REMI 2223. Retraso del tratamiento antibiótico en la sepsis y mortalidad

ARTÍCULO ORIGINAL: Time to Treatment and Mortality during Mandated Emergency Care for Sepsis. Seymour CW, Gesten F, Prescott HC, Friedrich ME, Iwashyna TJ, Phillips GS, Lemeshow S, Osborn T, Terry KM, Levy MM. N Engl J Med. 2017 Jun 8;376(23):2235-2244. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Las actuales guías de práctica clínica recomiendan el inicio del tratamiento antibiótico en la primera hora desde la detección de la sepsis; la evidencia en que se basa dicha recomendación proviene de estudios observacionales, pero los datos publicados hasta ahora no ofrecen pruebas definitivas de cuál es el momento óptimo para iniciar la antibioterapia.

    

RESUMEN: En 2013, el estado de New York (EEUU) estableció la obligatoriedad de aplicar protocolos en todos los hospitales para la identificación y tratamiento precoces de la sepsis, con plazos temporales definidos (tablas I y II). El objetivo del estudio fue evaluar mediante análisis multivariable y multinivel (ajustado por centro hospitalario) la relación entre el retraso en completar el paquete de medidas para las tres primeras horas, el retraso en la administración de antibióticos, en el inicio de la fluidoterapia y la mortalidad. Se incluyeron 49.331 pacientes adultos entre abril de 2014 y junio de 2016 en 149 hospitales, de los que el 82,5% completaron el paquete de medidas para las tres primeras horas en tres horas (mediana de tiempo hasta completarlo 1,30 horas, rango intercuartil 0,65-2,35 horas). El tiempo mediano hasta la administración de antibióticos fue 0,95 horas (rango intercuartil 0,35 a 1,95) y el tiempo mediano hasta completar el bolo de fluidoterapia cuando estaba indicado fue 2,56 horas (rango 1,33-4,20). Entre los pacientes en que el paquete para las tres primeras horas se completó en 12 horas, la mortalidad aumentó con el retraso en la administración del tratamiento antibiótico (OR 1,04 por hora; IC 95% 1,03-1,06; P < 0,001), pero no con el retraso en la administración del bolo de fluidoterapia (OR 1,01; IC 95% 0,99-1,02; P = 0,21). Los pacientes que recibieron el tratamiento antibiótico entre las horas 3 y 12 tuvieron una mortalidad 14% mayor que los que lo recibieron en las tres primeras horas (OR 1,14; IC 95% 1,06-1,22; P = 0,001); la ventaja de la precocidad del tratamiento antibiótico pareció mayor: 1) en los que precisaron vasopresores; 2) en las infecciones por Gram negativos.

   

COMENTARIO: Las mayor aportación de este estudio es que evalúa de forma precisa y en una muestra muy amplia de pacientes con sepsis los plazos en iniciar la antibioterapia y la fluidoterapia en hospitales donde hay un elevado grado de cumplimiento y solo en pacientes en que el paquete de medidas se completó en 12 horas. La ausencia de beneficio encontrado en la fluidoterapia precoz, como los autores del estudio señalan, puede deberse a "confusión por indicación", pues los pacientes en que se administra la fluidoterapia más precozmente son habitualmente los pacientes más graves y con mayor riesgo de muerte, aunque en casos individuales la fluidoterapia demasiado agresiva puede tener efectos secundarios; estas cuestiones deberán ser evaluadas en futuros estudios. Una limitación adicional del estudio es que solo evalúa la precocidad del tratamiento antibiótico, pero no si dicho tratamiento era apropiado o no.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2017.
 
TABLA I. PAQUETE DE MEDIDAS PARA LAS TRES PRIMERAS HORAS

1. Toma de hemocultivos antes de la administración de antibióticos
2. Administración de tratamiento antibiótico de amplio espectro
3. Medición de lactato

TABLA II. PAQUETE DE MEDIDAS PARA LAS SEIS PRIMERAS HORAS

1. En pacientes con hipotensión o lactato > 4 mmol/L administrar 30 ml/kg de cristaloides
2. Inicio de vasopresores en pacientes con hipotensión refractaria
3. Medición de lactato a las seis horas de iniciar el protocolo

ENLACES:

1. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA. 2008 May 21;299(19):2294-303. [PubMed]
2. The Impact of Timing of Antibiotics on Outcomes in Severe Sepsis and Septic Shock: A Systematic Review and Meta-Analysis. Sterling SA, Miller WR, Pryor J, Puskarich MA, Jones AE. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1907-15. [PubMed]
3. Resuscitation bundle compliance in severe sepsis and septic shock: improves survival, is better late than never. Coba V, Whitmill M, Mooney R, Horst HM, Brandt MM, Digiovine B, Mlynarek M, McLellan B, Boleski G, Yang J, Conway W, Jordan J; (The Henry Ford Hospital Sepsis Collaborative Group). J Intensive Care Med. 2011 Sep-Oct;26(5):304-13. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Momento óptimo del tratamiento antibiótico en la sepsis
• Sintaxis: antibiotic timing sepsis
• [Resultados]

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