REMI 2200. Control estricto de la glucemia en niños en estado crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Tight Glycemic Control in Critically Ill Children. Agus MS, Wypij D, Hirshberg EL, Srinivasan V, Faustino EV, Luckett PM, Alexander JL, Asaro LA, Curley MA, Steil GM, Nadkarni VM; HALF-PINT Study Investigators and the PALISI Network. N Engl J Med. 2017 Jan 24. doi: 10.1056/NEJMoa1612348. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

   

INTRODUCCIÓN: La presencia de hiperglucemia sobre todo si es mantenida se asocia a un peor pronóstico en el paciente crítico, tanto en adultos como en niños. Un estudio en adultos encontró que un tratamiento intensivo dirigido a mantener cifras normales de la glucemia se asociaba a un mejor pronóstico. Sin embargo, estudios posteriores no confirmaron estos hallazgos y encontraron una mayor incidencia de hipoglucemia en los pacientes con tratamiento intensivo. Existen pocos estudios que hayan analizado el efecto del tratamiento intensivo de la glucemia en niños en estado crítico [1, 2].

  

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo multicéntrico aleatorizado en el que se incluyeron 713 niños en estado crítico de edades entre 15 días y 17 años con hiperglucemia mayor de 130 mg/dl (excluyendo el postoperatorio de cirugía cardiaca). 360 pacientes fueron aleatorizados al grupo de glucemia baja, cuyo objetivo era mantener unos valores de glucemia entre 80 y 110 mg/dl y 353 al grupo de glucemia alta, cuyo objetivo era mantener unos valores entre 150 a 180 mg/dl. Los pacientes recibieron tratamiento con perfusión de insulina y se realizó un control continuo de la glucemia. No existieron diferencias en la mortalidad, la duración del ingreso en la UCIP, la duración de la ventilación mecánica ni el fallo de órganos entre los dos grupos. La glucemia fue significativamente menor en el grupo de bajo valor de glucemia. En el grupo de glucemia baja la incidencia de infecciones fue significativamente más alta 3,4% frente a 1,1% (P = 0,04) y también la incidencia de hipoglucemia grave (menor de 40 mg/dl): 5,2 % frente a 2 % (P = 0,03).

   

COMENTARIO: Los resultados de este estudio en niños confirman los de los estudios en adultos y muestran que el tratamiento intensivo con insulina no mejora el pronóstico de los pacientes críticos y aumenta el riesgo de complicaciones. Por tanto, una cosa es que la presencia de una hiperglucemia mantenida sea un indicador de gravedad y de mal pronóstico en el paciente crítico y otra que el tratamiento intensivo con objetivo de alcanzar la normoglucemia sea beneficiosa. No sabemos cuál es el objetivo más adecuado de glucemia en el paciente crítico. Para averiguarlo serían necesarios estudios que compararan el tratamiento con objetivos moderados (150 a 180 mg/dl) frente al no tratamiento, pero ese tipo de estudios son complicados de realizar porque pocos profesionales sanitarios estarían de acuerdo en no tratar a los pacientes con valores muy elevados de glucemia. 

   

Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

      

ENLACES:

1. A randomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensive care. Macrae D, Grieve R, Allen E, Sadique Z, Morris K, Pappachan J, Parslow R, Tasker RC, Elbourne D; CHiP Investigators. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):107-18. [PubMed]
2. Tight glycemic control versus standard care after pediatric cardiac surgery. Agus MS, Steil GM, Wypij D, Costello JM, Laussen PC, Langer M, Alexander JL, Scoppettuolo LA, Pigula FA, Charpie JR, Ohye RG, Gaies MG; SPECS Study Investigators. N Engl J Med. 2012 Sep 27;367(13):1208-19. [PubMed]

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• Enunciado: Control de la glucemia en niños en estado crítico
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REMI 2199. Influencia de la intubación traqueal en la supervivencia de la parada cardiaca hospitalaria en adultos

ARTÍCULO ORIGINAL: Association between tracheal intubation during adult in-hospital cardiac arrest and survival. Andersen LW, Granfeldt A, Callaway CW, Bradley SM, Soar J, Nolan JP, Kurth T, Donnino MW. for the American Heart Association's Get with Guidelines-Resuscitation investigators. JAMA 2017; 317: 494-506. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La intubación traqueal durante la resucitación de la parada cardiaca, según las recomendaciones internacionales [1], es un procedimiento que no se debe realizar inicialmente y solamente por profesionales expertos, dando prioridad a compresiones torácicas ininterrumpidas. Al igual de otras intervenciones, como la administración de adrenalina, no se dispone de ensayos clínicos que demuestren sus efectos, aunque existe cierta evidencia contra su empleo [2].

  

RESUMEN: Análisis retrospectivo sobre el registro prospectivo multicéntrico de paradas cardiacas hospitalarias “Get with Guidelines-Resuscitation registry” (2000-2014). El objetivo principal fue evaluar la asociación entre la intubación traqueal y supervivencia al alta en la parada cardiaca intrahospitalaria (PCIH) en adultos. Los secundarios fueron recuperación de la circulación espontánea (ROSC) y estado funcional favorable (EFF) al alta. Se valoró también la influencia de otros factores como ritmo inicial (desfibrilable o no desfibrilable), características de los pacientes, de los hospitales o del lugar del evento. De un total de 108.079 pacientes de 668 hospitales se seleccionó una cohorte de propensión emparejada en dos grupos de 43.314 pacientes cada uno, unos intubados en los primeros 15 minutos y otros no intubados en los mismos minutos. La supervivencia fue menor en los intubados (16,3% frente a 19,4%; RR 0,84; P < 0,001); la ROSC fue en los intubados 57,8%, y en los no intubados 59,3% (RR 0,97; P < 0,001); el EFF también fue peor en los intubados (10,6% frente a 13,6%; RR 0,78; P < 0,001). En ambos tipos de ritmo inicial las diferencias fueron favorables a la no intubación, aunque mucho menores en los ritmos no desfibrilables. En los demás subgrupos las diferencias fueron favorables al grupo de no intubados, salvo en los casos de causa médica no cardiaca de la PCIH e insuficiencia respiratoria previa al evento, en que no hubo diferencias.

  

COMENTARIO: A pesar de su tamaño y características, y de la complejidad del análisis realizado, y tal como se comenta en un editorial que acompaña [3], el estudio presenta una serie de limitaciones y potenciales confusores, como la falta de información sobre el grado de severidad de la enfermedad de base de los pacientes, la experiencia de los que realizaron las intubaciones, el tiempo de duración del procedimiento, los posibles intentos fallidos del mismo, la calidad de las compresiones torácicas o la propia indicación de intubar. Sin embargo, los hallazgos del estudio confirman las recomendaciones internacionales y no refuerzan la intubación inicial en la PCIH; confirmar o no los resultados, en base a ensayos clínicos controlados no ha de ser tarea fácil en este tipo de procesos e intervenciones. Corroboramos lo recomendado recientemente en caso de PCIH en niños [4], tratando de evitar los efectos deletéreos de la intubación traqueal, como la interrupción de las compresiones torácicas, la hiperventilación, el retraso en la desfibrilación o la intubación esofágica inadvertida.

   

Juan B. López-Messa

Complejo Asistencial de Palencia.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

      

ENLACES:

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: section 3: Adult Advanced Life Support. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, Pellis T, Sandroni C, Skrifvars MB, Smith GB, Sunde K, Deakin CD; Adult advanced life support section Collaborators. Resuscitation 2015; 95: 100-147. [PubMed]
2. Airways in out-of-hospital cardiac arrest: systematic review and meta-analysis. Fouche PF, Simpson PM, Bendall J, Thomas RE, Cone DC, Doi SA. Prehosp Emerg Care 2014;18:244-256. [PubMed]
3. Wheter to intubate during cardiopulmonary resuscitation. Conventional Wisdom vs Big Data. Angus DC. JAMA 2017; 317: 477-478. [PubMed]
4. Intubación traqueal durante la reanimación de una parada cardiaca intrahospitalaria en niños. López-Herce Cid J. REMI 2016; 16(11): 2181. [Enlace]

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REMI 2198. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca en niños

ARTÍCULO ORIGINAL: Therapeutic Hypothermia after In-Hospital Cardiac Arrest in Children. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, Slomine BS, Christensen JR, Nadkarni VM, Meert KL, Browning B, Pemberton VL, Page K, Gildea MR, Scholefield BR, Shankaran S, Hutchison JS, Berger JT, Ofori-Amanfo G, Newth CJ, Topjian A, Bennett KS, Koch JD, Pham N, Chanani NK, Pineda JA, Harrison R, Dalton HJ, Alten J, Schleien CL, Goodman DM, Zimmerman JJ, Bhalala US, Schwarz AJ, Porter MB, Shah S, Fink EL, McQuillen P, Wu T, Skellett S, Thomas NJ, Nowak JE, Baines PB, Pappachan J, Mathur M, Lloyd E, van der Jagt EW, Dobyns EL, Meyer MT, Sanders RC Jr, Clark AE, Dean JM; THAPCA Trial Investigators. N Engl J Med. 2017;376:318-329. doi: 10.1056/NEJMoa1610493. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

   

INTRODUCCIÓN: Hace unos años dos estudios prospectivos multicéntricos en adultos mostraron que la hipotermia tras la recuperación de la circulación espontánea después de una parada cardiaca se asociaba a mayor supervivencia y mejor pronóstico neurológico, fundamentalmente en los pacientes con ritmos desfibrilables. Esto ha llevado a que en la última década se hayan realizado múltiples intentos para realizar hipotermia cada vez más precozmente y con un control más estricto. Sin embargo, recientemente ensayos clínicos muy amplios en adultos han demostrado que la hipotermia no consigue mejores resultados que la normotermia y puede asociarse a mayores efectos secundarios [1, 2]. En niños un estudio de hipotermia en parada cardiaca extrahospitalaria tampoco encontró que mejorara el pronóstico [3]. No existen estudios amplios en niños que hayan analizado efecto de la hipotermia tras la recuperación de una parada cardiaca intrahospitalaria.

   

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo aleatorizado multicéntrico en el que se incluyeron niños menores de 18 años a los que se dividió en las primeras 6 horas tras la recuperación de la parada cardiaca en dos grupos con objetivo de hipotermia (33ºC) y normotermia (36,8ºC). Se evaluó la mortalidad y la función neurológica a los 12 meses. El estudio se concluyó cuando se habían incluido 329 pacientes al demostrarse la futilidad del tratamiento. La supervivencia a los 28 días fue de 63% en el grupo de hipotermia y 59% en el de normotermia (P = 0,40). La supervivencia al año fue 49% en el grupo de la hipotermia y 46% en la normotermia (P = 0,56). No existieron diferencias en el porcentaje de pacientes con buena función neurológica 36% hipotermia y 39% normotermia (P = 0,63), ni en el cambio en la función neurológica. Tampoco existieron diferencias significativas en las necesidades de transfusiones, la incidencia de infección o de eventos adversos.

   

COMENTARIO: Los resultados de este estudio confirman los encontrados en adultos y en niños con parada cardiaca extrahospitalaria, y subrayan la importancia de repetir los estudios antes de implantar cambios terapéuticos importantes. En el momento actual las recomendaciones de temperatura en los niños que se recuperan de una parada cardiaca deben ser mantener la normotermia. 

Jesús López-Herce Cid
Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

      

ENLACES:

1. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T; TTM Trial Investigators. N Engl J Med 2013; 369: 2197-2206. [PubMed]
2. Association Between Therapeutic Hypothermia and Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. Chan PS, Berg RA, Tang Y, Curtis LH, Spertus JA; American Heart Association’s Get With the Guidelines–Resuscitation Investigators. JAMA 2016; 316: 1375-1382. [PubMed]
3. Therapeutic hypothermia after out-of hospital cardiac arrest in children. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al. N Engl J Med 2015; 372: 1898-1908. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos de hipotermia terapéutica en niños con parada cardiaca
• Sintaxis: Therapeutic Hypothermia AND Children AND cardiac arrest AND randomized controlled trial
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REMI 2197. Videolaringoscopia en la UCI para facilitar la intubación al primer intento

ARTÍCULO ORIGINAL: Video Laryngoscopy vs Direct Laryngoscopy on Successful First-Pass Orotracheal Intubation Among ICU Patients: A Randomized Clinical Trial. Lascarrou JB, Boisrame-Helms J, Bailly A, Le Thuaut A, Kamel T, Mercier E, Ricard JD, Lemiale V, Colin G, Mira JP, Meziani F, Messika J, Dequin PF, Boulain T, Azoulay E, Champigneulle B, Reignier J; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis (CRICS) Group. JAMA. 2017 Feb 7;317(5):483-493 [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Desde la aparición de los primeros videolaringoscopios a finales de la década de 1990, su uso se ha ido extendiendo debido a la excelente visión de la laringe que proporcionan, sin necesidad de alinear el eje de la laringe con la línea de visión. La evidencia existente de que el uso de estos dispositivos puede facilitar la intubación traqueal en casos de vía aérea difícil, ha sido suficiente para que la videolaringoscopia se haya incorporado en los algoritmos de manejo de la vía aérea difícil de 2013 de la ASA. También existen datos que sugieren que la videolaringoscopia puede mejorar la tasa de éxitos en la intubación en la UCI y en Urgencias, aunque la validez de estos datos es limitada ya que proceden de estudios observacionales o con tasas anormalmente bajas de éxito en la intubación con la laringoscopia directa. El objetivo de este estudio fue determinar si un determinado videolaringoscopio aumenta la frecuencia de éxito de la intubación al primer intento, comparada con la laringoscopia directa tradicional.

   

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico con 371 adultos que requirieron intubación en 7 UCI. Dichos pacientes fueron asignados aleatoriamente a intubación usando un videolaringoscopio o mediante laringoscopia directa. Todos los pacientes fueron preoxigenados durante 3 minutos, sedados y relajados. El desenlace primario fue la proporción de pacientes intubados con éxitos al primer intento. Entre los secundarios estuvieron el tiempo empleado desde el comienzo de la sedación a la intubación correcta y las complicaciones.
 
No hubo diferencias significativas en la proporción de pacientes que fueron intubados a la primera con el videolaringoscopio o con laringoscopia directa (67,7% contra 70,3%; diferencia absoluta de -2,5%;  IC 95% -11,9% a 6,9%; P = 0,60). La intubación al primer intento se consiguió más frecuentemente en ambos grupos cuando fue realizada por un experto (91,7%) que cuando lo hizo un no experto (64,6%). La mediana de tiempo hasta la intubación con éxito fue de 3 minutos en ambos grupos. En general, la videolaringoscopia no se asoció con más complicaciones que la laringoscopia directa, pero, en un análisis post hoc, la videolaringoscopia sí se asoció a una tasa mayor de complicaciones graves amenazantes para la vida (9,5% contra 2,8%; diferencia absoluta de 6,7%; IC 95% 1,8% a 11,6%; P = 0,01)

   

COMENTARIO: En este estudio el videolaringoscopio no parece facilitar la intubación en la UCI, en pacientes no seleccionados por probable dificultad en la intubación. No obstante, se trata de un estudio con un solo modelo de videolaringoscopio, por lo que las conclusiones pueden no ser generalizables. La mayor tasa de complicaciones graves encontradas con el videolaringoscopio es un hallazgo inesperado en un análisis post hoc que supone una llamada de atención; no obstante, habrá que esperar ensayos con estas complicaciones como desenlace predeterminado para llegar a una conclusión.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

   

ENLACES: 

1. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, Hagberg CA, Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, Blitt CD, Bode RH, Cheney FW, Connis RT, Guidry OF, Nickinovich DG, Ovassapian A; American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013 Feb;118(2):251-70. [PubMed] [Texto completo]
2. Comparison of video laryngoscopy versus direct laryngoscopy during urgent endotracheal intubation: a randomized controlled trial. Silverberg MJ, Li N, Acquah SO, Kory PD. Crit Care Med. 2015 Mar;43(3):636-41. [PubMed] 
3. Randomized Trial of Video Laryngoscopy for Endotracheal Intubation of Critically Ill Adults. Janz DR, Semler MW, Lentz RJ, Matthews DT, Assad TR, Norman BC, Keriwala RD, Ferrell BA, Noto MJ, Shaver CM, Richmond BW, Zinggeler Berg J, Rice TW; Facilitating EndotracheaL intubation by Laryngoscopy technique and apneic Oxygenation Within the ICU Investigators and the Pragmatic Critical Care Research Group.. Crit Care Med. 2016 Nov;44(11):1980-1987. [PubMed] 

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• Enunciado: estudios sobre el uso de la videolaringoscopia en la UCI
• Sintaxis: video laryngoscope AND ICU 
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REMI 2196. La sarcopenia es un predictor de mortalidad en el paciente traumatizado grave anciano

ARTÍCULO ORIGINAL: Sarcopenia as a predictor of mortality in elderly blunt trauma patients: Comparing the masseter to the psoas using computer tomography. Wallace JD, Calvo RY, Lewis PR, Brill JB, Shackford SR, Sise MJ, Sise BS, Bansal V. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jan;82(1):65-72. doi: 10.1097/TA.0000000000001297. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Actualmente el 15% de la población tiene una edad ≥ de 65 años y supone el 30% de todos los ingresos por traumatismo. La sarcopenia es una medida aceptada de la fragilidad de los sujetos de edad avanzada. La medida de la sección transversal del músculo masetero (M-Area), así como la medida de la sección transversal del músculo psoas (P-Area) nos puede ayudar al diagnóstico de la sarcopenia en el paciente traumatizado grave anciano. 

   

RESUMEN: Análisis retrospectivo de un año (2010) de los pacientes ≥ de 65 años con traumatismo grave y estancia hospitalaria mayor de 6 horas. Se analizan entre otras variables: M-Area en TAC craneal bilateralmente a 2 cm por debajo del arco cigomático, P-Area en TAC abdominal bilateralmente al nivel de la cuarta vértebra lumbar, edad, comorbilidad, Injury Severity Score, Trauma Score y días de estancia hospitalaria. Se analizó la mortalidad a los 2 años del alta. Hubo un total de 487 pacientes, en el 83% se realizó TAC craneal al ingreso y al 46% TAC abdominal. La medida bilateral de M-Area fue obtenida en el 89% de los pacientes a quienes se les realizó TAC craneal y la P-Area bilateral fue obtenida en el 100% de los que se les realizó TAC abdominal. No hubo diferencias significativas entre M-Area y P-Area en relación a la edad, sexo, comorbilidades, localización de las lesiones y mortalidad a los dos años. Sin embargo, el grupo de pacientes a quienes se les midió la M-Area tenían mayor probabilidad de caídas que el grupo a los que se les midió la P-Area. Hubo correlación negativa con la edad entre ambas variables. Solo la P-Area se correlacionó con la estancia hospitalaria. La mayor media de M-Area y P-Area se asoció a disminución de la mortalidad. Sin embargo, hubo diferencia significativa en la curva de supervivencia solo con el valor de M-Area (P = 0,048).

  

COMENTARIO: El estudio muestra que la medida de la P-Area y M-Area sirven para la valoración de la mortalidad y la sarcopenia en el anciano traumatizado. La M-Area es una nueva medida que nos ayuda a valorar la masa corporal total. La masa muscular particularmente en el anciano es un importante marcador de salud. Los autores encuentran que la medida de M-Area es predictor de mortalidad al alta igual que lo es la P-Area; sin embargo es más fácil de medir la M-Area. La identificación de la sarcopenia es importante porque es potencialmente prevenible y potencialmennte reversible, especialmente si se diagnostica precozmente.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General Universitario de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2017.

      

ENLACES:

1. Sarcopenia and frailty in elderly trauma patients. Fairchild B, Webb TP, Xiang Q, Tarima S, Brasel KJ. World J Surg. 2015 Feb;39(2):373-9. [PubMed] [Texto completo]
2. Association of Radiologic Indicators of Frailty With 1-Year Mortality in Older Trauma Patients: Opportunistic Screening for Sarcopenia and Osteopenia. Kaplan SJ, Pham TN, Arbabi S, Gross JA, Damodarasamy M, Bentov I, Taitsman LA, Mitchell SH, Reed MJ. JAMA Surg. 2016 Dec 28:e164604. [PubMed]
3. Skeletal muscle predicts ventilator-free days, ICU-free days, and mortality in elderly ICU patients. Moisey LL, Mourtzakis M, Cotton BA, Premji T, Heyland DK, Wade CE, Bulger E, Kozar RA; Nutrition and Rehabilitation Investigators Consortium (NUTRIC). Crit Care. 2013 Sep 19;17(5):R206. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Sarcopenia y pronóstico en el anciano traumatizado
• Sintaxis: sarcopenia elderly trauma prognosis
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REMI 2195. Epidemiología de la sepsis: importancia de la codificación

ARTÍCULO ORIGINAL: Use of explicit ICD9-CM codes to identify adult severe sepsis: impacts on epidemiological estimates. Bouza C, Lopez-Cuadrado T, Amate-Blanco JM. Crit Care. 2016 Oct 3;20(1):313. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
 
INTRODUCCIÓN: La sepsis es un problema sanitario de primera magnitud, tanto por su frecuencia como por su letalidad, pero sorprendentemente no existen muchos datos fiables sobre su verdadera incidencia. Ello se debe a múltiples motivos, como son la heterogeneidad de este síndrome y las distintas herramientas que se han utilizado para su estimación. Se recomienda codificar la sepsis como tal en las altas de hospitalización, además de la infección que la ha producido, pero en muchas ocasiones la sepsis no se codifica, lo que indica que aún existe una falta de identificación de este síndrome (y de concienciación sobre su importancia) entre los profesionales. Por otra parte, la nueva definición de sepsis-3, aparecida en 2016, no tiene correspondencia en los sistemas actuales de codificación de las enfermedades, CIE-9 y CIE-10; el concepto actual de "sepsis", caracterizada por la disfunción de órganos, equivale al hasta ahora denominado "sepsis grave", término que en el futuro se debe desechar, por redundante (la sepsis es siempre grave con la nueva definición, conceptualmente más acertada que la anterior).

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un análisis de las altas hospitalarias entre 2006 y 2011 para identificar los casos de "sepsis grave" atendidos en los hospitales españoles. Los casos se identificaron por dos métodos alternativos: los que tenían código explícito de sepsis al alta (ICD-9-CM 995.92 o 785.52) o, de forma indirecta, los que tenían infección más disfunción de órganos (método indirecto). Se encontraron 222.846 episodios de "sepsis grave", el 62% mediante el código explícito y el 38% mediante el indirecto. Las incidencias poblacionales fueron para el código explícito 60,6 episodios por 100.000 habitantes y año, y mediante el indirecto de 36,9/100.000. Los pacientes identificados mediante el código explícito eran más jóvenes y tenían menos comorbilidades, mayor disfunción de órganos y mayor mortalidad (55% frente a 29%; RR 1,86; IC 95% 1,83-1,88). A lo largo de los años entre 2006 y 2011 la codificación explícita fue aumentando, y la letalidad de la sepsis disminuyendo en ambos grupos.

    

COMENTARIO: Las investigaciones del grupo de la Dra Bouza [1] y otros [2, 3] hacen de nuestro país uno de los pocos en los que existen datos fiables sobre la incidencia poblacional de la sepsis, que va en aumento año tras año. El estudio pone de manifiesto las dificultades en caracterizar un síndrome tan complejo como es la sepsis, y la importancia de hacerlo bien. La nueva definición sepsis-3 basaba la presencia de infección también en datos administrativos, como eran la obtención de cultivos y el inicio de antibioterapia en pacientes hospitalizados, con las limitaciones obvias de este método. Lo más destacable de este estudio es la diferencia en las características, evolución y pronóstico de los pacientes identificados como sépticos mediante codificación explícita o mediante el método indirecto. Se desconoce la fiabilidad de ambos métodos, por lo que es muy necesario validarlos mediante estudios prospectivos.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

     

ENLACES:

1. Epidemiology and recent trends of severe sepsis in Spain: a nationwide population-based analysis (2006-2011). Bouza C, López-Cuadrado T, Saz-Parkinson Z, Amate-Blanco JM. BMC Infect Dis. 2014 Dec 21;14:3863. [PubMed]
2. Epidemiology of sepsis in the Valencian Community (Spain), 1995-2004. Andreu Ballester JC, Ballester F, González Sánchez A, Almela Quilis A, Colomer Rubio E, Peñarroja Otero C. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008 Jul;29(7):630-4. [PubMed]
3. Trends in hospitalizations of patients with sepsis and factors associated with inpatient mortality in the Region of Madrid, 2003-2011. Ayala-Ramírez OH, Domínguez-Berjón MF, Esteban-Vasallo MD. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2014 Mar;33(3):411-21. [PubMed]

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• Enunciado: Epidemiología de la sepsis en España
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REMI 2194. Fiabilidad pronóstica de SOFA, qSOFA y SRIS en pacientes de UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. Raith EP, Udy AA, Bailey M, McGloughlin S, MacIsaac C, Bellomo R, Pilcher DV; Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Centre for Outcomes and Resource Evaluation (CORE). JAMA. 2017 Jan 17;317(3):290-300. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: En relación con los nuevos criterios SEPSIS 3, Seymour y col. [1] publicaron un estudio en el que demostraban la validez de un aumento en 2 o más puntos de la escala SOFA como un medio de diagnosticar sepsis en pacientes críticamente enfermos con sospecha de infección. Para ello, utilizaron retrospectivamente datos procedentes de varias cohortes de pacientes procedentes de Norteamérica y una de Alemania. El objetivo de este nuevo trabajo es la validación externa del estudio de Seymour.

   

RESUMEN: Se trata de un estudio retrospectivo de cohorte que incluyó 184.875 pacientes mayores de 17 años que ingresaron en una UCI de Australia o Nueva Zelanda con el diagnóstico de sospecha de infección durante los años 2000-2015. El desenlace principal, de acuerdo con el estudio anterior, fue la mortalidad hospitalaria. Como desenlace secundario se estudió el compuesto de la mortalidad hospitalaria y tres o más días de estancia en la UCI. La edad media fue de 62,9 años y el 44,6% de ellos fueron varones. El diagnóstico más común fue el de neumonía bacteriana (17,7%). El 18,7% murieron durante su estancia hospitalaria y el desenlace secundario de muerte o 3 o más días de estancia en UCI ocurrió en un 55,7% de los casos. A todos los pacientes se les midió SOFA, qSOFA y criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) durante las primeras 24 horas de su ingreso.

   

El incremento en 2 puntos de la escala SOFA ocurrió en un 90,1% de los pacientes incluidos. Un 86,7% tuvieron dos o más criterios de SRIS y un 54,4% tuvieron una puntuación de 2 o más en la escala qSOFA. Basándose en el análisis del área bajo la curva ROC, la escala SOFA (0,753; IC 99% 0,750-0,757) tuvo estadísticamente una mayor fiabilidad pronóstica para la mortalidad hospitalaria que qSOFA (0,607; IC 99% 0,603-0,611) y SRIS (0,589; IC 99% 0,585-0,593).

   

COMENTARIO: Los resultados obtenidos confirman los de Seymour. La escala qSOFA se comporta en la UCI de manera algo superior a los criterios de SRIS, pero ambos son claramente inferiores en cuanto al pronóstico que la escala SOFA. La ventaja de la escala qSOFA es su sencillez y la rapidez con que puede ser aplicada, pero va perdiendo ventaja en aquellas situaciones en que se puede disponer de datos más precisos. Esto es así en la UCI, pero también en pacientes ingresados en planta en hospitales que tengan en funcionamiento mecanismos de alerta temprana. Así, parece que su función principal quedará reservada a los servicios de Urgencias.

   

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

   

ENLACES: 

1. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315: 762-774. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. qSOFA, SIRS, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients Outside the ICU. Churpek MM, Snyder A, Han X, Sokol S, Pettit N, Howell MD, Edelson DP. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Sep 20. [PubMed] [REMI] 
3. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315(8): 762-774. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 

BÚSQUEDA EN PUBMED: 

• Enunciado: estudios sobre escalas de alerta temprana para la sepsis 
• Sintaxis: early warning score AND sepsis 
• [Resultados] 

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]

   

REMI 2193. Disminución de la mortalidad de la sepsis en las UCI españolas

ARTÍCULO ORIGINAL: Disminución de la mortalidad de la sepsis grave y shock séptico en las UCIs españolas: Un estudio de dos cohortes en 2005 y 2011. Sánchez B, Ferrer R, Suarez D, Romay E, Piacentini E Gomà G, Martínez ML, Artigas A, y el Grupo de Estudio Edusepsis. Med Intensiva 2017; 41: 28-37. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El grupo de Estudio Edusepsis [1] surgió de forma cooperativa entre especialistas de varias UCI españolas como un programa educativo basado en la campaña “Sobrevivir a la Sepsis”, para evaluar la eficacia de la implantación de dicho programa en el manejo de los pacientes críticos y observar su impacto en la mortalidad. En el presente trabajo se analizan resultados antes y después de aplicar dicho programa formativo.

   

RESUMEN: Se incluyeron de manera consecutiva todos los pacientes con sepsis grave o shock séptico ingresados en 41 UCI españolas durante 2 periodos de tiempo: en 2005 (grupo pre-intervención en el estudio Edusepsis) y en 2011 (tras la actuación formativa inicial y previa grupo pre-intervención en el estudio ABISS-Edusepsis) [2]. En total se analizaron 2.066 pacientes. El cumplimiento del “paquete de medidas” para manejo inicial de la sepsis fue superior en 2011 (5,7 frente a 9,9%; P = 0,005), y se asoció con una menor mortalidad (OR 0,602; IC 95% 0,365-0,994; P = 0,048). La cohorte de 2011 mostró una menor mortalidad absoluta hospitalaria (44,0 frente a 32,6%; P = 0,01) y mortalidad ajustada (OR 0,64; IC 95% 0,49-0,83; P = 0,001). En conclusión de los autores la mortalidad relacionada con la sepsis grave y el shock séptico en España disminuyó en relación con la precocidad y las mejoras en la atención de la sepsis.

   

COMENTARIO: La campaña Sobrevivir a la Sepsis, surgió como una una iniciativa de la Society of Critical Care Medicine y de la European Society of Intensive Care Medicine y fue adoptada por multitud de países y sociedades científicas, entre otras, por la SEMICYUC. En el 2017 dichas sociedades científicas publican una actualización de las recomendaciones sobre el manejo de los pacientes con sepsis y shock séptico [3]. Independientemente de que algunas de las actuaciones de los “paquete de medidas” sean cuestionables, los resultados en las UCI españolas son concordantes con los obtenidos en otros lugares, en el sentido de que la aplicación de una serie de medidas protocolizadas y de modo proactivo, como pueden ser la fluidoterapia y la antibioterapia precoz, toma rápida de cultivos, etc,, se acompaña de una disminución de la mortalidad en los pacientes con sepsis.

  

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2017.

  

ENLACES:

1. [http://www.edusepsis.org/proyectos-edusepsis.html] (accedido 1 febrero 2017)
2. [http://www.edusepsis.org/abiss-edusepsis.html] (accedido 1 febrero 2017)
3. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Intensive Care Med. 2017 Jan 18. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Grupo de estudio español "Edusepsis"
• Sintaxis: edusepsis
• [Resultados]

[https://www.facebook.com/medicina.intensiva2.0] [https://www.facebook.com/groups/forodeuci/]