REMI 2028. ¿Es mejor el soporte vital básico que el avanzado?

Artículo original: Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest Treated by Basic vs Advanced Life Support. Sanghavi P, Jena AB, Newhouse JP, Zaslavsky AM. JAMA Intern Med 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.5420. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La mayor parte de las paradas cardiacas extrahospitalarias (PCEH), que ocurren en Estados Unidos son atendidas por servicios médicos de emergencia con formación en soporte vital avanzado. Sin embargo, no existe evidencia clínica de la superioridad del soporte vital avanzado (SVA) respecto del soporte vital básico (SVB) en la evolución y situación neurológica al alta hospitalaria de pacientes que sufren PCEH.

      

Resumen: Se trata de un estudio de cohortes que compara la supervivencia al alta de pacientes en PCEH reanimados con SVB frente a SVA. Se incluyeron 31.292 pacientes tratados mediante SVA y 1.643 mediante SVB. El objetivo primario fue la supervivencia al alta hospitalaria, a los 30 y 90 días; mientras que los objetivos secundarios fueron el pronóstico neurológico y el gasto médico incremental anual de los supervivientes. La supervivencia al alta hospitalaria fue mayor en los pacientes que recibieron SVB (13,1% frente a 9,2% para SVA; IC 95% 2,3-5,7), al igual que la supervivencia a los 90 días (8,0% frente a 5,4% para SVA; IC 95% 1,2-4,0). El SVB se asoció con un mejor pronóstico neurológico en los pacientes hospitalizados (21,8% frente a 44,8% para SVA; IC 95% 18,6-27,4). El gasto médico incremental por superviviente adicional al año fue de 154.333 dólares para el SVB respecto al SVA. 

      

Comentario: La organización a la atención extrahospitalaria de la parada cardiaca es compleja, cara y los resultados dependen del tiempo de transporte, las intervenciones médicas y la formación. El estudio muestra una menor mortalidad en el grupo tratado mediante SVB, definido por transporte rápido, compresiones torácicas eficaces, ventilación con ambú y desfibrilación precoz, probablemente debido a un menor retraso en llegar al hospital y la puesta en marcha de los cuidados post resucitación. Sin embargo presenta algunas limitaciones, dado que las paradas cardiacas "fácilmente" reanimables debidas a un ritmo desfibrilable, tras tratamiento efectivo por el SVB eran transferidas rápidamente al hospital, mientras que si se trataba de situaciones más prolongadas el SVB tenía que esperar la llegada del SVA, con el consiguiente mayor consumo de tiempo. Por otro lado el estudio no analiza si la atención a la PCEH había sido iniciada o desfibrilada por algún testigo antes de la llegada de los servicios de emergencia. Pese a todo, sería importante analizar la aplicación de SVB o SVA en otros grupos diagnósticos y escenarios clínicos, con el fin de establecer la estrategia prehospitalaria más económica y eficaz para cada caso.

      

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

Enlaces:

1. Heart disease and stroke statistics 2012 update: a report from the American Heart Association. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, Bravata DM, Dai S, Ford ES, Fox CS, Fullerton HJ, Gillespie C, Hailpern SM, Heit JA, Howard VJ, Kissela BM, Kittner SJ, Lackland DT, Lichtman JH, Lisabeth LD, Makuc DM, Marcus GM, Marelli A, Matchar DB, Moy CS, Mozaffarian D, Mussolino ME, Nichol G, Paynter NP, Soliman EZ, Sorlie PD, Sotoodehnia N, Turan TN, Virani SS, Wong ND, Woo D, Turner MB; American Heart Association Statistics Committee and StrokeStatistics Subcommittee. Circulation 2012; 125: e2-e220. [PubMed]
2. Part 4: CPR overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Travers AH, Rea TD, Bobrow BJ, Edelson DP, Berg RA, Sayre MR, Berg MD, Chameides L, O'Connor RE, Swor RA. Circulation 2010; 122(18 Suppl 3): S676-684. [PubMed]
3. Advanced cardiac life support in out-of-hospital cardiac arrest. Stiell IG, Wells GA, Field B, Spaite DW, Nesbitt LP, De Maio VJ, Nichol G, Cousineau D, Blackburn J, Munkley D, Luinstra-Toohey L, Campeau T, Dagnone E, Lyver M; Ontario Prehospital Advanced Life Support Study Group. N Engl J Med 2004; 351: 647-656. [PubMed]
4. Implementation of a standardised treatment protocol for post resuscitation care after out-of-hospital cardiac arrest. Sunde K, Pytte M, Jacobsen D, Mangschau A, Jensen LP, Smedsrud C, Draegni T, Steen PA. Resuscitation 2007; 73: 29-39. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Soporte vital básico en la parada cardiaca extrahospitalaria
• Sintaxis: heart arrest[mh] AND out hospital AND "basic life support" 
• [Resultados]

       

REMI 2027. Resucitación con plasma en el paciente traumatizado y riesgo de tromboembolismo venoso

Artículo original: Does resuscitation with plasma increase the risk of venosus thromboembolism? Zander AL, Olson EJ, Van Gent JM, Bandle J, Calvo RY, Shackford SR, Peck KA, Sise CB, Sise MJ, King BS. J Trauma Acute Care Surg 2015; 78: 39-44. [Resumen] [Artículos relacionados]

            

Introducción: La transfusión de hemoderivados mejora significativamente la supervivencia en pacientes traumatizados con shock hemorrágico. Las protocolos actuales recomiendan una ratio 1:1:1 de unidades de concentrados de hematies (UCH), plasma fresco (PF) y plaquetas. Sin embargo, la ratio óptima de UCH y PF no ha sido definida. Así mismo la transfusión de hemoderivados podría aumentar el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en el paciente traumatizado.

      

Resumen: Análisis retrospectivo de cuatro años y medio de los pacientes traumatizados a los que se realizó ecografia Duplex (ED) por sospecha de TEV de extremidades inferiores según las recomendaciones del American College of Chest Physicians, y que recibieron al menos 1 UCH en las primeras 24 horas de ingreso. La transfusión de hemoderivados fue iniciada según protocolo 1:1:1 en el paciente inestable y con sospecha clínica de sangrado. Hubo dos grupos de estudio: pacientes que recibieron menos de 4 UCH y pacientes que recibieron 4 o más UCH durante las primeras 24 horas de ingreso. Hubo un total de 381 pacientes de los que 231 (60,6%) precisaron menos de 4 UCH y 150 (39,4%) precisaron 4 o más UCH. Los pacientes que precisaron 4 o más UCH eran pacientes más jóvenes, con lesiones más graves, mayor gravedad del shock, mayor déficit de bases, precisaron mayor cantidad de PF y plaquetas y tuvieron mayor mortalidad. Se objetivó TEV en 77 pacientes (20,2%): 36 (15,6%) en el grupo que recibió menos de 4 UCH y 41 pacientes (27,3%) en el grupo que recibió 4 o más UCH. Los pacientes con TEV en el grupo que recibió menos de 4 UCH recibieron mayor transfusión de PF, menor tiempo de transfusión y más probabilidad de fracturas pélvicas y profilaxis farmacológica comparado con los pacientes que no tenían TEV. Cada unidad adicional de PF tuvo una odds ratio ajustada de 1,27 (IC 95% 1,04-1,54; P = 0,015). En los pacientes con transfusión de 4 o más UCH, el PF en igual o mayor ratio que las UCH no estuvo asociado al riesgo de TEV. 

     

Comentario: Se ha demostrado que la transfusión de PF incrementa el estado de hipercoagulabilidad al aumentar el fibrinógeno y factores II, V, VII, IX y X de la coagulación, motivo por el que la transfusión de PF debe reservarse para pacientes con sangrado activo y evidencia de coagulopatía o pacientes con alto riesgo de sangrado y coagulopatía. Aunque actualmente se recomiendan protocolos de transfusión de PF, HC y plaquetas en ratio de 1:1:1, la ratio óptima no está definida. Los datos de este estudio sugieren que el PF deberá ser usado cautelosamente tan pronto como se consiga la estabilidad hemodinámica del paciente resucitado con menos de 4 UCH.

   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Clinical review: Canadian National Advisory Committee on Blood and Blood Products-Massive transfusion consensus conference 2011: report of the panel. Dzik WH, Blajchman MA, Fergusson D, Hameed M, Henry B, Kirkpatrick AW, Korogyi T, Logsetty S, Skeate RC, Stanworth S, MacAdams C, Muirhead B. Crit Care 2011; 15: 242. [PubMed] [Texto completo]
2. Administration of fibrinogen concentrate for refractory bleeding in massively transfused, non-trauma patients with coagulopathy: a retrospective study with comparator group. Leal-Noval SR, Casado M, Arellano-Orden V, Dusseck R, Bautista-Paloma J, Muñoz M, Naranjo-Izorieta J, Moreno AP, Cayuela A. BMC Anesthesiol 2014; 14: 109. [PubMed] [Texto completo]    

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• Enunciado: Plasma fresco congelado en el traumatizado con transfusión masiva
• Sintaxis: "massive transfusion" AND trauma AND "fresh frozen plasma"
• [Resultados]

           

REMI 2026. Evaluación del impacto de los primeros 7,5 años de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis

Artículo original: Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, Townsend SR, Schorr CA, Beale R, Osborn T, Lemeshow S, Chiche JD, Artigas A, Dellinger RP. Intensive Care Med 2014; 40: 1623-1633. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

Introducción: La "Campaña Sobrevivir a la Sepsis" (CSS), iniciativa de la ESICM y la SCCM, mantiene desde hace 7,5 años un registro internacional de pacientes tratados con sepsis grave o shock séptico. El registro permite conocer a lo largo del tiempo la evolución de indicadores de calidad del tratamiento de la sepsis y promover iniciativas de mejora. Estos indicadores provienen de las guías de tratamiento y los paquetes de medidas (PM) de tratamiento elaborados por la propia CSS [1]. En el presente estudio, se evalúa si la participación en el registro y en las actividades de la CSS se asocia a una mejoría en la práctica clínica y una reducción de la morbimortalidad de la sepsis grave.

      

Resumen: El estudio recoge los resultados de hospitales que han introducido pacientes en el registro durante al menos 1 trimestre y se incluyen hasta un máximo de 16 trimestres (4 años), incluyendo 29.470 pacientes de EE.UU, Europa y Sudamérica. Las variables principales del estudio son el cumplimiento de los PM de la sepsis (de resucitación y de tratamiento) y las estancias hospitalaria y la mortalidad. El objetivo principal fue evaluar el impacto de la permanencia en el registro en la morbimortalidad. Para ello se utilizó un modelo de regresión logística, utilizando una puntuación de gravedad de la sepsis como variable de ajuste [2]. Los centros que presentaron un mayor cumplimiento con los PM fueron los norteamericanos y los que permanecieron mas de dos años en el registro. Los pacientes con mayor cumplimiento del PM de resucitación fueron atendidos principalmente en EE.UU. y presentaron menor estancia en UCI y hospitalaria. Por otro lado, los pacientes con mayor cumplimiento del PM de tratamiento fueron atendidos preferentemente en Europa y Sudamérica, aunque en este caso no presentan menores estancias. La mortalidad fue inferior en los centros con mayor cumplimiento del PM de resucitación y, en menor medida, el PM de tratamiento. La evolución temporal mostró un descenso progresivo de la mortalidad hospitalaria, 0,7% por cada trimestre del centro en el registro, junto con un incremento progresivo del cumplimiento de ambos PM. Dos modelos de regresión logística, uno a nivel de centro y otro a nivel de paciente, mostraron una disminución de la mortalidad ajustada de entre un 3 y un 4% por cada trimestre en el registro. Los pacientes que recibieron un tratamiento acorde con los PM presentaron una menor mortalidad (cumplimiento PM de resucitación: reducción del 18% y del PM de tratamiento 14%) y menores estancias ajustadas. Adicionalmente, se realizó un análisis individualizado de cada elemento de los dos PM, siendo cada elemento individual factor protector de mortalidad, con algunas variaciones según el tiempo de permanencia en el registro.

      

Comentario: La CSS ha sido una intervención múltiple de mejora de la calidad del tratamiento de la sepsis que ha incluido la confección y difusión de guías de tratamiento, herramientas para facilitar la traslación de las guías a la práctica clínica (paquetes de medidas), herramientas de auditoría y feed-back (registro), etc. La explotación de datos del registro tiene limitaciones (los datos no son monitorizados, no se incluyen todos los pacientes), y no existe un grupo control de centros que no han participado en la SSC. Sin embargo, los datos de este registro reflejan la gran contribución que ha realizado la CSS en la reducción de la mortalidad de la sepsis [3].

      

Ricard Ferrer

Hospital Universitario Mutua Terrassa.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39: 165-228. [PubMed]
2. Sepsis severity score: an internationally derived scoring system from the surviving sepsis campaign database. Osborn TM, Phillips G, Lemeshow S, Townsend S, Schorr CA, Levy MM, Dellinger RP. Crit Care Med 2014; 42: 1969-1976. [PubMed]
3. Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. JAMA 2014; 311: 1308-1316. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Artículos sobre la campaña sobrevivir a la sepsis
• Sintaxis: "surviving sepsis campaign"[title] 
• [Resultados]

             

REMI 2025. Fibrinolisis frente a angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con ST elevado: seguimiento de mortalidad a un año (STREAM)

Artículo original: ST-segment-elevation myocardial infarction patients randomized to a pharmaco-invasive strategy or primary percutaneous coronary intervention: Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) 1-year mortality follow-up. Sinnaeve PR, Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Lambert Y, Danays T, Soulat L, Halvorsen S, Ortiz FR, Vandenberghe K, Regelin A, Bluhmki E, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM investigators. Circulation 2014; 130(14): 1139-1145. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El estudio STREAM publicado en 2013, que comparaba la fibrinolisis prehospitalaria (FPH) seguida de angioplastia (urgente si no se objetivaban signos de reperfusión en menos de 90 minutos, o diferida en un máximo de 24 horas), frente a angioplastia primaria (ACTP), como estrategias de reperfusión en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento-ST (SCACEST), demostró que la eficacia de dichas estrategias, medidas mediante un evento compuesto por muerte, shock, insuficiencia cardiaca o reinfarto a los 30 días fue similar, al igual que los resultados de seguridad, expresados en incidencia de hemorragia intracraneal (HIC), tras la modificación del protocolo, mediante reducción a la mitad de la dosis del fibrinolítico en pacientes mayores de 75 años. El objetivo del presente estudio era determinar el efecto de estas estrategias sobre la mortalidad al año después del SCACEST.

      

Resumen: Se completó el seguimiento al año de 936 de 944 (99,2%) y 941 de 948 (99,3%) en las estrategias de FPH y ACTP, respectivamente. Los índices de mortalidad por cualquier motivo fueron similares (6,7% frente a 5,9%) para las dos estrategias (P = 0,49; RR 1,13; IC 95% 0,79-1,62). Por otro lado los índices de mortalidad cardíacos también fueron similares (4,0% frente a 4,1%; P = 0,93; RR 0,98; IC 95% 0,62-1,54). En conjunto, sólo fallecieron 34 pacientes entre el día 30 y el primer año de seguimiento, 20 en el brazo de FPH y 14 en el brazo de ACTP, de los cuales, 20 fueron por causa no cardiaca (13 en el brazo de FPH y 7 en el de ACTP). 

      

Comentario: Si bien las principales guías de práctica clínica recomiendan la ACTP como la estrategia de reperfusión preferida, muchos enfermos con SCACEST acuden a centros hospitalarios que no disponen de laboratorios de hemodinámica, representando un reto organizativo garantizar su adecuada reperfusión, sin retrasos que conlleven aumentos en la morbimortalidad. Estos excelentes resultados del ensayo STREAM confirman de nuevo y avalan la utilidad de la fibrinolisis como estrategia de reperfusión, demostrando una eficacia y seguridad similar a la ACTP. Además las modificaciones realizadas en el brazo de FPH en mayores de 75 años podrían justificar la actualización de los protocolos de tratamiento fibrinolítico en este subgrupo, a los cuales se les niega esta terapia de reperfusión por su mayor riesgo hemorrágico. Sin embargo, deberían diseñarse más estudios dirigidos a confirmar la seguridad y eficacia de esta estrategia.
   
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team. N Engl J Med 2013; 368: 1379-1387. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: e362-e425. [PubMed] [Texto completo]
3. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [PubMed] [Texto completo]
4. Five-year survival in patients with ST-segment elevation myocardial infarction according to modalities of reperfusion therapy. The French registry on Acute ST-elevation and non-ST-elevation Myocardial Infarction (FAST-MI) 2005 cohort. Danchin N, Puymirat E, Steg G, Goldstein P, Schiele F, Belle L, Cottin Y, Fajadet J, Khalife K, Coste P, Ferrières J, Simon T. Circulation 2014; 129: 1629-1636. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos de fibrinolisis frente a angioplastia en el infarto agudo de miocardio con ST elevado
• Sintaxis: thrombolysis AND angioplasty[mh] AND acute ST elevation myocardial infarction AND randomized controlled trial[ptyp] 
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REMI 2024. Delirio del paciente crítico. ¿Es causa de mayor mortalidad?

Artículo original: The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, Ong DS, van der Kooi AW, Bonten MJ, Slooter AJ, Cremer OL. BMJ 2014; 349: g6652. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

      

Introducción: El delirio en el enfermo crítico es un predictor independiente de mortalidad, estancia prolongada, duración de la ventilación mecánica y deterioro cognitivo tras el alta, después de ajustar frente a covariables como la edad, la gravedad (APACHE-II), la presencia de coma o comorbilidades y el uso de sedantes u opiáceos. El delirio aumenta los costos de la UCI y de la hospitalización, siendo éstos directamente proporcionales a la duración y la gravedad del delirio [1, 2]. Sin embargo, no se sabe en qué medida esta asociación estadística implica causalidad. ¿Es el delirio del enfermo crítico causa directa de mortalidad, solo un marcador de gravedad?

      

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes entre los años 2011 y 2013 en una UCI polivalente holandesa, que incluyó 1.112 pacientes adultos consecutivos con una estancia en la UCI de más de 24 horas. Se evaluó diariamente la presencia de delirio en dichos pacientes mediante un protocolo que incluyó la herramienta CAM-ICU [1]. El 50% desarrollaron delirio, con una duración mediana de 3 días (rango intercuartil 2-7 días); estos pacientes tenían más edad y mayor gravedad al ingreso. La mortalidad entre los pacientes con delirio fue del 17%, y del 7% entre los que no lo presentaron (P < 0,001). En análisis multivariable de regresión logística y de supervivencia la existencia de delirio se asoció a mayor mortalidad en la UCI. Sin embargo, esta asociación desapareció después de ajustar por variables de confusión mediante una metodología de modelo marginal estructural (HR 1,19; IC 95% 0,75-1,89). Con este método, los pacientes con delirio tenían un aumento en el riesgo absoluto de muerte del 0,9% (no significativo). En análisis post-hoc, el delirio que persistía más de dos días se asociaba a un aumento en el riesgo absoluto de muerte del 2%. Mediante análisis de riesgos competitivos se puso de manifiesto que la presencia de delirio de cualquier duración aumentaba de forma independiente la estancia en la UCI.

      

Comentario: El estudio, realizado mediante análisis estadísticos sofisticados que mejoran estimaciones previas, pone de manifiesto que la presencia de delirio se asocia a una estancia más prolongada en la UCI, pero la mortalidad atribuible (que no alcanza significación estadística) es muy escasa, y menor cuanto más exigente es el control de las variables de confusión. Este estudio apoya el concepto de que el delirio del enfermo crítico es más un marcador de gravedad que una entidad clínica con repercusiones pronósticas propias, lo que no implica que no requiera un abordaje dirigido a su prevención y tratamiento, especialmente el delirio prolongado.

      

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Encefalopatía en la sepsis. Delirio del enfermo crítico. Palencia E. [REMI 2005; 5(6): C27]
2. Impact of delirium on clinical outcome in critically ill patients: a meta-analysis. Zhang Z, Pan L, Ni H. Gen Hosp Psychiatry 2013; 35: 105-111. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Mortalidad en el delirio del enfermo crítico
• Sintaxis: "delirium"[MeSH Terms] AND "critical illness"[mh] AND ("mortality"[Subheading] OR "mortality"[MeSH Terms]) 
• [Resultados]

                    

REMI 2023. ¿Es el contraste iv un factor de riesgo de daño renal y mortalidad?

Artículo original: McDonald R, McDonald JS, Carter R, Hartman R, Katzberg, KW, Kallmes D et al. Intravenous Contrast Material Exposure Is Not an Independent Risk Factor for Dialysis or Mortality. Radiology 2014; 273: 714-725. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Clásicamente se ha considerado que los contrastes radiológicos yodados (CR) son nefrotóxicos, de tal modo que diversas sociedades médicas, como la Asociación Americana de Radiología, siguen recomendando el uso restrictivo de CR en pacientes de alto riesgo [1]. Tal recomendación se sustentaba básicamente en los trabajos realizados con contrastes intraarteriales y con osmolaridad alta. En los pacientes críticos con daño renal o con riesgo de tenerlo somos reticentes a uso de CR salvo que sean realmente imprescindibles. El presente trabajo se replantea la pregunta de si realmente los CR usados actualmente en estudios intravenosos son nefrotóxicos o no.

      

Resumen: En la Clínica Mayo se revisan todos los estudios radiológicos realizados de tomografía axial computerizada (TAC) con y sin contraste en un periodo de 10 años y, para homogeneizar los pacientes, mediante análisis de propensión evalúan el global de los pacientes así como tres subgrupos preespecificados con más riesgo de daño renal: a) diabéticos, b) fallo cardiaco, c) fallo renal. Tras un análisis global de 21.346 pacientes se observó que no hubo diferencias significativas entre el grupo con y sin contraste iv en la mortalidad (OR 0,97; IC 95% 0,87-1,95) ni en la necesidad de diálisis (OR 0,96; IC 95% 0,54-1,60) ni en la incidencia de fracaso renal (OR 0,94; IC 95% 0,83-1,07). No hubo tampoco diferencias en ninguno de los subgrupos de riesgo.

      

Comentario: El presente trabajo tiene sus limitaciones: no es un estudio aleatorizado, se realiza en un solo centro, se extrajeron los datos a partir de la codificación administrativa ICD-9, pero es un estudio muy amplio, exhaustivo, y va claramente en la línea de revisiones sistemáticas recientes [2, 3] en que en la era actual con contrastes iso o hipoosmolares la nefrotoxicidad por contraste intravenosos es insignificante.

      

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, la Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. American College of Radiology. Manual on Contrast Media. Version 9, 2013. [Enlace]
2. Contrast CT scans in the emergency department: is there really an increased risk of adverse clinical outcomes? Heller M, Husk G, Bowers W, et al. Acad Emerg Med 2011; 18(suppl 1): S4-S249.
3. Frequency of acute kidney injury following intravenous contrast medium administration: a systematic review and meta-analysis. McDonald JS, McDonald RJ, Comin J, Williamson EE, Katzberg RW, Murad MH, Kallmes DF. Radiology 2013; 267: 119-112. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos sobre nefrotoxicidad del contraste radiológico iv
• Sintaxis: Intravenous Contrast AND kidney injury AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

           

REMI 2022. ¿Empeora la adrenalina los resultados de los pacientes recuperados de una parada cardiaca?

Artículo original: Is Epinephrine During Cardiac Arrest Associated with Worse Outcomes in Resuscitated Patients? Dumas F, Bougouin W, Geri G, Lamhaut L, Bougle A, Daviaud F, Morichau-Beauchant T, Rosencher J, Marijon E, Carli P, Jouven X, Rea TD, Cariou A. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2360-2367. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Distintas publicaciones de los últimos tiempos cuestionan la eficacia de la adrenalina en la parada cardiaca (PC), resaltando incluso sus efectos perjudiciales [1, 2], aunque otras todavía recomiendan su empleo [3, 4]. El debate está vivo e incluso en las páginas de esta revista se han publicado comentarios relativos a estudios sobre adrenalina hasta en siete ocasiones en los últimos cuatro años. 

      

Resumen: Estudio de una cohorte de pacientes con PC extrahospitalaria ingresados en el hospital tras recuperación de la circulación espontánea (RCE). Se analizó el uso de adrenalina en cuatro grupos (no administración, 1 mg, 2 a 5 mg, más de 5 mg), así como la influencia de medidas hospitalarias postparada, como hipotermia e intervencionismo coronario. Se analizó la supervivencia al alta hospitalaria con adecuado estado neurológico ("Cerebral Performance Category", CPC 1-2). Se realizó un estudio de regresión logística multivariante, buscando las variables independientes asociadas al desenlace, así como un análisis de emparejamiento por propensión basado en las características de los pacientes, a fin de controlar factores de confusión. Se estudiaron 1.556 pacientes, de los que el 73% recibieron adrenalina. De estos el 17% presentaron resultado favorable, frente al 63% de los que no recibieron dicha droga (P < 0,001). Las características basales de los pacientes mostraron diferencias significativas en cuanto a que los que recibieron adrenalina presentaban mayor edad y comorbilidad, y menor porcentaje de parada presenciada, RCP por testigos, aparición en lugar público, ritmo inicial desfibrilable y tiempo de resucitación < 20 minutos. En comparación con los pacientes que no recibieron adrenalina el OR ajustado fue 0,48 para 1 mg (P = 0,01); 0,30 para 2 a 5 mg (P < 0,001), y 0,23 para más de 5 mg (P < 0,001). Esta asociación adversa de la administración de adrenalina se observó también tras los ajustes según las características basales de los pacientes y el análisis de propensión, y fue independiente de las intervenciones hospitalarias. La administración tardía de adrenalina se asoció a peores resultados.

      

Comentario: Aunque el estudio presenta importantes limitaciones como su diseño observacional, la no valoración de resultados a medio y largo plazo, la no explicación de la no administración de adrenalina y las características basales desfavorables de los pacientes que recibieron la droga, ofrece una nueva evidencia de que la adrenalina puede no ser la droga vasopresora ideal en la RCP y que su administración tardía y en dosis repetidas produce efectos adversos, no modificables por intervenciones postparada. Sólo la realización de ensayos clínicos que comparen la utilización o no de adrenalina en la PC podrían resolver definitivamente el debate sobre su utilidad. Pero se plantean problemas éticos para el desarrollo de los mismos que probablemente puedan resolverse con la metodología del ensayo PARAMEDIC2 [5], que actualmente se inicia en el Reino Unido. La próxima conferencia de consenso del ILCOR, a celebrar en febrero próximo, planteará entre las cuestiones relativas a soporte vital avanzado (ALS 788) [6] si el uso de la adrenalina comparado con placebo o su no utilización modifican la RCE, así como la supervivencia con resultado neurológico favorable al alta hospitalaria y a medio plazo, y de su respuesta surgirán las recomendaciones sobre resucitación de 2015.

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Towards cardiopulmonary resuscitation without vasoactive drugs. Sunde K, Olasveengen TM. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 234-241. [PubMed]
2. Intravenous drug administration during out-of-hospital cardiac arrest. Olasveengen TM, Sunde K, Brunborg C, Thowsen J, Steen PA, Wik L. JAMA 2009; 302: 2222-2229. [PubMed]
3. Effect of adrenaline on survival in out-of-hospital cardiac arrest: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Jacobs IG, Finn JC, Jelinek GA, Oxer HF, Thompson PL. Resuscitation 2011; 82: 1138-1143. [PubMed]
4. Evaluation of pre-hospital administration of adrenaline (epinephrine) by emergency medical services for patients with out of hospital cardiac arrest in Japan: controlled propensity matched retrospective cohort study. Nakahara S, Tomio J, Takahashi H, Ichikawa M, Nishida M, Morimura N, Sakamoto T. BMJ 2013; 347: f6829. [PubMed] [Texto completo]
5. PARAMEDIC2. [Enlace]
6. [https://volunteer.heart.org/apps/pico/Lists/Questions/Public%20View%20ALS.aspx]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ensayos clínicos controlados y aleatorizados sobre adrenalina en el paro cardiaco
• Sintaxis: Epinephrine[mh] AND "heart arrest"[mh] AND randomized controlled trial[ptyp] 
• [Resultados]

   
       

REMI 2021. Efectos de los betabloqueantes en el infarto agudo de miocardio. Metaanálisis comparando las eras pre y postreperfusión

Artículo original: Clinical outcomes with β-blockers for myocardial infarction: a meta-analysis of randomized trials. Bangalore S, Makani H, Radford M, Thakur K, Toklu B, Katz SD, Di Nicolantonio JJ, Devereaux PJ, Alexander KP, Wetterslev J, Messerli FH. Am J Med 2014; 127(10): 939-953. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los betabloqueantes forman parte del tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) desde hace más de 25 años basándose en datos que proceden, en su mayor parte, de la era pre-reperfusión. La indicación tiene una recomendación de clase la en la última edición de la guía clínica de la ACCF/AHA [1], y IIa en la europea [2]. Datos recientes han puesto en cuestión, sin embargo, el papel de los betabloqueantes en el IAM. Este metaanálisis se hizo para evaluar el impacto de la asociación del tratamiento actual (reperfusión, aspirina y estatinas) y los betabloqueantes, el papel de los betabloqueantes intravenosos y la duración necesaria del tratamiento.
      

Resumen: Se buscaron en diversas bases de datos ensayos clínicos de al menos 100 pacientes que evaluaran el tratamiento con betabloqueantes en el IAM. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas. El análisis se hizo estratificando los ensayos según fueron realizados en la era de la reperfusión (más del 50% de los pacientes tratados con reperfusión, o con aspirina y estatinas) y en la era pre-reperfusión. Se encontraron 60 ensayos con 102.003 pacientes que reunían los criterios de inclusión. Se observó una reducción de la mortalidad con los betabloqueantes en la era pre-reperfusión (relación de tasa de incidentes, IRR 0,98; IC 95% 0,79-0,94), pero no en la era de la reperfusión (IRR 0,98; IC 95% 0,92-1,05). En la era pre-reperfusión, los betabloqueantes redujeron la mortalidad de causa cardiovascular (IRR 0,87; IC 95% 0,78-0,98), el reinfarto (IRR 0,87; IC 95% 0,78-0,98) y la angina (IRR 0,88; IC 95% 0,82-0,95), pero no otros desenlaces. En la era de reperfusión, los betabloqueantes redujeron el reinfarto (IRR 0,72; IC 95% 0,62-0,83; NNT 209) y la angina (IRR 0,80; IC 95% 0,65-0,98; NNT 26), pero a costa de aumentar los fallos cardiacos (IRR 0,80; IC 95% 0,65-0,98; NNH 79), los shock cardiogénicos (IRR 1,29; IC 95% 1,18-1,41; NNH 90) y el abandono del tratamiento (IRR 1,29; IC 95% 1,18-1,41).
      

Comentario: No fue posible separar los efectos de la terapia de la reperfusión y los de la medicación moderna del IAM. Con estos datos, parece razonable pensar que los efectos de los betabloqueantes son mayores cuanto mayor es la cicatriz, y que están mediados por la prevención de las complicaciones arrítmicas que están relacionadas con ellas, por lo que perderían su efectividad ante un tratamiento de reperfusión. No obstante, el mismo efecto se observa en los pacientes no reperfundidos en la era de la reperfusión, indicando que la medicación moderna también influye en estos resultados. Con estos datos, las guías clínicas deberían reconsiderar el grado de recomendación de los betabloqueantes.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.
   

Enlaces: 

1. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE Jr, Chung MK, de Lemos JA, Ettinger SM, Fang JC, Fesmire FM, Franklin BA, Granger CB, Krumholz HM, Linderbaum JA, Morrow DA, Newby LK, Ornato JP, Ou N, Radford MJ, Tamis-Holland JE, Tommaso JE, Tracy CM, Woo YJ, Zhao DX; CF/AHA Task Force. Circulation 2013; 127: 529-555. [Texto completo]
2. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blömstrom-Lundqvist C, Borger MA, Di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernandez-Aviles F, Gershlick AH, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, Lenzen MJ, Mahaffey KW, Valgimigli M, van 't Hof A, Widimsky P, Zahger D. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [Texto completo]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: Metaanálisis sobre betabloqueantes en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: β-blockers AND "myocardial infarction"[mh] AND meta-analysis[ptyp] 
• [Resultados] 

      

REMI 2020. Lavado peritoneal diagnóstico en la isquemia mesentérica aguda

Artículo original: Evaluating for acute mesenteric ischemia in critically ill patients: Diagnostic peritoneal lavage is associated with reduced operative intervention and mortality. Lee MJ, Sperry JL, Rosengart MR. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 441-447. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La mortalidad de la isquemia mesentérica es alta y su diagnóstico difícil en pacientes críticos, siendo el retraso en el diagnóstico uno de los principales factores asociados a mayor mortalidad [1]. La TAC abdominal es la prueba de imagen más frecuentemente utilizada para el diagnóstico; sin embargo, sus beneficios clínicos se han cuestionado al retrasar el tiempo para la realización de la cirugía. El lavado peritoneal diagnóstico (LPD) puede ser una alternativa de evaluación abdominal preoperatoria. 

      

Resumen: Estudio retrospectivo de 9 años de todos los pacientes ingresados en la UCI de un solo centro diagnosticados de isquemia mesentérica aguda. Se analizaron entre otras variables: edad, sexo, comorbilidades (Charlson-Deyo Comorbidity Index score), clínica, APACHE II, mortalidad y tiempo hasta la cirugía. Se establecieron cuatro grupos diagnósticos de insuficiencia vascular aguda intestinal: tromboembolismo de un vaso mayor (isquemia mesentérica o infarto por trombosis o émbolo), obstrucción intestinal (isquemia por obstrucción mecánica), neoplasias (isquemia intestinal y tumor) e idiopática (isquemia mesentérica sin causa evidente). Se consideró un primer punto de corte en el LPD: > 500 leucocitos/mm3, y un segundo punto de corte: > 200 leucocitos/mm3. Hubo un total de 120 pacientes diagnosticados de isquemia mesentérica. La media de edad fue de 62,8 años y la comorbilidad media de 4,4. El 90% tenían al menos una comorbilidad. El dolor abdominal estuvo presente en el 81,7% y la distensión abdominal en el 67,7%. El APACHE II fue de 21,7. En el 56,7% no se encontró la etiología de la isquemia, 86 pacientes precisaron cirugía y la mortalidad global fue del 42,5%. El 71% de los pacientes fueron evaluados por TAC y el 55,8% fueron diagnosticados de isquemia mesentérica, realizándose laparotomía exploradora en el 81,7%, que fue terapéutica en el 90%. Hubo un 10,2% de falsos positivos. El LPD fue realizado en el 24% de los pacientes y fue considerado positivo en el 55,2% realizándose laparotomía en el 75%. El LPD fue falsamente positivo en el 33,3%. Usando un umbral de 200 leucocitos/mm3, en el 72,4% de los pacientes se consideró positivo y se realizó cirugía en el 57,2%, siendo terapéutica en el 66,7%. Comparando la TAC y el LPD, éste se asoció a una menor probabilidad de intervención quirúrgica (OR 0,04; IC 95% 0,01-0,32; P = 0,002) y una menor mortalidad (OR 0,09; IC 95% 0,01-0,62; P = 0,02).

      

Comentario: El LPD ha demostrado tener alta sensibilidad (91-100%) en patología abdominal aguda, siendo una técnica fácil que se puede realizar a la cabecera del enfermo. No hay estudios que comparen TAC y LPD en la isquemia mesentérica en relación con el tiempo quirúrgico y la supervivencia. Los autores encuentran que cuando se compara con la TAC, el LPD disminuye el tiempo hasta que el paciente es intervenido, disminuye el número de laparotomías y la mortalidad. Los autores proponen el LPD como técnica de evaluación preoperatoria en la isquemia intestinal aguda. Sin embargo el estudio tiene limitaciones, al ser retrospectivo y no tener una muestra grande de pacientes. Así mismo los datos no se pueden extrapolar a otras patologías abdominales del paciente crítico. 

   
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Enero 2015.

      

Enlaces:

1. Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute mesenteric ischemia. Kougias P, Lau D, El Sayed HF, Zhou W, Huynh TT, Lin PH. J Vasc Surg 2007; 46: 467-474. [PubMed] [Texto completo]
2. Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Oldenburg WA, Lau LL, Rodenberg TJ, Edmonds HJ, Burger CD. Arch Intern Med 2004; 164: 1054-1062. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Diagnóstico de la isquemia mesentérica aguda
• Sintaxis: "acute mesenteric ischemia" AND diagnosis[mh] AND jsubsetaim[text] 
• [Resultados]