008 y 2015 un ensayo clínico aleatorizado con un diseño factorial 2x2 (comparando hidrocortisona + fludrocortisona ("corticoides"), proteína C activada y placebo) en pacientes con shock séptico, a fin de evaluar la mortalidad a los 90 días. Tras la retirada del mercado de la proteína C activada se continuó con corticoides frente a placebo. Se incluyeron 1.241 pacientes, y los tratados con corticoides tuvieron menor mortalidad a los 90 días que los que recibieron placebo (43,0% frente a 49,1%; RR 0,88; IC 95% 0,78-0,99; P = 0,03). Los tratados con corticoides también tuvieron menor mortalidad al alta de UCI y hospitalaria y a los 180 días, pero no a los 28 días, y tuvieron menos días de soporte vasopresor en las primeras cuatro semanas que el placebo (17 frente a 15 días; P < 0,001) y más días sin fallo de órganos (14 frente a 12 días; P = 0,003). No hubo diferencias en los días libres de ventilación mecánica ni en el riesgo de eventos adversos, aunque los tratados con corticoides tuvieron más hiperglucemia.

  

COMENTARIO: El efecto de los corticoides sobre la mortalidad del shock séptico ha sido y sigue siendo controvertido, como lo prueban los dos ensayos clínicos recién publicados, éste ("APPROCCHSS"), realizado en Francia [3], y el "ADRENAL" [2], realizado en Australia y Nueva Zelanda, ambos con resultados contrapuestos. La sepsis es una entidad clínica muy heterogénea, y un tratamiento puede ser beneficioso para algunos pacientes pero no para otros. La principal diferencia entre estos dos estudios es la mayor gravedad de los tratados en el APPROCCHSS; se ha señalado que el beneficio sobre la mortalidad de los corticoides, como de otras terapias, tiene relación con el riesgo basal de muerte [4]. Los autores de este estudio arguyen que la mortalidad del grupo placebo en su ensayo clínico coincide con la señalada del shock séptico en la definición vigente (sepsis-3) [5]. Un metaanálisis de datos individuales podría ayudar a clarificar esta cuestión. Mientras tanto, parece razonable mantener la indicación actual de la hidrocortisona en el shock séptico sin cambios, y persiste la incógnita del posible beneficio adicional de la adición de fludrocortisona.

 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Intensive Care Med 2017; 43: 304-377. [PubMed]
2. Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. Venkatesh B, Finfer S, Cohen J, Rajbhandari D, Arabi Y, Bellomo R, Billot L, Correa M, Glass P, Harward M, Joyce C, Li Q, McArthur C, Perner A, Rhodes A, Thompson K, Webb S, Myburgh J; ADRENAL Trial Investigators and the Australian–New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2018; 378: 797-808. [PubMed] [REMI]
3. Design and conduct of the activated protein C and corticosteroids for human septic shock (APROCCHSS) trial. Annane D, Buisson CB, Cariou A, Martin C, Misset B, Renault A, Lehmann B, Millul V, Maxime V, Bellissant E; APROCCHSS Investigators for the TRIGGERSEP Network. Ann Intensive Care 2016; 6: 43. [PubMed]
4. The effects of steroids during sepsis depend on dose and severity of illness: an updated meta-analysis. Minneci PC, Deans KJ, Eichacker PQ, Natanson C. Clin Microbiol Infect 2009; 15: 308-318. [PubMed]
5. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315: 775-787. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Corticoides en el shock séptico: ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis
• Sintaxis: corticosteroids AND septic shock AND (randomized controlled trial[ptyp] OR meta-analysis[ptyp]) 
• [Resultados]

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REMI 2262. ¿Puede la dexmedetomidina mejorar el sueño y prevenir el delirio en el paciente crítico?

ARTÍCULO ORIGINAL: Low-dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium: A Randomized, Placebo-controlled Trial. Skrobik Y, Duprey MS, Hill NS, Devlin JW. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Mar 2. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Hasta ahora, no se ha conseguido prevenir el delirio del paciente crítico con ningún fármaco y parece que este puede ser inducido por el uso de la mayoría de los sedantes empleados estos pacientes. Quizás el que menos se ha relacionado con él es la dexmedetomidina, aunque se desconoce si es debido a que este fármaco protege intrínsecamente contra él o es debido al menor uso de otros sedantes. Además, también se ha señalado que el patrón de sueño inducido por la dexmedetomidina es menos anormal que el producido por otros sedantes. El objetivo de este estudio es determinar si la administración de bajas dosis de dexmedetomidina durante la noche puede prevenir el delirio y mejorar el sueño en pacientes críticos adultos.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico enmascarado y controlado con placebo, realizado en dos centros, en el cual se aleatorizaron 100 pacientes libres de delirio y sedados a recibir durante la noche una perfusión de dexmedetomidina a la dosis necesaria para conseguir una puntuación RASS de -1 (hasta un máximo de 0,7 mcg/kg/hora) o placebo, hasta el alta en la UCI. La dosis de los restantes sedantes se redujo a la mitad durante este periodo mientras que los opioides no se redujeron. El delirio se valoró mediante el Intensive Care Delirium Screening Checklist cada 12 horas durante toda la estancia en la UCI. El sueño se valoró mediante el cuestionario the Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). El empleo de dexmedetomidina se asoció con una mayor proporción de pacientes libres de delirio durante la estancia en la UCI (80% contra 54%; RR = 0,44; IC 95% 0,23-0,82; P = 0,006). No hubo diferencias significativas en cuanto a la calidad del sueño. Tampoco hubo diferencias significativas en cuanto a la incidencia de hipotensión, bradicardia o ambos.

   

COMENTARIO: Por primera vez se consigue un efecto beneficioso sobre la prevención del delirio del paciente crítico mediante el uso de un fármaco. Sin embargo, el estudio tiene algunas debilidades que pueden afectar a su validez externa. Una es que, debido a los estrictos criterios de inclusión condujo a que solo el 26% de los pacientes valorados pudieron ser incluidos en el estudio, y que éste se ha desarrollado a lo largo de tres años, un periodo durante el cual las prácticas de tratamiento del delirio, sobre todo con medidas no farmacológicas pueden haber cambiado, aunque, en general, estas medidas se emplearon poco durante el estudio. Por tanto, aunque el resultado es prometedor, se necesitan más estudios sobre el empleo de la dexmedetomidina para prevenir el delirio en el paciente crítico, bien diseñados y con empleo correcto de medidas no farmacológicas. En cuanto la calidad del sueño, parece complicado llegar a conclusiones sin el empleo de polisomnografía.

  

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

   

ENLACES: 

1. Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. Kawazoe Y, Miyamoto K, Morimoto T, Yamamoto T, Fuke A, Hashimoto A, Koami H, Beppu S, Katayama Y, Itoh M, Ohta Y, Yamamura H; Dexmedetomidine for Sepsis in Intensive Care Unit Randomized Evaluation (DESIRE) Trial Investigators. JAMA. 2017 Apr 4;317(13):1321-1328. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. Effect of Dexmedetomidine Added to Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium: A Randomized Clinical Trial. Reade MC, Eastwood GM, Bellomo R, Bailey M, Bersten A, Cheung B, Davies A, Delaney A, Ghosh A, van Haren F, Harley N, Knight D, McGuiness S, Mulder J, O'Donoghue S, Simpson N, Young P; DahLIA Investigators.; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. JAMA 2016; 315: 1460-1648. [PubMed] [Texto completo] 
3. Dexmedetomidine for the Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU Patients: A Nonrandomized Controlled Trial. Carrasco G, Baeza N, Cabré L, Portillo E, Gimeno G, Manzanedo D, Calizaya M. Crit Care Med 2016; 44: 1295-1306. [PubMed] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: ensayos clinicos sobre el empleo de la dexmedetomidina en el delirio 
• Sintaxis: dexmedetomidine AND delirium AND clinical trial 
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REMI 2261. Cuando el ingreso en UCI desde urgencias se retrasa

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Emergency Department and ICU Occupancy on Admission Decisions and Outcomes for Critically Ill Patients. Mathews KS, Durst MS, Vargas-Torres C, Olson AD, Mazumdar M, Richardson LD. Crit Care Med. 2018 Jan 30. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Las áreas de urgencias de los hospitales con frecuencia atraviesan por periodos de sobresaturación, como otras áreas del hospital, y es frecuente el retraso del ingreso de pacientes a camas de hospitalización. Tanto la sobresaturación como el retraso del ingreso en la UCI se asocian con peor pronóstico. En este estudio se evalúan los factores que influyen en la denegación del ingreso en la UCI, y el impacto de la denegación del ingreso en la UCI o el retraso en el mismo sobre un resultado agregado (mortalidad hospitalaria o disfunción de órganos que haga necesario vasopresores, ventilación mecánica o diálisis). 

    

RESUMEN: Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo en un solo centro que disponía de una UCI de 14 camas con un índice de ocupación del 91%, a fin de determinar las causas y las consecuencias de la denegación y el retraso del ingreso en UCI de pacientes atendidos en Urgencias. Cuando no había disponibilidad de camas los pacientes permanecieron en Urgencias a cargo de los médicos emergencistas. En un periodo de dos años se solicitó ingreso en UCI desde Urgencias en 854 ocasiones, de las que solo se aceptaron el 53%; predijeron la aceptación del ingreso en UCI tener menor edad, mayor gravedad, no tener instrucciones de limitación de medidas terapéuticas y la disponibilidad de camas de UCI. En análisis ajustado, el riesgo de desenlace desfavorable (muerte o disfunción persistente de órganos) aumentó por cada hora de retraso en el ingreso (desde el 25% a la hora 0 hasta el 40% a la hora 12).

   

COMENTARIO: El estudio refleja un panorama que nos es familiar; el criterio de ingreso en UCI es más rígido o más laxo dependiendo de la disponibilidad de camas de UCI. Se debería poder pecar por exceso, pero nunca por defecto: el retraso del ingreso en UCI de los pacientes que lo requieren supone un riesgo que no se debe aceptar y que se puede evitar mediante la asignación de recursos asistenciales para pacientes críticos, bien sean recursos propios: 1) aumentando la dotación de camas de UCI, o 2) suspendiendo cirugías programadas; o bien 3) mediante traslados a otros centros; estas dos últimas opciones son subóptimas, porque suponen también una sobrecarga del sistema, un consumo de recursos en transporte que mejor deberían asignarse a la dotación de cada centro, y un aumento de riesgos durante el traslado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

      

ENLACES:

1. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, Baumann BM, Dellinger RP; DELAY-ED study group. Crit Care Med. 2007 Jun;35(6):1477-83. [PubMed]
2. Delayed admission to intensive care unit for critically surgical patients is associated with increased mortality. Bing-Hua YU. Am J Surg. 2014 Aug;208(2):268-74.  [PubMed]
3. The association of duration of boarding in the emergency room and the outcome of patients admitted to the intensive care unit. Al-Qahtani S, Alsultan A, Haddad S, Alsaawi A, Alshehri M, Alsolamy S, Felebaman A, Tamim HM, Aljerian N, Al-Dawood A, Arabi Y. BMC Emerg Med. 2017 Nov 9;17(1):34. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: retraso del ingreso en UCI desde urgencias
• Sintaxis: emergency department boarding critically ill
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REMI 2260. Parada cardiaca intrahospitalaria. ¿Persiste el "efecto weekends"?

ARTÍCULO ORIGINAL: Trends in Survival After In-Hospital Cardiac Arrest During Nights and Weekends. Ofoma UR, Basnet S, Berger A, Kirchner HL, Girotra S; American Heart Association Get With the Guidelines – Resuscitation Investigators. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 402-411. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: La supervivencia después de un paro cardíaco intrahospitalario (PCRIH) es menor durante las noches y los fines de semana comparado con el horario laborable de la semana [1]. Como la supervivencia general de la PCRIH ha mejorado con el tiempo [2], los autores cuestionan si las diferencias de supervivencia entre horas también han cambiado.
 
RESUMEN: Estudio realizado en 470 hospitales de EE.UU de 2000 a 2014. Reclutaron 151.071 adultos. Mediante regresión logística multivariable examinaron las tendencias de supervivencia en PCRIH durante el horario de atención (lunes a viernes de 07:00 a 22:59) versus fuera de horario (lunes a viernes de 23:00 a 06:59, y sábado a domingo, todo el día). RESULTADOS: 79.091 (52,4%) tuvieron una PCRIH fuera de horario. La supervivencia mejoró a lo largo del tiempo en ambos grupos (en horas: 16,0% a 25,2% en 2014; fuera de horario: 11,9% a 21,9% en 2014; P < 0,001). La supervivencia tras RCP mejoró significativamente en ambos grupos (en horas: 56,1% a 71% en 2014; fuera de horario: 46,9% a 68,2% en 2014; P < 0,001). Por el contrario, aunque la supervivencia posterior a la resucitación también mejoró con el tiempo en ambos grupos (P < 0,001), la diferencia persistió según los horarios.
 
COMENTARIO: La supervivencia tras una PCRIH depende del reconocimiento e intervención precoz y de una respuesta de RCP y cuidado posterior en las unidades de intensivos de alta calidad [3]. El momento del evento continúa teniendo un gran impacto en los resultados del paciente, ya que los paros cardiacos durante las horas no laborales continúan experimentando menor supervivencia en comparación con los sucedidos en horario laborable. Esto cobra más relevancia dado que la mayoría (más del 50% en este estudio) de estos eventos acontecieron en horario no laborable, lo que sugiere un período de alta vulnerabilidad. Los resultados de supervivencia han ido mejorando con el tiempo, tanto durante horas como fuera de horas probablemente debido a la importancia que se da a la prevención, reconocimiento precoz, formación y registro de eventos desde las guías de RCP y sociedades científicas. A pesar de estos logros, la diferencia en la supervivencia persiste entre ambos periodos de atención, siendo todavía necesario desarrollar y difundir estrategias que actúen de forma multifactorial [4] sobre los diversos factores bien conocidos que influyen tanto en los resultados de los pacientes como sobre el horario del flujo de trabajo [5].
 
Rosario Molina Lobo.
Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid). Universidad Francisco de Vitoria (Madrid)
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018. 
 
ENLACES:

1. Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. Peberdy MA, Ornato JP, Larkin GL, Braithwaite RS, Kashner TM, Carey SM, Meaney PA, Cen L, Nadkarni VM, Praestgaard AH, Berg RA; National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators . JAMA 2008; 299: 785-792. [PubMed]
2. Trends in survival after inhospital cardiac arrest. Girotra S, Nallamothu BK, Spertus JA, Li Y, Krumholz HM, Chan PS; American Heart Association Get with the Guidelines–Resuscitation Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 1912-1920. [PubMed]
3. Post-resuscitation care following out-of-hospital and in-hospital cardiac arrest. Girotra S, Chan PS, Bradley SM. Heart 2015; 101: 1943-1949. [PubMed]
4. Intensive Care Unit without walls: Seeking patient safety by improving the efficiency of the system. Gordo F, Abella A. Med Intensiva 2014; 38: 438-443. [PubMed]
5. Efecto del momento de ingreso sobre el pronóstico de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos: on-hours vs. off-hours. Abella A, Hermosa C, Enciso V, Torrejón I, Molina R, Díaz M, Mozo T, Gordo F, Salinas I. Med Intensiva 2016; 40: 26-32. [PubMed]

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• Enunciado: Parada cardiaca intrahospitalaria durante los fines de semana
• Sintaxis: in-hospital cardiac arrest weekends
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REMI 2259. ¿Ha cambiado el perfil de la endocarditis infecciosa también en España?

ARTÍCULO ORIGINAL: The Evolving Nature of Infective Endocarditis in Spain. A Population-Based Study (2003 to 2014). Olmos C, Vilacosta I, Fernández-Pérez C, Bernal JL, Ferrera C, García-Arribas D, Pérez-García CN, San Román JA, Maroto L, Macaya C, Elola FJ. JACC 2017; 70 (22): 2795-2804.  [Resumen][Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: En los últimos años han sido varios los artículos que describen un cambio epidemiológico y etiológico en la endocarditis infecciosa. Es importante conocer si en nuestro entorno existe o no una evolución similar.

  

RESUMEN: Los autores realizan, retrospectivamente, un análisis de tendencia temporal. Analizan los datos anónimos de pacientes incluidos en el Registro de Altas de los Hospitales del Sistema Nacional de Salud, CMBD, entre 2003 y 2014. Una vez eliminados los registros duplicados, incluyen 16.867 pacientes con endocarditis infecciosa. Como en la mayoría de los estudios europeos de análisis temporales, destaca un aumento del número de casos, fundamentalmente a costa de los pacientes de 60 años en adelante. A lo largo de los años aumenta la edad de los pacientes y su comorbilidad, sobre todo la diabetes. El 35,7% de los pacientes no tienen lesión cardiaca subyacente alguna, pero han aumentado significativamente el porcentaje de pacientes con prótesis valvulares, desfibriladores y marcapasos. Como en algunos otros estudios europeos, a lo largo de los años, globalmente, los estreptococos pierden parte de su protagonismo, disminuyendo levemente su incidencia a favor de estafilococos y enterococos, probablemente debido al incremento del intervencionismo (implantación de catéteres, diálisis y otros). En esta cohorte, a diferencia de otras publicadas, la incidencia de S. aureus disminuye de forma sostenida (aunque sigue siendo el patógeno más frecuente), mientras que la de los estafilococos coagulasa negativa y enterococos aumenta. En el 30% de los casos del estudio no hay microorganismo, sin que se pueda comprobar si realmente son casos con cultivo negativo o es una falta de registro. A lo largo del tiempo, aumentan las complicaciones (embolismos, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o shock séptico), y disminuye levemente (0,2% anual) la mortalidad ajustada por riesgo, siendo parecida a la de otros registros europeos. Ha aumentado también la frecuencia de tratamiento quirúrgico. Como variables relacionadas independientemente con la mortalidad encuentran: tener más de 60 años, ser mujer, tener complicaciones (ictus, embolismo periférico, insuficiencia renal aguda, insuficiencia cardiaca, sock séptico) o deberse a S. aureus.

  

COMENTARIO: El análisis de registros CMBD tiene una limitación relevante, y es que la fiabilidad de la información depende de la calidad de la codificación. En este caso, al ser un registro nacional, no permite el análisis de datos ausentes. Asumiendo que estas dificultades no afectan de forma relevante al análisis, parece claro que se confirma la disminución del peso de la etiología estreptocócica y el mayor papel de otros Gram positivos más relacionados con los cuidados sanitarios. También parece evidente que los avances de los últimos años no se han traducido en una mejora sustancial en el pronóstico, ya que no hemos logrado disminuir la incidencia de complicaciones y si bien ha disminuido la mortalidad, lo ha hecho sólo discretamente. 

   

Beatriz Sánchez Artola

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

©REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES:

1. Infective endocarditis: Clinical features and prognosis between 2004 and 2014 in a non-teaching hospital]. Capilla E, Poyet R, Tortat AV, Marchi J, Brocq FX, Pons F, Kerebel S, Jego C, Mayet A, Cellarier GR. Ann Cardiol Angiol (Paris) 2017; 66: 87-91. [PubMed]
2. Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey. Selton-Suty C, Celard M, Le Moing V, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Iung B, Strady C, Revest M, Vandenesch F, Bouvet A, Delahaye F, Alla F, Duval X, Hoen B. Clin Infect Dis 2012; 54: 1230-1239. [PubMed] 
3. Epidemiological and mortality trends in infective endocarditis, a 17-year population-based prospective study. Cresti A, Chiavarelli M, Scalese M, Nencioni C, Valentini S, Guerrini F, D'Aiello I, Picchi A, De Sensi F, Habib G. Cardiovasc Diagn Ther 2017; 7: 27-35. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Evolución temporal de la endocarditis
• Sintaxis: endocarditis[Ti] AND trend 
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REMI 2258. ¿Cuál es el momento óptimo para la estabilización quirúrgica de las fracturas costales?

ARTÍCULO ORIGINAL: A multicenter evaluation of the optimal timing of surgical stabilization of rib fractures. Pieracci FM., Coleman J., Ali-osman F., Mangram A., Majercik S., White TH., Jeremitsky E., Doben AR. J Trauma Acute Care Surg 2017; 84(1): 1-10. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: La fijación quirúrgica de las fracturas costales en el traumatismo torácico grave ha ido en aumento en los últimos diez años. Sin embargo, el momento óptimo de la estabilización está aún en debate. 

  

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los traumatismos torácicos graves en 4 centros hospitalarios desde el año 2006 al 2016. La estabilización quirúrgica se indicó si existía uno o más de los siguientes datos: volet costal, tres o más desplazamientos bicorticales de las fracturas, más del 30% de pérdida de volumen de un hemitórax y fallo de manejo médico óptimo. El fallo de tratamiento médico fue definido como más de 4-6 horas de dos o más de las siguientes variables: intensidad del dolor mayor de 5, espirometría incentivada menos del 50% del valor predicho, dificultad para toser y frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto. El tiempo hasta la cirugía se categorizó en tres periodos: precoz (día 0), medio (1-2 días) y tardía (días 3-10). Se consideran, entre otras variables: datos demográficos, índice de masa corporal, tabaquismo, EPOC, variables intraoperatorias (tiempo de cirugía, número de fracturas reparadas, uso de fibrobroncoscopio). Se evaluaron estos desenlaces: días de ventilación mecánica, traqueostomía, mortalidad, días de estancia hospitalaria y de UCI. Hubo un total de 551 pacientes, 37,6% del grupo precoz, 30,5% en el grupo intermedio y 31,9% en el grupo tardío. El tiempo quirúrgico estuvo asociado con el centro de estudio, experiencia quirúrgica, índice de masa corporal y mecanismo del traumatismo. No hubo diferencias entre grupos en el número de fracturas costales, presencia de volet, Rib Score y número de fracturas reparadas. La mortalidad fue un evento raro y no varió por grupos. La incidencia de ventilación mecánica, días de estancia en UCI y hospitalaria fue mayor al aumentar el tiempo hasta la fijación quirúrgica. Los pacientes del grupo tardío tuvieron 2,37 veces más probabilidad de neumonía, 3,24 veces mayor probabilidad de precisar ventilación mecánica y mayor probabilidad de traqueostomía comparado con el grupo precoz.

  

COMENTARIO: El estudio muestra que existe un aumento en el uso del tratamiento quirúrgico de fijación de las fracturas costales en el traumatismo torácico grave. La fijación precoz, con las indicaciones propuestas, se asoció a disminución de: atelectasias, días de ventilación mecánica, traqueostomía, neumonía, días de estancia en UCI y hospitalaria, entre otros. Hubo mejoría del dolor, mecánica pulmonar y facilidad para toser y expectoración al existir estabilidad torácica.

   

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General Universitario de Ciudad Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2018.

  

ENLACES: 

1. Rib fractures in trauma patients: does operative fixation improve outcome? Majak P, Næss PA. Curr Opin Crit Care. 2016 Dec;22(6):572-577. [PubMed] 
2. Rib stabilization: lessons learned. Gasparri MG, Tisol WB, Haasler GB. Eur J Trauma Emerg Surg. 2010 Oct;36(5):435-40. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: Precocidad de la fijación quirúrgica de las fracturas costales
• Sintaxis: timing surgery rib fractures 
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