REMI 2073. Paciente diagnosticado por angioTAC de tromboembolismo pulmonar: ¿seguro que lo tiene?

ARTÍCULO ORIGINAL: Overdiagnosis of Pulmonary Embolism by Pulmonary CT Angiography. Hutchinson BD, Navin P, Marom EM, Truong MT, Bruzzi JF. AJR Am J Roentgenol 2015; 205(2): 271-277. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Cuando a un paciente le pedimos un TAC (Tomografía Axial Computerizada) y se nos da un diagnóstico radiológico del estudio, pocas veces nos cuestionamos si realmente tal diagnóstico es cierto. Cada vez se recurre más a la petición de angio-TAC para intentar confirmar o excluir la posibilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP), pero tal prueba diagnóstica, como muchas otras, también tiene su tasa de “falsos positivos” (FP).

   

RESUMEN: Los investigadores realizan un estudio retrospectivo en un hospital terciario de Irlanda, donde analizan los angio-TAC realizados durante 1 año para diagnosticar/descartar TEP. Los estudios que se dieron como positivos fueron reevaluados por tres radiólogos torácicos independientes, y si había total acuerdo entre los tres de que era un FP para TEP se consideraba como tal. En total se realizaron 937 angioTAC a otros tantos pacientes, siendo positivos 174 (18,6%) para TEP. De los informados como positivos para TEP, el 25,9% se consideraron finalmente como falsos positivos (FP). Los FP se dieron predominantemente entre los casos informados como trombos únicos, o segmentarios o subsegmentarios, no así entre los casos afectando a tronco o arterias pulmonares principales. No se evidenció que la tasa de FP estuviese ligada a determinados radiólogos en particular. Encontraron que entre los factores que podrían influir en los FP se encuentran, entre otros: artefactos de respiración y movimiento, artefactos por atenuación del haz de rayos por estructuras densas próximas (contraste, hueso, estructuras metálicas...), movimiento cardiaco afectando a ramas pulmonares próximales.

    

COMENTARIO: Como todo estudio retrospectivo y unicéntrico tiene sus limitaciones derivadas de este tipo de trabajos. Como toda prueba diagnóstica es importante la estimación clínica pre-test, y como mensaje quizás para “llevarse a casa” es que en pacientes con diagnóstico por angioTAC de TEP, si la sospecha de TEP no es alta, y es una afectación única y periférica, tomar dicho diagnóstico con cautela, en especial si el riesgo asociado a anticoagulación es alto [1-3].

   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

      

ENLACES:

1. Computed Tomographic Pulmonary Angiography for Pulmonary Embolism. Le Gal G, Righini M, Wells PS. JAMA 2015; 314: 74-75. [PubMed]
2. CT angiography in the evaluation of acute pulmonary embolus. Costantino MM, Randall G, Gosselin M, Brandt M, Spinning K, Vegas CD. AJR Am J Roentgenol 2008; 191(2): 471-474. [PubMed]
3. Computed Tomography Angiography in Patients Evaluated for Acute Pulmonary Embolism with Low Serum D-dimer Levels: A Prospective Study. Gimber LH, Travis RI, Takahashi JM, Goodman TL, Yoon HC. Perm J 2009; 13: 4-10. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: AngioTAC en el diagnóstico de la embolia pulmonar
• Sintaxis: Computed Tomography Angiography AND "pulmonary embolism"[mh] 
• [Resultados]

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REMI 2072. Corticoides para pacientes hospitalizados por neumonía comunitaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Siemieniuk RA, Meade MO, Alonso-Coello P, Briel M, Evaniew N, Prasad M, Alexander PE, Fei Y, Vandvik PO, Loeb M, Guyatt GH. Ann Intern Med 2015 Aug 11. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: La administración de corticoides en la neumonía puede atenuar la respuesta inflamatoria, y así reducir la probabilidad de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), la gravedad de la enfermedad, la duración de la estancia hospitalaria e incluso la mortalidad. Esto se ha intentado probar en algunos ensayos clínicos con resultados dispares, y varios metaanálisis previos no han podido demostrar definitivamente los beneficios de este tratamiento. Este nuevo metaanálisis, realizado a raíz de la publicación de los dos últimos ensayos, examina el efecto de la corticoterapia en la neumonía adquirida en la comunidad.

      

RESUMEN: Este estudio utiliza los mismos criterios de inclusión que una revisión previa de la Cochrane. Se buscaron en Medline, EMBASE y el registro de la Cochrane hasta mayo de 2015 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que estudiaran el efecto de los corticoides sobre la neumonía comunitaria. Los objetivos fueron examinar el efecto de los corticoides sobre la mortalidad de todas las causas, la necesidad de ventilación mecánica, la duración de la estancia hospitalaria, la aparición de SDRA, el tiempo hasta la estabilidad clínica y los eventos adversos, entre otros. Fueron elegibles 13 ECA, con un total de 2.005 pacientes, de los cuales 9 estudios no estaban incluidos en la revisión anterior. Aproximadamente el 60% de los pacientes fueron varones y la edad mediana fue de 60 años. Los corticoides se asociaron con una posible reducción de todas las causas de mortalidad (12 ensayos, 1.974 pacientes, RR 0,67; IC 95% 0,45-1,01). El análisis de subgrupos sugiere que el efecto es mayor en los pacientes con criterios predefinidos de neumonía grave (6 estudios, 388 pacientes, RR 0,39; IC 95% 0,20-0,77; I2 0%), mientras que en los pacientes que no cumplían estos criterios, las diferencias no fueron significativas. En 5 estudios con 1.060 pacientes se encuentra una reducción de la necesidad de ventilación mecánica (RR 0,45; IC 95% 0,26-0,79; I2 0%), y este efecto fue mayor el pacientes menos graves, aunque el número total de pacientes ventilados fue bajo (46), por lo que la certeza de la evidencia se clasificó de moderada. También se encontró una reducción del riesgo de SDRA (4 estudios, 945 pacientes, RR 0,24; IC 95% 0,10-0,56; I2 0%), aunque el número total de eventos fue bajo (16), por lo que la certeza de la evidencia se clasificó también de moderada.

      

COMENTARIO: Aunque los corticoides parecen ser beneficiosos como tratamiento coadyuvante de la neumonía comunitaria en varios desenlaces, estos resultados se basan sobre todo en análisis de subgrupos. Además, queda por dilucidar cual es el corticoide más apropiado, su dosis y la duración del tratamiento, así como sus efectos adversos, ya que la mayoría de los estudios excluyeron a los pacientes más expuestos a ellos.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

     

ENLACES: 

1. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, Menendez R, Mensa J, Gabarrús A, Sellarés J, Restrepo MI, Anzueto A, Niederman MS, Agustí C.  JAMA 2015; 313: 677-686. [PubMed] [REMI] [Texto completo]
2. Corticosteroids for pneumonia. Chen Y, Li K, Pu H, Wu T. Cochrane Database Syst Rev 2011;(3): CD007720. [PubMed] 
3. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, Della Porta R, Giorgio C, Blasi F, Umberger R, Meduri GU. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 242-248. [PubMed] [REMI] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: corticoides para la neumonía adquirida en la comunidad
• Sintaxis: Corticosteroid Therapy AND community acquired pneumonia 
• [Resultados] 

        

REMI 2071. ¿Es útil el entrenamiento muscular inspiratorio en los pacientes ventilados?

ARTÍCULO ORIGINAL: Inspiratory muscle training facilitates weaning from mechanical ventilation among patients in the intensive care unit: a systematic review. Elkins M, Dentice R. J Physiother 2015; 61: 125-134. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

  

INTRODUCCIÓN: La debilidad adquirida afecta a un importante número de pacientes en UCI y fundamentalmente (aunque no solo) a aquellos que precisan ventilación mecánica prolongada. Esta entidad en sí misma produce un empeoramiento del pronóstico de los pacientes, un deterioro de su situación funcional al alta del hospital y prolonga los tiempos de estancia tanto en UCI como en el hospital, con lo que aumenta de forma muy importante el consumo de recursos sanitarios. Una técnica empleada para intentar mejorar el proceso de desconexión es la fisioterapia respiratoria (entrenamiento muscular inspiratorio), sometiendo a entrenamiento y carga tanto al diafragma como a los músculos accesorios inspiratorios mediante aparatos o cambios en el trigger inspiratorio que produzcan una necesidad de realizar una mayor presión negativa en la inspiración. Los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis para analizar el verdadero efecto de esta técnica sobre desenlaces relevantes. 

  

RESUMEN: Incluyen 10 estudios en el análisis, solo uno de 2005 y el resto realizados entre 2010 y 2014, todos ellos en población adulta (mayor de 16 años). Solo hay 394 sujetos incluidos en el metaanálisis, con una edad entre 50 y 83 años. El empleo de entrenamiento muscular inspiratorio se asoció con: mejoría de la fuerza inspiratoria máxima en 7 cm de H2O (IC 95% 5 a 9); mejoría del índice Yang/Tobin en 15 resp/min/l (IC 95% 8 a 23); mejoró la probabilidad de éxito en la desconexión con un riesgo relativo de 1,34 (IC 95% 1,02 a 1,76); hubo una reducción en el tiempo de estancia de aproximadamente 4 días, aunque como los métodos de medida son distintos no es válido el metaanálisis. No hubo efecto sobre el porcentaje de reintubación; no hubo reducción significativa en el tiempo de destete; no hubo reducción en el tiempo de ventilación mecánica; no hubo cambio en la incidencia de realización de traqueostomía; no hubo diferencia significativa en la mortalidad. 

  

COMENTARIO: Este metaanálisis sugiere que las técnicas de entrenamiento inspiratorio pueden mejorar parámetros fisiológicos en los pacientes, aunque sin embargo no demuestra que haya efecto sobre desenlaces realmente relevantes del empleo de esta técnica. Los resultados deben ser interpretados con cautela por el bajo número de pacientes incluidos en los ensayos clínicos y por la heterogeneidad tanto de la población como de los resultados obtenidos. Es llamativo un análisis de subgrupos en el que analizando solo aquellos estudios que incluyen pacientes con destete difícil esta técnica consigue reducir el tiempo de ventilación mecánica y el tiempo de estancia en UCI.

  

Federico Gordo Vidal.

Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid. Universidad Francisco de Vitoria.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

  

ENLACES:

1. Inspiratory muscle training increases inspiratory muscle strength in patients weaning frommechanical ventilation: a systematic review. Moodie L, Reeve J, Elkins M. J Physiother 2011; 57: 213-221. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Entrenamiento muscular inspiratorio en el destete de la ventilación mecánica
• Sintaxis: inspiratory muscle training weaning mechanical ventilation
• [Resultados]

    

REMI 2070. ¿Tratamiento antibiótico profiláctico en la parada cardíaca extrahospitalaria?

ARTÍCULO ORIGINAL: Prophylactic antibiotics are associated with a lower incidence of pneumonia in cardiac arrest survivors treated with targeted temperature management. Gagnon DJ, Nielsen N, Fraser GL, Riker RR, Dziodzio J, Sunde K, Hovdenes J, Stammet P, Friberg H, Rubertsson S, Wanscher M, Seder DB. Resuscitation 2015; 92: 154-159. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Las infecciones, especialmente la neumonía precoz, son complicaciones que se observan con elevada frecuencia tras la parada cardíaca (PC), con y sin control de temperatura (hasta el 65%). Los antibióticos profilácticos (APRO) han mostrado disminuir la incidencia de neumonía precoz en los pacientes comatosos con lesión cerebral estructural. Sin embargo, no hay estudios prospectivos que evalúen con claridad el efecto de los APRO en la incidencia de neumonía o en el resultado funcional de los supervivientes de una PC. 

   

RESUMEN: Los autores del trabajo estudian una cohorte retrospectiva, comparando los pacientes tratados con APRO con aquellos que no recibieron antibióticos profilácticos, usando el Northern Hypothermia Network Registry. Este registro incluye pacientes adultos recuperados de una PC extrahospitalaria con puntuación de Glasgow inferior a 8 al ingreso hospitalario, tratados con control de temperatura en 32-34º, en 38 centros participantes. 416 de los 1.240 pacientes (33,5%) recibieron APRO. Los grupos fueron similares en cuanto a ritmo inicial de parada y tiempo desde el colapso hasta la recuperación. El grupo de pacientes que recibieron APRO tuvieron la cuarta parte de neumonías (12,6 frente a 54,9%; P < 0,001) y sepsis (1,2 frente a 5,7%), comparado con los pacientes que no recibieron antibióticos. A diferencia, la estancia en UCI (98 frente a 100 horas) y la incidencia de buen resultado funcional CPC 1-2 (41,1 frente a 36,6%) fue similar entre ambos grupos. El análisis de regresión logística demostró que los APRO se asociaron de manera independiente con una más baja incidencia de neumonía (OR 0,09; IC 95% 0,06-0,14; P <  0,001) y una incidencia similar de buen resultado funcional.

   

COMENTARIO: Los autores enfatizan la disminución de la neumonía y la sepsis en una gran cohorte de pacientes, de un registro multinacional. La influencia de la administración de APRO en la incidencia de infección, la asemejan a los resultados de dos ensayos aleatorizados, placebo-controlados en pacientes comatosos con lesión cerebral estructural que requieren intubación traqueal. Reconocen las limitaciones del estudio, fundamentalmente dependientes de la recogida retrospectiva de los datos y que tampoco se pudo valorar si el uso de antibióticos alteró las resistencias bacterianas. Aunque los autores demuestran con un amplio número de enfermos una clara disminución de las infecciones, la recogida retrospectiva de los datos y la limitada calidad de la evidencia, nos deben hacer mantener la duda de si se debe realizar de manera generalizada la profilaxis antibiótica a todos los pacientes tras una PC. Habrá que estar atentos a los resultados del estudio del grupo ANTHARTIC [1], que en la actualidad está en desarrollo, para poder contestar a esta pregunta de una forma definitiva.

    

José Luis Pérez Vela

Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid. 

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

      

ENLACES:

1. Antibiotherapy During Therapeutic Hypothermia to Prevent Infectious Complications (ANTHARTIC). Clinicaltrials.gov. [Enlace]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Profilaxis antibiótica en la parada cardiaca
• Sintaxis: Prophylactic antibiotics AND cardiac arrest 
• [Resultados]

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REMI 2069. Transporte interhospitalario con ECMO venoarterial en el shock cardiogénico. ¿Es seguro?

ARTÍCULO ORIGINAL: Clinical course and long-term outcome following venoarterial extracorporeal life support-facilitated interhospital transfer of patients with circulatory failure. Schopka S, Philipp A, Hilker M, Müller T, Zimmermann M, Arlt M, Rupprecht L, Schmid C, Lunz D. Resuscitation 2015; 93: 53-57. [Resumen] [Artículos relacionados]

  

INTRODUCCIÓN: Los pacientes que desarrollan un shock cardiogénico (SC) que no responde a tratamiento convencional presentan una alta mortalidad. El traslado interhospitalario de estos enfermos es complicado y aumenta el riesgo de deterioro cardiovascular y muerte durante el mismo. En esta población, la ECMO venoarterial es un dispositivo que permite la estabilización hemodinámica y puede proporcionar un traslado de estos pacientes más seguro, hasta un centro especializado de referencia.

  

RESUMEN: Los autores del trabajo analizan su propia experiencia en el University Medical Center de Regensburg, Alemania, con el transporte de enfermos con ECMO VA durante un periodo de cinco años. El implante del sistema extracorpóreo se realiza en el hospital de origen y luego el enfermo se traslada a su Centro (hospital terciario, de referencia) para soporte y tratamiento definitivo. Estudian 68 pacientes, con una edad media de 52 años. El diagnostico subyacente más frecuente fue el síndrome coronario agudo (60%). Globalmente, 23 pacientes recibieron un procedimiento de cirugía cardiaca (12 pacientes fueron revascularizados y a 11 se les implantó un sistema de asistencia ventricular izquierda o biventricular). La duración media de la ECMO fue de 5 días. Ninguno de los pacientes falleció durante el traslado. Doce de los pacientes intervenidos quirúrgicamente sobrevivieron, igual que otros 21 que no precisaron cirugía, lo que resultó en una supervivencia global del 48,5% de los pacientes. Así, los autores concluyen que mediante estos dispositivos extracorpóreos es posible la estabilización y el transporte interhospitalario de enfermos críticos. Sus buenos resultados compensan el consumo en tiempo, coste y personal que precisa esta estrategia.

  

COMENTARIO: Aunque la experiencia que presenta este trabajo tiene un moderado número de enfermos, los resultados nos muestran que el sistema de soporte extracorpóreo (ECMO VA) representa la posibilidad de estabilización y de realizar un traslado seguro y eficaz en pacientes críticos, inestables hemodinámicamente, a un hospital de referencia; obviamente, solo en aquellos casos seleccionados a los que se les pueda ofrecer un tratamiento más específico. No obstante, su estrategia y logística, particular del Centro que publica los datos, no es fácilmente extrapolable a nuestro medio. La dificultad en la selección de los potenciales pacientes, candidatos a la técnica y el traslado, la necesidad de experiencia con este tipo de pacientes y dispositivos, una organización eficaz que evite los tiempos de demora hasta la estabilización del paciente y la realización de los procedimientos definitivos, la logística completa que incluya un equipo multidisciplinar de profesionales, son verdaderos retos en la situación actual en nuestro medio. 

   

José Luis Pérez Vela

Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

 

ENLACES:

1. Extracorporeal Life Support Bridge to Ventricular Assist Device: The Double Bridge Strategy. Marasco SF, Lo C, Murphy D, Summerhayes R, Quayle M, Zimmet A, Bailey M. Artif Organs 2015. [PubMed]
2. Therapeutic strategy using extracorporeal life support, including appropriate indication, management, limitation and timing of switch to ventricular assist device in patients with acute myocardial infarction. Aoyama N, Imai H, Kurosawa T, Fukuda N, Moriguchi M, Nishinari M, Nishii M, Kono K, Soma K, Izumi T. J Artif Organs 2014; 17: 33-41. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Soporte extracorpóreo en el shock cardiogénico
• Sintaxis: extracorporeal life support AND cardiogenic shock
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REMI 2068. Utilidad de la laparoscopia en el diagnóstico y tratamiento de los traumatismos penetrantes abdominales

ARTÍCULO ORIGINAL: Minimally invasive is maximally effective. Diagnostic and therapeutic laparoscopy por penetrating abdominal injuries. Chestovich PJ, Browder TD, Morrissey SL, Fraser DR, Ingalls NK, Fildes JJ. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 1076-1085. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La laparotomía exploradora ha sido el método estándar para la evaluación y tratamiento de las heridas penetrantes abdominales, aunque en un porcentaje de pacientes son blancas y no están exentas de complicaciones. La laparoscopia diagnóstica (LPD) ha sido usada como método de evaluación de las lesiones intrabdominales en los traumatismos penetrantes así como en el tratamiento de determinadas lesiones. 

  

RESUMEN: Se incluyen un total de 518 pacientes durante un periodo de 6 años. Se analizan entre otras variables: datos demográficos, edad, sexo, tipo de traumatismo, mecanismo de producción, signos vitales al ingreso, Injury Severity Score (ISS), New ISS, Abbreviated injury Scale (AIS), días de estancia hospitalaria, días de ventilación mecánica y complicaciones. Todos los pacientes fueron clasificados en estables y no estables. Los procedimientos fueron clasificados en laparotomía diagnóstica (LD), laparoscopia diagnóstica (LPD), laparotomía terapéutica (LT) y laparoscopia terapéutica (LPT). El 88% de los pacientes fueron hombres con una media de edad de 30 años. El 54,3% tenían heridas por arma blanca y el 45,8% herida por arma de fuego. La mayoría de los pacientes (88,2%) tenían estabilidad hemodinámica con una mediana inicial de Glasgow Coma Score (GCS) de 15 puntos. La mediana ISS fue de 9, New ISS de 17 y AIS abdominal de 3. La mediana de días de estancia hospitalaria fue 6 días y de UCI 1 día. Del total de pacientes el 73% recibieron laparotomía inmediata y el 27% laparoscopia inicial. Después de la laparoscopia 44 pacientes de los 139 fueron reconvertidas a laparotomía, siendo la causa más frecuente de conversión el hallazgo de lesiones sin indicación para laparoscopia en 22 pacientes (50%), por lo que las laparotomías totales fueron 424, de las que 378 fueron terapéuticas y 46 no terapéuticas. De los 94 pacientes explorados mediante laparoscopia solo 24 fueron consideradas terapéuticas y 70 no terapéuticas. Cuando se compararon las laparotomías diagnósticas y laparoscopias diagnósticas no hubo diferencias significativas en edad, sexo, mecanismo de la lesión, ISS, New ISS o AIS abdominal. La duración de la estancia hospitalaria y en UCI fue más corta para el grupo de pacientes tratados con laparoscopia. Comparando los grupos con laparoscopia terapéutica y laparotomía terapéutica no hubo diferencias significativas en la edad, sexo, mecanismo de producción del traumatismo, ISS, New ISS, y el AIS abdominal no mostró diferencias significativas entre ambos grupos. No hubo diferencias en el GCS y los pacientes estaban estables en ambos grupos. La duración de la estancia hospitalaria fue significativamente más corta en el grupo de pacientes con laparoscopia terapéutica. Hubo menor infección de herida quirúrgica e íleo en los pacientes tratados con laparoscopia. 

   

COMENTARIO: Hay estudios contradictorios sobre la utilidad de la laparoscopia en los traumatismos abdominales. Sin embargo, este estudio muestra su utilidad en los pacientes con traumatismos penetrantes y estables. Un dato importante es que no es tan efectivo en el tratamiento de lesiones de vasos grandes, páncreas, riñón y duodeno. Un dato importante es que el uso de la laparosocopia acorta el tiempo de estancia hospitalaria, disminuye el dolor postoperatorio, disminuye el íleo paralítico y la infección de herida qurúrgica.

 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

      

ENLACES:

1. The contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds. Ahmed N, Whelan J, Brownlee J, Chari V, Chung R. J Am Coll Surg 2005; 201: 213-216. [PubMed]
2. Value of diagnostic and therapeutic laparoscopy for abdominal stab wounds. Lin HF, Wu JM, Tu CC, Chen HA, Shih HC. World J Surg 2010; 34: 1653-1662. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Laparoscopia en traumatismos abdominales penetrantes
• Sintaxis: laparoscopy AND penetrating abdominal injuries 
• [Resultados]

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REMI 2067. ¿Invaden los familiares la intimidad de los pacientes críticos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Sharing intimacy in “open” intensive care units. Di Bernardo V, Grignoli N, Marazia C, Andreotti J, Perren A, Malacrida R. J Crit Care 2015. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La restricción de las visitas en la UCI se ha justificado recurriendo a distintos motivos. Entre ellos, se encuentra la intención de preservar al paciente en estados de especial vulnerabilidad y entre otros aspectos, en lo que se refiere a su propia intimidad. Una inadecuada interpretación de lo que supone proteger la confidencialidad de un episodio suele conllevar excesivas restricciones relacionales que pueden no estar justificadas. Desde este punto de vista, proteger a los pacientes de sus familiares solo estaría justificado en la medida en que la presencia de los familiares suponga una invasión de su intimidad.

   

RESUMEN: Este estudio plantea un doble objetivo. Por un lado, mostrar cómo valoran los pacientes, familiares y profesionales la presencia de los familiares; y por otro, evaluar la percepción del nivel de “intromisión” de los mismos en la esfera personal del paciente durante el ingreso, desde la perspectiva de los tres grupos implicados. En 4 hospitales del sur de Suiza, con amplios horarios de visita, distribuyeron un cuestionario elaborado para este fin entre familiares, pacientes y profesionales encargados de su cuidado, con 176, 173, y 134 respuestas respectivamente. Tanto pacientes (79,4%) como familiares (72,4%) juzgaron como positivo el impacto de la presencia de familiares en la calidad de la atención. Opinan igual, aunque en menor medida (53,3%) los profesionales. También coinciden pacientes (82,8%) y familiares (80,9%) en su percepción de la presencia de la familia como ayuda. Opinión compartida por los profesionales en una proporción menor (64,4%). Datos parecidos se obtienen en otro grupo de ítems que indagan sobre el riesgo de invadir la intimidad de los pacientes, de forma que las apreciaciones de pacientes y familiares van más emparejadas entre sí que las opiniones de los profesionales (tabla).

   

      

COMENTARIO: Atendiendo a estos datos, puede interpretarse un error de percepción por parte de los profesionales. Pacientes y familiares comparten impresiones sobre los valores relacionados con el respeto a la intimidad de los pacientes ingresados en UCI. Éstos valoran positivamente la presencia de las familias en las UCI, creen que ello conlleva un impacto positivo en la calidad de la atención y aceptan sin problemas que los profesionales recojan datos personales y clínicos a través de los familiares sin percibir como intrusión los procedimientos necesarios para el cuidado. Por otro lado, los profesionales tienden a subestimar el beneficio que la presencia de los familiares aporta a los pacientes y sobrestiman determinadas supuestas intromisiones.

    

José Manuel Velasco Bueno

Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

    

ENLACES:

1. Visiting hours policies in New England intensive care units: strategies for improvement. Lee MD, Friedenberg AS, Mukpo DH, Conray K, Palmisciano A, Levy MM. Crit Care Med 2007; 35: 497-501. [PubMed]
2. Family Satisfaction in Critical Care Units: Does an Open Visiting Hours Policy Have an Impact? Baharoon S, Al Yafi W, Al Qurashi A, Al Jahdali H, Tamim H, Alsafi E, Al Sayyari AA. J Patient Saf 2014 Aug 18. [PubMed]
3. Anxiety, depression, and satisfaction in close relatives of patients in an open visiting policy intensive care unit in Brazil. Fumis RR, Ranzani OT, Faria PP, Schettino G. J Crit Care 2015; 30: 440. e1-6. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Políticas de visita en la UCI
• Sintaxis: "intensive care unit" visiting policies
• [Resultados]

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REMI 2066. Infusión continua o intermitente de betalactámicos en la sepsis grave

ARTÍCULO ORIGINAL: A Multicenter Randomized Trial of Continuous versus Intermittent β-Lactam Infusion in Severe Sepsis. Dulhunty JM, Roberts JA, Davis JS, Webb SA, Bellomo R, Gomersall C, Shirwadkar C, Eastwood GM, Myburgh J, Paterson DL, Starr T, Paul SK, Lipman J. Am J Respir Crit Care Med 2015 Jul 22. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

INTRODUCCIÓN: Frecuentemente usamos betalactámicos para la sepsis en el paciente crítico, a veces contra microorganismos con sensibilidad reducida, por falta de alternativas. Su efectividad depende del tiempo durante el cual las bacterias están expuestas a concentraciones que superan la concentración mínima inhibitoria (CMI) y que es máxima cuando es de al menos de 4 veces la CMI, especialmente en el caso de Gram negativos. La infusión continua es una alternativa a la infusión intermitente tradicional que se está empleando cada vez más en un intento de mejorar el tiempo de exposición a altas CIM sobre la base de los resultados de algunos estudios en modelos animales y clínicos. El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia de la infusión continua, comparada con la intermitente.

      

RESUMEN: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico (25 UCI) en el que los participantes que comenzaron un tratamiento con piperacilina/tazobactam, ticarcilina/clavulanato o meropenem fueron aleatorizados a un grupo en el cual la perfusión se hizo de manera continua o intermitente de 30 minutos de duración. El desenlace principal fue el número de días vivo fuera de la UCI hasta el día 28. Los secundarios fueron la supervivencia a los 90 días, la curación clínica a los 14 días tras la interrupción de los antibióticos, los días vivo sin fallo de órganos al día 14 y la duración de la bacteriemia. Se enrolaron 432 pacientes con una edad mediana de 64 años y un APACHE II de 20. Los pacientes recibieron una media de 13 y 12 horas de tratamiento no enmascarado antes del comienzo del estudio en los grupos continuo e intermitente, respectivamente. No hubo diferencias para el desenlace principal (18 días, RIQ de 2-24 y 20 días, RIQ de 3-24), ni para la supervivencia a los 90 días, ni para la curación clínica: 52,4% para la continua y 49,5% para la intermitente (IC 95% 0,77-1,63; P = 0,56), ni ninguno de los restantes desenlaces secundarios. Solo 7 participantes en el grupo de perfusión continua y 4 en el de intermitente tuvieron bacteriemia de más de 24 horas.

      

COMENTARIO: Al igual que en varios metaanálisis, este estudio no encuentra diferencias para ninguno de sus desenlaces entre la perfusión continua y la intermitente de betalactámicos. Siguen necesitándose ensayos clínicos grandes para dilucidar definitivamente esta cuestión, para lo cual probablemente será necesario estandarizar antes los métodos de infusión y acabar con la confusión existente entre los diferentes tipos, continua, intermitente y extendida. Mientras tanto, tampoco hay datos que indiquen que la perfusión continua pueda tener más riesgos que la estándar, si bien es cierto que tampoco hay respuesta definitiva para esta otra cuestión y que estos antibióticos fueron diseñados, en principio, para una infusión en un periodo corto de tiempo.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

     

ENLACES: 

1. Continuous versus intermittent infusions of antibiotics for the treatment of severe acute infections. Shiu J, Wang E, Tejani AM, Wasdell M. Cochrane Database Syst Rev 2013; 3: CD008481. [PubMed] 
2. Does prolonged β-lactam infusions improve clinical outcomes compared to intermittent infusions? A meta-analysis and systematic review of randomized, controlled trials. Tamma PD, Putcha N, Suh YD, Van Arendonk KJ, Rinke ML. BMC Infect Dis 2011; 11: 181.  [PubMed] [REMI] 
3. A systematic review on clinical benefits of continuous administration of beta-lactam antibiotics. Roberts JA, Webb S, Paterson D, Ho KM, Lipman J. Crit Care Med 2009; 37: 2071-2078. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: estudios sobre comparación de infusión continua e intermitente de betalactámicos
• Sintaxis: beta-lactam antibiotics AND intermittent infusion AND continuous infusion
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REMI 2065. Riesgo escaso de reacciones adversas con premedicación en pacientes con alergia a contrastes yodados

ARTÍCULO ORIGINAL: Rates of Breakthrough Reactions in Inpatients at High Risk Receiving Premedication Before Contrast-Enhanced CT. Mervak BM, Davenport MS, Ellis JH, Cohan RH. Am J Roentgenol 2015; 205: 77-84. [Resumen] [Artículos relacionados] 

    

INTRODUCCIÓN: En no pocos pacientes figura entre sus antecedentes el de “alergia a contrastes yodados”, hecho que influye en la decisión de solicitar determinadas pruebas (coronariografía, TAC con contraste, etc.). El presente trabajo analiza cómo son de frecuentes y graves las reacciones alérgicas a contrastes yodados en pacientes que reciben premedicación. 

    

RESUMEN: Trabajo retrospectivo en un hospital universitario norteamericano en el que analizan a 1.051 pacientes a los que se les realizó TAC con contraste y que habían sido premedicados con prednisona y difenhidramina para prevenir una eventual reacción alérgica. El 60% se premedicaron por episodios alérgicos previos a contrastes yodados, y el 40% por otras causas (alergias a diversos fármacos o sustancias, episodios recurrentes de asma alérgico, etc.). La tasa total de reacciones alérgicas fue de 2,1% en los pacientes con reacciones previas alérgicas a contrastes yodados. Ninguna de las reacciones se consideró grave. 

    

COMENTARIO: Pese a la preocupación sobre eventuales problemas que pueden surgir de la administración de contrastes yodados a pacientes críticos, la evidencia disponible avala que dichos problemas son pocos [1], y que las reacciones alérgicas graves en pacientes premedicados prácticamente inexistentes. 

   

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2015.

   

ENLACES:

1. ¿Es el contraste iv un factor de riesgo de daño renal y mortalidad? García Jiménez A. [REMI 2015; 15: 2023].

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Premedicación para la alergia a contrastes radiológicos
• Sintaxis: allergy contrast media premedication
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