Tras muchos años de progreso en la resucitación, una de las cuestiones más básicas en este tema no está aclarada, pues permanece incontestado un dilema clínico muy relevante que consiste en determinar cuándo es apropiado cesar las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) y en qué criterios debe estar basada esta decisión [1, 2].
El cese de las maniobras de RCP basado únicamente en la duración de las mismas podría resultar en una inaceptable pérdida de supervivientes con resultado neurológico favorable, por lo que determinar la duración apropiada de la RCP en la parada cardiorrespiratoria (PCR) tiene implicaciones clínicas y éticas.
Aunque la RCP convencional es más efectiva en los primeros minutos, no debe descartarse su prolongación por más tiempo, y al no haber evidencia suficiente sobre la duración apropiada de la RCP no está claro que haya que incorporar únicamente dicha duración a la decisión de terminación o continuación de la misma.
Por tanto, se plantean tres cuestiones muy importantes:
- ¿En qué grupo de pacientes está justificado prolongar la RCP?
- ¿En qué grupo de pacientes deberían acortarse los tiempos de RCP y cesar los esfuerzos tempranamente?
- ¿Cuándo deberían aplicarse nuevas estrategias de resucitación en pacientes especialmente seleccionados?
El interés por este asunto se pone de manifiesto en un buen número de estudios, varios de ellos publicados recientemente y revisados en la revista Medicina Intensiva [3], que tratan de aproximar la duración más apropiada de los intentos de resucitación tras una PCR [4-9], orientando la mayoría de ellos a que las maniobras deben prolongarse más tiempo del hasta ahora considerado. Por otro lado, se acaba de presentar un estudio sobre una amplia base de datos dentro del proyecto ROC [10], que reafirma esta consideración y que justifica esta revisión.
Intentaremos a continuación realizar un análisis de diversos aspectos relativos a la RCP prolongada y a elementos esenciales que parece necesario introducir en su práctica actual, para finalmente ofrecer algunas conclusiones, que no deben ser tomadas como estrictas recomendaciones, sino simplemente como valoraciones de este autor.
Tanto en Europa como en España existe una importante variabilidad en la aproximación ética ante la PCR, así como sobre las decisiones para finalizar la RCP [11], habiéndose observado una brecha entre las opiniones/actuaciones éticas de los profesionales y las recomendaciones de las sociedades internacionales [12]. Según apuntan las recomendaciones éticas del European Resuscitation Council (ERC) de 2015, parece necesario identificar los casos de PCR refractaria que podrían beneficiarse de intervenciones más prolongadas y/o avanzadas. Casos que históricamente se considerarían fútiles, podrían beneficiarse de intervenciones adicionales [13]. No son excepcionales las publicaciones que refieren la recuperación de víctimas de PCR prolongada, en casos especiales como hipotermia, o incluso en pacientes incluidos en un programa de donación en asistolia y que el mantenimiento prolongado de las maniobras de RCP llevó a su recuperación inicialmente no esperada [14]. Los avances en las técnicas de RCP pueden cambiar conceptos previamente establecidos. De todas formas debemos ser prudentes y no establecer tampoco recomendaciones estrictas de realizar esfuerzos prolongados de RCP en todos los casos y situaciones [15], pues parece demostrado que en muchas situaciones los profesionales toman decisiones no solo sobre criterios validados sino sobre intuiciones o percepciones de las posibilidades de recuperación de la víctima [16].
No resulta sencillo resolver esta incógnita, pues es necesario tener en cuenta que cada caso puede presentar aspectos previos distintos como son, si el ámbito es extrahospitalario (EH) u hospitalario (IH), si el paciente es un adulto o un niño, si se ha realizado soporte vital básico previo o no (bien por testigos o por profesionales), si se viene realizando soporte vital avanzado profesional, el tiempo transcurrido desde la alerta, si la PCR ha sido presenciada o no y finalmente si ésta es de causa cardiaca, por tóxicos o por hipotermia o se debe a otros motivos.
La demostración desde el año 2000 de que la aplicación de protocolos más estrictos de RCP puede haber mejorado los resultados de la PCR sugiere que probablemente la introducción de un elemento relativo a la duración de la RCP podría también influir en la mejora de los mismos [4]. Así mismo, se ha demostrado una clara asociación entre una mayor adherencia a las recomendaciones internacionales en resucitación y a un adecuado proceso de atención a la PCR y la supervivencia con buen estado neurológico [17].
Está claro también que aunque los registros de PCR están aportando mucha información para mejorar día a día las actuaciones, posiblemente sería necesario incluir en los mismos la hora de finalización de la RCP, bien por abandono de los esfuerzos o por recuperación de la circulación espontánea (RCE), dado que actualmente los registros del estilo Utstein no lo contemplan [18].
En España, a diferencia de otros entornos donde no se finaliza la resucitación antes del traslado al hospital con RCP en curso de las víctimas de una PCR EH, existen altas posibilidades de que la consideración de edad avanzada, de futilidad terapéutica o de comorbilidades de la víctima determinen si el paciente recibirá o no RCP prolongada. Las recomendaciones de la American Heart Association (AHA) de 2015 [19] no incluyen explícitamente una duración mínima de las maniobras de soporte vital avanzado, mientras que las del ERC [13] apuntan a un tiempo máximo de 20 minutos en caso de ritmos no desfibrilables y no haberse conseguido en ningún momento recuperación de la circulación espontánea (ROSC).
Por otro lado, tanto las recomendaciones en resucitación de 2015 como publicaciones más recientes, inciden en el empleo de la ecocardiografía, la capnografía, los dispositivos de retroalimentación para evaluar la calidad de la RCP, otras técnicas como la oximetría cerebral, así como los equipos de compresiones torácicas mecánicas y las técnicas de soporte vital extracorpóreo, que pueden modificar el panorama temporal sobre la duración de la RCP [20-24].
En el año 2006 se publicaron y validaron una serie de normas para finalizar la resucitación en la PCR EH que han sido incorporadas a las recomendaciones de la AHA. Estas normas en soporte vital básico (SVB) orientan al cese de la RCP en caso de PCR no presenciada por el equipo de emergencias (SEM), no RCE tras tres ciclos de SVB con desfibrilación externa automatizada (SVB-DEA) y no descargas del DEA. En este caso no se especifican tiempos de la resucitación. En soporte vital avanzado (SVA) lo orientan en: PCR no presenciada por testigos, no RCP por testigos y no RCE tras SVA completo [19]. Un estudio que ha analizado si estas normas, incluidas en las recomendaciones AHA 2015, tienen una utilidad similar en cualquier origen de la PCR, cardiaco o no cardiaco, ha concluido que son útiles en la PCR EH de origen cardiaco, pero mucho menos en la de origen no cardiaco [25]. Teniendo en cuenta la posibilidad de detectar casos con más posibilidad de recuperación mediante las técnicas comentadas, así como la evidencia publicada que se comenta a continuación, parece que estas normas no deberían aplicarse estrictamente. Como se ha referido, aunque las recientes recomendaciones AHA contemplan que las normas para finalizar la RCP son un aspecto importante, éstas no han especificado la duración mínima de las mismas. Así mismo, estas normas son difíciles de definir objetivamente puesto que existen características muy diferentes en los sistemas de emergencias en los distintos países y entornos.
A pesar de que se ha demostrado [25] que en un máximo de 16 minutos el 90% de pacientes que llegan a RCE y recuperan un buen estado neurológico, no se ha establecido el tiempo necesario de RCP prehospitalaria que incremente los casos en dicha situación, y todo hace pensar que finalizar la RCP en el lugar del evento reducirá los casos trasladados al hospital realizándoles las maniobras y que pudieran obtener RCE posteriormente.
Los hallazgos de un estudio publicado recientemente [4] sugieren también que los esfuerzos de resucitación deberían continuarse al menos 40 minutos desde la recepción de la llamada de alerta, y al menos 33 minutos desde que el equipo de emergencias se encuentre en la escena de la parada, en todos los casos de pacientes adultos con PCR presenciada por testigos, sea cual sea el ritmo y se hayan realizado o no maniobras de RCP.
Un amplio estudio sobre casos de PCR hospitalaria [5] presentó unos resultados en los que una mayor duración de la RCP se asociaba a mejores resultados, y constataron también que los pacientes en hospitales con tiempos medios de resucitación más largos tenían más posibilidades de sobrevivir al alta que aquellos de hospitales en que los tiempos medios de resucitación fueron más cortos, independientemente de las características de los pacientes.
Más recientemente, los resultados de otra publicación [6] apoyan la prolongación de la RCP hasta 48 minutos en casos de PCR presenciada con ritmo desfibrilable y hasta 30 minutos en situaciones con ritmo no desfibrilable.
También, un amplio estudio [7] de casos de PCR EH concluye en la conveniencia de prolongar la RCP hasta 35 minutos en ritmos desfibrilables o actividad eléctrica sin pulso, y hasta 42 minutos en casos de asistolia.
Otras dos publicaciones [8, 9] aun sin concretar la duración de las maniobras de resucitación, concluyen que las recomendaciones de tiempos de RCP de hasta 20 minutos deben superarse, pues demuestran casos de supervivencia con buen estado neurológico y tiempos hasta RCE muy superiores al mismo, sobre todo en pacientes de edad no avanzada y con PCR de causa cardiaca fundamentalmente con ritmo desfibrilable.
Finalmente, una muy reciente publicación [10] de un estudio de cohorte retrospectivo de enfermos con PCR EH tratados por servicios de emergencias, dentro del proyecto ROC, ha mostrado que la duración de la RCP se asoció como factor independiente a un resultado favorable, señalando que el 90% de los pacientes que se recuperan tienen RCE en 20 minutos y el 97% en 37 minutos. Concluyen sin embargo que los esfuerzos de RCP deben prolongarse en víctimas con ritmo inicial desfibrilable, PCR presenciada, RCP por testigos o intervalo de tiempo breve entre el evento y el inicio de la RCP por el SEM, pues se observó que se obtuvieron buenos resultados en algunos pacientes con duraciones de la RCP de hasta 47 minutos.
En lo referente a víctimas en edad pediátrica, no existe mucha información específica relativa a la influencia de la duración de la RCP. En caso de PCR hospitalaria pediátrica la menor duración de la RCP se ha referido también como un factor independiente asociado a supervivencia y buen estado neurológico al alta hospitalaria [26], habiéndose publicado supervivencias al alta hospitalaria entre el 27,9% y el 39,2%, que se veían incrementadas a valores de hasta el 45% (89% con buen estado neurológico) en caso de que la PCR se hubiera producido dentro de unidades de cuidados intensivos pediátricos [27, 28]. Un estudio publicado por Matos y col. en 2013 sobre 3.419 pacientes pediátricos de la base de datos del registro americano de parada cardiaca, encontró que aunque la supervivencia se reducía a partir de los 15 minutos de maniobras de RCP, un porcentaje de hasta el 12% de casos sobrevivían (60% de ellos con buen estado neurológico) con duración de la RCP superior a 35 minutos. Concluyeron recomendando realizar maniobras de RCP en cualquier caso siempre por encima de los 20 minutos, tiempo considerado hasta entonces como el límite de la futilidad [29].
Como se ha comentado anteriormente, muchos factores pre, intra y post PCR pueden influir en la duración de la RCP previa a la RCE, como ritmo inicial, edad, comorbilidad, presencia de testigos, calidad de la RCP, monitorización de parámetros fisiológicos durante la resucitación, empleo de dispositivos mecánicos de compresiones torácicas, aplicación tras la RCE de un protocolo riguroso de cuidados postresucitación, etc.
A nivel hospitalario, un aspecto escasamente desarrollado que facilitaría la toma de decisiones en cuanto a duración de la RCP, sería la aplicación de sistemas de puntuación y valoración previa de pacientes hospitalizados ante una posible PCR hospitalaria, sobre los resultados de buen estado neurológico tras la resucitación, fundamentalmente en ingresos hospitalarios con procesos graves y que debería emplearse no solo en los casos que dispongan de órdenes de no RCP [30].
En conclusión:
El cese de la RCP basado únicamente en la duración de la misma en 20 minutos podría asociarse a la pérdida de hasta un 10% de pacientes con posibilidades de recuperarse con buen estado neurológico. Por tanto, solamente la duración de la RCP no debe condicionar el cese de la misma, y deben considerarse nuevas estrategias de resucitación en pacientes seleccionados que no responden inicialmente a la RCP convencional (ecocardiografía, compresiones torácicas mecánicas, monitorización del CO2 espirado y oximetría cerebral, soporte vital extracorpóreo, etc). En concreto la monitorización continua del CO2 espirado con forma de onda, ya ampliamente utilizada por los SEM, resulta indispensable para ayudar en la toma de decisiones [10], aunque a nivel hospitalario es necesario implementar su disponibilidad, tal como señala una reciente encuesta, en que el 70% de los equipos de resucitación hospitalaria no disponían de la misma [31].
En caso de PCR IH, donde hay más probabilidades de tener información de las condiciones previas de los pacientes, las maniobras de resucitación deben prolongarse más allá de los 20 minutos llegando probablemente hasta tiempos alrededor de 40 minutos [23, 32]. Sería recomendable continuar la RCP en ritmos desfibrilables mientras estos se mantengan, y en casos de asistolia no continuar más allá de 30 minutos. El soporte vital extracorpóreo y la intervención coronaria se podrían aplicar según su disponibilidad.
En caso de PCR EH no deberían aplicarse estrictamente las normas de finalización de la resucitación, aunque sería aconsejable no continuar la RCP más de 30 minutos en casos de asistolia con SVA y ausencia de causa reversible. El transporte al hospital con RCP en curso, muy poco habitual en nuestro entorno, podría estar indicado en casos de PCR presenciada por el equipo de emergencias, RCE en algún momento, ritmo desfibrilable inicial y posible causa reversible (cardiaca, tóxica, hipotermia), donde el soporte vital extracorpóreo y/o el intervencionismo coronario estaría indicados [33, 34]. Para dicho traslado, la disponibilidad de equipos de compresiones torácicas mecánicas resultaría esencial para mantener la calidad de la RCP e incluso es un elemento necesario si se incluyera a la víctima en un programa de donación a corazón parado [35].
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial Universitario de Palencia
BIBLIOGRAFÍA
- Mutter EL, Abella BS. Duration of cardiac arrest resuscitation: deciding when to “Call the Code”. Circulation 2016;133:1338-40.
- Guidance from the British Medical Association, the Resuscitation Council (UK) and the Royal Collage of Nursing. Decisions relating to cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation Council (UK), 2014.
- López-Messa JB. ¿Cuál debe ser la duración apropiada de los intentos de resucitación cardiopulmonar?. Med Intensiva. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2016.08.004.
- Nagao K, Nonogi H, Yonemoto N, Gaieski DF, Ito N, Takayama M, et al. Duration of prehospital resuscitation efforts after out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2016;133:1386-96.
- Goldberger ZD, Chan PS, Berg RA, Kronick SL, Cooke CR, Lu M, et al. Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study. Lancet 2012; 380:1473-81.
- Grunau B, Reynolds JC, Scheuermeyera FX, Stenstroma R, Pennington S, Cheung C et al. Comparing the prognosis of those with inicial shockable and non-shockable rhythms with increasign durations of CPR: informing minimum durations of resuscitation. Resuscitation 2016;101:50-6.
- Goto Y, Funada A, Goto Y. Relationship between the duration of cardiopulmonary resuscitation and favorable neurological outcomes after out-of-hospital cardiac arrest: A prospective, nationwide, population-based cohort study. J Am Heart Assoc 2016; 5:e002819 doi:10.1161/JAHA.115.002819.
- Rajan C, Folke F, Kragholm K, Hansen CM, Granger CB, Hansen SM et al. Prolongued cardiopulmonary resuscitation and outcomes after out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2016 http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.05.004.
- Kin WY, Ahn S, Hong JS, Cho GC, Seo DW, Jeung KW et al. The impact of downtime on neurologic intact survival in patients with targeted temperatura management after out-of-hospital cardiac arrest: Nacional multicenter cohort study. Resuscitation 2016 Apr 7. pii: S0300-9572 (16) 30002-8. doi 10.1016/j. resuscitation. 2016.03.020.
- Reynolds JC, Grunau BE,Rittenberger JC,Sawyer KN, Kurz MC,Callawa CW. The Association Between Duration of Resuscitation and Favorable Outcome After Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Implications for Prolonging or Terminating Resuscitation. Circulation 2016 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023309.
- Mentzelopoulos SD, Bossaert L, Raffay V, Askitopoulou H, Perkins GD, Greif R. A survey of key opinión leaders on ethical resuscitation practices in 31 european countries. Resuscitation 2016;100:11-7.
- Navalpotro Pascual JM, López Messa JB, Peinado Vallejo F. Attitudes of healthcare professionals toward cardiopulmonary resuscitation (CPR). Resuscitation 2015;96:30-1.
- Bossaert LL, Perkins GD, Askitopoulou H, Raffay VI, Greif R, Haywood KL, et al. European resuscitation council guidelines for resuscitation 2015 section 11. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation 2015;95:302-11.
- Mateos-Rodríguez A, Pardillos-Ferrer L, Navalpotro-Pascual JM, Barba-Alonso C, Martin-Maldonado ME, Andrés-Belmonte A. Kidney transplant function using organs from non-heart-beating donors maintained by mechanical chest compressions. Resuscitation 2010;81:904-7.
- Olasveengen TM. Challenging our current concept of futility. Resuscitation 2016 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2016.05.002.
- Orban JC, Giolito D, Tosi J, Duff FL, Boissier N, Mamino C, et al. Factors associated with initiation of medical advanced cardiac life support after out-of-hospital cardiac arrest. Ann Intensive Care 2016;6:12.
- Anderson ML Nichol G, Dai D, Chan PS, Thomas L, Al-Khatib SM, et al. Association between hospital process composite performance and patient outcomes after in-hospital cardiac arrest care. JAMA Cardiology 2016;1:37-45.
- Perkins GD, Jacobs IG, Nadkarni VM, Berg RA, Bhanji F, Biarent D, et al. Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports:Update of the Utstein Resuscitation Registry Templates for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Resuscitation 2015;96:328-40.
- Mancini ME, Diekema DS, Hoadley TA, Kadlec KD, Leveille MH, et al. 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 3: Ethical Issues. Circulation 2015;132(suppl 2):S383-S396.
- White RD et al. Neurologic Recovery following prolongued out-of-hospital cardiac arrest with resuscitation guided by continuous capnography. Mayo Clinic Proceedings 2011;86:544-8.
- Parnia S, Yang J, Nguyen R, Ahn A, Zhu J, Inigo-Santiago L et al. Cerebral oximetry during cardiac arrest: a multicenter study of neurologic outcomes and survival. Crit Care Med 2016; doi: 10.1097/CCM.0000000000001723.
- Ortega-Deballon I, Hornbyf L, Shemieg SD, Bhanji F, Guadagno E. Extracorporeal resuscitation for refractory out-of-hospital cardiac arrest in adults: A systematic review of international practices and outcomes. Resuscitation 2016;101:12-20.
- Lin S, Scales DC. Cardiopulmonary resuscitation quality and beyond: the need to improve real-time feedback and physiologic monitoring. Crit Care 2016;20:182.
- Flato UA, Paiva EF, Carballo MT, Buehler AM, Marco R, Timerman A. Echocardiography for prognostication during the resuscitation of intensive care unit patients with non-shockable rhythm cardiac arrest. Resuscitation 2015;92:1-6.
- Kashiura M, Hamabe Y, Akashi A, Sakurai A, Tahara Y, Yonemoto N et al. Applying the termination of resuscitation rules to out-of-hospital cardiac arrests of both cardiac and non-cardiac etiologies: a prospective cohort study. Crit Care 2016;20:49.
- López-Herce J, Del Castillo J, Matamoros M, Cañadas S, Rodriguez-Calvo A, Cecchetti C,et al. Factors associated with mortality in pediatric in-hospital cardiac arrest: A prospective multicenter multinational observational study. Intensive Care Med 2013; 39:309-18.
- Berg RA, Nadkarni VM, Clark AE, Moler F, Meert K, Harrison RE, et al: Incidence and Outcomes of cardiopulmonary Resuscitation in PICUs. Crit Care Med 2016;44:798-808.
- Del Castillo J, López-Herce J, Cañadas S, Matamoros M, Rodríguez-Núnez A, Rodríguez-Calvo A, et al. Cardiac arrest and resuscitation in the pediatric intensive care unit: A prospective multicenter multinational study. Resuscitation 2014; 85:1380-6
- Matos RI, Watson RS, Nadkarni VM, Huang HH, Berg RA, Meaney PA et al. Duration of cardiopulmonary resuscitation and illness category impact survival and neurologic outcomes for in-hospital pediatric cardiac arrests. Circulation 2013;127:442-51.
- Ebell MH, Jang W, Shen Y, Geocadin RG. Development and validation of the good outcome following attempted resuscitation (GO-FAR) score to predict neurologically intact survival after in-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA Intern Med. 2013;173:1872-8.
- Turle S, Sherren PB, Nicholson S, Callaghan T, Shepherd SJ. Availability and use of capnography for in-hospital cardiac arrests in the United Kingdom. Resuscitation 2015;94:80-4
- Reynolds JC, Frisch A, Rittenberger JC, Callaway CW. Duration of resuscitation efforts and functional outcome after out-of-hospital cardiac arrest: when should we change to novel therapies? Circulation 2013;128:2488-94.
- Myerburg RJ. Initiatives for improving out-of-hospital cardiac arrest outcomes. Circulation 2014;130:1840-2.
- Yannopoulos D, Bartos JA, Martin C, Raveendran G, Missov E, Conterato M, et al. Minnesota Resuscitation Consortium’s Advanced Perfusion and Reperfusion Cardiac Life Support Strategy for Out-of-Hospital Refractory Ventricular Fibrillation. J Am Heart Assoc 2016;5:e003732 doi: 10.1161/JAHA.116.003732.
- Lyon RM, Crawford A, Crookston C, Short S, Clegg GR. The combined use of mechanical CPR and a carry sheet to maintain quality resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest patients during extrication and transport. Resuscitation 2015;93:102-6.
