REMI 2218. Predictores de fallo del tratamiento conservador en el traumatismo renal

ARTÍCULO ORIGINAL:  Comparison of nonoperative and surgical management of renal trauma: Can we predict when nonoperative management fails? Bjurlin MA, Fantus RJ, Fantus RJ, Villines D. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Feb;82(2):356-361. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El traumatismo renal puede ocurrir hasta en el 10% en los traumatismos abdominales. Los estudios han demostrado que el tratamiento puede ser conservador en los grados I-III, e incluso, en los grados IV y V en pacientes seleccionados y estables. Existen escasos estudios que valoren las causas del fallo del tratamiento conservador. 

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo realizado a través de una base de datos durante cinco años y donde se hubo 19.572 lesiones renales. Se utilizó la escala Abbreviated Injury Scale renal para valorar la gravedad del traumatismo. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: los que recibieron intervencionismo antes de 24 horas o después de las 24 horas. El fallo del tratamiento conservador fue definido por la necesidad de tratamiento invasivo incluyendo cirugía, angiografía endoscópica o percutánea realizadas al menos 24 horas después del ingreso. Del total de pacientes (19.572), el 16,6% precisaron intervencionismo y el 83,4% fueron manejados de forma conservadora. Se consideró que falló el tratamiento conservador en el 2,7% del grupo de pacientes que fueron manejados de forma conservadora. Cuando falló el tratamiento conservador, la colocación de stent ureteral (39,1%) y la angiografía y embolización (32,2%) fueron los procedimientos más frecuentes realizados después de 24 horas del ingreso. La exploración renal y reparación fue realizada en el 5,9% en quienes falló el manejo no quirúrgico. El incremento del grado de lesión renal AAST [1, 2] estuvo asociado con un incremento del riesgo en el fallo del manejo conservador. La probabilidad del fallo del tratamiento conservador se incrementó en los grados III (OR 1,94; IC 95% 1,35-2,90), grado IV (OR 9,79; IC 95% 7,04-13,63) y grado V (OR 9,45; IC 95% 6,02-14,86). El análisis univariante encontró que el fallo en el manejo conservador estuvo asociado con lesiones renales más graves, lesiones abdominales no renales más graves (OR 2,43) y mayor grado de lesión renal (OR 2,71). Las técnicas multivariantes, valorando la demografía de los pacientes y otras lesiones diagnosticadas, encontró que los pacientes con lesiones penetrantes, por arma de fuego, mayor número de órganos afectados no renales y el grado de lesión renal fueron predictores independientes de fallo en el tratamiento conservador. No hubo asociación con el hematoma perirrenal. 

   

COMENTARIO: El estudio muestra que el tratamiento conservador es el tratamiento habitual de la mayoría de los traumatismos renales (86,5%), y que en el 2,7% falló esta actitud terapéutica. Los factores independientes encontrados asociados a este fallo fueron las heridas renales por arma blanca y arma de fuego, asociación con un mayor número de otros órganos abdominales afectados y lesiones renales graves: lesiones penetrantes, disrupción de la fascia de Gerota y afectación del sistema vascular renal. Evidentemente estos resultados se asocian con la presencia de imágenes específicas en TAC, mayores requerimientos transfusionales y alto grado AAST.

 

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

      

ENLACES:

1. Grados AAST de lesión renal [Enlace]
2. AAST Injury Scoring Scale [PDF]
3. Successful nonoperative management of the most severe blunt renal injuries: a multicenter study of the research consortium of New England Centers for Trauma. van der Wilden GM, Velmahos GC, Joseph DK, Jacobs L, Debusk MG, Adams CA, Gross R, Burkott B, Agarwal S, Maung AA, Johnson DC, Gates J, Kelly E, Michaud Y, Charash WE, Winchell RJ, Desjardins SE, Rosenblatt MS, Gupta S, Gaeta M, Chang Y, de Moya MA. JAMA Surg 2013; 148: 924-931. [PubMed]
4. Contemporary trends in the immediate surgical management of renal trauma using a national database. McClung CD, Hotaling JM, Wang J, Wessells H, Voelzke BB. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 602-606. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tratamiento conservador en el trauma renal
• Sintaxis: nonoperative management renal trauma
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REMI 2217: Comparación de varios índices ecocardiográficos usados para predecir la respuesta a fluidos en pacientes ventilados

ARTÍCULO ORIGINAL: Comparison of Echocardiographic Indices Used to Predict Fluid Responsiveness in Ventilated Patients. Vignon P, Repessé X, Bégot E, Léger J, Jacob C, Bouferrache K, Slama M, Prat G, Vieillard-Baron A. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Apr 15;195(8):1022-1032. [Resumen] [Artículos relacionados]

  
INTRODUCCIÓN: Existen actualmente diversos parámetros para predecir la respuesta a una carga de volumen de los pacientes con insuficiencia circulatoria, la mayoría de ellos no invasivos o mínimamente invasivos. Sin embargo, la validez de esos parámetros ha sido cuestionada en pacientes con algunos estados de shock, ventilados con volúmenes circulantes bajos o con presión intraabdominal elevada, circunstancias frecuentes en los pacientes críticos. El objetivo de este estudio fue determinar la fiabilidad diagnóstica de algunos parámetros, principalmente ecocardiográficos, para predecir la respuesta hemodinámica en pacientes con fallo circulatorio.

   
RESUMEN: En este ensayo clínico multicéntrico, se estudiaron 540 pacientes, reclutados durante dos años, con fallo circulatorio agudo de cualquier causa, sedados y en ventilación mecánica, que tenían un catéter arterial y que precisaron ecocardiografía transesofágica para su valoración. Se registraron el diámetro de la vena cava superior (∆SVC) y de la vena cava inferior (∆IVC), la velocidad máxima doppler en el tracto de salida del ventrículo izquierdo (∆VmaxAo) y la variación de la presión del pulso (∆PP), medidas en posición semiincorporada. En cada paciente se realizó una maniobra de elevación pasiva de los miembros inferiores y se consideró como respuesta positiva a carga de líquidos un aumento de la integral velocidad tiempo aórtica mayor del 10%.
   

El 42% de los pacientes fueron respondedores a líquidos. Se pudo registrar ∆PP, ∆VmaxAo, ∆SVC, y ∆IVC en el 78,5%, 78,0%, 99,6%, y 78,1% de los casos. Una ∆SVC mayor o igual al 21%, una ∆VmaxAo mayor o igual al 10% y una ∆IVC mayor o igual al 8%, tuvieron una sensibilidad del 61% (IC 95% 57-66%), 79% (75-83%) y 55% (50-59%), y una especificidad del 84% (81-87%), 64% (59-69%) y 70% (66-75%) respectivamente. El área bajo la curva ROC de la ∆SVC fue significativamente mayor que la de la ∆IVC y de la ∆PP. La fiabilidad diagnóstica fue similar en los grupos de pacientes con ritmo sinusal, con un Vt > 8 ml/Kg y una presión intraabdominal < 12 mmHg, en los pacientes con shock séptico y en los pacientes con hipotensión e hiperlactacidemia no relacionadas o shock cardiogénico u obstructivo.

  
COMENTARIO: A pesar se usar un parámetro sustituto que es muy semejante a una de las medidas estudiadas, en vez de valorar directamente la respuesta a líquidos en todos los pacientes, este estudio pone de manifiesto la fiabilidad de esos parámetros, obtenidos mediante ecocardiografía, para valorar la respuesta a fluidos de pacientes críticos en una amplia variedad de situaciones. Soportan también la necesidad, por tanto, de un adecuado entrenamiento de los intensivistas en esta técnica. Estas medidas serían complementarias y validarían a la ∆PP, ya que esta última es una medida continua y la ecocardiografía transesofágica o transtorácica rara vez pueden realizarse varias veces al día.

 
Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

   

ENLACES: 

1. Fluid challenges in intensive care: the FENICE study: A global inception cohort study. Cecconi M, Hofer C, Teboul JL, Pettila V, Wilkman E, Molnar Z, Della Rocca G, Aldecoa C, Artigas A, Jog S, Sander M, Spies C, Lefrant JY, De Backer D; FENICE Investigators.; ESICM Trial Group. Intensive Care Med. 2015 Sep;41(9):1529-37. [PubMed] [Texto completo] 
2. Predicting Fluid Responsiveness by Passive Leg Raising: A Systematic Review and Meta-Analysis of 23 Clinical Trials. Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, Lagrand WK, Leeflang MM, Schultz MJ, Groeneveld AB. Crit Care Med. 2016 May;44(5):981-91. [PubMed] 
3. [Consensus document on ultrasound training in Intensive Care Medicine. Care process, use of the technique and acquisition of professional skills]. Ayuela Azcárate JM, Clau-Terré F, Vicho Pereira R, Guerrero de Mier M, Carrillo López A, Ochagavia A, López Pérez JM, Trenado Alvarez J, Pérez L, Llompart-Pou JA, González de Molina FJ, Fojón S, Rodríguez Salgado A, Martínez Díaz MC, Royo Villa C, Romero Bermejo FJ, Ruíz Bailén M, Arroyo Díez M, Argueso García M, Fernández Fernández JL; Grupo de Trabajo de Cuidados Intensivos Cardiológicos y RCP de la SEMICYUC. Med Intensiva. 2014 Jan-Feb;38(1):33-40. [PubMed] [Texto completo] 

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• Enunciado: valoración de la respuesta a fluidos mediante ecocardiografía
• Sintaxis: fluid responsiveness AND echocardiography 
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REMI 2216. Técnicas de sustitución renal continua en UCI: una panorámica de su utilización actual

ARTÍCULO ORIGINAL: Manejo actual de las terapias continuas de reemplazo renal: Estudio epidemiológico multicéntrico. Tomasa Irriguible TM, Sabater Riera J, Poch López de Briñas E, Fort Ros J, Lloret Cora MJ, Roca Antònio J, Navas Pérez A, Ortiz Ballujera P, Servià Goixart L, González de Molina Ortiz FJ, Rovira Anglès C, Rodríguez López M, Roglan Piqueras A; los investigadores del estudio REGISFRA. Med Intensiva 2017; 41(4): 216-226. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Las técnicas de sustitución renal continua (TSRC) son una de la herramientas de uso habitual en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). El estudio REGISFRA muestra una panorámica de su uso y resultados en varios hospitales catalanes.

   

RESUMEN: El REGISFRA es un estudio observacional realizado en 21 hospitales catalanes durante un periodo de tres meses y que recibieron TSRC, en el que se incluyeron 261 pacientes. La mediana de edad fue 66 años; la mortalidad a 1 y 3 meses fue del 46 y 54%. El acceso más usado para colocar el catéter de Shaldon fue la vía femoral (86%). La modalidad mas frecuentemente utilizada fue hemodiafiltración venovenosa continua [HDFVVC] (86,61%), la mediana de uso de las TSRC fue de 6 días y la mediana de dosis de diálisis prescrita al inicio fue de 35 mL/kg/h. Al alta hospitalaria, un 85% de los supervivientes había recuperado la función renal.

   

COMENTARIO: Los resultados del estudio REGISFRA dan una buena visión de como está el panorama de uso de las TSRC en nuestras UCI con unos resultados notables, tanto en la supervivencia obtenida en este tipo de pacientes con un nivel de gravedad y de disfunción multiorgánica muy alto, así como en la recuperación de la función renal.

   

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

  

ENLACES:

1. Long-term quality of life in critically ill patients with acute kidney injury treated with renal replacement therapy: a matched cohort study. Oeyen S, De Corte W, Benoit D, Annemans L, Dhondt A, Vanholder R, Decruyenaere J, Hoste E. Crit Care 2015; 19: 289. [PubMed]
2. RIFLE-based data collection/management system applied to a prospective cohort multicenter Italian study on the epidemiology of acute kidney injury in the intensive care unit. Garzotto F, Piccinni P, Cruz D, Gramaticopolo S, Dal Santo M, Aneloni G, Kim JC, Rocco M, Alessandri E, Giunta F, Michetti V, Iannuzzi M, Belluomo Anello C, Brienza N, Carlini M, Pelaia P, Gabbanelli V, Ronco C; NEFROINT investigation group. Blood Purif 2011; 31: 159-171. [PubMed]
3. Systematic review and meta-analysis of renal replacement therapy modalities for acute kidney injury in the intensive care unit. Nash DM, Przech S, Wald R, O'Reilly D. J Crit Care 2017; 41: 138-144. [PubMed]

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• Enunciado: Tratamiento de sustitución renal en la UCI
• Sintaxis: "acute kidney injury"[mh] AND "intensive care units"[mh] AND "renal replacement therapy"
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REMI 2215. qSOFA o SRIS: no hay duda, sobre todo porque no valen para lo mismo

ARTÍCULO ORIGINAL: Systemic Inflammatory Response Syndrome, Quick Sequential Organ Function Assessment, and Organ Dysfunction. Williams JM, Greenslade JH, McKenzie J V., Chu K, Brown AFT, Lipman J. Chest 2017; 151(3): 586-596. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: En la última revisión de la definición de sepsis se ha descartado el concepto de Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS), basándose en que éste puede estar ausente en algunos pacientes con infección y en cambio estar presente en pacientes que no presentan un cuadro infeccioso. La sepsis se define ahora por la aparición de disfunción orgánica en base a la escala SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment), donde se considera una disfunción orgánica un SOFA ≥ 2. Además, se ha desarrollado una nueva escala (que realmente es una herramienta de detección precoz) denominada qSOFA que incluye criterios clínicos fácil y rápidamente identificables a pie de cama [1].

  

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo durante 3 años donde se incluyeron los pacientes que acudieron al departamento de urgencias de un hospital universitario terciario australiano con sospecha de infección. Se recogieron datos para calcular SRIS, qSOFA, SOFA, morbilidad y mortalidad. El objetivo fue determinar la utilidad pronóstica del SRIS, comparar la precisión diagnóstica de SRIS y qSOFA para la disfunción de órganos y comparar las definiciones anterior (Sepsis-2) y la actual (Sepsis-3). Se incluyeron 8.871 pacientes, el SRIS estuvo presente en el 47,1% y la prevalencia de disfunción aguda de órganos variaba según la definición (Sepsis-2: 17,3%; Sepsis-3: 24,4%); la mortalidad asociada con disfunción de órganos fue similar a los 30 días (Sepsis-2: 12,5%; IC 95% 10,8-14,2%; Sepsis-3: 11,4%; IC 95% 10,1-12,8% y a 1 año (Sepsis-2: 25,5%; IC 95% 23,3-27,7%, Sepsis-3: 26,3%; IC 95% 24,4-28,2%. Las puntuaciones SRIS y qSOFA mostraron una similar discriminación para establecer una disfunción de órgano con un área bajo la curva de 0,72 frente a 0,73. Un qSOFA de ≥ 2 tuvo una especificidad de 96,1%. 

  

COMENTARIO: En este estudio prospectivo con un gran número de pacientes realizado en un servicio de urgencias, el SRIS se asoció con disfunción orgánica y mortalidad con una precisión similar al qSOFA, pero con peor especificidad (efecto buscado por la nueva definición de identificar pacientes realmente en riesgo). El qSOFA debe ser considerado no como parte de la definición de sepsis sino como una herramienta de detección precoz para escalar tratamiento o monitorización de estos pacientes con mayor riesgo de peor pronóstico. En este estudio es especialmente interesante ver como los factores que mayor asociación tienen con el pronóstico son: nivel de conciencia, frecuencia respiratoria e hipotensión (además de los fallos orgánicos establecidos por SOFA).
 

Marcela Homez Guzmán y Federico Gordo Vidal 

Hospital Universitario del Henares y Universidad Francisco de Vitoria.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

  

ENLACES:

1. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed]

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• Enunciado: qSOFA
• Sintaxis: qSOFA
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REMI 2214. El retraso en el ingreso en UCI desde Urgencias se asocia a mayor mortalidad

ARTÍCULO ORIGINAL: Impacto pronóstico de la duración de la estancia en el Servicio de Urgencias antes del ingreso en UCI. García-Gigorro R, de la Cruz Vigo F, Andrés-Esteban EM, Chacón-Alves S, Morales Varas G, Sánchez-Izquierdo JA, Montejo González JC. Med Intensiva 2017; 41: 201-208. [Resumen] [Artículos relacionados]
 

INTRODUCCIÓN: La actuación precoz en diferentes patologías críticas se relaciona con disminución de la morbi-mortalidad tal como se ha evidenciado en pacientes con infarto de miocardio, ictus, politraumatizados o sepsis. También parece que en los pacientes que precisan cuidados intensivos, la demora en su ingreso en UCI se relaciona con mayor mortalidad. El presente trabajo intenta profundizar en este aspecto.

  

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo durante 18 meses en un hospital de tercer nivel de Madrid, con los pacientes que acudieron al Servicio de Urgencias hospitalarias (SU) y que ingresaron desde dicho SU en la UCI polivalente del hospital. En total se analizaron 269 pacientes con edad promedio de 53 años, APACHE medio de 16 y mortalidad del 14,8%. El tiempo medio de estancia en urgencias (TEU) antes de su ingreso en UCI fue de 277 minutos. Se dividieron los pacientes en varios grupos según TEU y se puso un punto de corte en 5 horas. En el análisis multivariante, un TEU inferior a 5 horas se asoció a menor mortalidad hospitalaria (9% frente a 22%; OR 2,5; IC 95% 1,3-4,7). También en este análisis se observó que el grupo de TEU superior a 5 horas tenía mayor edad (57 frente a 50 años; P < 0,001), más patología séptica (50 frente a 26%; P < 0,001), mientras que los pacientes neurocríticos tuvieron menor demora en su ingreso en UCI. En conclusión de los autores en los pacientes que acuden a urgencias hospitalarias e ingresan en UCI, la demora en el ingreso en UCI se asocia a mayor morbi-mortalidad.

  

COMENTARIO: El presente estudio se ciñe a los pacientes que ingresan en una UCI polivalente de un hospital terciario, excluyéndose pacientes coronarios, traumatológicos y obstétricos que ingresaban en UCI específicas; además no se evalúa el grado de “saturación” del Servicio de Urgencias y de la propia UCI que seguro influye en las posibilidades de ingreso precoz o no en UCI. Los resultados de este trabajo van en la línea ya observada en otras investigaciones, que un paciente, una vez se ha estimado que es de ingreso en UCI, cuanto antes ingrese mejor es su pronóstico.

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.
      

ENLACES:

1. Is ED length of stay before ICU admission related to patient mortality? Carter AW, Pilcher D, Bailey M, Cameron P, Duke GJ, Cooper J. Emerg Med Australas 2010; 22: 145-150. [PubMed]
2. Impact of delayed transfer of critically ill patients from the emergency department to the intensive care unit. Chalfin DB, Trzeciak S, Likourezos A, Baumann BM, Dellinger RP; DELAY-ED study group. Crit Care Med 2007; 35: 1477-1483. [PubMed] [REMI]
3. Association between intensive care unit transfer delay and hospital mortality: A multicenter investigation. Churpek MM, Wendlandt B, Zadravecz FJ, Adhikari R, Winslow C, Edelson DP. J Hosp Med 2016; 11: 757-762. [PubMed]

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• Enunciado: Retraso en el ingreso a UCI
• Sintaxis: ("delayed admission" OR "delayed transfer") AND ICU
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REMI 2213. Resultados clínicos y económicos de la implantación de PROA en los hospitales

ARTÍCULO ORIGINAL: Systematic Review and Meta-analysis of Clinical and Economic Outcomes from the Implementation of Hospital-Based Antimicrobial Stewardship Programs. Karanika S, Paudel S, Grigoras C, Kalbasi A, Mylonakis E. Antimicrob Agents Chemother. 2016 Jul 22;60(8):4840-52. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

INTRODUCCIÓN: La implantación de los programas de optimización del tratamiento antibiótico (PROA) tiene como objetivos finales mejorar el pronóstico de los pacientes y reducir el problema de la resistencia a antibióticos [1], pero hay pocos datos que informen de en qué medida está sirviendo para cumplir estas expectativas.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis para evaluar el efecto de los PROA ("antibiotic stewardship programs") sobre resultados clínicos y económicos; la búsqueda se llevó a cabo en PubMed, Embase y Google Scholar, y se encontraron 26 estudios que compararon los resultados pre y post-implantación de dichos programas, con periodos de seguimiento de seis meses a tres años. Globalmente, los PROA se asociaron a una reducción del consumo de antibióticos del 19%, y del 27% en el caso de antibióticos de uso restringido; la reducción en el consumo de antibióticos fue mayor (del 40%) en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Los PROA se asociaron a una disminución del uso de antibióticos de amplio espectro (19% para carbapenémicos y 15% para glucopéptidos), y a una disminución del 34% en el gasto (coste) hospitalario en antibióticos. La implementación de los PROA en los hospitales se asoció a un descenso en las infecciones por SARM, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella productora de BLEE. La duración de la estancia hospitalaria disminuyó en un 9%. No hubo diferencias entre los periodos pre y postimplementación en las tasas de infección ni en la mortalidad cruda o relacionada a infección.

   

COMENTARIO: Esta revisión sistemática y metaanálisis confirma y actualiza los datos conocidos en estudios previos: los PROA reducen el consumo de antibióticos y los costes directos de la prescripción, y mejoran su calidad; sin embargo, la evidencia es más limitada en lo que se refiere a su efecto sobre los resultados clínicos y la modificación en los patrones de resistencia a antibióticos a largo plazo, que son los objetivos finales de los PROA [2, 3]. Es necesario evaluar los resultados de los PROA a largo plazo, cosa que aún no se ha hecho. Probablemente la mejor estrategia para optimizar los resultados clínicos venga de la implementación conjunta de PROA y técnicas microbiológicas de diagnóstico rápido [4].

 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

      

ENLACES:

1. Suplemento Enferm Infecc Microbiol Clin, sept 2013. Programas para optimizar el uso de antibióticos en los hospitales. [Enlace]
2. Antimicrobial stewardship programs in community hospitals: the evidence base and case studies. Ohl CA, Dodds Ashley ES. Clin Infect Dis. 2011 Aug;53 Suppl 1:S23-8. [PubMed]
3. Antimicrobial stewardship programs in inpatient hospital settings: a systematic review. Wagner B, Filice GA, Drekonja D, Greer N, MacDonald R, Rutks I, Butler M, Wilt TJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Oct;35(10):1209-28. [PubMed]
4. Integrating rapid diagnostics and antimicrobial stewardship improves outcomes in patients with antibiotic-resistant Gram-negative bacteremia. Perez KK, Olsen RJ, Musick WL, Cernoch PL, Davis JR, Peterson LE, Musser JM. J Infect. 2014 Sep;69(3):216-25. [PubMed]

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• Enunciado: Resultados clínicos de los programas para la optimización del tratamiento antibiótico
• Sintaxis: antibiotic stewardship AND clinical outcomes 
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REMI 2212. Inteligencia artificial y uso de "Machine Learning" en el futuro de la atención sanitaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Using Supervised Machine Learning to Classify Real Alerts and Artifact in Online Multisignal Vital Sign Monitoring Data. Chen L, Dubrawski A, Wang D, Fiterau M, Guillame-Bert M, Bose E, Kaynar AM, Wallace DJ, Guttendorf J, Clermont G, Pinsky MR, Hravnak M. Crit Care Med 2016; 44(7): e456-e463. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

   

INTRODUCCIÓN: Durante la monitorización no invasiva de constantes vitales se producen artefactos que hacen saltar las alarmas sin que realmente esto represente una inestabilidad hemodinámica. Se ha estudiado el uso que podría hacerse del aprendizaje automático “Machine Learning” para crear programas capaces de detectar falsas alarmas a partir del aprendizaje de patrones.

  

RESUMEN: Se monitorizaron las constantes vitales (ECG, FC, FR, PA, saturación de oxígeno) de todos los pacientes en una unidad de cuidados intermedios de Traumatología durante 23 meses. Las alertas registradas durante la monitorización se clasificaron en tres categorías según su duración: en una categoría se incluían las alertas aisladas, en otra cuando aparecían dos alertas seguidas y en otra se incluían alertas consecutivas que duraban al menos tres minutos. Esta última categoría fue la que se seleccionó para el estudio. Se revisaron las alertas por dos expertos que las clasificaron como reales, artefactos o imposibles de clasificar. Si la concordancia entre los dos revisores no era lo suficientemente fuerte, las alertas se revisaban además por un comité de expertos. Cada tanda de alarmas fue analizada por un algoritmo de aprendizaje automático llamado “Active RIPR” (Active Regression for Informative Projection Retrieval). Se realizaron dos pruebas, en una se clasificaron las alertas en reales o artefactos desde el momento en el que la alarma saltaba hasta los tres minutos de la racha. En otra, se realizaba esta misma clasificación pero a lo largo de toda la monitorización, con secuencias de tres minutos cada 20 segundos. En los resultados, se vio que se discriminaba de forma adecuada entre artefactos e inestabilidad hemodinámica real en tres tipos de constantes vitales, siendo mayor en la frecuencia respiratoria y algo menor para la presión arterial y la saturación de oxígeno. Los artefactos de frecuencia cardiaca fueron insuficientes para crear de manera fiable un modelo de alerta. Además, la capacidad de discriminación entre real o artefacto era mejor a mayor tiempo de duración de la alarma.

   

COMENTARIO: Dada la frecuencia de artefactos que se producen durante la monitorización hemodinámica, es interesante el desarrollo de alarmas inteligentes que puedan detectar las características diferentes entre ambas. Sin embargo, parece que el factor humano es algo difícil de suprimir en estas situaciones (por ejemplo, por la valoración del contexto clínico) y surge la duda de hasta qué punto una máquina sería capaz de discriminar entre inestabilidad hemodinámica real o artefacto.

   

Isabel Conejo Márquez, Federico Gordo Vidal (*)

Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.

(*) Universidad Francisco de Vitoria.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2017.

      

ENLACES:

1. Multicenter Comparison of Machine Learning Methods and Conventional Regression for Predicting Clinical Deterioration on the Wards. Churpek MM, Yuen TC, Winslow C, Meltzer DO, Kattan MW, Edelson DP. Crit Care Med 2016; 44: 368-374. [PubMed]

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• Enunciado: Aprendizaje de la máquina ("machine learning") para la predicción precoz de deterioro clínico
• Sintaxis: machine learning clinical early risk prediction 
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