REMI 2149. Efecto del selenio y de la antibioterapia guiada por la procalcitonina en la mortalidad de la sepsis y el shock séptico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Sodium Selenite Administration and Procalcitonin-Guided Therapy on Mortality in Patients With Severe Sepsis or Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. Bloos F, Trips E, Nierhaus A, Briegel J, Heyland DK, Jaschinski U, Moerer O, Weyland A, Marx G, Gründling M, Kluge S, Kaufmann I, Ott K, Quintel M, Jelschen F, Meybohm P, Rademacher S, Meier-Hellmann A, Utzolino S, Kaisers UX, Putensen C, Elke G, Ragaller M, Gerlach H, Ludewig K, Kiehntopf M, Bogatsch H, Engel C, Brunkhorst FM, Loeffler M, Reinhart K; for SepNet Critical Care Trials Group. JAMA Intern Med 2016 Jul 18. [Resumen] [Artículos relacionados]
   

INTRODUCCIÓN: Los pacientes con sepsis y shock séptico sufren un estrés oxidativo que puede contribuir al fallo multiorgánico y la muerte. Los niveles bajos de selenio también se han asociado a un exceso de mortalidad en estas condiciones, quizás porque este elemento es fundamental para la actividad de la glutatión peroxidasa, la cual atenúa el estrés oxidativo. Por ello, se ha propuesto su administración intravenosa en la sepsis y shock séptico como tratamiento coadyuvante, aunque hasta ahora no se ha probado su efectividad en un gran ensayo clínico. Al mismo tiempo, la procalcitonina se ha usado fundamentalmente en la UCI como una guía para acortar el tratamiento antibiótico y un estudio previo ha mostrado una reducción de la mortalidad con un algoritmo diseñado  para determinar cuando detener la antibioterapia.
      

RESUMEN: El objetivo de este estudio fue determinar si altas dosis de selenio intravenoso y una antibioterapia guiada por los niveles de procalcitonina puede afectar la mortalidad de pacientes con sepsis. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico de diseño factorial 2 x 2. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir una dosis inicial de 1000 μg de selenito de sodio, seguido de una perfusión continua de 1000 μg diarios hasta el alta en la UCI o hasta los 21 días, o placebo. También fueron aleatorizados a antibioterapia guiada por un algoritmo basado en la procalcitonina o en las guías clínicas. El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días. Entre los secundarios estuvieron la mortalidad a los 90 días, los días libres de intervención, los costes de la antibioterapia y los días libres de antibioterapia. Se incluyeron 1089 pacientes. La tasa de mortalidad a los 28 días fue del 28,3% (IC 95% 24,5%-32,3%) en el grupo del selenio, contra 25,5% (IC 95% 21,8%-29,4%), P = 0,30, en el grupo  del placebo. No hubo tampoco diferencia significativa en la mortalidad a los 28 días entre los pacientes con antibioterapia guiada por procalcitonina (25,6%; IC 95% 22,0%-29,5%) y los del grupo control (28,2%; IC 95% 24,4%-32,2%) (P = 0,34). La guía mediante procalcitonina no afectó a la frecuencia de los procedimientos de diagnóstico o tratamiento, pero resultó en una reducción del 4,5% en la exposición a los antibióticos.
   
COMENTARIO: Aunque los pacientes partieron de niveles bajos de selenio y estos se consiguieron restaurar con el tratamiento, ello no afectó la mortalidad, como ya había ocurrido en varios estudios previos más pequeños. En cuanto a la procalcitonina, la adherencia al algoritmo cayó al 40,9% al séptimo día y la recomendación de suspender la antibioterapia no se siguió en el 50, 4% de los casos, lo que probablemente afecta al resultado. Este es un problema no resuelto hasta ahora en todos los estudios de la procalcitonina en pacientes críticos.

      

Ramón Díaz-Alersi 

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2016.
   
ENLACES:

1. The effect of parenteral selenium on outcomes of mechanically ventilated patients following sepsis: a prospective randomized clinical trial. Chelkeba L, Ahmadi A, Abdollahi M, Najafi A, Ghadimi MH, Mosaed R, Mojtahedzadeh M. Ann Intensive Care 2015; 5: 29. [PubMed] [Texto completo] 
2. The effect of selenium therapy on mortality in patients with sepsis syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A, Hartog C, Reinhart K, Kokkoris S, Gerlach H, Andrews P, Drabek T, Manzanares W, Cook DJ, Jaeschke RZ. Crit Care Med 2013; 41: 1555-1564. [PubMed] [REMI]
3. Procalcitonin algorithm in critically ill adults with undifferentiated infection or suspected sepsis. A randomized controlled trial. Shehabi Y, Sterba M, Garrett PM, Rachakonda KS, Stephens D, Harrigan P, Walker A, Bailey MJ, Johnson B, Millis D, Ding G, Peake S, Wong H, Thomas J, Smith K, Forbes L, Hardie M, Micallef S, Fraser JF; ProGUARD Study Investigators; ANZICS Clinical Trials Group. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1102-1110. [PubMed] [REMI]
4. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet. 2010; 375: 463-474. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: estudios sobre antibioterapia guiada por la procalcitonina
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