DEBATE PRO-CON: ¿ANTIBIÓTICOS EN LA PANCREATITIS AGUDA?
Sí: Josep-Maria Sirvent
[http://www.medicina-intensiva.com/2017/03/A229.html]
No: Eduardo Palencia Herrejón
[http://www.medicina-intensiva.com/2017/03/A230.html]
La pancreatitis aguda grave (PAG) es un proceso inflamatorio de la glándula pancreática que ocasiona un "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" (SRIS), en muchas ocasiones indistinguible de una infección; sus etiologías más frecuentes son la biliar y la alcohólica, pero en un porcentaje importante de casos la PAG es idiopática. En la fase subaguda las formas necrotizantes presentan un riesgo elevado de presentar sepsis pancreática, que requiere tratamiento antibiótico y drenaje quirúrgico.
La antibioterapia precoz en la PAG tendría un doble sentido: sería el tratamiento de una infección precoz no diagnosticada (y hay que tener en cuenta que en la PAG complicada con fracaso multiorgánico el foco de infección puede ser extrapancreático), y/o podría prevenir la aparición de sepsis pancreática tardía.
Sin embargo, los ensayos clínicos realizados para evaluar la utilidad clínica de la antibioterapia iniciada empíricamente en los primeros días de evolución han arrojado resultados negativos: no disminuyen la mortalidad ni el desarrollo de sepsis pancreática tardía, ni mejoran ningún desenlace clínico relevante [4].
Sabemos por tanto que: 1) la pancreatitis aguda no es una infección, y 2) en los ensayos clínicos realizados, el tratamiento antibiótico no mejora el pronóstico. Como efecto indeseable añadido, el uso precoz de antibioterapia de amplio espectro (habitualmente se emplea carbapenémico o piperacilina-tazobactam) puede seleccionar microorganismos multirresistentes y privar al paciente y a su entorno de la utilidad de los antibióticos más potentes existentes hoy en día.
Sin embargo, desde el punto de vista científico, el asunto no está ni mucho menos cerrado. Hay argumentos teóricos que soportan la etiología bacteriana del SRIS de la PA grave. Se han encontrado pruebas de la existencia de traslocación bacteriana en la pancreatitis aguda, ligada a un aumento de la permeabilidad intestinal. Aunque los métodos de cultivo tradicionales encuentran bacteriemia en pocos casos, las técnicas modernas de PCR y tipado genético han encontrado restos bacterianos en sangre en muchos casos de pancreatitis aguda, sobretodo en las de mayor gravedad [1, 2]. Ello podría justificar la existencia de SRIS en la PA grave. Sin embargo, el significado de estos hallazgos no está claro, y se ha señalado que podrían tratarse de falsos positivos [3]. En cualquier caso, no se ha estudiado el impacto que la presencia de fragmentos bacterianos tendría en su evolución, o cuál sería el papel de la antibioterapia en dichos casos.
Sí: Josep-Maria Sirvent
[http://www.medicina-intensiva.com/2017/03/A229.html]
No: Eduardo Palencia Herrejón
[http://www.medicina-intensiva.com/2017/03/A230.html]
La pancreatitis aguda grave (PAG) es un proceso inflamatorio de la glándula pancreática que ocasiona un "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" (SRIS), en muchas ocasiones indistinguible de una infección; sus etiologías más frecuentes son la biliar y la alcohólica, pero en un porcentaje importante de casos la PAG es idiopática. En la fase subaguda las formas necrotizantes presentan un riesgo elevado de presentar sepsis pancreática, que requiere tratamiento antibiótico y drenaje quirúrgico.
La antibioterapia precoz en la PAG tendría un doble sentido: sería el tratamiento de una infección precoz no diagnosticada (y hay que tener en cuenta que en la PAG complicada con fracaso multiorgánico el foco de infección puede ser extrapancreático), y/o podría prevenir la aparición de sepsis pancreática tardía.
Sin embargo, los ensayos clínicos realizados para evaluar la utilidad clínica de la antibioterapia iniciada empíricamente en los primeros días de evolución han arrojado resultados negativos: no disminuyen la mortalidad ni el desarrollo de sepsis pancreática tardía, ni mejoran ningún desenlace clínico relevante [4].
Sabemos por tanto que: 1) la pancreatitis aguda no es una infección, y 2) en los ensayos clínicos realizados, el tratamiento antibiótico no mejora el pronóstico. Como efecto indeseable añadido, el uso precoz de antibioterapia de amplio espectro (habitualmente se emplea carbapenémico o piperacilina-tazobactam) puede seleccionar microorganismos multirresistentes y privar al paciente y a su entorno de la utilidad de los antibióticos más potentes existentes hoy en día.
Sin embargo, desde el punto de vista científico, el asunto no está ni mucho menos cerrado. Hay argumentos teóricos que soportan la etiología bacteriana del SRIS de la PA grave. Se han encontrado pruebas de la existencia de traslocación bacteriana en la pancreatitis aguda, ligada a un aumento de la permeabilidad intestinal. Aunque los métodos de cultivo tradicionales encuentran bacteriemia en pocos casos, las técnicas modernas de PCR y tipado genético han encontrado restos bacterianos en sangre en muchos casos de pancreatitis aguda, sobretodo en las de mayor gravedad [1, 2]. Ello podría justificar la existencia de SRIS en la PA grave. Sin embargo, el significado de estos hallazgos no está claro, y se ha señalado que podrían tratarse de falsos positivos [3]. En cualquier caso, no se ha estudiado el impacto que la presencia de fragmentos bacterianos tendría en su evolución, o cuál sería el papel de la antibioterapia en dichos casos.
Por último, la etiología de la pancreatitis puede tener relevancia a la hora de valorar la indicación o no de tratamiento antibiótico empírico (que no profiláctico): en las de origen biliar que cursan con SRIS y DMO puede ser difícil saber en la práctica que no se trata de una colangitis aguda grave complicada con pancreatitis aguda, y en esos casos podría estar más indicado el tratamiento antibiótico empírico.
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2017.
ENLACES:
- Detection and identification of bacterial DNA in serum from patients with acute pancreatitis. de Madaria E, Martínez J, Lozano B, Sempere L, Benlloch S, Such J, Uceda F, Francés R, Pérez-Mateo M. Gut. 2005 Sep;54(9):1293-7. [PubMed] [Texto completo]
- Bacteremia in patients with acute pancreatitis as revealed by 16S ribosomal RNA gene-based techniques. Li Q, Wang C, Tang C, He Q, Li N, Li J. Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1938-50. [PubMed]
- Demonstrating infection in severe acute pancreatitis: a role for polymerase chain reaction and gene sequencing?. Bhutta HY, Ashley SW. Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):2048-9. [PubMed]
- Ensayos clínicos sobre profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda [PubMed]
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