ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Lung Recruitment and Titrated Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) vs Low PEEP on Mortality in Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome. A Randomized Clinical Trial Writing Group for the Alveolar Recruitment for Acute Respiratory Distress Syndrome Trial (ART) Investigators. JAMA. Published online September 27, 2017. doi:10.1001/jama.2017.14171. [PubMed] [Texto completo]
INTRODUCCIÓN: El objetivo de las maniobras de reclutamiento y la
titulación de la PEEP es abrir alveolos parcialmente colapsados y mantenerlos
abiertos, disminuyendo así el atelectrauma y mejorando la mecánica pulmonar. El
objetivo de este estudio es comprobar la eficacia de una estrategia de
titulación de la PEEP guiada por una maniobra previa de reclutamiento en la
mortalidad a los 28 días de pacientes con distrés moderado y grave.
RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico e
internacional en la que 1.010 pacientes fueron aleatorizados a un grupo en el
que la titulación de la PEEP se hizo de acuerdo a la mejor compliance del
sistema respiratorio tras una maniobra de reclutamiento o a un grupo de control
en el que la PEEP se tituló mendiante las tablas de la ARSDnet. Todos los
pacientes fueron ventilados mediante control de volumen hasta el destete. El
desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas hasta el día 28. Los
secundarios fueron la duración de la estancia en UCI y en el hospital, los días
libres de ventilación mecánica (VM) hasta el día 28, los neumotórax que requirieron drenaje y el
barotrauma en los primeros 7 días y la mortalidad en la UCI, en el hospital y a
los 6 meses.
La mortalidad a los 28 días fue mayor en el grupo
experimental (55,3% contra 49,3%; HR 1,20; IC 95% 1,01-1,42; P = 0,041)
y a los 6 meses (65,3% contra 59,9%; HR 1,18; IC 95% 1,01-1,38; P = 0,04). El grupo experimental también tuvo menos días
libres de VM y mayor riesgo de neumotórax y barotrauma, mientras que no hubo
diferencias en la duración de la estancia y la mortalidad en la UCI y en el
hospital.
COMENTARIO: El protocolo de
reclutamiento fue mucho más agresivo que en estudios previos, tanto es así que
tuvo que modificarse después de detectar un exceso de efectos adversos. Su
aplicación exigió más líquidos y vasoactivos, sugiriendo una frecuente
afectación del ventrículo derecho que no fue estudiada. Además, aunque
consiguió reducirse la driving pressure moderadamente con el nivel de PEEP así
determinado, con respecto al grupo control, probablemente fue a costa de del
empleo de una mayor energía mecánica, como parece deducirse de la mayor
frecuencia respiratoria precisada en el grupo experimental. Finalmente, el grupo
control fue tratado con PEEP más elevadas y un protocolo de ventilación
protectora más estricto que en estudios anteriores, lo que puede haber influido
en el resultado. Dados los hallazgos, parece que el exceso de mortalidad puede
haber sido debido entre otras cosas al daño pulmonar inducido por unas
maniobras de reclutamiento excesivamente agresivas utilizadas sin un conocimiento
previo (difícil cuestión) de la capacidad de reclutamiento.
ENLACES:
- Lung recruitment in patients with the acute respiratory distress syndrome. Gattinoni L, Caironi P, Cressoni M, Chiumello D, Ranieri VM, Quintel M, Russo S, Patroniti N, Cornejo R, Bugedo G. N Engl J Med. 2006 Apr 27;354(17):1775-86. [PubMed] [Texto completo]
- Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L, Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators. JAMA. 2008 Feb 13;299(6):637-45. [PubMed] [Texto completo]
- How large is the lung recruitability in early acute respiratory distress syndrome: a prospective case series of patients monitored by computed tomography. de Matos GF, Stanzani F, Passos RH, Fontana MF, Albaladejo R, Caserta RE, Santos DC, Borges JB, Amato MB, Barbas CS. Crit Care. 2012 Jan 8;16(1):R4. [PubMed] [Texto completo]
- Effects of alveolar recruitment maneuvers on clinical outcomes in patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis.Suzumura EA, Figueiró M, Normilio-Silva K, Laranjeira L, Oliveira C, Buehler AM, Bugano D, Passos Amato MB, Ribeiro Carvalho CR, Berwanger O, Cavalcanti AB. Intensive Care Med. 2014 Sep;40(9):1227-40. [PubMed]
BÚSQUEDA EN PUBMED:
- Enunciado: maniobras de reclutamiento en el distrés
- Sintaxis: recruitment maneuvers AND ards
- [Resultados]
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