REMI 2232. Oxígeno en el infarto agudo de miocardio

ARTÍCULO ORIGINAL: Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. Hofmann R, James SK, Jernberg T, Lindahl B, Erlinge D, Witt N, Arefalk G, Frick M, Alfredsson J, Nilsson L, Ravn-Fischer A, Omerovic E, Kellerth T, Sparv D, Ekelund U, Linder R, Ekström M, Lauermann J, Haaga U, Pernow J, Östlund O, Herlitz J, Svensson L; DETO2X–SWEDEHEART Investigators. N Engl J Med. 2017 Aug 28. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

   

INTRODUCCIÓN: El infarto agudo de miocardio (IAM) se produce por un disbalance entre el aporte y la demanda de oxígeno del miocardio. Clásicamente, se ha supuesto que aumentando el aporte de oxígeno se limitaría el tamaño del infarto pero estudios recientes no solo no apoyan esta teoría, sino que sugieren que puede ser perjudicial por la vasoconstricción y los radicales tóxicos que la hiperoxia genera [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto de la oxigenoterapia sobre la mortalidad al año en pacientes con sospecha de IAM sin hipoxemia.

   

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico no ciego sueco. Se incluyeron 6.600 pacientes con sospecha de IAM con y sin elevación del segmento ST de menos de 6 horas de duración y saturación superior a 90% sin oxígeno. Se aleatorizaron los pacientes con aire ambiente frente a los que recibieron oxígeno con mascarilla a 6 L/min durante 12 horas. La saturación media de los pacientes sin oxígeno fue del 97% y la del grupo con oxígeno del 99%. La mortalidad al año para los dos grupos fue del 5% y la tasa de reingresos del 3%, sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas. Tampoco hubo diferencias en los distintos grupos definidos a priori.

   

COMENTARIO: Estos resultados muestran que no debemos administrar oxígeno suplementario en pacientes con IAM y saturación de oxígeno normal. El oxígeno no deja de ser un medicamento con sus beneficios, efectos secundarios y coste. Parece evidente que hay que administrar oxígeno a pacientes hipoxémicos, pero cada vez hay más debate sobre los efectos indeseables que puede producir la hiperoxia [2, 3]. A día de hoy, parece razonable evitar al menos, saturaciones por encima del 97% [4, 5]. Dar demasiado oxígeno puede ser malo.

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2017.

  

ENLACES:

1. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Stub D, Smith K, Bernard S, Nehme Z, Stephenson M, Bray JE, Cameron P, Barger B, Ellims AH, Taylor AJ, Meredith IT, Kaye DM; AVOID Investigators. Circulation. 2015 Jun 16;131(24):2143-50. [PubMed] [PDF]
2. The potential harm of oxygen therapy in medical emergencies. Cornet AD, Kooter AJ, Peters MJ, Smulders YM. Crit Care. 2013 Apr 18;17(2):313. [PubMed] [PDF]
3. Balancing the risks and benefits of oxygen therapy in critically III adults. Budinger GRS, Mutlu GM. Chest. 2013 Apr;143(4):1151-1162. [PubMed] [PDF]
4. Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care Unit: The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial. Girardis M, Busani S, Damiani E, Donati A, Rinaldi L, Marudi A, Morelli A, Antonelli M, Singer M. JAMA. 2016 Oct 18;316(15):1583-1589.  [PubMed]
5. Conservative versus Liberal Oxygenation Targets for Mechanically Ventilated Patients. A Pilot Multicenter Randomized Controlled Trial. Panwar R, Hardie M, Bellomo R, Barrot L, Eastwood GM, Young PJ, Capellier G, Harrigan PW, Bailey M; CLOSE Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Jan 1;193(1):43-51.  [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Efectos indeseables del oxígeno en pacientes críticos
• Sintaxis: Harm effects of oxygen therapy in intensive care patients
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]

    

REMI 2231. Bivalirudina frente a heparina en el infarto agudo de miocardio

ARTÍCULO ORIGINAL: Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction. Erlinge D, Omerovic E, Fröbert O, Linder R, Danielewicz M, Hamid M, Swahn E, Henareh L, Wagner H, Hårdhammar P, Sjögren I, Stewart J, Grimfjärd P, Jensen J, Aasa M, Robertsson L, Lindroos P, Haupt J, Wikström H, Ulvenstam A, Bhiladvala P, Lindvall B, Lundin A, Tödt T, Ioanes D, Råmunddal T, Kellerth T, Zagozdzon L, Götberg M, Andersson J, Angerås O, Östlund O, Lagerqvist B, Held C, Wallentin L, Scherstén F, Eriksson P, Koul S, James S. N Engl J Med. 2017 Aug 27. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  

INTRODUCCIÓN: Hasta la aparición de los nuevos antiagregantes plaquetarios, durante el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) se utilizaba con mayor frecuencia bivalirudina, ya que el riesgo de sangrado es menor que con heparina. Sin embargo, hasta el momento no se habían realizado estudios comparativos de la eficacia de diferentes estrategias anticoagulantes en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sometidos a ICP con acceso radial y administración previa de inhibidores potentes P2Y12.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico abierto multicéntrico, aleatorizado, en pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST) o sin elevación del segmento ST (IAMSEST) tratados con ICP (a través de la arteria radial en el 90,3%) y administración de un inhibidor P2Y12 (fundamentalmente ticagrelor: 94,9%), sin el uso planificado de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a bivalirudina o heparina durante la ICP. La variable principal de estudio fue la combinación de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, o sangrado mayor a los 180 días de seguimiento. Se incluyeron 6.006 pacientes (3.005 con IAMCEST y 3.001 con IAMSEST). A los 180 días, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos ni en la variable principal combinada (12,3% en grupo bivalirudina y 12,8% en grupo heparina; HR 0,96; IC 95% 0,83-1,10; P = 0,54) ni en el análisis de variables secundarias: infarto de miocardio (2,0% frente a 2,4%; HR 0,84; IC 95% 0,60-1,19; P = 0,33); sangrado mayor (8,6% frente a 8,6%; HR 1,00; IC 95% 0,84-1,19; P = 0,98), trombosis del stent (0,4% frente a 0,7%; HR 0,54; IC 95% 0,27-1,10; P = 0,09) y muerte (2,9% frente a 2,8%; HR 1,05; IC 95% 0,78-1,41; P = 0,76).

  

COMENTARIO: Los resultados de este ensayo clínico muestran que en el contexto del actual manejo del IAM, no existen diferencias significativas en el desarrollo de complicaciones entre bivalirudina o heparina en monoterapia. Sin embargo el estudio presenta importantes limitaciones, como un posible sesgo de selección, lo que cuestiona la representatividad de los pacientes sometidos a ICP, el diseño abierto, que podría haber sesgado la atención en la identificación de posibles eventos adversos; el seguimiento a través de llamadas telefónicas o registros hospitalarios, y finalmente el hecho de que todos los pacientes recibieron una pequeña dosis de heparina antes de la aleatorización, lo que limita la probabilidad de detectar una clara diferencia de efectos entre los dos fármacos.

  

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2017.

  

ENLACES: 

1. Bivalirudin and provisional glycoprotein IIb/IIIa blockade compared with heparin and planned glycoprotein IIb/IIIa blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, et al. JAMA 2003; 289: 853-863. [PubMed]
2. Unfractionated heparin versus bivalirudin in primary percutaneous coronary intervention (HEAT-PPCI): an open-label, single centre, randomised controlled trial. Shahzad A, Kemp I, Mars C, et al. Lancet 2014; 384: 1849-1858. [PubMed]
3. Bivalirudin vs heparin with or without tirofiban during primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction: the BRIGHT randomized clinical trial. Han Y, Guo J, Zheng Y, et al. JAMA 2015; 313: 1336-1346. [PubMed]
4. Bivalirudin or unfractionated heparin in acute coronary syndromes. Valgimigli M, Frigoli E, Leonardi S, et al. N Engl J Med 2015; 373: 997-1009. [PubMed]
5. 2014 ESC/EACTS guidelines on myocardial revascularization: the task force on myocardial revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. Eur Heart J 2014; 35: 2541-2619. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos con bivalirudina en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: bivalirudin AND "myocardial infarction"[mh] AND "randomized controlled trial"[ptyp]
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
  

A234. Día mundial del pulmón crítico

Estimado colega:

En nombre de la Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Cuidados Intensivos os escribimos para invitarlos a participar del "Día Mundial del Pulmón Crítico", que se celebrará el próximo 17 de noviembre. 

El evento, que sera on-line, gratis, en castellano e inglés y sin fines de lucro, consistirá en una serie de conferencias presentadas por algunos de los más influyentes intensivistas y neumólogos del mundo. Usted podrá seguir el evento de forma on line en la web del evento y/o las redes sociales (Facebook, Youtube, etc.) o de forma presencial en el centro INSIMED de Bogota-Colombia (http://www.insimed.org/insimed/) o en el Hospital Universitario HM Sanchinarro - Madrid- España (http://www.hmsanchinarro.com/).

El programa científico y las inscripciones pueden realizarse en http://ebookmedico.net/pulmoncritico/

Información del evento: pablocardinal@hotmail.com

Desde ya muchas gracias.

Comité organizador - Día Mundial del Pulmón Crítico - 17 de noviembre del 2017

Dr. Luis Blanch (España), Dr. Pablo Cardinal-Fernández (España), Dr Carmelo Dueñas (Colombia) y Dr. Guillermo Ortiz (Colombia)
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2017.

REMI 2230. ¿Postoperatorio de cirugía electiva en la UCI?

TÍTULO ORIGINAL: Critical care admission following elective surgery was not associated with survival benefit: prospective analysis of data from 27 countries. Kahan BC, Koulenti D, Arvaniti K, Beavis V, Campbell D, Chan M, Moreno R, Pearse RM; International Surgical Outcomes Study (ISOS) group. Intensive Care Med. 2017 Jul;43(7):971-979. [PubMed] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El número de cirugías aumenta y sus complicaciones pueden ser graves. Es necesario definir qué cuidados postoperatorios precisan estos pacientes. El objetivo del estudio fue evaluar si el ingreso en UCI en el postoperatorio inmediato de una cirugía electiva disminuye la mortalidad.

   

RESUMEN: Análisis secundario de una amplia cohorte de más de 44.000 pacientes adultos sometidos a cirugía electiva y sin complicaciones intraoperatorias, en 450 hospitales de 27 países [1]. El 10% de los pacientes ingresaron directamente en UCI y permanecieron en ella entre 1 y 2 días. Tras múltiples análisis estadísticos, los autores no identifican ningún beneficio en el ingreso programado en UCI de estos pacientes. Tampoco en el subgrupo de pacientes de alto riesgo.

  

COMENTARIO: Cuestión que se plantea todas las mañanas en hospitales sin Reanimación. Los datos de este estudio sugieren que en la mayoría de casos, no es necesario el ingreso de estos pacientes en UCI. Las cirugías son cada vez menos agresivas, los pacientes llegan mejor preparados, las prácticas anestésicas han evolucionado y muchas de las complicaciones aparecen en el postoperatorio tardío, cuando el paciente ya ha sido dado de alta. Los sistemas de puntuación predictivos tampoco ayudan [2]. Paradójicamente y respecto al ingreso en planta convencional, los pacientes pueden presentar mayor riesgo de infección nosocomial, sobresedación, alteraciones del sueño, delirio, retardo en la movilización, etc. [3], y hacer buena una frase que me comentó un veterano intensivista poco antes de jubilarse “en la UCI hacemos más graves a los pacientes de lo que realmente están”. Cada centro debe organizarse en función de sus posibilidades pero ofrecer un mayor nivel de cuidados en planta al estilo de las unidades de ictus, podría ser suficiente en la mayoría de casos. Lo mismo podemos preguntarnos respecto los síndromes coronarios agudos no complicados [4]. Claro que para muchas UCI, esto significaría perder un elevado porcentaje de pacientes. El modelo debe repensarse. ¿Podemos simplificar las cosas y ser más eficientes? [5], ¿podemos acercarnos al paciente allí donde esté y no esperar que el paciente se acerque a nosotros? [6]. 

  

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2017.

  

ENLACES:

1. Global patient outcomes after elective surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high-income countries. International Surgical Outcomes Study group. Br J Anaesth. 2016 Oct 31;117(5):601-609. [PubMed] [PDF]
2. Current research priorities in perioperative intensive care medicine. Gillies MA, Sander M, Shaw A, Wijeysundera DN, Myburgh J, Aldecoa C, Jammer I, Lobo SM, Pritchard N, Grocott MPW, Schultz MJ, Pearse RM. Intensive Care Med. 2017 Jun 8. Review. [PubMed]
3. La espiral de (no) violencia en la UCI. ¿Tratamiento "agresivo", o "conservador"? Baigorri F. [REMI 2014; 14(8): A196]
4. Do stable non-ST-segment elevation acute coronary syndromes require admission to coronary care units? an Diepen S, Lin M, Bakal JA, McAlister FA, Kaul P, Katz JN, Fordyce CB, Southern DA, Graham MM, Wilton SB, Newby LK, Granger CB, Ezekowitz JA. Am Heart J. 2016 May;175:184-192. [PubMed]
5. Avances en Gestión clínica. Noviembre 2016. [Enlace]
6. Intensive care unit without walls: seeking patient safety by improving the efficiency of the system. Gordo F, Abella A. Med Intensiva. 2014 Oct;38(7):438-443. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ingreso en UCI tras cirugía electiva
• Sintaxis: Critical care admission following elective surgery
• [Resultados]

  [https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]
    

REMI 2229. Fijación precoz o tardía de las fracturas pélvicas graves

ARTÍCULO ORIGINAL: Impact of early operative pelvic fixation on long-term self-reported outcome following severe pelvic fracture. Sharpe JP, Magnotti LJ, Gobbell WC, Huang X, Perez EA, Fabian TC, Croce MA. J Trauma Acute Care Surg. 2017; 82 (3): 444-450. [Resumen]

   

INTRODUCCIÓN: La cavidad pélvica posee una rica vascularización, lo que contribuye al shock hemorrágico de la fractura pélvica grave (FPG). La estabilización precoz ayuda al control de la hemorragia; sin embargo, los pacientes precisan de inmovilización prolongada y rehabilitación, siendo frecuentes los déficit funcionales a largo plazo.

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo de 18 años de las FPG, definidas como: fractura pélvica múltiple con lesión vascular y gran hematoma retroperitoneal, pelvis “abierta en libro” por diástasis de la sínfisis púbica y fractura-luxación sacroiliaca con línea de fractura vertical. Se analizaron entre otras variables: Injury Severity Score (ISS), días de estancia hospitalaria y de UCI, lesiones asociadas, tiempo hasta la fijación definitiva y resultados. Se midieron los resultados según el test Boston University Activity Measure for Post-Acute Care (AM-PAC), que valora la funcionalidad a tres niveles: movilidad, actividades diarias y capacidad cognitiva. La independencia funcional y de actividad fue definida con una puntuación mayor de 84 y el nivel cognitivo normal mayor de 56. Hubo un total de 401 pacientes, lográndose un seguimiento en aproximadamente la mitad (media de seguimiento 8 años; rango: 15 meses-20 años); el 60% fueron varones y la mortalidad global fue 29%. El tipo de fractura más frecuente fue: “pelvis abierta en libro” (51%), fractura-luxación sacroiliaca (30%) y fracturas pélvicas múltiples con gran hematoma retroperitoneal (19%). Las lesiones asociadas fueron: abdominales (61%), torácicas (57%) y craneales (19%); ISS de 27, estancia hospitalaria 28 días y de UCI 13. El tiempo medio hasta la fijación definitiva de la FPG fue de 5,8 días en los pacientes seguidos, estando determinado por el estado hemodinámico y otras lesiones asociadas. En las puntuaciones medidas, la medida de movilidad fue de 55±17, media de actividad diaria 63±23 y la media de capacidad cognitiva 59±16. En el análisis estadístico el único predictor del estado funcional y movilidad a largo plazo fue la fijación precoz de la FPG. 

   

COMENTARIO: Aunque es un estudio retrospectivo con un seguimiento a largo plazo en solo el 51% de los casos, es una serie amplia de pacientes. El AM-PAC demostró que la mayoría llegaron a ser independientes para caminar por su casa, aunque con dificultad para realizar determinadas actividades como sentarse o subir escaleras. En relación con las actividades diarias, los pacientes no eran del todo independientes para algunas actividades y desde el punto de vista neurológico la mayoría podían leer y escribir, aunque en este dato influyó si hubo TCE asociado. Aún no se ha establecido el momento óptimo de fijación de las FPG, debiendo ser individualizado en el paciente crítico. Sin embargo, los resultados analizados en esta serie empeoraron significativamente si la cirugía definitiva se difería hasta el 7º a 10º día del traumatismo. Un dato importante es que la fijación precoz de la pelvis fue el único factor que influyó en el mejor pronóstico funcional de los pacientes. 

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2017.

      

ENLACES:

1. Current management of hemorrhage from severe pelvic fractures: Results of an American Association for the Surgery of Trauma multi-institutional trial. Costantini TW, Coimbra R, Holcomb JB, Podbielski JM, Catalano R, Blackburn A, Scalea TM, Stein DM, Williams L, Conflitti J, Keeney S, Suleiman G, Zhou T, Sperry J, Skiada D, Inaba K, Williams BH, Minei JP, Privette A, Mackersie RC, Robinson BR, Moore FO; AAST Pelvic Fracture Study Group. J Trauma Acute Care Surg. 2016 May;80(5):717-23; discussion 723-5. [PubMed]
2. Complications are reduced with a protocol to standardize timing of fixation based on response to resuscitation. Vallier HA, Moore TA, Como JJ, Wilczewski PA, Steinmetz MP, Wagner KG, Smith CE, Wang XF, Dolenc AJ. J Orthop Surg Res. 2015 Oct 1;10:155. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: pronóstico de las fracturas de pelvis y fijación precoz
• Sintaxis: pelvic fracture early fixation prognosis
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]