REMI 2107. Valor pronóstico de la procalcitonina en la neumonía: metaanálisis

ARTÍCULO ORIGINAL: Prognostic value of procalcitonin in pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Liu D, Su LX, Guan W, Xiao K, Xie LX. Respirology 2016; 21(2): 280-288. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La neumonía es una de las infecciones que más frecuentemente son tratadas en los hospitales. Su gravedad es muy variable, dependiendo tanto de su etiología como de diversos factores ligados al huésped y, en pacientes críticos, su mortalidad es elevada. Su curso es a menudo impredecible en las primeras horas, por lo que resulta fundamental identificar tanto a los pacientes en riesgo de muerte, como a aquellos que pueden ser tratados de manera ambulatoria. Para la estratificación del riesgo se utilizan varias escalas de gravedad y, en los últimos años, biomarcadores como la procalcitonina (PCT), la cual ha sido estudiada en diversos ensayos clínicos. Este metaanálisis se ha realizado para determinar la precisión de la PCT en la predicción de la mortalidad en la neumonía en pacientes con diferentes patógenos y características  y gravedades.

      

RESUMEN: Tras una búsqueda en diversas varias bases de datos restringidas al idioma inglés, se encotraron 21 entudios publicados entre 2002 y 2014, con 6.007 pacientes que pudieron ser incluidos. El valor diagnóstico de la PCT para predecir el pronóstico se determinó mediante un modelo bivariante de metaanálisis. Para determinar la hetereogenicidad se usaron el test Q y el índice I2. Los niveles elevados de PCT (punto de corte de 0,5 ng/mL) fueron un factor de riesgo de muerte en la neumonía adquirida en la comunidad (14 estudios con 5.532 pacientes; RR 4,38; IC 95% 2,98-6,43), especialmente en los pacientes con puntuación baja en el CURB-65. Nueve estudios con 608 pacientes estudiaron a pacientes críticos, 2 con neumonía de la comunidad y 7 con neumonía asociada a ventilación mecánica. La heterogneicidad fue aceptable (I2 = 49%). Una PCT elevada se asoció con aumento del riesgo de mortalidad (RR 4,18; IC 95% 3,19-5,48). La sensibilidad y especificidad agrupadas fueron de 0,80 (IC 95% 0,75-0,85) y 0,74 (IC 95% 0,63-0,82). Las razones de probabilidad positiva y negativa fueron respectivamente 3,1 (IC 95% 2,2-4,3) y 0,27 (IC 95% 0,20-0,35), con una OR diagnóstica de 12 (IC 95% 7-20). El área bajo la curva fue de 0,83 (IC 95% 0,79-0,86), indicando una precisión diagnóstica moderada.

      

COMENTARIO: En este estudio, los niveles elevados de PCT se asociaron con un aumento del riesgo de muerte en pacientes críticos. El valor pronóstico en pacientes con neumonía comunitaria fue prácticamente igual al global. Sin embargo, este metaanálisis tiene algunas limitaciones derivadas del escaso número de estudios realizados con pacientes críticos y la importante hetereogeneicidad encontrada entre subgrupos.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

     

ENLACES: 

1. Management-based risk prediction in community-acquired pneumonia by scores and biomarkers. Kolditz M, Ewig S, Höffken G. Eur Respir J 2013; 41: 974-984. [Pubmed] [Texto completo]
2. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Read R, Verheij TJ; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Clin Microbiol Infect 2011; 17 Suppl 6: E1-E59. [Pubmed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: ensayos clínicos sobre la procalcitonina en la neumonía
• Sintaxis:  clinical trial AND procalcitonin AND pneumonia
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REMI 2106. La eliminación de las restricciones en las visitas mejora la satisfacción de los familiares de los pacientes ingresados en UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Chapman DK, Collingridge DS, Mitchell LA, Wright ES, Hopkins RO, Butler JM, Brown SM. Satisfaction With Elimination of all Visitation Restrictions in a Mixed-Profile Intensive Care Unit. Am J Crit Care 2016; 25(1): 46-50. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

INTRODUCCIÓN: La restricción de las visitas en las unidades de cuidados intensivos está siendo profundamente cuestionada ante los resultados de numerosas investigaciones que invalidan los argumentos defendidos hasta el momento para justificarla. Sin embargo, en nuestro país seguimos manteniendo mayoritariamente un sistema de visitas cerrado [1], que contrasta con unidades en las que se eliminaron las restricciones hace más de 25 años y otras que trabajan en la actualidad hacia un cambio que aporte más flexibilidad en la atención de los familiares. 

    

RESUMEN: El objetivo del presente estudio era evaluar la modificación en los niveles de satisfacción de los familiares antes y después de un cambio en la política de visitas. Se partía de un modelo flexible con una pequeña limitación de tres horas diarias (durante los cambios de turno de las enfermeras) hacia un modelo sin ningún tipo de restricciones, ni en horarios, ni en el número de familiares que podían acompañar al paciente. Para su evaluación se utilizó un instrumento validado que se aplicó tanto a familiares, como a las enfermeras de la unidad. En cuanto a los familiares, se observó un incremento de la satisfacción de los mismos con respecto a la conveniencia de los horarios (4,41 frente a 3,87; P < 0,001), y con respecto al ambiente de la sala de espera (3,53 frente a 3,17; P = 0,02). También las enfermeras percibieron que el cambio era más satisfactorio para los familiares (3,94 frente a 3,60; P = 0,03). No se observaron diferencias en cuanto a la sensación de los profesionales de que los familiares pudieran interferir en los cuidados (3,34 frente a 3,35; P = 0,94).

    

COMENTARIO: Deben tenerse en cuenta las limitaciones propias de este estudio al desarrollarse en una única unidad y con una muestra muy escasa. Pero aun así, llama la atención el hecho de que se obtengan diferencias significativas ante un pequeño cambio y partiendo de un sistema ya bastante flexible. Parece lógico pensar que las diferencias en satisfacción serían aún mayores al comparar un sistema de visitas cerrado, el más frecuente en nuestro entorno, con otros más flexibles. A la luz de estos resultados, los cambios en los sistemas de visitas no modifican la percepción de las enfermeras acerca de la interferencia de los familiares en sus cuidados. Y nuevamente, resultados de este tipo, deben hacer replantearnos si podemos mantener las puertas cerradas.

 
Jose Manuel Velasco Bueno
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

      

ENLACES:

1. Política de visitas, diseño y confortabilidad en las unidades de cuidados intensivos españolas. Escudero D, Martín L, Viña L, Quindós B, Espina MJ, Forcelledo L, López-Amor L, García-Arias B, Del Busto C, de Cima S, Fernández-Rey E. Rev Calid Asist 2015; 30: 243-250. [PubMed] [Enlace]
2. UCI de puertas abiertas: mucho por hacer, tiempo de actuar. Palencia Herrejón E. [REMI 2014; 14(9): 1991].
3. ¿Es la hora de las visitas o el momento de los familiares? Velasco Bueno JM. [REMI: A194; 14(7): A194].

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Horario de visitas en la UCI y satisfacción de los familiares
• Sintaxis: (open OR visiting) ICU family satisfaction
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REMI 2105. Influencia de las "órdenes de no iniciar resucitación" en la valoración de la mortalidad hospitalaria de los pacientes con neumonía

ARTÍCULO ORIGINAL: Association of Do-Not-Resuscitate Orders and Hospital Mortality Rate Among Patients With Pneumonia. Walkey AJ, Weinberg J, Wiener RS, Cooke CR, Lindenauer PK. JAMA Intern Med 2016; 176(1): 97-104. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Las "órdenes de no iniciar resucitación" (ONIR) limitan la aplicación de maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) en pacientes hospitalizados que presenten parada cardiaca (parada cardiaca intrahospitalaria, PCIH) y por tanto, estos pacientes tendrán menor supervivencia que aquellos sin ellas [1]. Incluir dentro de la mortalidad de un proceso, de un servicio o de un hospital, aquellos casos en los que se tienen en cuenta los deseos de los pacientes o unos cuidados al final de la vida menos agresivos, puede producir resultados no valorables. La muerte en muchos pacientes hospitalizados no debe asumirse como el significado de una pobre calidad de cuidados, puesto que la supervivencia no es necesariamente el objetivo del tratamiento [2]. Si en la mortalidad se incluyen pacientes que en realidad están en una fase terminal de su proceso de base, los hospitales y/o los servicios que los atiendan se ven penalizados si aplican únicamente medidas paliativas, mientras que otros son sobrevalorados positivamente cuando en realidad aplican tratamientos inapropiados [3].

    

RESUMEN: Estudio de cohorte retrospectivo sobre pacientes adultos hospitalizados por neumonía en 303 hospitales de California durante el año 2011. Se analizaron porcentajes de ONIR de cada hospital en dicha patología, agrupándolos en cuartiles, así como medidas de calidad de cuidados y puntuaciones de satisfacción de los pacientes. Mediante regresión logística se analizó la mortalidad hospitalaria y las asociaciones con los porcentajes de ONIR de cada hospital. Se analizaron 90644 casos (5,4% de todos los ingresos); 72,5 años de edad media, 51,5% mujeres. Media porcentajes ONIR 15,8% (percentil 25-75: 8,9%-22,3%). Sin considerar las ONIR, los hospitales en cuartil con mayor porcentaje de ellas (>22,3%) se asociaron a mayor mortalidad OR 1,17 (IC 95% 1,04-1,32) respecto a los de menor (<8,9%). Tras considerar dichas ONIR, los hospitales con mayor porcentaje se asociaron a menor mortalidad OR 0,79 (IC 95% 0,70-0,89). Los porcentajes de ONIR no se relacionaron con la calidad de los cuidados (r=0,11; p=0,052) pero sí con la satisfacción de los pacientes (r=0,35; p<0,001). Como limitaciones del estudio se podrían señalar, las amplias variaciones en ONIR entre hospitales, probablemente en relación a diferentes prácticas o características socio-culturales de los pacientes; los pacientes de los hospitales con más ONIR presentaban menor fallo orgánico; posibles sesgos en la política de altas de los diferentes hospitales.

    

COMENTARIO: Los resultados del estudio apuntan a la necesidad de estandarizar la información y registro de las ONIR en las bases de datos hospitalarias, antes de cualquier intento de comparar la calidad de la atención sanitaria en base a la mortalidad. El análisis de la incidencia y la supervivencia de la PCIH que presenten pacientes con neumonía o con cualquier proceso, como indicador de calidad de la organización hospitalaria, mostrará que serán menor y mayor respectivamente si existe una política de establecimiento y registro de ONIR [4]. 

    

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

ENLACES:

1. Alignment of Do-Not-Resuscitate Status With Patients’ Likelihood of Favorable Neurological Survival After In-Hospital Cardiac Arrest. Fendler TJ, Spertus JA, Kennedy KF, Chen LM, Perman SM, Chan PS. JAMA 2015; 314: 1264-1271. [PubMed]
2. Implications of Including Do-Not-Resuscitate Status in Hospital Mortality Measures. Horwitz LI. JAMA Intern Med 2016; 176: 105-106. [PubMed]
3. Death Among Patients Hospitalized With Pneumonia: Implications for Hospital Outcome Measures. Stefan MS, Jaber R, Lindenauer PK, Garb JL, Fitzgerald J, Rothberg MB. JAMA Intern Med 2015; 175: 851-853. [PubMed]
4. Do not attempt cardiopulmonary resuscitation (DNACPR) orders: a systematic review of the barriers and facilitators of decision-making and implementation. Mockford C, Fritz Z, George R, Court R, Grove A, Clarke B, et al. Resuscitation 2015; 88: 99-113. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Influencia de las órdenes de no resucitar sobre el pronóstico
• Sintaxis: do-not resuscitate orders AND (outcome OR mortality)
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REMI 2104. Utilidad del dímero D para descartar disección aórtica aguda

ARTICULO ORIGINAL: A Systematic Review and Meta-analysis of D-dimer as a rule-out Test for Suspected Acute Aortic Dissection. Asha SE, Miers JW. Ann Emerg Med 2015; 66(4): 368-378. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Actualmente, el diagnóstico de disección aórtica aguda se basa en pruebas de imagen que son caras y no están disponibles en todos los hospitales. Varios trabajos publicados en los últimos años sugieren que el dímero D es útil para descartar esta entidad; son, sin embargo, estudios de baja calidad metodológica que no permiten extraer conclusiones sólidas [1, 2].

   

RESUMEN: Revisión sistemática y metaanálisis de trabajos que evaluaron prospectivamente la utilidad del dímero D en el diagnóstico de disección aórtica aguda. Se realizó una búsqueda en MEDLINE y EMBASE de artículos publicados desde el año 1946 hasta 2014, en los que los términos “disección”, “aórtica” y “dímero” aparecían en su titulo. Cinco trabajos, con un total de 1.557 pacientes, cumplieron los criterios de inclusión. La mayor parte de los pacientes incluidos presentaban un cuadro clínico altamente sugestivo de disección aórtica, con una duración media de los síntomas de 2 días. A todos ellos se realizó prueba de imagen considerada en la actualidad de referencia (angiografía aórtica, TAC de aorta, RMN o ecocardiograma transesofágico) para confirmar o descartar el diagnóstico. La negatividad del dímero D (< 0,50 μg/mL) tuvo una sensibilidad del 98% (IC 95% 96,3-99,1%) y un valor predictivo negativo de 0,05 (IC 95% 0,03-0,09) para descartar disección aórtica aguda. Asimismo se estratificó a los pacientes en clases de riesgo empleando la escala propuesta por la American Heart Association (AHA) [3], observándose que en pacientes de bajo riesgo con dímero D negativo la probabilidad post-test fue de un 0,3%. En las clases de riesgo más altas, la probabilidad post-test se mantuvo elevada incluso con dímero D negativo. 

    

COMENTARIO: Los autores concluyen que un dímero D inferior a 0,50 μg/mL permite descartar disección aórtica aguda en pacientes de bajo riesgo según la escala de la AHA. Sin embargo, el estudio presenta dos limitaciones que dificultan la extrapolación de sus resultados: la corta duración de los síntomas y que no se especificó el lugar en el que fueron atendidos los pacientes (el cuadro clínico puede ser distinto en pacientes que acuden a un hospital de referencia frente a los que acuden a una urgencia de atención primaria). Por otra parte, ningún trabajo prospectivo ha evaluado la seguridad de combinar el dímero D con las clases de riesgo de la AHA para descartar disección aórtica. Por ello, se necesitan más estudios antes de poder generalizar el uso del dímero D en el diagnóstico de disección aórtica aguda. 

   

Itxasne Cabezón Estébanez

Hospital Universitario de Cruces, Vizcaya.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2016.

   

ENLACES:

1. Serum D-dimer is a sensitive test for the detection of acute aortic dissection: a pooled meta-analysis. Marill KA. J Emerg Med 2008; 34: 367-376. [PubMed]
2. D-dimer as the sole screening test for acute aortic dissection: a review of the literature. Sutherland A, Escano J, Coon TP. Ann Emerg Med 2008; 52: 339-343. [PubMed]
3. 2010 guidelines for the diagnosis and management of patients with Thoracic Aortic Disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine. Circulation 2010; 121: e266-e369. [PubMed]

BUSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: dímero-D en el diagnóstico de disección aórtica aguda
• Sintaxis: acute aortic dissection AND D-dimer
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REMI 2103. ¿Debemos tratar la fiebre?

ARTÍCULO ORIGINAL: Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection. Young P, Saxena M, Bellomo R, Freebairn R, Hammond N, van Haren F, Holliday M, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Weatherall M, Webb S, Beasley R; HEAT Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2015; 373 (23): 2215-2224. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Tratar la fiebre es habitual pero su razonamiento fisiopatológico es controvertido. La fiebre aumenta las necesidades metabólicas de pacientes ya de por si frágiles, pero al mismo tiempo es un estímulo para el sistema inmunológico [1, 2]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia del tratamiento de la fiebre de causa infecciosa con paracetamol respecto a su no tratamiento.

    

RESUMEN: Estudio prospectivo ciego multicéntrico australiano. Se aleatorizaron 700 pacientes con temperatura axilar superior a 38º C durante más de 12 horas y sospecha de infección, recibiendo un gramo de paracetamol endovenoso cada 6 horas o placebo hasta la desaparición de la fiebre o el cese de los antibióticos. Se permitió administrar antitérmicos de manera no ciega si la temperatura superaba los 39,5º C. Se excluyeron los pacientes neurocríticos. Los pacientes se incluyeron entre el primer y segundo día de ingreso en UCI, el 50% estaban con ventilación mecánica y el 80% presentaban criterios de sepsis grave por un 20% de shock séptico. El objetivo primario fue un combinado entre días de estancia en UCI y mortalidad, y los secundarios fueron varios desenlaces clínicos. No hubo diferencias significativas en ninguno de los desenlaces ni en los distintos subgrupos predefinidos.

    

COMENTARIO: Pregunta con relevancia clínica dado que la fiebre se trata de manera sistemática en muchas UCI. El estudio es negativo pero presenta alguna limitación. La mayoría de pacientes no presentaban shock séptico y el enfriamiento se realizó con paracetamol, cuya eficacia como antitérmico es relativa [3]. En otro estudio realizado en pacientes con shock séptico, el control precoz y preciso de la temperatura con enfriamiento de superficie mostró una tendencia a menor mortalidad [4]. En mi opinión, sería pertinente controlar la fiebre en pacientes con shock séptico y elevadas dosis de vasopresores y en aquellos en los que la fiebre provocara una inestabilidad hemodinámica (por ejemplo entrada en fibrilación auricular) o respiratoria (desadaptación del ventilador) evidente. En el resto de casos, que seguramente son la mayoría, esperar y no tratar parece una buena opción.

   

Ferran Roche Campo. 

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).

© REMI, http://medicina-intensiva.com Enero 2016.

    

ENLACES:

1. Fever in the ICU. Marik PE. Chest 2000; 117: 855-869. [PubMed] [PDF]
2. Fever in sepsis. Schortgen F. Minerva Anestesiol 2012; 78: 1254-1264. [PubMed] [PDF]
3. Hemodynamic and antipyretic effects of paracetamol, metamizol and dexketoprofen in critical patients. Vera P, Zapata L, Gich I, Mancebo J, Betbesé AJ. Med Intensiva 2012; 36: 619-625.  [PubMed] [PDF]
4. Fever control using external cooling in septic shock: a randomized controlled trial. Schortgen F, Clabault K, Katsahian S, Devaquet J, Mercat A, Deye N, Dellamonica J, Bouadma L, Cook F, Beji O, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185: 1088-1095. [PubMed] [PDF] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tratamiento de la fiebre en el paciente crítico
• Sintaxis: Fever treatment in the critically ill patient
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