REMI 2048. No toda disnea es EPOC

Artículo original: Factors predictive of airflow obstruction among veterans with presumed empirical diagnosis and treatment of COPD. Collins BF, Feemster LC, Rinne ST, Au DH. Chest 2015; 147: 369-376. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: El diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) implica una espirometría [1]. Sin embargo, hay pacientes con disnea que son etiquetados y tratados de EPOC sin tener esta prueba diagnóstica. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia de pacientes diagnosticados y tratados empíricamente de EPOC.

     

Resumen: Estudio de cohortes retrospectivo realizado en 3 hospitales de los Estados Unidos durante 5 años. Primero se identificaron todos los pacientes con espirometrías realizadas durante ese periodo de tiempo y luego aquellos pacientes diagnosticados y tratados de EPOC antes de realizarse la espirometría. Mediante esta estrategia, pudieron localizar pacientes con diagnóstico empírico de EPOC a los que, por el motivo que fuera, luego les realizaron una espirometría. De los 3.200 pacientes diagnosticados y tratados empíricamente de EPOC, sólo el 60% presentaron a posteriori una espirometría compatible. Los factores asociados con el EPOC real fueron la edad avanzada y el hábito tabáquico, pero no la obesidad.

     

Comentario: La principal limitación del estudio radica en que la espirometría se realizó una vez instaurado el tratamiento, lo que puede infradiagnosticar el diagnóstico real de EPOC. Sin embargo, se trata de un estudio interesante por su potencial impacto clínico y económico. El diagnóstico empírico de EPOC muchas veces no es preciso y se “condena” a tratamiento crónico a pacientes que no lo precisan.

     

Ferran Roche Campo.
Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Tarragona.
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

   
Enlaces:

1. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Vestbo J, Hurd SS, Agustí AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A, Barnes PJ, Fabbri LM, Martinez FJ, Nishimura M, Stockley RA, Sin DD, Rodriguez-Roisin R. Am J Respir Crit Care Med 2013; 187: 347-365. [PubMed] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Diagnóstico empírico de EPOC
• Sintaxis: Empirical diagnosis AND COPD
• [Resultados]

  

REMI 2047. ¿Cómo definir y detectar la sepsis?

Artículo original: Systemic Inflammatory Response Syndrome Criteria in Defining Severe Sepsis. Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. N Engl J Med 2015. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Desde hace más de 20 años la sepsis se define como la respuesta inflamatoria a la infección, y se manifiesta por la presencia de dos o más criterios de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), con o sin disfunción de órganos [1, 2]; sin embargo, se reconoce que sus manifestaciones clínicas son variadas y heterogéneas [3], y la validez de la definición de sepsis no se ha evaluado de forma sistemática en una base amplia de pacientes.

      

Resumen: A fin de conocer la sensibilidad y validez de los criterios de definición de sepsis se evaluaron 109.663 pacientes con infección y fallo de órganos atendidos en 172 UCI de Australia y Nueva Zelanda entre 2000 y 2013. De ellos, el 12,1% no cumplían criterios de sepsis (menos de 2 criterios de SRIS). La mortalidad fue menor entre los pacientes sin criterios de SRIS, y a lo largo de los 14 años evaluados, la mortalidad disminuyó sustancialmente tanto en pacientes con como sin SRIS (con SRIS: de 36,1% a 18,3%; P < 0,001; sin SRIS: de 27,7% a 9,3%; P < 0,001). La mortalidad aumentó de forma lineal con cada criterio SRIS adicional (OR ajustada 1,13; IC 95% 1,11-1,15; P < 0,001), sin que se apreciara un punto de corte entre < 2 y 2 o más criterios (punto de corte empleado en la definición de sepsis).

      

Comentario: El estudio demuestra que la actualidad definición de sepsis no detecta una octava parte de los pacientes con infección y fallo de órganos, y que el punto de corte en 2 criterios de SRIS para etiquetar al paciente como "séptico" es arbitrario. En la actualidad se están validando herramientas informáticas como alertasepsis®, que pueden ser capaces de detectar una mayor proporción de pacientes con infecciones graves y valorar de forma individualizada el riesgo de muerte.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

      

Enlaces:

1. Palencia Herrejón E. La sepsis: definiciones y estadios. [REMI 2004; 4(6): C1]
2. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study. Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS, Wenzel RP. JAMA 1995; 273: 117-123. [PubMed]
3. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med 2003; 29: 530-538. [PubMed] 
4. Palencia Herrejón E. Alertasepsis®, herramienta informática para la detección de la sepsis. [REMI 2014; 14(4): A192]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Criterios de definición de sepsis
• Sintaxis: sepsis[mh] definition criteria 
• [Resultados]

       

REMI 2046. Hipoxemia y SDRA en el traumatizado grave: características clínicas y factores de riesgo

Artículo original: Differences in degree, differences in kind: Characterizing lung injury in trauma. Howard BM, Kornblith LZ, Hendrickson MC, Redick BJ, Conroy AS, Nelson MF, Callcut RA, Calfee CS, Cohen MJ. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 735-741. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La incidencia de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) e hipoxemia en el paciente traumatizado grave es significativa. Sin embargo, los factores de riesgo de los pacientes que desarrollan únicamente hipoxemia y SDRA no ha sido bien analizada. 

      

Resumen: Análisis retrospectivo de los pacientes traumatizados graves que precisaron intubación traqueal en un periodo de 9 años. La hipoxemia fue definida por una ratio de paO2/FiO2 ≤ 300 durante los primeros 8 días de ingreso y el SDRA según los criterios de Berlin. Hubo un total de 621 pacientes, 395 (64%) desarrollaron hipoxemia y 183 (46%) SDRA. Se establecieron tres grupos: no hipoxemicos, hipoxemicos y SDRA. No hubo diferencias significativas en demografía y comorbilidades. Los pacientes que desarrollaron SDRA tenían traumatismos graves con mayor frecuencia (83%) que los pacientes no hipoxemicos o sin SDRA (72%). Se encontró un aumento gradual de la gravedad de pacientes que iba de no hipoxémicos a hipoxémicos y SDRA en las variables: Injury Severity Score (ISS), traumatismo torácico y gravedad del traumatismo torácico, número de fracturas costales, puntuación en la escala de Glasgow, taquicardia, déficit de bases, cantidad de cristaloides administrados en las primeras 6 horas de ingreso, transfusión de hemoderivados y transfusión. Los pacientes que desarrollaron SDRA precisaron más días de ventilación mecánica, tuvieron mayor incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y disfunción multiorgánica comparados con los pacientes que desarrollaron hipoxemia sola. Los pacientes con SDRA también tenían mayor estancia en UCI y hospitalaria y mayor mortalidad. Los factores independientes de hipoxemia fueron: el índice de masa corporal, traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico, transfusión precoz de plasma fresco congelado y administración tardía de cristaloides. Los predictores de SDRA fueron: traumatismo craneoencefálico, traumatismo torácico, administración precoz de cristaloides y transfusión tardía de plaquetas. 

      

Comentario: El estudio muestra que la hipoxemia y el SDRA son dos situaciones clínicas distintas en la disfunción respiratoria del traumatizado grave. Como es lógico suponer, a mayor gravedad de las variables analizadas, mayor probabilidad de que el paciente desarrolle SDRA, aunque los predictores sean similares, de ahí que haya estudios que usen solo la hipoxemia como un estadio más leve de SDRA. Los autores señalan que aunque exista un sustrato común a hipoxemia y SDRA existen otros factores que pueden contribuir a la hipoxemia, como atelectasia, shunt y secreciones. La hipoxemia sola no debe ser considerada sinónimo de lesión pulmonar.

      

Encarnación Molina Domínguez

Hospital General de Ciudad Real

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

      

Enlaces:

1. Application of the Berlin definition in PROMMTT patients: the impact of resuscitation on the incidence of hypoxemia. Robinson BR, Cotton BA, Pritts TA, Branson R, Holcomb JB, Muskat P, Fox EE, Wade CE, del Junco DJ, Bulger EM, Cohen MJ, Schreiber MA, Myers JG, Brasel KJ, Phelan HA, Alarcon LH, Rahbar MH, Callcut RA; PROMMTT study group. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75(S1): S61-S67. [PubMed]
2. Acute respiratory distress syndrome in trauma patients: ICU mortality and prediction factors. Navarrete-Navarro P, Ruiz-Bailén M, Rivera-Fernández R, Guerrero-López F, Pola-Gallego-de-Guzmán MD, Vázquez-Mata G. Intensive Care Med 2000; 26: 1624-1629. [PubMed]

      

REMI 2045. El intervencionismo coronario en pacientes con función renal normal acarrea poco riesgo de daño renal significativo

Artículo original: Hernando L, Canovas E, Freites A, de la Rosa A, Alonso J, Del Castillo R, Salinas P, Montalvo GB, Huelmos AI, Botas J. Prevalencia y pronóstico de la nefropatías tras intervencionismo coronario percutáneo de pacientes con síndrome coronario agudo y función renal normal. Rev Esp Cardiol 2015; 68: 310-316. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) que son sometidos a intervencionismo coronario percutáneo (ICP) requieren la administración intraarterial de altos volúmenes de contrastes radiológicos (CR), con el riesgo asociado de desarrollar nefropatía. El presente estudio evalúa la relevancia de este problema en pacientes con función renal previa normal.

      

Resumen: Se realizó un estudio observacional, retrospectivo en un hospital de Madrid con 470 pacientes consecutivos ingresados por SCA y sometidos a ICP, analizando la presencia de nefropatía tras intervencionismo (NTI), pronóstico y evolución de los pacientes. Se incluyeron exclusivamente pacientes sin insuficiencia renal previa y se excluyeron pacientes en shock. Un total de 30 pacientes (6,4%) desarrollaron NTI, pero sólo el 0,4% precisó diálisis. Los factores independientes predictores de NTI fueron la hemoglobina baja al ingreso (OR 0,71) y la troponina I máxima previa al intervencionismo (OR 1,02). En el seguimiento a largo plazo se observó una mayor mortalidad en los pacientes que desarrollaron NTI (16,7% frente a 6,1%), pero no como variable independiente per se.

      

Comentario: Como todo trabajo retrospectivo y unicéntrico tiene las limitaciones inherentes a estas publicaciones, pero en general, corrobora que en pacientes sin insuficiencia renal, el daño renal asociado a ICP es poco relevante (sólo un 0,4% de los pacientes precisó diálisis), y va en la línea de recientes publicaciones [1] en las que se observa menor problemática con los contrastes radiológicos que la que previamente se le atribuía.

      

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

      

Enlaces:

1. García Jimenez A. ¿Es el contraste iv un factor de riesgo de daño renal y mortalidad? REMI 2015; 15: 2023. [Enlace]    

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre nefrotoxicidad del contraste radiológico iv
• Sintaxis: Intravenous Contrast AND kidney injury AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

         

REMI 2044. Resucitación del shock séptico: el final del protocolo de Rivers

Artículo original: Trial of Early, Goal-Directed Resuscitation for Septic Shock. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS, Harrison DA, Sadique MZ, Grieve RD, Jahan R, Harvey SE, Bell D, Bion JF, Coats TJ, Singer M, Young JD, Rowan KM; ProMISe Trial Investigators. N Engl J Med 2015; 372 (14):1301-1311. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo gratuito]
   
Introducción: En el año 2001 se publicó un pequeño ensayo clínico realizado en el servicio de urgencias de un solo hospital americano, el estudio de Rivers [1], que aplicando un esquema de actuación sencillo pero invasivo que incluye la medición rutinaria y precoz de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) reducía de modo importante la mortalidad del shock séptico. Las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis se basan en dicho esquema; sin embargo, en la práctica el seguimiento de esta recomendación ha sido escaso [2]. Dos grandes ensayos clínicos realizados recientemente, el ARISE australiano [3] y el PROCESS estadounidense [4], no han encontrado ventajas del protocolo de Rivers sobre el tratamiento "usual" no protocolizado, que incluye la administración precoz de fluidos, vasopresores y antibióticos. Faltaba por publicarse el tercero de ellos, el PROMISE, realizado en Reino Unido.

      

Resumen: En este ensayo clínico realizado en 56 hospitales del Reino Unido se incluyeron 1.251 pacientes con sepsis grave o shock séptico, aleatorizados a recibir resucitación basada en el algoritmo de Rivers [1], que incluyó la monitorización obligada de la PVC y la SvcO2, o tratamiento usual no protocolizado, en el que solo la mitad de los pacientes tenían una vía central y en ninguno se monitorizó la SvcO2. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días, no difirió en ambos grupos (29,5 frente a 29,2%; RR 1,01; IC 95% 0,85-1,20). No hubo tampoco diferencias en los desenlaces secundarios.

      

Comentario: La tabla I resume los resultados de los cuatro ensayos clínicos que comparan el protocolo de Rivers a un grupo control que recibe tratamiento "usual" (no protocolizado). Entre el primero y los tres restantes han pasado más de diez años, en que se han hecho importantes progresos en la detección y resucitación precoces y el tratamiento de la disfunción de órganos; la mortalidad de la sepsis grave y shock séptico en los grupos control es ahora la mitad que entonces. Con dichas premisas (administración precoz de fluidos, vasopresores y antibióticos y tratamiento de soporte óptimo), la aplicación del protocolo de Rivers no aporta beneficio adicional. Un ensayo clínico reciente encontró que la resucitación guiada por las cifras de lactato era equivalente y menos invasivo que la guiada por la SvcO2 [5]. Los resultados de estos ensayos clínicos dejan claro que para la resucitación inicial de la sepsis grave y el shock séptico la monitorización de la PVC y la SvcO2 no están indicadas.
   
Tabla I. Resultados de los cuatro ensayos clínicos que comparan el protocolo de Rivers a un grupo control de tratamiento no protocolizado

   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

   

Enlaces:

1. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
2. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. JAMA 2008; 299: 2294-2303. [PubMed] [REMI] 
3. Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014; 371: 1496-1506. [PubMed] [REMI]
4. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370: 1683-1693. [Resumen] [REMI]
5. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303(8): 739-746. [Resumen] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre la fase de resucitación del shock séptico
• Sintaxis: shock, septic[mh] AND resuscitation[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

           

REMI 2043. Traumatismos cerrados de aorta torácica: tratamiento y pronóstico

Artículo original: Contemporary management and outcomes of blunt thoracic aortic injury: A multicenter retrospective study. DuBose JJ, Leake SS, Brenner M, Pasley J, O´Callaghan T, Luo-Owen X, Trust MD, Mooney J, Zhao FZ, Azizzadeh A, Aortic Trauma Foundation. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 360-369. [Resumen] [Artículos relacionados]

       

Introducción: El tratamiento aórtico endovascular (TAE) es una forma de tratamiento de los traumatismos de aorta torácica (TAT) que está reemplazando a la cirugía en los últimos años.

      

Resumen: Análisis retrospectivo de 6 años de 382 pacientes con traumatismo de aorta torácica (TAT). Presentaron hipotensión arterial (TAS< 90 mm Hg) al ingreso 5%, puntuación de Glasgow ≤ 8 puntos 29%, AIS ≥ 3 para las regiones: cabeza 36%, abdomen 35% y extremidades 41%. El angio-TAC fue el primer método diagnóstico utilizado, diagnosticando las lesiones en el 95% de los pacientes. Los grados de lesión del TAT fueron: 25% lesión grado I, 18% lesión grado 2 y 50% lesión grado 3. Las imágenes radiológicas encontradas: hematoma mediastínico con compresión de estructuras 27% y hemotórax 29%. El 32% de los pacientes fueron manejados de forma conservadora, y estos tenían mayor edad, mayor probabilidad de TAT grado I y menor probabilidad de hematoma mediastínico. La mortalidad fue del 35%, con una mortalidad asociada al TAT del 10%. Se realizó tratamiento quirúrgico en el 16%, con un tiempo medio hasta la cirugía de 36 horas, la mortalidad quirúrgica fue del 9% con una mortalidad referida a la aorta del 3%. El TAE se realizó en el 52% con una media de 75 horas hasta su realización. Comparando los pacientes con TAE y cirugía, los pacientes tratados quirúrgicamente tenían mayor ISS, mayor probabilidad de hematoma mediastínico, y mayor número de transfusión de hemoderivados durante las primeras 24 horas de ingreso. Los pacientes con lesiones leves grado I y II a los que se trató de forma conservadora comparados con pacientes con TAT leve y TAE no tuvieron diferencias significativas en la evolución. La mortalidad total fue 19% (conservador 34%, quirúrgico 20%, TAE 9%) y la mortalidad asociada a la aorta del 6,5% (conservador 10%, quirúrgico 13% y TAE 3%). Los predictores independientes de mortalidad fueron: mayor ISS y mayor grado de TAT, menor puntuación de Glasgow al ingreso, mayor necesidad de transfusión en las primeras 24 horas y tratamiento conservador. Los factores independientes de mortalidad relacionados con la aorta incluyeron mayor ISS, mayor grado de TAT y mayor AIS de tórax.

      

Comentario: Aunque es un estudio retrospectivo incluye un amplio número de pacientes y muestra que el TAE en los TAT, cuando está indicado, ha reemplazado a la cirugía con mejoría significativa de la morbimortalidad. Un dato importante encontrado es el menor número de complicaciones asociadas a la técnica y de complicaciones neurológicas comparado con estudios previos. La cirugía quedaría indicada en situaciones de emergencia, cuando la lesión no es anatómicamente accesible o el tiempo hasta el tratamiento endovascular es excesivo. Se precisan más estudios que definan mejor las indicaciones del TAE. 

   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2015.

      

Enlaces:

1. Blunt traumatic aortic injury: initial experience with endovascular repair. Azizzadeh A, Keyhani K, Miller CC 3rd, Coogan SM, Safi HJ, Estrera AL. J Vasc Surg 2009; 49: 1403-1408. [PubMed]
2. Late outcomes following open and endovascular repair of blunt thoracic aortic injury. Patel HJ, Hemmila MR, Williams DM, Diener AC, Deeb GM. J Vasc Surg 2011; 53: 615-620. [PubMed]

      
Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tratamiento endovascular de los traumatismos cerrados de aorta torácica
• Sintaxis: blunt thoracic aortic injury AND "endovascular repair"
• [Resultados]