REMI 2087. Troponina I de alta sensibilidad para descartar el síndrome coronario agudo en Urgencias

ARTÍCULO ORIGINAL: High-sensitivity cardiac troponin I at presentation in patients with suspected acute coronary syndrome: a cohort study. Shah AS, Anand A, Sandoval Y, Lee KK, Smith SW, Adamson PD, Chapman AR, Langdon T, Sandeman D, Vaswani A, Strachan FE, Ferry A, Stirzaker AG, Reid A, Gray AJ, Collinson PO, McAllister DA, Apple FS, Newby DE, Mills NL; High-STEACS investigators. Lancet 2015 Oct 7. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00391-8. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: El dolor torácico es una de las causas más frecuentes de las visitas a urgencias. Aunque la mayoría de los pacientes acaban siendo dados de alta sin ingreso hospitalario, descartar un infarto agudo de miocardio (IAM) en el momento de su presentación es complicado y las guías clínicas recomiendan la seriación de la troponina, lo cual obliga a la permanencia de muchos pacientes en Urgencias durante varias horas. Dado que la mayoría de estos pacientes finalmente no tienen un síndrome coronario agudo (SCA), esto conduce a una sobrecarga de los Servicios de Urgencia que podría evitarse. Los test de troponina de alta sensibilidad, que tienen gran precisión a muy bajas concentraciones, pueden ayudar a la valoración del paciente con dolor torácico mediante el desarrollo de protocolos seguros para excluir el SCA en Urgencias, ya que, mientras que el SCA se diagnostica cuando los niveles de troponina superan el percentil 99, algunos estudios sugieren que los pacientes con niveles de troponina indetectables tienen un riesgo de SCA muy bajo.

      

RESUMEN: Este es un estudio prospectivo de cohorte en el que se enrolaron 6.304 pacientes consecutivos en Urgencias de 4 hospitales con sospecha de síndrome coronario agudo. Se midió  la concentración plasmática de troponina a su llegada con un test de alta sensibilidad. En la cohorte de derivación y en la de validación se evaluó el valor predictivo negativo de un rango de concentraciones de troponina para el desenlace principal de IAM índice, IAM subsiguiente o muerte cardiaca a los 30 días. 782 pacientes (el 16%) de la cohorte de derivación tuvieron un IAM índice, 32 pacientes (1%) un IAM subsecuente y 75 (2%) murieron en los siguientes 30 días. En los pacientes sin IAM al ingreso, los niveles de troponina fueron de menos de 5 ng/dL en el 61%, con un valor predictivo negativo del 99,6% (IC 95% 99,3-99,8) para el desenlace primario. Este valor predictivo negativo fue consistente en la estratificación por grupos de edad, sexo, factores de riesgo y enfermedad cardiovascular previa. En dos cohortes de validación independientes, los niveles de troponina fueron inferiores a 5 ng/dL en el 56%, con un valor predictivo global del 99,4% (IC 95% 98,8-99,9). Al año, estos pacientes tuvieron un menor riesgo de IAM o muerte que los que tuvieron niveles superiores a 5 (0,6% contra 3,3% (HR ajustado de 0,41; IC 95% 0,21-0,80).

      

COMENTARIO: Una troponina menor de 0,5 ng/dL tiene un valor predictivo negativo del 99,5%, permitiendo descartar y dar de alta de Urgencias a dos tercios de los pacientes que se presentan con dolor torácico. Ello puede significar un importante alivio para los servicios de Urgencias; sin embargo, esto debe hacerse en el contexto de la clínica y no tomando la troponina como referencia única, y en pacientes que se presentan dentro de las dos primeras horas del inicio del cuadro, puede ser necesario repetir la prueba.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.

     

ENLACES: 

1. NICE guidance. Chest pain of recent onset: assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin. Skinner JS, Smeeth L, Kendall JM, Adams PC, Timmis A; Chest Pain Guideline Development Group. Heart 2010; 96: 974-978. [Texto completo]

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• Enunciado: ensayos clínicos con pruebas de troponina I de alta sensibilidad
• Sintaxis: high-sensitivity troponin I AND Clinical Trial 
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REMI 2086. Traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica: incidencia, pronóstico y relación con la neumonía

ARTÍCULO ORIGINAL: Incidence and prognosis of ventilator associated tracheobronchitis (TAVeM): a multicentre, prospective, observational study. Martin-Loeches I, Povoa P, Rodríguez A, Curcio D, Suarez D, Mira JP, Cordero ML, Lepecq R, Girault C, Candeias C, Seguin P, Paulino C, Messika J, Castro AG, Valles J, Coelho L, Rabello L, Lisboa T, Collins D, Torres A, Salluh J, Nseir S; TAVeM study. Lancet Respir Med 2015 Oct 12. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: Hay dos tipos de infecciones de las vías respiratorias bajas asociadas a la ventilación mecánica: la traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica (TAV) y la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). La TAV es un diagnóstico intermedio entre la colonización traqueobronquial y la NAV y tiene una presentación y unos criterios diagnósticos semejantes, diferenciándose solo en la ausencia o presencia de un infiltrado nuevo y persistente en la radiografía de tórax. Ambos procesos se asocian con una estancia en UCI y una dependencia de la VM más prolongadas, pero así como la NAV se asocia a un aumento de la mortalidad, la TAV no. Se ha sugerido además que la TAV puede ser un paso evolutivo hacia la NAV, por lo que su diagnóstico y tratamiento adecuado sería de gran importancia. Este estudio intenta establecer la incidencia y los efectos de la TAV en una cohorte internacional de pacientes.

      

RESUMEN: Se trata de un estudio observacional multicéntrico en 114 UCI de Europa y Sudamérica durante 10 meses, que incluyó a todos los pacientes mayores de 8 años ingresados en UCI y que recibieron VM durante más de 48 horas. Se obtuvieron prospectivamente datos de la incidencia de infecciones de las vías respiratorias bajas y se estudió el efecto del tratamiento antibiótico apropiado en la progresión de TAV a NAV. El seguimiento fue hasta la muerte o el alta hospitalaria. Se obtuvieron datos de 2.960 pacientes, de los cuales el 23% desarrolló una infección. La incidencia basal de TAV y NAV fue similar: 320 pacientes (11%) TAV y 369 (12%) NAV. De los 320 pacientes con TAV, 250 recibieron un tratamiento adecuado, y 70 no. 39 pacientes progresaron a NAV, aunque el uso de un antibiótico adecuado se asoció con una probabilidad de progresión significativamente menor  (8% contra 29%; OR 0,21; IC 95% 0,11-0,41). La mortalidad fue significativamente más elevada en los pacientes con NAV (40%) que con TAV (29%) o sin infección (30%). El tiempo mediano hasta el alta fue significativamente mayor con TAV (21 días, RIC 15-34) y NAV (22, RIC 13-36) que para los pacientes sin infección (12, RIC 8-20).

      

COMENTARIO: Estos datos confirman la elevada carga asistencial que suponen las TAV, aunque no se asocien con un aumento de la mortalidad. Muestra además una menor tasa de NAV subsecuente cuando el tratamiento antibiótico para la TAV es adecuado. Sin embargo, con los datos del estudio no se puede afirmar tajantemente que un proceso sea la consecuencia de la progresión del otro, ya que el número de días de VM hasta el desarrollo de ambos fue similar (8,3 días). Nuevamente se pone de manifiesto la importancia del diagnóstico preciso, tanto para iniciar el tratamiento lo antes posible, como para evitar el sobreuso de antibióticos al tratar colonizaciones.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.

     

ENLACES: 

1. Ventilator-associated tracheobronchitis: pre-emptive, appropriate antibiotic therapy recommended. Craven DE, Hudcova J, Lei Y. Crit Care 2014; 18: 627. [PubMed] [Texto completo]
2. Impact of appropriate antimicrobial treatment on transition from ventilator-associated tracheobronchitis to ventilator-associated pneumonia. Nseir S, Martin-Loeches I, Makris D, Jaillette E, Karvouniaris M, Valles J, Zakynthinos E, Artigas A. Crit Care 2014; 18: R129. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: estudios sobre traqueobronquitis asociada a la ventilación mecánica
• Sintaxis: ventilator-associated tracheobronchitis 
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REMI 2085. Ventilación mecánica no invasiva comparada con oxigenoterapia en el paciente inmunocomprometido con fallo respiratorio hipoxémico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of Noninvasive Ventilation vs Oxygen Therapy on Mortality Among Immunocompromised Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. Lemiale V, Mokart D, Resche-Rigon M, Pène F, Mayaux J, Faucher E, Nyunga M, Girault C, Perez P, Guitton C, Ekpe K, Kouatchet A, Théodose I, Benoit D, Canet E, Barbier F, Rabbat A, Bruneel F, Vincent F, Klouche K, Loay K, Mariotte E, Bouadma L, Moreau AS, Seguin A, Meert AP, Reignier J, Papazian L, Mehzari I, Cohen Y, Schenck M, Hamidfar R, Darmon M, Demoule A, Chevret S, Azoulay E; Groupe de Recherche en Réanimation Respiratoire du patient d’Onco-Hématologie (GRRR-OH). JAMA 2015 Oct 7: 1-9.  [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: Durante las dos últimas décadas ha ido aumentando el número de pacientes inmunocomprometidos ingresados en UCI. Dichos pacientes presentan con frecuencia insuficiencia respiratoria hipoxémica cuyo tratamiento con ventilación mecánica (VM) invasiva conlleva una elevada morbimortalidad. Por ello, basándose en los resultados de algunos estudios, las guías clínicas recomiendan tratarlos con ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en lo posible. No obstante, a lo largo de este tiempo, el pronóstico de estos pacientes, muchos de ellos con enfermedades oncológicas, ha mejorado, al mismo tiempo que los equipos para VMNI y nuestra experiencia con ellos. Este estudio intenta determinar si la VMNI aplicada precozmente, mejora la superviviencia de los pacientes inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria hipoxémica.

      

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, realizado en 28 UCI de Francia y Bélgica, en el que se reclutaron 374 pacientes inmunocomprometidos, el 84,7% de ellos por tratamiento para procesos oncohematológicos o tumores sólidos. Entre los criterios de exclusión estuvieron el fallo respiratorio hipercápnico, el edema agudo de pulmón, la necesidad de soporte vasoactivo a dosis mayores de 0,3 mcg/Kg/m de adrenalina o noradrenalina y la enfermedad isquémica miocárdica. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a VMNI precoz o a oxigenoterapia sola. El desenlace principal fue la muerte a los 28 días y los secundarios la escala SOFA al tercer día, las infecciones relacionadas con la VM y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. La mediana del flujo de O2 administrado antes de la aleatorización fue de 9 L/m para ambos grupos. En el día 28, no hubo diferencias para la mortalidad entre los dos grupos (24,1% para la VMNI y 27,3% para la oxigenoterapia sola) ni para el fallo de oxigenación (41,4% y 38,2%, respectivamente), ni el resto de los desenlaces secundarios.

      

COMENTARIO: En este estudio se encontró un descenso del 50% de la mortalidad y de la necesidad de intubación en todos los pacientes con respecto a estudios anteriores. Esta puede ser una de las causas de que no se encontraran beneficios para la VMNI con respecto a la oxigenoterapia. Cabe pensar también que la gravedad de los pacientes quizás no era excesiva, aunque los autores no publican el APACHE II ni otra escala de gravedad. Otros motivos que pueden haber contribuido son la exclusión de los pacientes con fallo respiratorio hipercápnico y con edema agudo de pulmón (si bien es cierto que también fueron excluidos en otros estudios), y haber usado la cánula nasal de alto flujo de oxígeno en ambos grupos, aunque con mayor frecuencia en el grupo tratado con oxigenoterapia convencional. Este es un nuevo modo de soporte ventilatorio que ya ha mostrado ventajas sobre la VMNI tradicional en ciertas circunstancias, por lo que, claramente, puede haber influido sobre la mortalidad en ambos grupos.
    

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.

     

ENLACES: 

1. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto A, Meduri GU. JAMA 2000; 283: 235-241. [PubMed] [Texto completo]
2. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J, Cardinaud JP. N Engl J Med 2001; 344: 481-487. [PubMed] [Texto completo]
3. High-flow oxygen through nasal cannula in acute hypoxemic respiratory failure. Frat JP, Thille AW, Mercat A, Girault C, Ragot S, Perbet S, Prat G, Boulain T, Morawiec E, Cottereau A, Devaquet J, Nseir S, Razazi K, Mira JP, Argaud L, Chakarian JC, Ricard JD, Wittebole X, Chevalier S, Herbland A, Fartoukh M, Constantin JM, Tonnelier JM, Pierrot M, Mathonnet A, Béduneau G, Delétage-Métreau C, Richard JC, Brochard L, Robert R; FLORALI Study Group; REVA Network. N Engl J Med 2015; 372: 2185-2196.  [Pubmed] [REMI]

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• Enunciado: ensayos clínicos de VMNI en pacientes inmunocomprometidos
• Sintaxis:  non invasive ventilation AND immunocompromised patients AND clinical trial 
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REMI 2084. Comparación del suero salino con una solución tamponada en el paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury Among Patients in the Intensive Care Unit: The SPLIT Randomized Clinical Trial. Young P, Bailey M, Beasley R, Henderson S, Mackle D, McArthur C, McGuinness S, Mehrtens J, Myburgh J, Psirides A, Reddy S, Bellomo R; SPLIT Investigators and the ANZICS CTG. JAMA 2015 Oct 7: 1-10. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: El suero salino al 0,9% es la solución más empleada en el mundo para infusión intravenosa. Esta solución tiene un exceso de cloro con relación al plasma y puede tener efectos tóxicos, descritos ya por Cushing, derivados de la hipercloremia y la acidosis que se pueden producir si se administra en cantidades elevadas. Ello puede aumentar la probabilidad de insuficiencia renal y muerte en el paciente crítico. Sin embargo, aunque esto se ha comprobado en varios estudios observacionales, hasta ahora no se ha comparado el efecto del suero salino con una solución tamponada de composición más semejante al plasma. El objetivo de este estudio multicéntrico fue comparar el suero salino con otro tamponando, el Plasma-Lyte 148 (PL) en cuanto a complicaciones renales en pacientes no seleccionados ingresados en UCI.

      

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico doble ciego, aleatorizado por grupos, con doble cruce, realizados en 4 UCI (3 generales y una quirúrgica vascular y cardiotorácica) en Nueva Zelanda. Se incluyeron los pacientes que requirieron cristaloides desde abril a octubre de 2014. Se excluyeron los que tenían insuficiencia renal aguda (IRA) establecida que requería técnicas de depuración renal continua (TDRC). 1152 pacientes recibieron la solución tamponada y 1110, suero salino. A cada UCI participante se le asignó una de las soluciones de manera enmascarada para bloques de tratamiento de 7 semanas alternativos. Cada UCI cambió a la solución contraria dos veces. El volumen y la velocidad de infusión quedó a criterio de los médicos. El desenlace principal fue la proporción de pacientes con IRA, definida mediante la escala RIFLE. Los secundarios fueron la incidencia de TDRC y la mortalidad hospitalaria. No hubo diferencias significativas para la incidencia de IRA (9,6% de los pacientes asignados al PL y 9,2% de los asignados a salino), ni para la necesidad de TDRC (3,3% y 3,4%, respectivamente), ni para la mortalidad (7,6% y 8,6%).

      

COMENTARIO: Con estos datos, no se puede concluir que el suero salino sea peor que una solución tamponada cuando se usa en pacientes no seleccionados de riesgo bajo a moderado (el APACHE II medio fue de 14,1), pero hay que tener en cuenta que no se administraron más de 2000 ml de mediana durante un tiempo relativamente corto (la mayoría, durante las primeras 24 horas). Por eso, dado la importante cantidad de datos observacionales acumulados sobre los riesgos del suero salino, y la ausencia de ventajas evidentes en comparación con otras soluciones, deberíamos seguir siendo prudentes con su empleo en volúmenes elevados mientras no dispongamos de nuevos estudios.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.

     

ENLACES: 

1.  Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9% saline compared to Plasma-Lyte. Shaw AD, Bagshaw SM, Goldstein SL, Scherer LA, Duan M, Schermer CR, Kellum JA. Ann Surg 2012; 255: 821-829. [PubMed]
2. Association between the choice of IV crystalloid and in-hospital mortality among critically ill adults with sepsis*. Raghunathan K, Shaw A, Nathanson B, Stürmer T, Brookhart A, Stefan MS, Setoguchi S, Beadles C, Lindenauer PK. Crit Care Med 2014; 42: 1585-1591. [PubMed]
3. Association between intravenous chloride load during resuscitation and in-hospital mortality among patients with SIRS. Shaw AD, Raghunathan K, Peyerl FW, Munson SH, Paluszkiewicz SM, Schermer CR. Intensive Care Med 2014; 40: 1897-1905. [PubMed] [Texto completo]
4. Impact of intravenous fluid composition on outcomes in patients with systemic inflammatory response syndrome. Shaw AD, Schermer CR, Lobo DN, Munson SH, Khangulov V, Hayashida DK, Kellum JA. Crit Care 2015; 19: 334. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: artículos sobre solución salina isotónica en el paciente crítico
• Sintaxis: isotonic saline solution AND critical ill patients 
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REMI 2083. Limitación del esfuerzo terapéutico en las UCI españolas

ARTÍCULO ORIGINAL: Limitación del tratamiento de soporte vital en pacientes con ingreso prolongado en UCI. Situación actual en España a la vista del Estudio EPIPUSE. Hernández-Tejedor A, Martín Delgado MC, Cabré Pericas L, Algora Weber A y miembros grupo EPIPUSE. Med Intensiva 2015; 39: 395-397. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: En los pacientes críticos en que se estima que tienen pocas o mínimas posibilidades de sobrevivir, se aplican cada vez más en nuestras UCI diversas medidas de limitación del esfuerzo terapéutico (LET), que pueden ser desde limitar algún procedimiento (por ejemplo “no-RCP”) hasta retirar todas las medidas activas al paciente. En el presente trabajo los autores examinan la situación sobre uso de LET en las UCI españolas.

   

RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo observacional en 75 UCI españolas de los pacientes que llevaban más de 7 días ingresados en dichos servicios. Se analizan 589 pacientes. Se estableció alguna medida de LET en el 34,7% de los pacientes. La mortalidad hospitalaria en los pacientes en que no se acordó LET fue del 28,7% y en los que sí se acordó del 93%. La medida de LET más frecuentemente acordada fue la de no RCP: 88,2%, seguido de “no dializar”: 80%, no iniciar fármacos vasoactivos: 70%; retirar todo tratamiento activo (salvo sintomático): 57%, no ventilar 38%, etc. En la mayoría de las ocasiones fue decisión exclusiva de los médicos que atendían al paciente y tomada por unanimidad en el 87,9% de los casos, siendo consultados la familia al respecto sólo en el 4,5% de las situaciones.

   

COMENTARIO: El presente trabajo, como los propios autores refieren tiene, entre otras, la limitación de que muy probablemente hubo medidas de LET que no se transcribieron en la documentación pero sí se acordaron y realizaron, lo que probablemente infraestima el porcentaje de LET realmente acordado o realizado. El estudio actual va en línea con la tendencia observada en los servicios de UCI de cada vez más implementar medidas de LET de un nivel o de otro y documentarlas en el historial del propio paciente. 

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.

      

ENLACES:

1. Criterios para limitar los tratamientos de soporte vital al ingreso en unidad de cuidados intensivos: resultados de una encuesta multicéntrica nacional. Rubio O, Sánchez JM, Fernández R. Med Intensiva 2013; 37: 333-338. [PubMed] [Texto completo]
2. Experiencia preliminar en la introducción de la limitación de terapias de soporte vital en la historia clínica electrónica. Poyo-Guerrero R, Cruz A, Laguna M, Mata J; Comité de Ética del Hospital Son Llatzer de Palma de Mallorca (España). Med Intensiva 2012; 36: 32-36. [PubMed] [Texto completo]
3. Defining the practice of "no escalation of care" in the ICU. Morgan CK, Varas GM, Pedroza C, Almoosa KF. Crit Care Med 2014; 42: 357-361. [PubMed]

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• Enunciado: Limitación del esfuerzo terapéutico en el paciente crítico
• Sintaxis: life-sustaining treatment limitation AND critically ill 
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A210. Nuevas recomendaciones en resucitación 2015 del European Resuscitation Council (ERC)

El ERC, junto con los demás miembros del ILCOR, presenta las nuevas recomendaciones en Resucitación 2015. Gran parte de las mismas no han variado de las publicadas en 2010, bien por falta de estudios que lo justifiquen o porque nuevas evidencias las han reforzado.

Los aspectos a destacar de estas nuevas recomendaciones serían los siguientes:

• Importancia de que un mayor número de ciudadanos legos reconozcan a toda persona que no responde y no respira con normalidad como víctima de una parada cardíaca (PCR), activen immediatamente los servicios de emergencias (SEM) y realicen una RCP de calidad hasta disponer de un desfibrilador externo automatizado (DEA) y la llegada de dichos servicios.
• Relevancia del papel de los operadores telefónicos de los SEM, hacia los testigos que realizan la RCP y la posibilidad de disponer de un DEA. Se debería proporcionar formación adicional a dichos operadores, para faciliar la RCP con ayuda telefónica.
• Realizar la RCP con mínimas interrupciones de las compresiones torácicas mientras se aplica el DEA, reiniciando la RCP prontamente, tras las indicaciones del dispositivo.
• Considerar la implantación de programas de acceso público a la desfibrilación en espacios públicos con gran afluencia de público y/o actividades de riesgo.
• Disponer de un registro de PCR, imprescindible para conocer y mejorar la realidad del proceso.
• Progresar en la prevención de la PCR intrahospitalaria, a través de la formación del personal sanitario sobre los signos de alarma, los criterios de alerta y la respuesta rápida y adecuada a cada situación.
• Inclusión por vez primera de una sección específica de “Primeros Auxilios”
• Introducción de un nuevo capítulo de “Cuidados Postresucitación”, diferenciado del Soporte Vital Avanzado, destacando la influencia de los mismos sobre la evolución final de los pacientes
• Presentación de novedades específicas en el campo de la resucitación, como: métodos de monitorización durante la RCP, introducción del término “manejo con control de la temperatura” en lugar de “hipotermia”, presentación de algoritmos específicos de, PCR traumática, PCR en entornos sanitarios específicos como cirugía o hemodiálisis, anafilaxia, ahogamiento, accidentes por avalancha, establecimiento del pronóstico neurológico tras la PCR y la introducción del término ”soporte de transición del recién nacido” para la asistencia inicial tras el parto.

Enlaces:

• Texto completo en inglés [enlace]
• Texto completo en español [PDF] 

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

A209. Nota de prensa del Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP) Día Europeo de Concienciación del Paro Cardíaco

Día Europeo de Concienciación del Paro Cardíaco, 16 de octubre, bajo el lema “Tus manos pueden salvar más vidas
Las técnicas de Reanimación Cardiopulmonar pueden elevar las tasas de supervivencia un 40 por ciento tras parada cardíaca

• El Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP) impulsa en nuestro país esta iniciativa, dirigida a la población general, y a la sanitaria en particular, para que tomen conciencia de la necesidad de tener los conocimientos suficientes para atender a una víctima que sufra Paro Cardíaco
• La parada cardíaca es un problema de salud pública de primera magnitud que requiere la atención de las Administraciones sanitarias
• Sí se aumentara el porcentaje de personas que aprenden e inician las medidas de Reanimación Cardiopulmonar se podrían salvar 100.000 vidas en Europa cada año

En Europa se producen alrededor de 350.000 muertes súbitas al año fuera del hospital mientras en España la cifra oscila en torno a las 30.000, lo cual representa cerca de 1.000 paros cardiacos diarios. En el 80 % de los casos, estos eventos tienen lugar en el hogar de los pacientes.

La supervivencia al año de los pacientes que sufren un paro cardíaco, varía de unos países a otros, siendo la media de apenas el 10%. Actualmente, está demostrado que si se realizan una serie de acciones encadenadas, que pueden ser realizadas por la mayoría de las personas, denominadas cadena de supervivencia, por parte de testigos presenciales, se podría aumentar la supervivencia en 2-3 veces. Sin embargo, estas maniobras sólo se realizan en apenas 1 de cada 5 personas que sufren un Paro Cardíaco fuera del Hospital. De ahí la importancia de la educación a la población general.

Precisamente, éste es uno de los objetivos centrales de la celebración del Día Europeo de Concienciación del Paro Cardíaco, el día 16 de octubre. Bajo el lema “Tus manos pueden salvar m ás vidas”, el CERCP impulsa en nuestro país esta iniciativa.

Otros de los objetivos marcados pasan por: sensibilizar a la sociedad en general, y a todos sus agentes en particular, sobre la relevancia y repercusiones de la muerte súbita cardíaca y estimular la educación sanitaria de la población en las técnicas de Resucitación Cardiopulmonar (RCP).
Asimismo, se intenta intervenir ante los organismos pertinentes responsables de la educación, planificación y gestión, con el fin de promover la lucha contra las muertes evitables, súbitas y accidentales.

Elaborar y difundir las recomendaciones para la práctica y la enseñanza de la RCP de acuerdo con las guías internacionales, e impulsar la investigación básica, clínica y epidemiológica en el área del Soporte Vital y la RCP, también se encuentran entre los fines de esta jornada.

Por otra parte, desde el CERCP se va a proponer al Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad:

-A corto plazo, incluir los conocimientos de Resucitación Cardiopulmonar en la formación básica de aquellos colectivos como policía, personal de transporte sanitario, bomberos y otros miembros que intervienen habitualmente en emergencias.

-A medio/largo plazo, la formación en Resucitación Cardiopulmonar debería comenzar en la escuela, donde además es aconsejable la formación de los profesores para que difundan el conocimiento a los escolares. Así como la prevención de las enfermedades cardiovasculares y de la muerte súbita en los colegios.

-La parada cardíaca es un problema de salud pública de primera magnitud que requiere la atención de las administraciones sanitarias. El Ministerio de Sanidad debería liderar mediante el Consejo Interterritorial una racionalización de las diferentes legislaciones autonómicas fundamentalmente en materia de desfibrilación semiautomática.

Eslabones de la cadena de supervivencia

La principal causa de Paro Cardíaco, generalmente de aparición repentina e inesperada en una persona que aparentemente se encuentra sana y en buen estado, es el infarto agudo de miocardio, que provoca una fibrilación ventricular (arritmia que ocasiona que el corazón pierda su capacidad de contraerse de forma organizada, por lo que deja de latir y de bombear sangre hacia todo el organismo). La persona que sufre un Paro Cardíaco y no es atendida rápidamente puede morir al cabo de unos minutos.

Según organismos internacionales para que la supervivencia por paro cardíaco aumente, alrededor del 20 % de la población debería estar formada en técnicas de Resucitación Cardiopulmonar, lo que en nuestro país equivale a formar a nueve millones de personas. En España, el pasado año, a través de los cursos impartidos por las diferentes Sociedades que forman parte del CERCP, se formaron en Resucitación Cardiopulmonar unas 70.000 personas.

Los eslabones de la cadena de supervivencia son alerta precoz a los servicios de urgencias, comienzo de las maniobras de Resucitación Cardiopulmonar básica precoz, seguido de desfibrilación precoz y terminando con el apoyo cardiovascular avanzado, prestado por los servicios de urgencias y emergencias.

En España, los cuatro eslabones se han desarrollado de distinta forma desde el punto de vista temporal, cuantitativo y cualitativo y, paradójicamente, no se ha hecho de forma secuencial. En la década de los noventa del pasado siglo, con la implantación de los Servicios de Emergencias y los Centros Coordinadores de Emergencias se consiguió desarrollar de forma satisfactoria el primer y último eslabón. En los últimos años, con la aparición de los desfibriladores semiautomáticos, se está logrando mejorar el tercer eslabón. Sin embargo, el segundo eslabón, inicio de maniobras de RCP por los testigos, sigue siendo débil, solo uno de cada cinco pacientes reciben reanimación por los testigos. Intentar mejorar la respuesta ante esta situación, es uno de los objetivos del CERCP y la educación en esta materia a los ciudadanos es un punto clave para lograrlo.

Así pues, considerando que la supervivencia de muchas víctimas, que gozan aparentemente de buena salud, depende de la Reanimación Cardiopulmonar y de la desfibrilación precoz, y considerando que la intervención dentro de los 3-4 primeros minutos puede aumentar las posibilidades de supervivencia a más del 50 %; sí se aumentara el porcentaje de personas que aprenden e inician las medidas de RCP se podrían salvar 100.000 vidas en Europa cada año.

DECÁLOGO DE RECOMENDACIONES

1. Consideración del CERCP, en su condición de asociación que agrupa a todas las sociedades científicas y entidades públicas que, a nivel estatal, tienen entre sus objetivoslaenseñanza,estudioydifusióndelaRCP,como el órgano de referencia a nivel estatal en materia de RCP.
   
2. E l a b o r a c i ó n , de forma conjunta entre el CERCP y las diversas administraciones públicas, de una campaña de difusión multimedia de las maniobras de RCP básica y prim eros auxilios a nivel estatal.
   
3. Impulsar la implantación, en los centros sanitarios de los distintos niveles asistenciales, de un plan de atención a la PCR, que incluyese tanto la elaboración de un protocolo de actuación como la formación del personal sanitario.
   
4. Instar a los órganos de gobierno españoles a que recojan en su legislación, de forma explícita, la despenalización del uso de los desfibriladores por los ciudadanos.
   
5. Lograr la unificación de las distintas legislaciones autonómicas en las cuestiones relacionadas con la utilización del DEA por personal no sanitario. A este respecto proponemos la modificación del Real Decreto 365/2009, de 20 de marzo, de forma que se reduzcan los requisitos necesarios para la instalación y uso de estos dispositivos, así como adecuar la carga formativa necesaria para permitir su utilización por personal no sanitario. Sería conveniente también que la ley recogiese, de forma clara y explícita, los lugares en los que sería preceptiva la existencia de un desfibrilador semiautomático.
   
6. Priorizar en las convocatorias públicas de investigación los estudios sobre Programas de Prevención y Promoción de la Salud en el Área de las Enfermedades Cardiovasculares y muerte súbita, en particular en el seno del Sistema Nacional de Salud.
   
7. Determinar de forma precisa la incidencia de la muerte súbita en la población. Para ello, debería apoyarse la implementación de los sistemas de registro de muerte súbita actualmente existentes; el estudio OHSCAR, en el que participan todos los sistemas de emergencias médicos extrahospitalarios del Estado; y el Registro de Muerte Súbita en el deportista, cuya creación fue propuesta por la Comisión de Sanidad y Servicios Sociales del Senado en una moción aprobada el 17 de noviembre de 2010.
8. Fomentar la enseñanza de habilidades relacionadas con la respuesta a la situación de RCP en todos los niveles formativos,adecuandoelgradodeformación a las capacidades de los diferentes primeros intervinientes, haciendo una especial incidencia en las intervenciones sobre la población escolar mediante la introducción de estas técnicas en el curriculum académico, y buscando garantizar el conocimiento masivo de las técnicas de RCP básica entre los ciudadanos.
9. Mejorar la respuesta sanitaria a la cardiopatía isquémica, causa primaria de la mayoría de las PCR que se producen en el entorno extrahospitalario. Para ello es preciso: realizar protocolos de respuesta en los distintos niveles asistenciales sanitarios; mejorar los tiempos de respuesta de los servicios de transporte y asistencia sanitaria urgente; perfeccionar los servicios de telemedicina (interpretación de ECG a distancia)...
10. Promover la realización de reconocimientos médicos a las personas que vayan a iniciarse en la práctica deportiva, que deberían incluir al menos una anamnesis dirigida, una exploración física básica (que incluya palpación de pulsos periféricos, toma de presión arterial en ambos brazos y antropometría) y la realización de un ECG de superficie.

Acerca del CERP

El Consejo Español de RCP es una asociación científico-sanitaria, sin ánimo de lucro, creada en 1999, y que agrupa, en el momento actual, a 17 organizaciones, entre asociaciones científicas e instituciones públicas, que tienen una actividad acreditada en el ámbito de la RCP.

Su misión es: “Ser el elemento aglutinador de las sociedades, instituciones y grupos que tienen una actividad importante en RCP de nuestro país, y promover el establecimiento de normas comunes para lograr una adecuada homogeneidad, calidad en la realización y enseñanza de estas técnicas en España”.

Y entre sus fines se encuentran: sensibilizar a la sociedad en general y a todos sus agentes en particular, sobre la relevancia y las repercusiones de la muerte súbita; servir de instrumento para que las organizaciones que lo constituyen puedan coordinarse entre sí para la realización de actividades comunes en el campo de la RCP; influir en los organismos pertinentes en la enseñanza de las Ciencias de la Salud, con el fin de facilitar la participación de las organizaciones asociadas en el logro de una adecuada formación y educación continuada del personal sanitario y otros primeros intervinientes en RCP; estimular la educación sanitaria de la población en las técnicas de RCP; intervenir ante los organismos pertinentes responsables de la educación, planificación y gestión, con el fin de promover la lucha contra las muertes evitables, súbitas y accidentales, e impulsar la investigación básica, clínica y epidemiológica en el área del SV y la RCP.

0. Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar (CERCP) www.cercp.org 
   

REMI 2082. Clorhexidina–alcohol contra povidona iodada–alcohol, para la desinfección previa a la inserción de catéteres.

ARTÍCULO ORIGINAL:  Skin antisepsis with chlorhexidine-alcohol versus povidone iodine-alcohol, with and without skin scrubbing, for prevention of intravascular-catheter-related infection (CLEAN): an open-label, multicentre, randomised, controlled, two-by-two factorial trial. Mimoz O, Lucet JC, Kerforne T, Pascal J, Souweine B, Goudet V, Mercat A, Bouadma L, Lasocki S, Alfandari S, Friggeri A, Wallet F, Allou N, Ruckly S, Balayn D, Lepape A, Timsit JF; CLEAN trial investigators. Lancet. 2015 Sep 17. pii: S0140-6736(15)00244-5. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00244-5[Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La mayoría de las guías clínicas y el protocolo nacional del proyecto Bacteriemia Zero recomienda desinfectar la piel antes de insertar un catéter central preferentemente con una solución de clorhexidina al 2%. Este último le da a esta recomendación una clasificación IA (fuertemente recomendado para su implementación y fuertemente soportado por estudios bien diseñados experimentales, clínicos o epidemiológicos). No obstante, hay lugares donde se utiliza la povidona yodada u otras concentraciones de clorhexidina que no han demostrado ser igualmente eficaces. Este nuevo estudio compara la preparación de clorhexidina al 2% mezclada con alcohol isopropílico al 70% con la povidona yodada-etanol al 69%.

      

RESUMEN: Se trata de un ECA no enmascarado con un diseño factorial 2x2 en el cual se enrolaron  1181 pacientes > 18 años que precisaron un catéter intravascular (venoso central, arterial o para hemodiálisis, 2547 catéteres en total) de 11 UCI francesas. Antes de la inserción fueron asignados aleatoriamente a uno u otro desinfectante con y sin lavado previo de la piel con detergente. El desenlace principal fue la incidencia de infecciones relacionadas con el catéter. Aunque el personal de la UCI conocía la solución empleada, los microbiólogos y el equipo que asignó los resultados, no.

El uso de clorhexidina se asoció con una incidencia menor de infecciones (0,28 contra 1,77 por 1000 días/catéter, HR 0,15 95% del IC de 0,05 a 0,41; P = 0,0002). El lavado previo de la piel no se asoció con diferencias significativa en la incidencia de colonización del catéter, sin embargo. No hubo diferencias entre los eventos adversos sistémicos para los dos productos, aunque sí hubo una mayor frecuencia de reacciones alérgicas cutáneas graves en el grupo de la clorhexidina (3% contra 1%; P = 0,0017).

      

COMENTARIO: Es un estudio bien diseñado que demuestra la eficacia de la solución de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico para disminuir las infecciones relacionadas por catéteres, incluso en UCI con tasas de incidencia bajas. Sin embargo, esto es en el conjunto de todos los catéteres. En el caso de los catéteres venosos centrales, aunque demuestra una menor incidencia de colonización, la diferencia con respecto a la solución de povidona no es estadísticamente significativa, probablemente por no tener la suficiente potencia estadística para ello. Con todo, confirma a la solución de clorhexidina (en esta formulación) como la más adecuada para la desinfección previa de la piel. Llama la atención la ausencia de eficacia del lavado previo de la piel, que podría ser debida al baja tasa de infecciones en el estudio, aunque ya se han obtenido  resultados parecidos en estudios con pacientes quirúrgicos.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2015.

     

ENLACES: 

1. Summary of Recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad, II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S. Clin Infect Dis 2011; 52(9): 1087-1099. [PDF]
2. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. O'Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad, II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S. Clin Infect Dis 2011; 52(9): e162-e193. [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: clorhexidina para la prevención de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares 
• Sintaxis: chlorhexidine AND prevention  AND intravascular catheter-related infections
• [Resultados] 

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