REMI 2080. Significado clínico del neumomediastino en el paciente traumatizado

ARTÍCULO ORIGINAL: Pneumomediastinum following blunt trauma: Worth an exhaustive workup? Chouliaras K, Bench E, Talving P, Strumwasser A, Benjamin E, Lam L, Inaba K, Demetriades D. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79(2): 188-193. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Se ha documentado una incidencia de neumomediastino de hasta el 10% en el paciente traumatizado. Su asociación con lesiones del aparato traqueobronquial o aparato digestivo es un dato importante en la valoración del traumatizado grave. Sin embargo, el hallazgo incidental en radiología torácica o TAC debe ser valorado adecuadamente ya que la sobreestimación del hallazgo puede llevar a pruebas invasivas innecesarias. El diagnóstico de neumomediastino en el screening rutinario de pruebas de imagen aún no está bien definido.

    

RESUMEN: Análisis retrospectivo de 6 años de todos los pacientes traumatizados con traumatismo torácico o de cuello y con datos de neumomediastino en pruebas de imagen en la valoración inicial. Estudian entre otros datos: hallazgos radiológicos y procedimientos realizados por la presencia de lesiones esofágicas o traqueobronquiales, edad, sexo, mecanismo del traumatismo, Glasgow Coma Score (GCS), hemodinámica al ingreso, Injury Severity Score (ISS), datos clínicos y radiológicos asociados al traumatismo torácico, días de estancia en UCI, hospitalaria y mortalidad intrahospitalaria. Hubo un total de 9.946 pacientes con traumatismo torácico o de cuello. En 258 pacientes (2,6%) se confirmó la presencia de neumomediastino. El 25% se diagnosticó por radiología torácica y el 75% por TAC torácico. En más de la mitad de los casos se objetivó neumotórax, fracturas costales y contusión pulmonar. El 5.4% precisaron intubación en la escena del trauma, 27% tenían GCS de 8 o menos. Se realizó broncoscopia, esofagoscopia, esofagograma o una combinación de estos en el 8,1% para diagnóstico de lesiones, objetivándose en 4 casos lesión del tracto digestivo (1,6%), tres traumatismos traqueales y una lesión esofágica. Dos lesiones traqueales fueron realizadas durante manipulación de la vía aérea durante la resucitación. Las lesiones traqueales fueron diagnosticadas por TAC, mientras que la lesión esofágica fue identificada en esofagograma. La mortalidad total fue 10,9% con una mediana de estancia hospitalaria de 9 días. El 71,7% precisaron ingreso en UCI con una mediana de estancia en UCI de 7 días. 

    

COMENTARIO: El estudio muestra una incidencia baja (2,6%) de neumomediastino en los pacientes con traumatismo de cuello y tórax. La TAC de última generación ha incrementado el hallazgo radiológico de neumomediastino no asociándose en la mayoría de los pacientes con traumatismo del tracto digestivo. Es de destacar que 2 de tres lesiones traqueales ocurrieron de forma iatrogénica durante la resucitación. La instrumentación es factor de riesgo para las lesiones de traquea y esófago. Un dato a tener en cuenta es que el neumotórax y el neumomediastino se asocian con frecuencia en el paciente traumatizado grave, siendo importante la sospecha clínica de lesión del tracto digestivo cuando es un hallazgo aislado. Como la incidencia de lesiones del tracto digestivo es baja en los pacientes con neumomediastino a pesar de traumatismos graves, deben utilizarse datos clínicos (odinofagia, disnea, etc.) para descartar los traumatismos de vía digestiva. Se precisan nuevos estudios que valoren cual es el mejor método de screening en estos pacientes [1, 2].

   

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General de Ciudad Real.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

   

ENLACES:

1. Occult pneumomediastinum in blunt chest trauma: clinical significance. Rezende-Neto JB, Hoffmann J, Al Mahroos M, Tien H, Hsee LC, Spencer Netto F, Speers V, Rizoli SB. Injury 2010; 41: 40-43. [PubMed] 
2. The evaluation of pneumomediastinum in blunt trauma patients. Dissanaike S, Shalhub S, Jurkovich GJ. J Trauma 2008; 65: 1340-1345. [PubMed]
3. Computed Tomographic Findings and Mortality in Patients With Pneumomediastinum From Blunt Trauma. Lee WS, Chong VE, Victorino GP. JAMA Surg 2015; 150: 757-762. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Neumomediastino en traumatismos cerrados
• Sintaxis: pneumomediastinum AND blunt trauma
• [Resultados]

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REMI 2079. Complicaciones de la cateterización venosa central: ¿subclavia, yugular interna o femoral?

ARTÍCULO ORIGINAL: Intravascular Complications of Central Venous Catheterization by Insertion Site. Parienti JJ, Mongardon N, Mégarbane B, Mira JP, Kalfon P, Gros A, Marqué S, Thuong M, Pottier V, Ramakers M, Savary B, Seguin A, Valette X, Terzi N, Sauneuf B, Cattoir V, Mermel LA, du Cheyron D; 3SITES Study Group. N Engl J Med 2015; 373(13): 1220-1229. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
INTRODUCCIÓN: La cateterización venosa de grandes vasos, incluyendo subclavia, yugular interna y femoral, se asocia a riesgos significativos de infección, trombosis y complicaciones mecánicas; aunque las guías de práctica clínica recomiendan la subclavia, la evidencia a favor de esta elección es limitada, y los resultados de dos metaanálisis publicados recientemente son discordantes [1-3]. La mayoría de los datos existentes se basan en estudios observacionales.

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado en 10 UCI francesas para comparar el riesgo conjunto de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) o trombosis venosa profunda sintomática (TVPS) en 3.027 pacientes adultos con 3.471 catéteres no tunelizados insertados por vía subclavia, yugular interna o femoral. El desenlace principal (BRC o TVPS) fue menos frecuente por vía subclavia: 1,5; 3,6 y 4,6 eventos por 1.000 días de cateterización, respectivamente (P = 0,02). En comparaciones por pares, el riesgo fue mayor por vía femoral que por subclavia (HR 3,5; IC 95% 1,5-7,8; P = 0,003) y por vía yugular interna que por subclavia (HR 2,1; IC 95% 1,0-4,3; P = 0,04), y no difirió entre femoral y yugular interna (HR 1,3; IC 95% 0,8-2,1; P = 0,30). Sin embargo, el riesgo de neumotórax que precisó la colocación de tubo torácico fue mayor con la subclavia (1,5%) que con la yugular interna (0,5%), y el riesgo de complicaciones mecánicas fue menor por vía femoral que por subclavia (OR 0,3; IC 95% 0,1-0,8; P = 0,03).

   

COMENTARIO: El principal ensayo clínico realizado hasta la fecha muestra que el riesgo combinado de BRC y TVPS es menor con subclavia que con yugular o femoral; aunque la subclavia se asoció a un mayor riesgo de neumotórax que la yugular, la primera se canalizó guiada por ultrasonidos con menor frecuencia (13,7% frente a 68,1%), lo que puede explicar el mayor riesgo de complicaciones mecánicas. Son limitaciones de este estudio que el uso de ultrasonidos para guiar la cateterización no se aleatorizó, como tampoco el tipo de antiséptico utilizado (clorhexidina o povidona), y que no se estudió la existencia de trombosis asintomáticas en todos los casos. Los resultados del estudio confirman la opinión intuitiva de los profesionales acerca de los riesgos de una y otra vía; sin embargo, las diferencias no son de gran magnitud, y la mayoría de las veces la elección entre una y otra vía de inserción depende de la experiencia del operador y el riesgo individual de cada paciente (tolerancia al decúbito en una situación de emergencia, coagulopatía, duración estimada de la cateterización, etc.). Podemos concluir con los autores que el sitio ideal de cateterización no existe cuando se tienen en cuenta todos los tipos de complicaciones potenciales.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

      

ENLACES:

1. The risk of catheter-related bloodstream infection with femoral venous catheters as compared to subclavian and internal jugular venous catheters: a systematic review of the literature and meta-analysis. Marik PE, Flemmer M, Harrison W. Crit Care Med 2012; 40: 2479-2485. [PubMed]
2. Meta-analysis of subclavian insertion and nontunneled central venous catheter-associated infection risk reduction in critically ill adults. Parienti JJ, du Cheyron D, Timsit JF, Traoré O, Kalfon P, Mimoz O, Mermel LA. Crit Care Med 2012; 40: 1627-1634. [PubMed]
3. Central venous access sites for the prevention of venous thrombosis, stenosis and infection. Ge X, Cavallazzi R, Li C, Pan SM, Wang YW, Wang FL. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD004084. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Complicaciones de la cateterización venosa central
• Sintaxis:"central venous catheterization" AND complication* AND (meta-analysis[ptyp] OR randomized controlled trial[ptyp]) 
• [Resultados]

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REMI 2078. Ciclosporina A antes de la intervención coronaria percutánea en pacientes con infarto agudo de miocardio

ARTÍCULO ORIGINAL: Cyclosporine before PCI in Patients with Acute Myocardial Infarction. Cung TT, Morel O, Cayla G, Rioufol G, Garcia-Dorado D, Angoulvant D, et al. N Engl J Med 2015; 373: 1021-1031. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Las actuales guías del  infarto agudo de miocadio con elevación del segmento ST (IAMEST) recomiendan realizar terapia de reperfusión emergente mediante intervención coronaria percutánea (ICP) para restaurar el flujo de sangre sobre las arterias coronarias. Se ha demostrado que, incluso después de que se restaure el flujo, el daño al músculo cardíaco continúa progresando a través de lo que se conoce como lesión por reperfusión, responsable de hasta un 30-40% del daño miocárdico total. Estudios experimentales y clínicos sugieren que la ciclosporina A inhibe de forma importante los poros de transición de la permeabilidad en la membrana mitocontrial y puede así reducir el daño por reperfusión, mejorando la remodelación del ventrículo izquierdo (VI) y la evolución clínica tras el IAMEST.

  

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, en el que se incluyeron 970 pacientes con IAMEST de cara anterior, que compara la administración de una inyección única de ciclosporina A frente a placebo antes de la ICP primaria, en las primeras 12 horas de evolución (ensayo CIRCUS). El objetivo primario del estudio fue determinar si la ciclosporina A podría mejorar la evolución clínica del IAM valorando la incidencia del evento combinado de mortalidad, hospitalización por insuficiencia cardiaca y remodelación adversa del VI, definida como un incremento del 15% o más en el volumen telediastólico del VI, y como objetivos secundarios se incluyeron recurrencia del infarto, angina inestable e ictus, al primer y tercer año tras el tratamiento. Se incluyeron un total de 395 pacientes en el grupo de ciclosporina A y 396 en el grupo placebo, con características basales y de tratamiento concomitante muy similares. La frecuencia del objetivo primario fue de 59,0% en el grupo de la ciclosporina A y 58,1% en el grupo control (OR 1,04; IC95% 0,78-1,39; P = 0,77). La ciclosporina A no redujo la incidencia de los objetivos primario ni secundario, ni tampoco mostró ninguna diferencia significativa en el perfil de seguridad entre los dos grupos de tratamiento.

   

COMENTARIO: Una posible explicación de estos resultados pudieran estar relacionados con el empleo limitado de stent directo, una tasa más alta de aspiración del trombo, la inclusión sólo de pacientes con IAM anterior, o bien el empleo de dosis altas de carga de inhibidores P2Y12. Pese a estos resultados no podemos ignorar la importancia clínica de la lesión por reperfusion y continuar con estudios de investigación clínica sobre la prevención del daño por reperfusión en el IAMEST. 

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

   

ENLACES: 

1. Loss of cyclophilin D reveals a critical role for mitochondrial permeability transition in cell death. Baines CP, Kaiser RA, Purcell NH, Blair NS, Osinska H, Hambleton MA, Brunskill EW, Sayen MR, Gottlieb RA, Dorn GW, Robbins J, Molkentin JD. Nature 2005; 434: 658-662. [PubMed]
2. Evolving therapies for myocardial ischemia/reperfusion injury. Ibáñez B, Heusch G, Ovize M, Van de Werf F. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1454-1471. [PubMed]
3. Rationale and design of the Cyclosporine to ImpRove Clinical oUtcome in ST-elevation myocardial infarction patients (the CIRCUS trial). Mewton N, Cung TT, Morel O, Cayla G, Bonnefoy-Cudraz E, Rioufol G, et al. Am Heart J 2015; 169: 758.e6-766.e6. [PubMed]
4. Cyclosporine A reduces microvascular obstruction and preserves left ventricular function deterioration following myocardial ischemia and reperfusion. Zalewski J, Claus P, Bogaert J, Driessche NV, Driesen RB, Galan DT, Sipido KR, Buszman P, Milewski K, Van de Werf F. Basic Res Cardiol 2015; 110: 18. [PubMed]
5. Intracoronary injection of adenosine before reperfusion in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized controlled clinical trial. Garcia-Dorado D, García-del-Blanco B, Otaegui I, Rodríguez-Palomares J, Pineda V, Gimeno F, Ruiz-Salmerón R, Elizaga J, Evangelista A, Fernandez-Avilés F, San-Román A, Ferreira-González I. Int J Cardiol 2014; 177: 935-941. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ciclosporina A y lesión miocárdica por isquemia reperfusión
• Sintaxis: myocardial ischemia/reperfusion injury AND Cyclosporine A
• [Resultados]

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A207. "Cuidados Intensivos. Atención integral al paciente crítico". Reseña bibliográfica

Título: "Cuidados Intensivos. Atención integral al paciente crítico".

Editores: Rocío Aragonés Manzanares, Juan Pablo de Rojas Román.
1ª edición. Editorial Médica Panamericana, 2016.

1.013 páginas. Encuadernación: Rústica. Medidas: 17 x 24 cm.
Precio: 65,55 €. Disponible en formato e-book (58,90 €).

 

 

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Editorial Médica Panamericana acaba de publicar un Manual de Cuidados Intensivos escrito y pensado en español. Con la colaboración de 135 autores, la gran mayoría andaluces, la obra no pretende ser un tratado exhaustivo sobre la especialidad, sino una herramienta de ayuda, un “manual para la guardia”, en palabras de sus editores, dirigido no solo a intensivistas, sino a todos los médicos que atienden al paciente crítico en cualquier momento de su evolución.

    

De acuerdo a este objetivo, el enfoque de la obra es eminentemente práctico, dirigido a destacar los principales conceptos y ofrecer una pauta definida de diagnóstico y tratamiento de las distintas patologías. En el manual hay gran profusión de tablas y diagramas de flujo, además del resumen de puntos clave al inicio de cada capítulo y recuadros en color salpicados por el texto para destacar las ideas más importantes. La maquetación hace fácil la consulta de las distintas partes del texto. El manual consta de 100 capítulos, separados en 16 secciones, y un anexo de fármacos de uso frecuente en Cuidados Intensivos. 

   

Publicar un manual de estas características supone un notable esfuerzo editorial para conseguir que la obra sea uniforme en cuanto a sus contenidos y esté lo suficientemente actualizada; ambos objetivos han sido logrados por sus coordinadores.

  

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

  

Enlaces:

• Web del libro en Editorial Médica Panamericana [Enlace]
• Capítulo de muestra: "Abordaje y tratamiento del shock" [PDF]      

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REMI 2077. Infección grave por C. difficile: metronidazol intravenoso asociado a vancomicina oral

ARTÍCULO ORIGINAL: The Addition of Intravenous Metronidazole to Oral Vancomycin is Associated With Improved Mortality in Critically Ill Patients With Clostridium difficile Infection. Rokas KE, Johnson JW, Beardsley JR, Ohl CA, Luther VP, Williamson JC. Clin Infect Dis 2015; 61(6): 934-941. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La infección por Clostridium difficile (CD) es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes. En los casos graves y complicados el tratamiento mediante metronidazol o vancomicina por vía enteral puede ser insuficiente, ya que la existencia de íleo disminuye y retrasa la llegada del antibiótico al colon. En estos casos se ha sugerido la asociación de metronidazol iv al tratamiento con vancomicina oral, pero hay poca evidencia que apoye esta recomendación [1-3].

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo durante cinco años en un hospital de Estados Unidos en 88 pacientes críticos ingresados en UCI con infección grave por CD, que recibieron tratamiento con vancomicina oral sola o asociada con metronidazol iv, emparejados en función de la gravedad, medida mediante la puntuación APACHE-2. El desenlace primario fue la mortalidad hospitalaria. Las características evaluadas en ambos grupos fueron similares. La mortalidad con vancomicina sola fue del 36,4%, y con tratamiento combinado del 15,9% (P = 0,03). Los desenlaces secundarios (curación clínica, estancia en UCI y en el hospital) no difirieron entre ambos grupos.

  

COMENTARIO: El estudio tiene limitaciones serias por su carácter retrospectivo, y está sujeto sobretodo a sesgo de selección (que los pacientes tratados en ambos grupos difieran en características importantes). De hecho, entre los tratados con monoterapia había más inmunodeprimidos y más pacientes con cáncer, y más pacientes con tratamiento combinado recibieron además vancomicina por vía rectal, que aumenta el acceso del antibiótico al colon. A pesar de la escasa evidencia existente, y ante la ausencia de alternativas bien evaluadas, parece razonable asociar metronidazol iv a todos los casos graves y/o complicados de infección por CD, en espera de ensayos clínicos que demuestren su eficacia, y de estudios que evalúen otras alternativas terapéuticas (antibióticos locales, cirugía).
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

      

ENLACES:

1. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile infection. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, on behalf of the Committee. Clin Microbiol Infect 2014; 20(Suppl s2): 1-26. [Texto completo] [PDF]
2. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Cohen SH, Gerding DN, Johnson S, Kelly CP, Loo VG, McDonald LC, Pepin J, Wilcox MH. Infect Control Hosp Epidemiol 2010; 31: 431-455. [Enlace] [PDF]
3. Guidelines for Diagnosis, Treatment, and Prevention of Clostridium difficile Infections.  Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, Ananthakrishnan AN, Curry SR, Gilligan PH, McFarland LV, Mellow M, Zuckerbraun BS. Am J Gastroenterol 2013; 108: 478-498. [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Guías de práctica clínica sobre la infección por C. difficile
• Sintaxis: clostridium difficile[mh] AND guideline[pt] 
• [Resultados]

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REMI 2076. El déficit de comunicación con los familiares de los pacientes críticos ingresados en la UCI aumenta su ansiedad

ARTÍCULO ORIGINAL: Limited family members/staff communication in intensive care units in the Czech and Slovak Republics considerably increases anxiety in patients' relatives--the DEPRESS study. Rusinova K, Kukal J, Simek J, Cerny V; DEPRESS study working group. BMC Psychiatry 2014; 14: 21. [Resumen] [Texto completo] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Los familiares de los pacientes críticos ingresados en la UCI presentan con elevada frecuencia síntomas de ansiedad (las tres cuartas partes) y depresión (una tercera parte), de intensidad variable y en muchos casos persistentes en el tiempo [1-3]. Un mejor conocimiento de los factores asociados a la aparición de estos síntomas debe ser el punto de partida para desarrollar programas de intervención dirigidos a prevenirlos, detectarlos y tratarlos.

   

RESUMEN: Se realizó un estudio prospectivo de cohortes en 405 familiares de pacientes críticos ingresados en 22 UCI de República Checa y Eslovaquia, a fin de conocer: 1) la prevalencia de ansiedad y depresión (mediante la escala HADS); 2) el grado de comprensión por los familiares de la situación del paciente (mediante una entrevista estructurada) y 3) las necesidades de los familiares y su grado de satisfacción (mediante el Critical Care Family Needs Inventory [CCFNI]). La prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión entre los familiares fue del 72,8% y 53,6% respectivamente. Los pacientes con ansiedad y depresión reclamaban más información sobre el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, y demandaban con más frecuencia ayuda psicológica. Ansiedad y depresión se asociaron a distintos factores relacionados con el paciente, la familia y el personal sanitario, muchos de ellos no modificables, como la gravedad o la edad; el único factor relacionado con los profesionales sanitarios fue el tiempo dedicado a comunicarse con la familia, mientras que la entrega o no de información escrita no se relacionó con ansiedad y depresión.

   

COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto una vez más la elevada prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión entre los familiares de pacientes críticos ingresados en la UCI, y destaca entre sus necesidades la comunicación con el personal, aumentar y mejorar la comunicación con la familia es el único factor modificable sobre el que podemos actuar; es necesario desarrollar políticas en cada unidad que garanticen que las necesidades de comunicación quedan cubiertas. Para ello no solo es necesario dedicar a los familiares el tiempo suficiente, sino que hay que prestar también atención a la calidad de la comunicación (veracidad, empatía, etc.).

 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

      

ENLACES:

1. Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients: Ethical hypothesis regarding decisionmaking capacity. Pochard F, Azoulay E, Chevret S, Lemaire F, Hubert P, Canoui P, Grassin M, Zittoun R, le Gall JR, Dhainaut JF, Schlemmer B; French FAMIREA Group. Crit Care Med 2001; 29: 1893-1897. [PubMed]
2. Symptoms of anxiety and depression in family members of intensive care unit patients before discharge or death. A prospective multicenter study. Pochard F, Darmon M, Fassier T, Bollaert PE, Cheval C, Coloigner M, Merouani A, Moulront S, Pigne E, Pingat J, Zahar JR, Schlemmer B, Azoulay E; French FAMIREA study group. J Crit Care 2005; 20: 90-96. [PubMed]
3. Family members of critically ill cancer patients: assessing the symptoms of anxiety and depression. Fumis RR, Deheinzelin D. Intensive Care Med 2009; 35: 899-902. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ansiedad y depresión en los familiares de los pacientes de UCI
• Sintaxis: anxiety AND depression AND ICU AND family
• [Resultados]

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REMI 2075. Ansiedad, depresión y satisfacción de familiares de pacientes críticos: influencia de una política de UCI de puertas abiertas

ARTÍCULO ORIGINAL: Anxiety, depression, and satisfaction in close relatives of patients in an open visiting policy intensive care unit in Brazil. Fumis RR, Ranzani OT, Faria PP, Schettino G. J Crit Care 2015; 30: 440.e1-6. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: La mayoría de los familiares de pacientes críticos presentan síntomas de ansiedad, depresión y estrés postraumático, que pueden ser duraderos. Se han desarrollado herramientas para evaluar sus necesidades, como el Critical Care Family Needs Inventory (CCFNI), como paso previo para prevenir o paliar estos síntomas. Una de las necesidades más constantes de la familia es acompañar a los pacientes el mayor tiempo posible, pero hacen falta estudios que evalúen el impacto de la liberalización de los horarios de visita sobre la satisfacción de los familiares y su salud mental.

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio prospectivo para evaluar la influencia de una política de UCI de puertas abiertas sobre la prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión y la satisfacción en 471 familiares de pacientes críticos ingresados en una UCI polivalente de 22 camas de un hospital terciario de Brasil. La permanencia de familiares estaba permitida las 24 horas del día. Se entrevistó a los familiares a los dos días del ingreso, y se evaluaron sus necesidades mediante el cuestionario CCFNI, y los síntomas de ansiedad y depresión mediante la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). El 5% de los familiares manifestaron insatisfacción, que se asoció a pacientes médicos, con mayor gravedad, y a no recibir información escrita. El 34% de los familiares entrevistados presentaron síntomas de ansiedad, el 17% de depresión y el 14% de ambos. Se encontró una asociación positiva entre las puntuaciones en la escala de satisfacción (CCFNI) y la de ansiedad y depresión (HADS). Los entrevistados permanecieron en la UCI una mediana de 12 horas diarias (rango intercuartil: 8-22). Se encontró una asociación positiva entre un mayor tiempo de permanencia y un mayor grado de satisfacción hasta las 10 horas diarias, pero no más allá de las diez horas. El impacto de los síntomas de ansiedad y depresión sobre la satisfacción fue menor cuanto más tiempo permanecían los familiares en la UCI.

   

COMENTARIO: El estudio muestra que una mayor duración de los horarios de visita se asocia a una mayor satisfacción de los familiares de los pacientes críticos, y sugiere que los síntomas de ansiedad y depresión pueden reducirse mediante una ampliación de dichos horarios. Sin embargo se trata de un estudio observacional, y muchos de los pacientes elegibles no se incluyeron en el estudio (por negativa de los mismos principalmente), por lo que los datos no son representativos y quizá excluyen sistemáticamente a muchos pacientes menos satisfechos. Son necesarios más estudios que evalúen de manera directa el efecto de la intervención (en este caso la apertura de puertas) sobre la satisfacción y, más importante, sobre los síntomas de ansiedad, depresión y estrés postraumático, a corto y largo plazo. El "proyecto UCI de puertas abiertas" se plantea investigar estas cuestiones.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

      

ENLACES:

1. Family Satisfaction in Critical Care Units: Does an Open Visiting Hours Policy Have an Impact? Baharoon S, Al Yafi W, Al Qurashi A, Al Jahdali H, Tamim H, Alsafi E, Al Sayyari AA. J Patient Saf 2014 Aug 18. [PubMed]
2. Medicina de resultados: cuando los árboles no dejan ver el bosque. Ana de Pablo Hermida, Blog "Curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre". [Enlace]
3. Proyecto "UCI de puertas abiertas" [Enlace]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: UCI de puertas abiertas
• Sintaxis: ICU AND open-door OR "open visiting"
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REMI 2074. Anticoagulación de los circuitos de depuración extrarrenal: citrato frente a heparina regional

ARTÍCULO ORIGINAL: A Randomized Controlled Trial of Regional Citrate Versus Regional Heparin Anticoagulation for Continuous Renal Replacement Therapy in Critically Ill Adults. Gattas DJ, Rajbhandari D, Bradford C, Buhr H, Lo S, Bellomo R. Crit Care Med 2015; 43(8): 1622-1629. [Pubmed] [Artículos relacionados] 

         

INTRODUCCIÓN: Las técnicas de depuración extrarrenal continua precisan de la anticoagulación regional del circuito. Hasta la fecha, mayoritariamente se ha utilizado la anticoagulación con heparina-protamina. La heparina presenta el riesgo del sangrado y de la trombopenia inducida. En los ultimos años, se ha introducido la anticoagulación con citrato-calcio [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de estos dos métodos de anticoagulación.

    

RESUMEN: Estudio prospectivo, aleatorizado, no ciego, multicéntrico australiano. De acuerdo con el cálculo de muestra realizado, 212 pacientes fueron aleatorizados a recibir anticoagulación con heparina o citrato. El tratamiento depurativo no estaba protocolizado y dependía del clínico responsable del paciente. El objetivo principal evaluado fue la duración media de los filtros. Los objetivos secundarios fueron los efectos adversos y otros desenlaces globales. Las características basales de los dos grupos fueron similares. De los 860 filtros evaluados, los anticoagulados con citrato duraron más tiempo que los anticoagulados con heparina (39 horas [IC 95%: 32-48] frente a 23 [13-34]; P = 0,0004) y además, los pacientes presentaron menos efectos adversos (2 frente 11; P = 0,01). No hubo diferencias respecto el número de transfusiones, la duración de la depuración, los días de estancia en UCI ni la mortalidad.

    

COMENTARIO: A pesar de no ser un estudio ciego, los resultados apoyan la mayor eficacia de la anticoagulación con citrato. Sin embargo, y a pesar de las progresivas mejorías técnicas, no hay que olvidar que se trata de un método nuevo, que requiere una curva de aprendizaje para todo el personal implicado y que precisa mayores controles que la anticoagulación con heparina. Por este motivo, parecería razonable su introducción como primera opción en grandes servicios con un amplio uso de la técnica pero debería individualizarse en servicios más pequeños y con un menor número de casos, donde la anticoagulación con heparina probablemente siga siendo un método válido y más accesible [2].

    

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2015.

   

ENLACES:

1. Clinical review: Patency of the circuit in continuous renal replacement therapy. Joannidis M, Oudemans-van Straaten HM. Crit Care 2007; 11: 218. [PubMed] [PDF]
2. Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus. Ronco C, Ricci Z, De Backer D, Kellum JA, Taccone FS, Joannidis M, Pickkers P, Cantaluppi V, Turani F, Saudan P, Bellomo R, Joannes-Boyau O, Antonelli M, Payen D, Prowle JR, Vincent JL. Crit Care 2015; 19: 146. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Anticoagulación regional con citrato en depuración renal continua
• Sintaxis: Continuous renal replacement therapy AND regional citrate anticoagulation AND intensive care
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