Mediante este artículo pretendo plasmar mi punto de vista discordante de consideración de la craneoplastia con vendaje compresivo como una forma correcta de Limitación de las Terapias de Soporte Vital del Esfuerzo Terapéutico (LTSV) y una crÍtica al modelo deliberativo actual en bioética.
MODELO DELIBERATIVO Y JUSTIFICACIÓN DE LA CRANEOPLASTIA CON VENDAJE COMPRESIVO
Recientemente se ha propuesto la craneoplastia con vendaje compresivo como una nueva forma de (LTSV) [1]. La argumentación expresada en la propuesta referida, se ha realizado en términos derivados del principialismo [2], como es común en la mayoría de las discusiones actuales dentro del mundo sanitario. El encaje de cualquier discusión ética en los principios básicos del principialismo, sin atender otros principios o valores importantes en Bioética, no contempla al ser humano con un valor trascendental que es inherente al mismo y se puede llegar a minimizar el debate con un proceso deliberativo casi mecánico de consideraciones, pero nos olvidamos de la consideración de la persona como ser con dignidad inherente a su existencia (por “ser”), y nuestra lealtad hacia ese principio y nuestro paciente.
El principialismo ha sido útil para dilucidar algunas cuestiones de tipo práctico en la resolución de casos clínicos, pero también sabemos que carece de una visión antropológica del ser humano, le falta la base filosófica, criterios de preponderancia de unos principios respecto a otros, a pesar de que se han hecho propuestas no sin cierta arbitrariedad para establecer un orden de prelación. Además, los planteamientos dilemáticos finalmente se tienen que resolver muchas veces por los deliberantes con un relativismo participativo como un mal menor.
En las argumentaciones actuales de los principales debates éticos se le da un protagonismo exagerado a la autonomía, parece que con la obtención del consentimiento informado se diluyen los dilemas éticos, sin contemplar que para que la autonomía del paciente sea real, depende de la veracidad de la información, de la comprensión de la misma, la voluntariedad real y libre del sujeto, de la explicación de las alternativas, etc., además de que ésta no puede aceptarse si va en contra de la “lex artis” o la deontología profesional. Las carencias del modelo principialista se vuelven dramáticas en el abordaje de la deliberación de esta técnica en cuestión. Justificamos con este modelo actuaciones de más que dudosa corrección moral y deontológica por ser aceptadas por el paciente o sus representantes. Para mayor dificultad, la escasa presencia de voluntades o instrucciones previas y su utilidad real para solventar dilemas complejos en los cuidados al final de la vida se han manifestado insatisfactoria, lo cual nos proporciona un marco lleno de incertidumbres, por lo que en el caso tratado no es presumible hablar de beneficencia.
Desde otro punto de vista como desde el personalismo [3], no podemos justificar dicha técnica por disponer de la vida de otra persona, no siendo aplicable el principio terapéutico de dicha corriente. El propio Kant, considerado como un precursor remoto del Personalismo, defendía una concepción de persona como valor absoluto. Autores posteriores ya con implicación expresa en el personalismo como Elio Sgreccia, Zubiri, Emmanuel Mounier y un largo etc. consideran que la vida llega anteriormente a la libertad; por eso, cuando la libertad suprime la vida es una libertad que se suprime a sí misma. No podemos argumentar que dicha decisión se base de forma casi única en la autonomía, en la libertad de aceptación de familiares o representantes del paciente, pues sería una forma extrema de defender un autonomismo que desprecia el valor del ser beneficente, protagonista de la relación médico-paciente, además del valor de la lealtad con el paciente que es inquebrantable, independientemente de la situación neurológica del mismo y del respeto por la vida y dignidad de las personas independientemente de su situación vital y funcional.
PROPUESTA DE CRANEOPLASTIA CON VENDAJE COMPRESIVO COMO FORMA DE LTSV
La craneoplastia con vendaje compresivo, consideramos que no se puede encuadrar en el concepto de limitación o retirada de medios de soporte vital [4], y ofrece una más que dudosa e insuficiente argumentación desde el punto de vista ético, tal y como un grupo de autores procedentes de diferentes estamentos relacionados con la bioética (clínica, asociaciones de Bioética, la Universidad y comisiones deontológicas) hemos defendido pormenorizadamente en un artículo [5, PDF] recientemente publicado en varios aspectos, los cuales resumo alguno de ellos.
La situación descrita como paciente con daño cerebral profundo, con craniectomía descompresiva realizada, en el que se plantea la posible indicación de LTSV por la situación de refractariedad clínica, futilidad del tratamiento y además se considera como potencial donante de órganos, no se puede plantear como ineludible la necesidad de hacer un vendaje compresivo, sino que hay otras alternativas éticamente más correctas para que pueda ser donante de órganos y no tener que decir que le restamos al paciente el derecho de ser donante (suele ser el argumentario más frecuente). En caso de culminar el proceso con la LTSV, deberíamos seguir las recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico, desarrolladas por el grupo de bioética de la SEMICYUC [6] en las que se contemplan o bien retirar, suprimir o no iniciar tratamientos desproporcionados, fútiles o extraordinarios que mantiene la vida del paciente sin esperanza de mejoría y sin perspectiva vital. Entonces, una vez ocurrida la muerte del paciente y no antes, comenzaríamos con el proceso de donación en asistolia. Así es como se ha reflejado en la literatura médica y en los protocolos adecuados [7]. En ese caso, la muerte se produciría por cese de funciones cardiovasculares y respiratoria y entonces la donación se podría hacer como donación en asistolia, lo cual por cierto no está exento de dificultades de procedimiento y en el que también hay que salvaguardar la corrección en todo momento desde el punto de vista ético, teniendo que ser extremadamente escrupulosos con seguir las recomendaciones y protocolos que marcan su realización.
La decisión y planeamiento de LTSV debe ser totalmente independiente y con carácter previo al planteamiento de la donación de órganos, si no estaríamos incurriendo en un posible conflicto de intereses. Pero el procedimiento de craneoplastia con vendaje compresivo que nos ocupa en este análisis crítico, se ha planteado como una modalidad de LTSV que se realiza con el objetivo de que el paciente tenga una muerte encefálica que a su vez posibilitará la donación de órganos, lo cual tensiona la independencia de ambos planteamientos, pues al plantear esa forma de hacer la LTSV desde ese momento ya es patente la consecución que es la donación y la forma de obtenerla. Se podría interpretar como una instrumentación del proceso para que la muerte culmine de una forma que nos puede convenir más (por ejemplo, porque no tenemos protocolo de donación en asistolia), lo cual, de constituir un “handicap” insalvable, no debería impedir su traslado a un centro donde se pueda ofrecer, esto evitaría tener que hacer una técnica que puede llegar a considerarse un acto médico indigno que nada lo compensa desde nuestro punto de vista.
Esta circunstancia se puede interpretar como una instrumentalización del ser humano para ser medio y beneficio de otros. Además, tal y como señalábamos en el artículo referido, la fundamentación de dicha práctica desde el punto de vista del principialismo es reduccionista. Ni siquiera resulta fácil argumentar que no vulnera la beneficencia o no maleficencia, cuando no conocemos los deseos del paciente y no sabemos sus valores respecto a esa forma de morir, el cual no sabrá nunca si hay otras alternativas, estas controversias están muy bien desarrolladas en un articulo de David Rodriguez [8] que por su profundidad, recomendamos su lectura. Tal y como lo vemos, significa un cambio en las formas de afrontar los cuidados y dilemas al final de la vida, al ser una técnica activa que se realiza con el propósito principal de la consecución de la muerte de determinada forma del paciente, como es la muerte encefálica. Con propuestas como la craneoplastia con vendaje compresivo, se genera una incertidumbre y una tensión en el marco ético de los cuidados al final de la vida cuyas consecuencias son poco previsibles.
También es inaplicable el principio de doble efecto, rescatado por la bioética moderna de la fundamentación tomista para ser el fundamento de las medidas activas o aditivas a los tratamientos ya recibidos por el paciente. En este caso, no se puede aplicar, pues no existe un efecto secundario no deseado, ni de mayor entidad que la propia muerte convertida en objetivo, no siendo además el beneficio de la donación de órganos repercutido en el propio sujeto.
La práctica de la craneoplastia con vendaje compresivo contradice conceptos del código deontológico relativos a la atención del final de la vida y de otras normas o de códigos de conducta, como la declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos que refiere que “Los intereses y el bienestar de la persona deberían tener prioridad con respecto al interés exclusivo de la ciencia o la sociedad”, lo que incluye la indisponibilidad de la vida humana a actos médicos cuestionables o incorrectos a pesar del interés social.
Vivimos un momento en el que se ha instaurado en la sociedad un modo de pensar en el que se aceptan fácilmente progresos tecnológicos. Opciones éticas enmarcadas en el utilitarismo y consecuencialismo son aceptados por el bien social, el fin bueno justifica los medios. Valores como la compasión, solidaridad, entrega a una causa que conlleva la disminución del sufrimiento, compensan el precio de la incorrección de los actos. Este argumentario actualmente tan utilizado, se puede llevar al extremo y ser aplicado para justificar practicas eutanásicas, ageismo, discriminación al gran dependiente y decisiones basadas primordialmente en la calidad de vida, dando mayor protagonismo al atributo respecto a la esencia.
Una mera explicación racional no "entiende” lo primordial del ser humano, su propia experiencia como alguien individual, único, irrepetible, incomunicable en cuanto al ser. Nos olvidamos del valor incuestionable de la persona, de su dignidad inherente, independiente del momento de su vida, de su enfermedad o aspecto. Esa dignidad la tiene el ser humano “per se”, con un carácter moral intrínseco e irrenunciable. De forma consecuente con este planteamiento, se visualiza como valor moral todo aquello que lleve al hombre a defender y crecer en su dignidad de persona. El valor moral conduce al bien moral, perfecciona al hombre en lo más íntimamente humano, con mayor calidad como persona. La persona humana, considerada como valor supremo, punto de referencia, fin y no medio, le impide convertirse en un objeto como tal y exige el máximo respeto y una efectiva tutela, en el terreno de la Bioética.
El error bajo mi punto de vista es fundamentar la moral en un encuadre filosófico inmanentista en el que las soluciones y deducciones en bioética serán fuertemente discriminantes y reduccionistas. El valor de la vida no puede ser relativo en función de acuerdos sociales, de si se obtiene un beneficio social con su sacrificio.
Los médicos del entorno de los cuidados críticos, a pesar de que tengamos una labor profesional en entornos muy tecnificados, tengamos que tener una formación muy especializada y gran autoexigencia y sacrificio personal, pues percibimos una gran tensión emocional, donde la muerte está presente cada día y los dramas personales nos persiguen y rodean, no podemos renunciar a la búsqueda de la humanización de la medicina y de la verdad, que ha sido el motor del pensamiento filosófico en la historia del ser humano.
Con este artículo pretendo despertar una visión diferente, seguramente poco habitual en el mundo tecnificado que nos rodea, menos posibilista o útil, quiero hacer una reflexión de que podemos seguir mejorando en la medida que nuestra gran tecnología se haga compatible con un enfoque humano, donde conviven la excelencia científica y del conocimiento con un humanismo al que no podemos renunciar para no desvirtuar nuestra razón de ser. Probablemente el utilitarismo instalado, la centralización de nuestros dilemas solo en el principialismo, despojando el debate de valores trascendentales y una visión antropológica subyacente, provocan propuestas de este tipo. Cuando el sufrimiento tiene un rostro desesperado, lo único que hace falta es una persona, seres humanos que cuidan a seres humanos con la mejor tecnología y bien formados en una Medicina humanizada.
BIBLIOGRAFÍA:
- Craneoplastia con vendaje. Nuevas formas de limitación del tratamiento de soporte vital y donación de órganos. Escudero D, Cofiño L, Gracia D, Palacios M, Casares M, Cabré L, Simón P, Miranda P, Martínez K, Iribarren S, Saralegui I, Simó RM, de León B y Español V. Med Intensiva 2013; 37: 180-184.
- Methods and principles in biomedical ethics. Beauchamp TL. J Med Ethics 2003;29:269–274
- Persona humana y personalismo. Sgreccia E. Cuadernos de Bioética XXIV 2013/1ª: 115-123.
- Discrepancia en la utilización de la craneoplastia con vendaje como forma de limitación de tratamientos de soporte vital. Otro punto de vista. Canabal Berlanga A. Med Intensiva 2014; 38: 268-269.
- Valoración ética de la craneoplastia con vendaje compresivo como forma de limitación de tratamientos de soporte vital. Canabal Berlanga A, Jara Rascón J, Gómez Rodríguez R, Abengózar Muela R, Javier Ruiz Hornillos F, Moreno Villares JM, Santiago Corchado M, Viejo Llorente LF, Abellán Salort JC, Gándara del Castillo A. Acta Bioethica 2015; 21: 183-189. [PDF]
- Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico. Monzón Marín JL, Saralegui Reta I, Abizanda i Campos R, Cabré Pericas L, Iribarren Diarasarri S, Martín Delgado MC, Martínez Urionabarrenetxea K, Grupo de Bioética de la SEMICYUC. Med Intensiva 2008; 32: 121-133.
- Organización Nacional de Trasplantes. Donación en Asistolia en España: Situación Actual y Recomendaciones. Documento de Consenso Nacional 2012.
- Final de la vida y donación de órganos: una relación tensa. Rodríguez Arias D. AFDUAM 2014; 18: 351-390.
Alfonso Canabal Berlanga
LA CRANIOPLASTIA NO ES UNA MEDIDA DE LIMITACION DEL SOPORTE VITAL
ResponderEliminarSegún el artículo de Escudero D. y cols, la razón para llevar a cabo la craneoplastia con vendaje es la futilidad de la craniectomía descompresiva (CD). El paciente presentaba desde el ingreso un daño cerebral catastrófico (DCC) y su evolución clínica confirma el pronóstico infausto. Siguiendo las recomendaciones sobre DCC de Souter MJ y cols, no es posible definir en este subgrupo de pacientes el concepto de tratamiento médico fútil sin embargo establecen que el objetivo terapéutico de este grupo de pacientes se debe dirigir hacia las medidas de confort descartando las medidas de tratamiento médico y quirúrgico. No comparto que la CD fuera una técnica fútil, de hecho la CD fue eficaz, pues logró el control de la hipertensión endocraneal refractaria a todas las medidas de segundo nivel. Revertir la craniectomía significa reconstruir el cráneo tal como estaba cuando el paciente ingresó pero con el propósito inverso: provocar hipertensión endocraneal de tal forma que se hernie el cerebro y se produzca la muerte encefálica. La medida no es de simple retirada de soporte, asumido que dicho soporte es fútil, y, que una vez retirado se deja vía libre para que la muerte. Mediante la craneoplastia se traza un camino específico que causa la muerte de una forma conveniente para un fin: asegurar la extracción de los órganos. El nudo gordiano de la discusión utilitarista está en esta “sutileza”, puesto que el imperativo Kantiano prohíbe tratar a un ser humano sólo como medio para obtener un fin. Si el médico fuerza la manera en que ha de morir es porque conviene que se produzca la muerte encefálica como camino que garantiza la obtención de los órganos. Si se dejara la opción abierta a la donación en asistolia los órganos se podrían perder si el paciente no falleciera en los 120 minutos posteriores a la extubación terminal. Esta forzada orientación del curso de la muerte es la que resulta maleficiente por ser contraria al imperativo kantiano.
Podría definirse la craneoplastia como muerte asistida puesto que se propone para que se produzca la muerte encefálica. Viene de suyo que el paciente ha otorgado consentimiento para donar pero ¿ha consentido en que sea bajo éste procedimiento: vendándole la cabeza para que se hernie el cerebro? Otorgar consentimiento para la donación no implica consentir sobre el proceso (la cranioplastia. La información sobre las posibilidades de donar, conlleva explicar todas las posibilidades de donación,y, también la posibilidad de negarse a que se realice la craneoplastia sin renunciar por ello a la opción de donar. Si no existe la opción de donación en asistolia en ese hospital, se debe informar ―aras de la transparencia y la honestidad― de que existe esa opción trasladando al paciente a otro centro. Habiendo expuesto a la familia los detalles del proceso de donación en uno y otro protocolo podríamos decir que han tomado una decisión después de la exposición de todas las opciones. Sin embargo, del artículo de Escudero D y cols podemos deducir que se les informó sobre la craneoplastia, pero no se especifica que se informara de que existe otra opción para ser donante y que este paciente concretamente cumplía los requisitos para ser incluido en un protocolo de donación en asistolia. Es cierto que esos 6 órganos podrían no haberse conseguido en el caso de llevarse a cabo la donación en asistolia, pero este riesgo debe decidir asumirlo aquel que otorga el consentimiento para la donación y no el médico.
Alicia Pérez Blanco. Especialista en Medicina Intensiva. Magister en Bioética, miembro del CEAS de H de La Princesa
1. Michael J Souter, Patricia A. Blissitt, Sandralee BLosser y cols. Recommendations for the Critical Care Management of Devastating Brain Injury: Prognostication, Psychosocial, and Ethical Management. A Position Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care DOI 10.1007/s12028-015-0137-6 Springer New York, 2015.
LA CRANIOPLASTIA NO ES UNA MEDIDA DE LIMITACION DEL SOPORTE VITAL
ResponderEliminarSegún el artículo de Escudero D. y cols, la razón para llevar a cabo la craneoplastia con vendaje es la futilidad de la craniectomía descompresiva (CD). El paciente presentaba desde el ingreso un daño cerebral catastrófico (DCC) y su evolución clínica confirma el pronóstico infausto. Siguiendo las recomendaciones sobre DCC de Souter MJ y cols, no es posible definir en este subgrupo de pacientes el concepto de tratamiento médico fútil sin embargo establecen que el objetivo terapéutico de este grupo de pacientes se debe dirigir hacia las medidas de confort descartando las medidas de tratamiento médico y quirúrgico. No comparto que la CD fuera una técnica fútil, de hecho la CD fue eficaz, pues logró el control de la hipertensión endocraneal refractaria a todas las medidas de segundo nivel. Revertir la craniectomía significa reconstruir el cráneo tal como estaba cuando el paciente ingresó pero con el propósito inverso: provocar hipertensión endocraneal de tal forma que se hernie el cerebro y se produzca la muerte encefálica. La medida no es de simple retirada de soporte, asumido que dicho soporte es fútil, y, que una vez retirado se deja vía libre para que la muerte. Mediante la craneoplastia se traza un camino específico que causa la muerte de una forma conveniente para un fin: asegurar la extracción de los órganos. El nudo gordiano de la discusión utilitarista está en esta “sutileza”, puesto que el imperativo Kantiano prohíbe tratar a un ser humano sólo como medio para obtener un fin. Si el médico fuerza la manera en que ha de morir es porque conviene que se produzca la muerte encefálica como camino que garantiza la obtención de los órganos. Si se dejara la opción abierta a la donación en asistolia los órganos se podrían perder si el paciente no falleciera en los 120 minutos posteriores a la extubación terminal. Esta forzada orientación del curso de la muerte es la que resulta maleficiente por ser contraria al imperativo kantiano.
Podría definirse la craneoplastia como muerte asistida puesto que se propone para que se produzca la muerte encefálica. Viene de suyo que el paciente ha otorgado consentimiento para donar pero ¿ha consentido en que sea bajo éste procedimiento: vendándole la cabeza para que se hernie el cerebro? Otorgar consentimiento para la donación no implica consentir sobre el proceso (la cranioplastia. La información sobre las posibilidades de donar, conlleva explicar todas las posibilidades de donación,y, también la posibilidad de negarse a que se realice la craneoplastia sin renunciar por ello a la opción de donar. Si no existe la opción de donación en asistolia en ese hospital, se debe informar ―aras de la transparencia y la honestidad― de que existe esa opción trasladando al paciente a otro centro. Habiendo expuesto a la familia los detalles del proceso de donación en uno y otro protocolo podríamos decir que han tomado una decisión después de la exposición de todas las opciones. Sin embargo, del artículo de Escudero D y cols podemos deducir que se les informó sobre la craneoplastia, pero no se especifica que se informara de que existe otra opción para ser donante y que este paciente concretamente cumplía los requisitos para ser incluido en un protocolo de donación en asistolia. Es cierto que esos 6 órganos podrían no haberse conseguido en el caso de llevarse a cabo la donación en asistolia, pero este riesgo debe decidir asumirlo aquel que otorga el consentimiento para la donación y no el médico.
1. Michael J Souter, Patricia A. Blissitt, Sandralee BLosser y cols. Recommendations for the Critical Care Management of Devastating Brain Injury: Prognostication, Psychosocial, and Ethical Management. A Position Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care DOI 10.1007/s12028-015-0137-6 Springer New York, 2015.
Alicia Pérez Blanco especialista en medicina intensiva, magíster en bioética, miembro del CEAS del H Universitario de La Princesa