Recientemente se ha publicado en JAMA un estudio cuestionando que la introducción de una lista de objetivos diarios, en el pase de visita en UCI, mejore la mortalidad de los pacientes [1]. Este estudio, que tiene como fortaleza ser aleatorizado, no es el primero en no poder reproducir los resultados exitosos de otras propuestas de lista de objetivos, por ejemplo, para la prevención de incidentes en cirugía [2]. Hay muchos factores a tener en cuenta en la interpretación de los resultados, pero no es mi intención presentar un estudio metodológico detallado. Lo que quería comentar es que este tipo de estudios me recuerda otras antiguas controversias con el uso de técnicas de monitorización hemodinámica, esto es, si el uso del catéter de Swan-Ganz mejoraba o no la mortalidad de los pacientes. Listas de objetivos o sistemas de monitorización son medios aislados para facilitar la realización de actuaciones, basadas en el conocimiento, que deben llevar a los fines deseados [3]. Si no hay una voluntad de cambio y conocimiento para hacerlo, los instrumentos son solo eso, instrumentos.
Personalmente, he visto fracasar la introducción de las listas de objetivos diarios en varias UCI que veían en esta herramienta la varita mágica que iba a transformar la organización sin más esfuerzo. También he vivido resultados notables dentro de un programa de cambios hacia los objetivos que la lista debería facilitar: disminución significativa de pacientes con ventilación mecánica, vías centrales y sonda vesical, menor uso de antibióticos, disminución de la mortalidad hospitalaria, de los reingresos, de la estancia media, incremento de los pacientes con medidas de adecuación del esfuerzo terapéutico. Cualquier proceso de cambio debe comenzar sabiendo lo que se quiere conseguir. A partir de ahí podremos determinar cómo evaluaremos si conseguimos lo que pretendíamos y definir cómo lo alcanzaremos [4]. Además, debemos prever que se tendrán que ir haciendo sucesivos ajustes y correcciones. El papel del liderazgo es esencial, tanto para iniciar el plan como para soportarlo durante el desarrollo. Esencial también la comunicación, para que todos entiendan las razones de la iniciativa, se conozca los resultados y se aprenda cómo contribuir. Extender o trasladar la experiencia de la introducción de una lista de objetivos diarios sin tener en cuenta estos aspectos está condenado al fracaso [5, 6].
Francisco Baigorri
Parc Taulí Sabadell, Hospital Universitari.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2016.
ENLACES:
- Effect of a quality improvement intervention with daily round checklist, goal setting, and clinician prompting on mortality of critically ill patients. A randomized clinical trial. Group for the CHECKLIST-ICU Investigators and the Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICNet). JAMA 2016; 315: 1480-1490. [PubMed]
- Introduction of Surgical Safety Checklists in Ontario, Canada. Urbach DR, Govindarajan A, Saskin R, Wilton AS, Baxter N. N Engl J Med 2014; 370: 1029-1038. [PubMed]
- The problem with checklists. Catchpole K, Russ S. BMJ Qual Saf 2015; 24: 545-549. [PubMed]
- The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (2nd edition). Langley GL, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 2009.
- Massoud MR, Nielsen GA, Nolan K, Schall MW, Sevin C. A Framework for Spread: From Local Improvements to System-Wide Change. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2006.
- Fixsen DL, Naoom SF, Blase KA, Friedman RM, Wallace F. Implementation Research: A Synthesis of the Literature. Tampa, FL 2005: University of South Florida, Louis de la Parte Florida Mental Health Institute, The National Implementation Research Network (FMHI Publication #231).
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