REMI 2118. Desarrollo y validación de una nueva definición de sepsis (sepsis-3)

ARTÍCULO ORIGINAL: Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. JAMA 2016; 315(8): 762-774. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
INTRODUCCIÓN: La definición actual de sepsis ("respuesta del organismo a la infección") data del año 1991, cuando se propusieron los criterios de "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" (SRIS), que han sido de gran utilidad pero son muy inespecíficos [1]. Por otra parte, el término "sepsis" sugiere para muchos clínicos una mayor gravedad que la que tienen la mayoría de los pacientes con los criterios estándar de sepsis (lo que indica que la validez conceptual de la definición hasta ahora vigente es escasa). Para intentar superar estas limitaciones la tercera conferencia internacional de consenso para la sepsis y el shock séptico (sepsis-3) ha propuesto una nueva definición (tabla I) [2]. La sepsis es un "constructo" (concepto) teórico, y no existe una prueba diagnóstica para detectarlo, por lo que su "diagnóstico" se basa en el cumplimiento de una serie de criterios; la utilidad de este concepto depende de que sirva para iniciar un conjunto de medidas de actuación y mejorar así el pronóstico de los pacientes.

    

RESUMEN: Se diseñó un estudio retrospectivo para evaluar y comparar la validez de cuatro sistemas para identificar pacientes adultos con sospecha de infección en riesgo de sepsis según la nueva definición (tabla I). Se revisaron los registros en la historia clínica electrónica de 148.907 episodios de sospecha de infección (toma de muestras e inicio de antibióticos) en 12 hospitales durante los años 2010 y 2012 para comparar entre sí cuatro distintos conjuntos de criterios: 2 o más puntos en las escalas SOFA, LODS, SRIS y qSOFA (tabla II). Posteriormente se llevó a cabo análisis confirmatorio en 706.399 pacientes de 165 hospitales. Se determinó el riesgo basal de muerte según edad, sexo, raza y comorbilidades. Para evaluar la capacidad predictiva se eligió como desenlace principal la mortalidad hospitalaria, y secundario la mortalidad hospitalaria o estancia en UCI ≥ 3 días. Entre los pacientes de UCI los criterios SRIS y qSOFA fueron inferiores a SOFA y LODS, que fueron equivalentes entre sí. Entre los pacientes no de UCI, el qSOFA tuvo mejor validez predictiva para la mortalidad hospitalaria que SRIS y SOFA (área bajo la curva ROC: 0,81; 0,76 y 0,79 respectivamente. Los pacientes con puntuaciones qSOFA de 2 o 3 tuvieron una mortalidad de 3 a 14 veces mayor que aquellos con puntuaciones 0 o 1 en todos los deciles de riesgo basal de muerte.

   

COMENTARIO: El estudio justifica la adopción de un nuevo sistema, el qSOFA, para la detección de pacientes con sepsis; en realidad lo que se ha evaluado es su validez predictiva del riesgo de muerte en pacientes con sospecha o evidencia de infección. Mientras que en pacientes hospitalizados en planta era ligeramente superior al SOFA, en los pacientes ingresados en UCI es inferior al mismo, por lo que se propone emplear dos sistemas distintos en distintas ubicaciones (SOFA en UCI, qSOFA en planta). Diseñado a partir de la revisión retrospectiva de datos de la historia clínica electrónica, será necesario probar la utilidad del qSOFA en estudios prospectivos y en la actividad clínica real. Por otra parte, como los propios autores del estudio reconocen, el qSOFA no mejora la inespecificidad del SRIS al que viene a sustituir, que era su principal inconveniente. Por otra parte, el diagnóstico de sospecha de infección sigue reposando en los mismos criterios de siempre (fiebre, leucocitosis), que incorpora la puntuación SRIS, por lo que probablemente ésta seguirá utilizándose en el proceso clínico de detección precoz de la sepsis. Queda también por evaluar el papel de la determinación de lactato en la estratificación precoz del riesgo de los pacientes con sospecha de sepsis. El diseño y la conducción del estudio, excesivamente complejos, plantean más interrogantes de los que resuelven.
 
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Tabla I. Nueva definición de sepsis (sepsis-3) [1]
Disfunción grave ("life-threatening") de órganos, debida a una respuesta anormal ("dysregulated") del organismo a la infección.
   
Tabla II. Criterios qSOFA
Positivo si dos o más puntos de los siguientes:

• Hipotensión sistólica (≤ 100 mmHg)
• Taquipnea (frecuencia respiratoria ≥ 22/min)
• Alteración del estado mental

Tabla III: Puntuación SOFA
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Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2016.

      

ENLACES:

1. An evaluation of the diagnostic accuracy of the 1991 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine and the 2001 Society of Critical Care Medicine/European Society of Intensive Care Medicine/American College of Chest Physicians/American Thoracic Society/Surgical Infection Society sepsis definition. Zhao H, Heard SO, Mullen MT, Crawford S, Goldberg RJ, Frendl G, Lilly CM. Crit Care Med 2012; 40: 1700-1706. [PubMed]
2. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. JAMA 2016; 315: 801-810. [PubMed]
3. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. JAMA 2016; 315: 775-787. [PubMed]

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