REMI 2052. Ácido tranexámico en el paciente traumatizado grave con hiperfibrinolisis

Artículo original: The impact of tranexamic acid on mortality in injured patients with hyperfibrinolysis. Harvin JA, Peirce CA, Mims MM, Hudson JA, Podbielski JM, Wade CE, Holcomb JB, Cotton BA. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 879-885. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La hemorragia masiva continúa siendo un importante factor de mortalidad precoz en el paciente traumatizado grave. El tromboelastograma (TEG) ha identificado pacientes con hiperfibrinolisis asociándose con un aumento significativo de la mortalidad. Este estudio valora si la administración de ácido tranexámico (ATN) en pacientes con hiperfibrinolisis se asocia con una disminución de la mortalidad. 

      

Resumen: Análisis retrospectivo de tres años de duración de los pacientes traumatizados graves de 16 años o mayores y con evidencia de hiperfibrinolisis por TEG (lisis a los 30 minutos (LY-30) ≥ 3%). Se excluyeron los pacientes con quemaduras mayores del 20% de superficie corporal y quienes murieron en los primeros 30 minutos de la llegada al hospital. Se administró ATN si habían transcurrido menos de tres horas del traumatismo, había evidencia o sospecha de sangrado y TEG LY-30 ≥ 3%. Se administró 1 gramo en bolo de ATN seguidos de 1 gramo en perfusión en las siguientes 8 horas. Se identificaron dos grupos de estudio: pacientes que recibieron ATN (grupo I) y pacientes que no lo recibieron (grupo II). Se analizan: datos demográficos, signos vitales previo al ingreso, administración de fluidos y mortalidad. Hubo un total de 1032 pacientes, de los que solo el 6% tenían criterios de inclusión. 98 (9,5%) fueron incluidos en el grupo I y 934 (90,5%) en el grupo II. Los pacientes incluidos en el grupo I tuvieron mayor edad y presentaron lesiones más graves, recibieron mayor transfusión de hemoderivados, tenían mayor Abbreviated Injury Scale (AIS) para cabeza, tórax, abdomen y extremidades. El Injury Severity Score (ISS) fue significativamente mayor, tenían menor puntuación en la escala de Glasgow, menor temperatura corporal, mayor nivel de lactato, mayor coagulopatia y más días de ventilación mecánica. No hubo diferencias significativas en la mortalidad al ingreso (6,3% frente a 3,5%; P = 0,177) pero tuvieron mayor probabilidad de cirugía al ingreso (31% frente a 17%; P = 0,002). No hubo diferencias significativas en las complicaciones trombóticas entre los dos grupos. Las técnicas multivariantes no mostraron diferencias significativas en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes que recibieron ácido tranexámico respecto a los que no lo recibieron (OR 0,74; IC 95% 0,38-1,40; P = 0,80)

      

Comentario: El estudio muestra que los pacientes con hiperfibrinolisis a los que se les administró ATN eran pacientes con lesiones más graves y con mayores complicaciones. Sin embargo, el estudio no muestra que el uso de ATN se asocie a una disminución en la mortalidad hospitalaria comparada con los pacientes que no lo recibieron. Otro dato importantes es que el ATN no estuvo asociado a un aumento de complicaciones trombóticas. El estudio tiene limitaciones: es retrospectivo y el número de pacientes es pequeño, motivo por el que se precisan nuevos estudios que aclaren los resultados. 

      

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

      

Enlaces:

1. Do all trauma patients benefit from tranexamic acid? Valle EJ, Allen CJ, Van Haren RM, Jouria JM, Li H, Livingstone AS, Namias N, Schulman CI, Proctor KG. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 1373-1378. [PubMed]
2. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Roberts I, Shakur H, Coats T, Hunt B, Balogun E, Barnetson L, Cook L, Kawahara T, Perel P, Prieto-Merino D, Ramos M, Cairns J, Guerriero C. Health Technol Assess 2013; 17: 1-79. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Artículos gratuitos sobre el uso de ácido tranexámico en pacientes traumatizados
• Sintaxis: tranexamic acid AND trauma AND "loattrfree full text"[sb]
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REMI 2051. ¿Podemos predecir en urgencias qué pacientes van a desarrollar shock séptico?

Artículo original: Predictors of patients who present to the emergency department with sepsis and progress to septic shock between 4 and 48 hours of emergency department arrival. Capp R, Horton CL, Takhar SS, Ginde AA, Peak DA, Zane R, Marill KA. Crit Care Med 2015; 43(5): 983-988. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: La detección y tratamiento precoces de la sepsis se consideran fundamentales para aumentar la supervivencia. Sin embargo ha sido poco estudiado qué pacientes con sepsis presentan un mayor riesgo de evolucionar a shock séptico. Su identificación precoz permitiría priorizar en ellos la vigilancia y la precocidad e intensidad del tratamiento.

       

Resumen: Se llevó a cabo un estudio retrospectivo durante seis meses en los servicios de urgencias de dos hospitales de EEUU a fin de averiguar cuántos pacientes con sepsis evolucionan a shock séptico en las 48 horas siguientes, y qué factores se asocian a dicha evolución. De 18.100 pacientes atendidos en urgencias, 3.960 (el 21,9%) presentaban en las primeras cuatro horas dos o más criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), y de ellos una tercera parte (1.316) se etiquetaron de sepsis. De ellos, 50 pacientes presentaron shock séptico en las primeras 4 horas, y 111 lo desarrollaron en las 48 horas siguientes. Los pacientes que evolucionaron a shock séptico entre las 4 y las 48 horas de la llegada a urgencias presentaron las siguientes características en el análisis multivariante: sexo femenino (OR 1,59), hipotensión no persistente (OR 6,24), lactato ≥ 4 mmol/L (OR 5,3) bandemia ≥ 10% (OR 2,6) e historia de enfermedad coronaria (OR 2,01).

      

Comentario: La cuantificación de la incidencia de sepsis y shock séptico ayuda a contextualizar la magnitud e importancia del problema y a desarrollar programas locales dirigidos a mejorar su atención. Este estudio presenta varias limitaciones: incluye solo pacientes atendidos en los servicios de urgencias, y no de hospitalización; sus resultados pueden no ser generalizables a otros hospitales o áreas geográficas, y el número escaso de pacientes que evolucionan a shock séptico hace los resultados del análisis multivariable poco robustos. Pese a todo, confirma los resultados de estudios previos, en el sentido de que la hipotensión transitoria (no persistente) y la hiperlactacidemia son marcadores de mala evolución que requieren atención inmediata, aun cuando el paciente no presente shock séptico franco inicialmente [1-3].

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

      

Enlaces:

1. Howell MD, Donnino M, Clardy P, Talmor D, Shapiro NI. Occult hypoperfusion and mortality in patients with suspected infection. Intensive Care Med 2007; 33: 1892-1899. [PubMed]
2. Outcomes of patients undergoing early sepsis resuscitation for cryptic shock compared with overt shock. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, Heffner AC, Kline JA, Jones AE. Resuscitation 2011. [PubMed] 
3. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Ann Emerg Med. 2005; 45(5): 524-528. [PubMed]

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• Enunciado: Hipotensión y lactato en la sepsis
• Sintaxis: sepsis[mh] AND hypotension AND lactate
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REMI 2050. Cánula nasal de alto flujo tras la extubación de pacientes con obesidad sometidos a cirugía cardiaca

Artículo original: Direct extubation onto high-flow nasal cannulae post-cardiac surgery versus standard treatment in patients with BMI > 30: a randomised controlled trial. Corley, Amanda; Bull, Taressa; Spooner, Amy J.; Barnett, Adrian G.; Fraser, John F. Intensive Care Med 2015; 41: 887-894. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Desde hace pocos años se viene empleando un dispositivo de gafas nasales de alto flujo (GNAF) que proporciona una FiO2 predecible y un flujo aéreo elevado (de hasta 60 L/min), que según las circunstancias puede proveer una presión positiva continua de bajo nivel (< 5 cmH2O), pese a tratarse de un sistema no cerrado. Además, el flujo de gas atraviesa un humidificador, lo que mejora adicionalmente su tolerabilidad. Este dispositivo se ha planteado como una alternativa a los modos convencionales de oxigenoterapia y a la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en los pacientes críticos.

     

Resumen: Se incluyeron en un ensayo clínico aleatorizado 155 pacientes obesos (IMC > 30) sometidos a cirugía coronaria y/o valvular con circulación extracorpórea son manejados, tras su extubación con oxigenoterapia convencional (74 pacientes) o con GNAF (81 pacientes). El objetivo primario es el impacto de esta medida sobre la aparicón de atelectasias radiológicas en los días siguientes. Objetivos secundarios son el impacto sobre la pO2/FiO2, la frecuencia respiratoria, la sensación de disnea y la estancia en UCI. Dos criterios relevantes de exclusión son una duración de la ventilación mecánica invasiva (VMI) superior a las 36 horas y la extubación facilitada mediante la instauración inmediata de VMNI. El flujo medio proporcionado mediante las GNAF fue de 45,5 L/min. No se observó diferencia en ninguna de las variables estudiadas, si bien las atelectasias en ambos grupos fueron moderadas y la pO2/FiO2 media fue mayor de 200 durante las 24 horas post-extubación, con frecuencias respiratorias medias menores de 18 igualmente en ambas ramas. Cinco pacientes en el grupo control requirieron un mayor soporte ventilatorio (3 GNAF, 1 VMNI y 1 VMI), frente a 3 en el grupo GNAF, que requirieron VMNI. Esto no tuvo significación estadística (RR 0,53). La estancia media en UCI fue de 38 horas en ambos grupos.

      

Comentario: Se han publicado diversos trabajos sobre el empleo en pacientes adultos críticos de GNAF: en IRA hipercápnica, en SDRA leve/moderado, en el periodo post-extubación y en edema cardiogénico, entre otros [1-6]. En general, se trata de estudios observacionales o de pequeños ensayos que arrojan resultados alentadores. Este trabajo explora su empleo en una población atractiva, como es la del paciente postquirúrgico obeso. Los resultados negativos en términos de aparición de atelectasias, de cifra de pO2/FiO2 o de fracaso de la terapia pueden entenderse en el contexto de los criterios de exclusión empleados. En realidad, se trata de un estudio sobre pacientes seleccionados en los que la duración de la VMI fue muy breve, la extubación inmediata fue exitosa, el nivel de hipoxemia leve y la gravedad sistémica baja. No sorprenden por tanto los resultados. Uno quisiera conocer los datos que se habrían obtenido sobre los pacientes que experimentaron alguno de los criterios de exclusión.

      

Alejandro Moneo González

Hospital Clínico San Carlos, Madrid

®REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

Enlaces:

1. Millar J, Lutton S, O´Connor P. The use of high-flow nasal oxygen therapy in the management of hypercarbic respiratory failure. Ther Adv Respir Dis 2014; 8: 63-64. [PubMed]
2. Lenglet H, Sztrymf B, Leroy C, Brun P, Deyfuss D, Ricard J-D. Humidified high-flow nasal oxygen during respiratory failure in the emergency department: feasibility and efficacy. Respir Care 2012; 57: 1873-1878. [PubMed]
3. Rello J, Pérez M, Roca O, Poulakou G, Souto J, Laborda C, et al. High-flow nasal therapy in adults with severe acute respiratory infection. A cohort study in patients with 2009 influenza A/H1N1v. J Crit Care 2012; 27: 434-439. [PubMed]
4. Messika J, Ahmed KB, Gaudry S, Miguel-Montanes R, Rafat C, Sztrymf B, et al. Use of high-flow nasal cannula oxygen therapy in subjets with ARDS: a 1-year observational study. Respir Care 2015; 60: 162-169. [PubMed]
5. Maggiore SM, Idone FA, Vaschetto R, Festa R, Cataldo A, Antonicelli F, et al. Nasal high-flow versus Venturi mask oxygen therapy after extubation. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 282-288. [PubMed]
6. Tiruvoipati R, Lewis D, Haji K, Botha J. High-flow nasal oxygen vs high-flow face mask: a randomized crossover trial in extubated patients. J Crit Care 2010; 25: 463-468. [PubMed]

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• Enunciado: Cánula nasal de alto flujo en pacientes críticos
• Resumen: high-flow nasal oxygen therapy AND critical illness[mh] 
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REMI 2049. Prácticas actuales en el pronóstico neurológico de la parada cardiaca

Artículo original: Survey on current practices for neurological prognostication after cardiac arrest. Friberg H, Cronberg T, Dünser MW, Duranteau J, Horn J, Oddo M. Resuscitation 2015; 90: 158-162. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: Un elevado porcentaje de los pacientes que recuperan la circulación espontánea (RCE) tras una parada cardiaca (PC) y son ingresados en el hospital presentan una mala evolución neurológica. Los autores del artículo que se presenta investigan las prácticas actuales que se aplican, para establecer el pronóstico neurológico, en los pacientes que se mantienen comatosos tras una PC. 

      

Resumen: A finales de 2012 se distribuyó un cuestionario a 8.000 miembros de la Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM). Se respondieron y analizaron 1.025 encuestas (la mayoría, 80% médicos europeos). En los resultados hay que destacar una gran heterogeneidad en el manejo de estos enfermos intra y entre los diferentes países. Solo el 22% reconocen que tienen recomendaciones nacionales. El 89% usaron hipotermia terapéutica. Sólo el 20% tienen protocolos para establecer el pronóstico diferenciado para pacientes que reciben hipotermia. El 79% de las encuestas reconocen que para establecer el pronóstico neurológico no es suficiente la exploración clínica solo. Cuando se consideraba que el paciente tenía un pobre pronóstico, el 73% retirarían activamente las medidas, el 20% no lo harían y 7% no lo sabían. Los autores concluyen que las recomendaciones nacionales para realizar el pronóstico neurológico tras una PC son infrecuentes. Solo una exploración física se considera insuficiente para establecer el pronóstico.

      

Comentario: Aunque este artículo presenta limitaciones, ya que los resultados del trabajo pueden no representar la situación real en todos los ámbitos, esta encuesta nos debe plantear algunas reflexiones. Recientemente el ERC y la ESICM han publicado [1] unas recomendaciones en las que sugieren un algoritmo pronóstico, basado en una aproximación multimodal. Primero destaca la necesidad de excluir los factores de confusión (sedación, etc). Después en el paciente que sigue inconsciente destaca la importancia de la exploración clínica. En comatosos con puntuación motora en la escala de Glasgow de 1-2 a las 72 horas de la RCE, hay que realizar la evaluación de los predictores robustos: reflejos pupilares fotomotores y corneales, así como la ausencia bilateral de los potenciales evocados N20. Si los signos previos no están presentes, se deben evaluar los predictores menos potentes, así como las pruebas de imagen. La exploración física sigue siendo la base para establecer el pronóstico. Siempre que sea posible se deben evaluar múltiples predictores. El Dr López-Messa [2] nos adelanta en REMI cómo en las próximas recomendaciones 2015 para RCP se establecerán los parámetros de pronóstico neurológico. En conclusión, parece aconsejable la elaboración de unas recomendaciones y algoritmos de actuación que sirvan de apoyo al clínico. Estas deberían ser adaptadas en cada país y de forma local en cada centro, dependiendo de la disponibilidad de las pruebas complementarias y la experiencia del mismo. 

   

José Luis Pérez Vela

Hospital Universitario “12 de Octubre”, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2015.

      

Enlaces:

1. Prognostication in comatose survivors of cardiac arrest: an advisory statement from the European Resuscitation Council and the European Society of Intensive Care Medicine. Sandroni C, Cariou A, Cavallaro F, Cronberg T, Friberg H, Hoedemaekers C, Horn J, Nolan JP, Rossetti AO, Soar J. Intensive Care Med 2014; 40: 1816-1831. [PubMed] [PDF]
2. Lopez Messa J. Un adelanto de las recomendaciones 2015 para RCP. [REMI 2015; 15(3): A202]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Probabilidad de recuperación neurológica en supervivientes de un paro cardiaco
• Sintaxis: neurological AND prognosis[mh] AND heart arrest[mh] AND survivors
• [Resultados]