REMI 2102. Depuración extrarrenal: solo la justa y necesaria

ARTÍCULO ORIGINAL: Early High-Volume Hemofiltration versus Standard Care for Post-Cardiac Surgery Shock. The HEROICS Study. Combes A, Bréchot N, Amour J, Cozic N, Lebreton G, Guidon C, Zogheib E, Thiranos JC, Rigal JC, Bastien O, Benhaoua H, Abry B, Ouattara A, Trouillet JL, Mallet A, Chastre J, Leprince P, Luyt CE. Am J Respir Crit Care Med 2015; 192(10): 1179-1190. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: El shock en el postoperatorio inmediato de la cirugía cardíaca se asocia con una elevada morbimortalidad. La depuración de toxinas y factores proinflamatorios mediante la depuración extrarrenal con alto flujo podría mejorar la funcionalidad miocárdica y disminuir las necesidades de vasopresores [1]. El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la depuración continua con alto flujo frente la depuración continua convencional.

   

RESUMEN: Estudio aleatorizado multicéntrico francés. Se incluyeron 224 pacientes con shock grave (40% con ECMO) en el postoperatorio inmediato de cirugía cardíaca. Se aleatorizaron a depuración con alto flujo (80 ml/Kg/h) durante 48 horas frente tratamiento estándar y depuración, sólo si presentaban criterios de fracaso renal, con dosis convencionales (< 35 ml/Kg/h). El desenlace principal evaluado fue la mortalidad a los 30 días. El estudio se detuvo en un análisis intermedio al comprobar que la mortalidad de los dos grupos (35%) era exactamente la misma. Sólo el 55% de los pacientes del grupo control precisaron depuración. Los pacientes con alto flujo corrigieron antes la acidosis metabólica, pero no disminuyeron antes los vasopresores y presentaron mayor hipofosfatemia, alcalosis metabólica y trombopenia. Los autores concluyen que la depuración con alto flujo en estas circunstancias no tiene un impacto clínico relevante.

   

COMENTARIO: Segundo gran estudio de alto nivel metodológico sobre depuración con alto flujo en pacientes con shock y segundo estudio detenido precozmente por futilidad [2]. Las razones son variadas, pero a nadie se le escapa que igual que eliminamos factores proinflamatorios, también eliminamos factores antiinflamatorios, moléculas de antibióticos, electrolitos, vitaminas etc. Cerrado este tema, ahora queda por resolver con cuánta premura debemos iniciar la depuración extrarrenal (con dosis convencionales) en el fracaso renal incipiente del paciente crítico.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona).

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

   

ENLACES:

1. High-volume hemofiltration for septic acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis. Clark E, Molnar AO, Joannes-Boyau O, Honoré PM, Sikora L, Bagshaw SM. Crit Care 2014; 18: R7. [PubMed] [PDF]
2. High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury (IVOIRE study): a multicentre randomized controlled trial. Joannes-Boyau O, Honoré PM, Perez P, Bagshaw SM, Grand H, Canivet JL, Dewitte A, Flamens C, Pujol W, Grandoulier AS, Fleureau C, Jacobs R, Broux C, Floch H, Branchard O, Franck S, Rozé H, Collin V, Boer W, Calderon J, Gauche B, Spapen HD, Janvier G, Ouattara A. Intensive Care Med 2013; 39: 1535-1546. [PubMed] [REMI]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Hemofiltración en el shock
• Sintaxis: Hemofiltration in shock
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A214. Davos en invierno. Ernst Ludwig Kirchner

Ernst Ludwig Kirchner 1880-1938. Davos en invierno. Óleo sobre tabla 80,01 cm x 90,17 cm 1923. Kurnsmuseum Basel

   

La imagen es una panorámica contemplada desde la Wildbodenhaus, el apartado refugio de montaña donde el artista residía, cerca del pueblo de Frauenkirch, en la región suiza de Davos. Este fue su retiro definitivo tras un largo peregrinar en un intento de restaurar su salud, quebrantada por la barbarie de la guerra y otros problemas.

   

De fondo, la “montaña mágica” que resguardaba al sanatorio de tísicos de postín Schatzalp, aquel lugar ajeno al tiempo que subyugó al Castorp de Thomas Mann.

   

En este retiro rural, el cofundador de “El puente” pronto olvida las escenas urbanitas bulliciosas o los retratos de “soledades” en escenarios claustrofóbicos. Su temática cambia radicalmente a escenas bucólicas de la vida campesina en las que desaparece la crispación. Paulatinamente la naturaleza va ganando protagonismo en sus lienzos en detrimento de la figura humana que se vuelve cada vez más irrelevante y finalmente desaparece.

   

Las formas, apenas modeladas por confrontación de masas de color, puro e irreal. En este caso, en una gama más pastel de lo habitual pero igualmente poderosa, tiñe las rocas de rosa y azul y las nubes de un inesperado verde. El mismo artista reconoció que se inspiró en la técnica de tapices y del bordado buscando un trazado más libre.
 
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

   

Feliz Navidad

• Kirchner. Exposición Mapfre, septiembre de 2012.
• Kunstmuseum Basel

   

REMI 2101. Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral isquémica

ARTÍCULO ORIGINAL: Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. Goldstein D, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Ailawadi G, Parides MK, Perrault LP, Hung JW, Voisine P, Dagenais F, Gillinov AM, Thourani V, Argenziano M, Gammie JS, Mack M, Demers P, Atluri P, Rose EA, O'Sullivan K, Williams DL, Bagiella E, Michler RE, Weisel RD, Miller MA, Geller NL, Taddei-Peters WC, Smith PK, Moquete E, Overbey JR, Kron IL, O'Gara PT, Acker MA; CTSN. N Engl J Med 2015 Nov 9. [Resumen] [Artículos relacionados] [PDF]

    

INTRODUCCIÓN: La insuficiencia mitral (IM) crónica secundaria a un infarto agudo de miocardio se asocia con mal pronóstico. En las formas graves se recomienda la cirugía pero se desconoce cuál es la mejor técnica. A diferencia de la insuficiencia de causa degenerativa o reumática, en la isquémica la válvula está indemne, y el problema proviene del músculo papilar [1, 2]. Por este motivo, cada vez más cirujanos realizan una reparación o anuloplastia mediante un anillo que intenta reducir el diámetro del anillo mitral y aproximar los puntos de coaptación de los dos velos, preservando la válvula nativa. Otros cirujanos sin embargo, siguen realizando el recambio valvular clásico. El objetivo de este estudio fue comparar ambas técnicas quirúrgicas.

   

RESUMEN: Estudio americano en el que se aleatorizaron 250 pacientes a uno de los dos brazos. Las características del anillo y la válvula quedaron a discreción del cirujano. El objetivo principal fue la evaluación ecográfica del volumen del ventrículo izquierdo al final de la sístole (LVESVI en inglés). Se trata de un signo indirecto de remodelado ventricular y su reversión se ha asociado con mejor pronóstico. Los objetivos secundarios fueron clínicos. Se realizó un seguimiento a dos años. Con ambas técnicas, el LVESVI disminuyó pero sin hallarse diferencias significativas. Sin embargo, sí las hubo en el porcentaje de pacientes con insuficiencia mitral residual al menos moderada (60% en el grupo reparación frente al 4% en el grupo recambio), que comportó un aumento significativo de reingresos hospitalarios por motivos cardiológicos (insuficiencia cardiaca y/o arritmias). En el grupo recambio no aumentó el riesgo de sangrado o ictus.

    

COMENTARIO: La principal limitación del estudio es la elección de un parámetro ecográfico como desenlace principal, hecho que se justifica por la necesidad de adecuarse a un tamaño muestral razonable (un desenlace clínico implicaría mayor tamaño de muestra). A pesar de ello, los resultados secundarios son claramente significativos y apoyan, en contra de la tendencia actual, la realización de un recambio valvular en este tipo concreto de insuficiencia mitral, dejando la reparación para casos seleccionados.

   

Ferran Roche Campo

Hospital Verge de la Cinta, Tortosa (Tarragona)

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

    

ENLACES:

1. Progress in the treatment of severe mitral regurgitation. Michelena HI, Bichara VM, Margaryan E, Forde I, Topilsky Y, Suri R, Enríquez-Sarano M. Rev Esp Cardiol 2010; 63: 820-831. Review [PubMed] [PDF].
2. Surgical management of ischemic mitral regurgitation. Badiwala MV, Verma S, Rao V. Circulation 2009; 120: 1287-1293. [PubMed] [PDF]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Cirugía en la insuficiencia mitral isquémica
• Sintaxis: Surgery in the ischemic mitral regurgitation
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REMI 2100. ¿Sirven para algo los protocolos?

ARTÍCULO ORIGINAL: Protocols and Hospital Mortality in Critically Ill Patients: The United States Critical Illness and Injury Trials Group Critical Illness Outcomes Study. Sevransky JE, Checkley W, Herrera P, Pickering BW, Barr J, Brown SM, Chang SY, Chong D, Kaufman D, Fremont RD, Girard TD, Hoag J, Johnson SB, Kerlin MP, Liebler J, O'Brien J, O'Keefe T, Park PK, Pastores SM, Patil N, Pietropaoli AP, Putman M, Rice TW, Rotello L, Siner J, Sajid S, Murphy DJ, Martin GS; United States Critical Illness and Injury Trials Group-Critical Illness Outcomes Study Investigators. Crit Care Med 2015; 43 (10): 2076-2084. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Los protocolos se diseñan para reducir la variabilidad clínica no justificada, y son un paso intermedio para aplicar a la práctica diaria los conocimientos, recogidos en las guías de práctica clínica. La existencia de protocolos se considera un indicador de calidad. Sin embargo, existe cierta resistencia en nuestro entorno a aplicar protocolos, que son vistos como un corsé rígido que puede competir con la valoración y el tratamiento individualizados. Recientemente se publicaron los resultados de tres ensayos clínicos que mostraban que el tratamiento protocolizado (siguiendo las pautas del protocolo de Rivers) en el shock séptico no era superior al tratamiento no protocolizado, basado en el juicio clínico de los profesionales [1].

    

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional en 59 UCI estadounidenses para evaluar si las unidades con un elevado número de protocolos tenían menor mortalidad hospitalaria que las menos protocolizadas. Se evaluaron 5.454 pacientes de 57 UCI con datos completos. La mediana de protocolos por unidad fue de 19 (rango: 15-21,5). Comparando las unidades con más de 19 y las de menos protocolos, no se apreciaron diferencias en la mortalidad en UCI ni hospitalaria, duración de la estancia, uso de ventilación mecánica, vasopresores, o sedación continua. Se evaluó el grado de cumplimiento de dos protocolos de manejo de la ventilación mecánica (ventilación protectora y destete), y éste fue moderado y no difirió entre las UCI con alto y bajo número de protocolos.

   

COMENTARIO: El estudio muestra que la mera existencia de protocolos escritos no se sigue necesariamente de mejores prácticas asistenciales y mejores resultados. Sin embargo, el estudio no evalúa la calidad de los protocolos, pre-requisito para que éstos puedan mejorar el pronóstico, y encontró que el nivel de cumplimiento de los protocolos era bajo en los dos grupos de hospitales evaluados, y hace una división arbitraria entre UCI con "alto" y "bajo" número de protocolos. Los protocolos son una herramienta útil y pueden mejorar desenlaces clínicos relevantes, pero solo si son de calidad y se cumplen; si no se desarrollan métodos para su implementación son, igual que las guías de práctica clínica, papel mojado.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
 
ENLACES:

1. Resucitación en el shock séptico: el final del protocolo de Rivers. Palencia Herrejón E. [REMI 2015; 15(4): 2044]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Protocolos en UCI y pronóstico
• Sintaxis: ICU protocol outcomes 
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REMI 2099. Satisfacción y burnout entre profesionales médicos

ARTÍCULO ORIGINAL: Changes in Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance in Physicians and the General US Working Population Between 2011 and 2014. Shanafelt TD, Hasan O, Dyrbye LN , Sinsky C, Satele D, Sloan J, West CP. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1600-1613. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Las profesiones sanitarias están consideradas como unas de las que presentan mayor propensión para que sus trabajadores presenten datos de “estar quemado” (síndrome de burnout). El presente trabajo se intenta acercar a la incidencia de este problema entre los médicos norteamericanos.

   

RESUMEN: Se le envían en el año 2014 encuestas a 35.922 médicos norteamericanos con ítems estructurados para evaluar si dichos profesionales tenían síndrome de burnout (SB), así como datos de depresión e ideas de suicidio. Se compararon los datos con otro estudio similar realizado en el año 2011 y también con una población trabajadora de otras profesiones. Respondieron la encuesta sólo el 19% de los médicos. Presentaban algún rasgo de SB el 54,4% de los médicos, mostrando niveles altos de agotamiento emocional el 46%, tasa alta de despersonalización el 34,6%, y bajo grado de satisfacción laboral el 16,3%. Mostraron datos de depresión el 39,8% e ideas de suicidio el 6,4%. La especialidad que mostraba mayores tasas de SB era medicina de emergencias, llegando al 70%. Se evidenció respecto al estudio de 3 años antes que la tasa de SB se incrementó en un 10%. Comparativamente los médicos mostraban una tasa doble de SB que el resto de trabajadores. 

   

COMENTARIO: Con las limitaciones propias de un estudio realizado con encuestas anónimas, de envío voluntario y con un porcentaje bajo de respuesta, los datos son preocupantes [1], con unos valores muy altos de síndrome de burnout entre los médicos americanos y con un inquietante incremento en los últimos años. Probablemente las cifras reflejadas en el estudio no sean extrapolables al personal sanitario de las UCI españolas [2], pero sí nos debe estimular para buscar medidas tanto organizativas como estructurales, individuales y de equipo para prevenir su presencia entre el personal sanitario en general y entre los que trabajamos en el ámbito de las UCI en particular [3].

    

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

      

ENLACES:

1. Disturbing Trends in Physician Burnout and Satisfaction With Work-Life Balance: Dealing With Malady Among the Nation's Healers. Ariely D, Lanier WL. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1593-1596. [PubMed]
2. Síndrome de burnout en distintas Unidades de Cuidados Intensivos. Frade Mera MJ, Vinagre Gaspar R, Zaragoza García I, Viñas Sánchez S, Antúnez Melero E, Alvarez González S, Malpartida Martín P. Enferm Intensiva 2009; 20: 131. [PubMed]
3. Impact of organizational leadership on physician burnout and satisfaction. Shanafelt TD, Gorringe G, Menaker R, Storz KA, Reeves D, Buskirk SJ, Sloan JA, Swensen SJ. Mayo Clin Proc 2015; 90: 432-440. [PubMed] 

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: encuestas publicadas en 2015 sobre burnout en las profesiones sanitarias
• Sintaxis: health professional Burnout survey AND 2015[dp] 
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REMI 2098. Más rápido no es necesariamente mejor. “Optimizar” tiempos para la angioplastia primaria puede tener efectos colaterales

ARTÍCULO ORIGINAL: Fanari Z, Abraham N, Kolm P, Doorey J, Herman A, Hoban A, Reddy V, Hammami S, Leonovich J, Rahman E, Weintraub WS, Doorey AJ. Aggressive Measures to Decrease “Door to Balloon” Time and Incidence of Unnecessary Cardiac Catheterization: Potential Risks and Role of Quality Improvement. Mayo Clin Proc 2015; 90: 1614-1622. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Con cierta frecuencia aplicamos procedimientos, tratamientos o actuaciones con el objetivo de beneficiar a nuestros pacientes, pero no siempre se traduce en mejorías globales para ellos. En el paciente con síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) en el que la intervención coronaria percutánea (ICP) es el tratamiento de elección en la mayoría de las situaciones, se intentan reducir los tiempos puerta-balón (TPB) para mejorar los resultados con los pacientes. El presente trabajo analiza si realizar un protocolo “agresivo” para acortar los tiempos antes de la ICP beneficia a los pacientes.

    

RESUMEN: Se realiza un estudio en un hospital terciario norteamericano en el que se analizan los pacientes remitidos para ICP con el diagnóstico de SCACEST, antes y después de aplicar un “protocolo agresivo” para bajar los tiempos hasta la ICP, también se analiza un programa aplicado a posteriori de mejora de calidad. Después de aplicar el protocolo nuevo, el TPB bajó de 76 a 61 minutos (P = 0,01), pero se acompañó de un aumento de los SCACEST “falsos positivos”, que subieron del 7,7 al 16,5%. Aunque la mortalidad global fue similar, se encontró que mientras que en la mortalidad en los pacientes con verdadero SCACEST bajó del 3,6 al 1,1% (P = 0,6), la mortalidad en el grupo de SCACEST “falsos positivos” subió del 5,6 al 21,6% (P = 0,03). Entre las causas de falso SCACEST y que llevaron al fallecimiento del paciente se describieron casos de embolismo pulmonar, sepsis con miocardiopatía asociada, patología cerebral, disección aórtica, etc. Tras estos resultados y la aplicación de un meticuloso programa de mejora de la calidad, se mantuvo la mejoría en los tiempos y mejoró la mortalidad. 

   

COMENTARIO: El estudio actual tiene algunas fuentes de sesgo como ser unicéntrico, retrospectivo y no ciego, pero sí sugiere que, en la atención a algunos pacientes graves, el ir demasiado precipitado o “agresivo” en el manejo de estos enfermos, ahorrando tiempo, quizás “del que habría que dedicar a pensar en lo que le está pasando al paciente” puede tener sus efectos colaterales no desdeñables.

 
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

      

ENLACES:

1. Aggressive Measures to Decrease Door to Balloon Time May Increase the Incidence of Unnecessary Cardiac Catheterization and Delay Appropriate Care. Fanari Z, Abraham N, Hammami S, Doorey AJ. Del Med J 2015; 87: 276-279. [PubMed]
2. [PubMed]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Tiempo puerta-balón en el infarto agudo de miocardio con ST elevado
• Sintaxis: door-to-balloon time AND ST-elevation myocardial infarction 
• [Resultados]

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A213. Nuevas guías de práctica clínica europeas sobre síndrome coronario agudo y enfermedad pericárdica

La Sociedad Europea de Cardiología ha publicado sus nuevas guías clínicas para el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST y para el tratamiento de las enfermedades del pericardio. La Sociedad Española de Cardiología publica en su revista dichas guías clínicas, en inglés y traducidas al español, así como un comentario sobre las mismas de un grupo de expertos.

     

Síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST

• Comentarios a la guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. [Texto completo] [PDF]
• Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de los síndromes coronarios agudos en pacientes sin elevación persistente del segmento ST. [Resumen] [PDF]
• 2015 ESC Guidelines for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting Without Persistent ST-segment Elevation. [PDF]

Enfermedades del pericardio

• Comentarios a la guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de la Sociedad Española de Cardiología. [Texto completo] [PDF]
• Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. [Resumen] [PDF]
• 2015 ESC Guidelines for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases. [Abstract] [PDF]

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

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REMI 2097. Signos precoces de deterioro clínico: diferencias según la edad

ARTÍCULO ORIGINAL: Differences in vital signs between elderly and nonelderly patients prior to ward cardiac arrest. Churpek MM, Yuen TC, Winslow C, Hall J, Edelson DP. Crit Care Med 2015; 43 (4): 816-822. [Resumen] [Artículos relacionados]

 

INTRODUCCIÓN: Se han desarrollado distintos sistemas para la detección automática o semiautomática de los pacientes hospitalizados con riesgo de sufrir deterioro clínico y parada cardiaca. Todos ellos se basan en las alteraciones en las constantes vitales y/o datos de laboratorio. Se sabe que en los sujetos de edad avanzada la respuesta fisiológica a situaciones de riesgo vital es distinta, y puede estar atenuada en comparación con los individuos de menor edad, por lo que en ellos los sistemas habituales de detección de riesgo pueden ser menos eficientes.

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio observacional en cinco hospitales de Estados Unidos de América, que incluyó 259.956 pacientes, de los cuales 422 (0,16% del total) sufrieron una parada cardiaca durante la hospitalización. Se compararon las características de los pacientes jóvenes (edad < 65) y los mayores, y la capacidad de los distintos signos vitales y la puntuación "Modified Early Warning Score" (MEWS) para detectar la parada cardiaca en ambos grupos de edad. Los pacientes mayores tuvieron mayor riesgo de parada cardiaca (2,2 frente a 1,0 por 1.000 ingresos; P < 0,001) y mayor mortalidad hospitalaria (2,9 frente a 0,7%; P < 0,001). En las cuatro horas previas a la parada cardiaca, los sujetos de mayor edad tuvieron menor frecuencia cardiaca, menor presión arterial diastólica, menor índice de shock, mayor índice de presión del pulso, menor temperatura y menor puntuación MEWS. El área bajo la curva ROC para los signos vitales y la puntuación MEWS fue menor para los sujetos mayores que para los jóvenes (0,85 frente a 0,71; P < 0,001).

   

COMENTARIO: El estudio objetiva que los signos de alerta empleados habitualmente para la detección precoz del riesgo y la prevención de la parada cardiaca en el hospital funcionan peor en sujetos de edad avanzada. Sin embargo, las diferencias encontradas no parecen cuantitativamente muy grandes, lo que restaría valor práctico al hallazgo. Por otra parte, en este estudio solo se han evaluado los casos que presentan parada cardiaca, y no los que presentan una evolución desfavorable sin llegar a presentarla, y solo los signos vitales presentes en las cuatro horas previas al evento, y no con mayor antelación. Es necesario seguir investigando en la validez predictiva de los distintos sistemas de detección precoz del deterioro clínico, y mostrar cómo dicha detección se traduce en mejoras tangibles en los resultados clínicos, algo que ya se está haciendo en nuestro ámbito [1-4].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.

 

ENLACES:

1. UCI sin paredes: una realidad posible. Mozo Martín T, Torrejón Pérez I, Gordo Vidal F. [REMI 2012; 12(11): A155]
2. Implantación de un sistema de gestión en Medicina Intensiva basado en la seguridad del paciente gravemente enfermo durante todo el proceso de hospitalización: servicio extendido de Medicina Intensiva. Calvo Herranz E, Mozo Martín MT, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2011; 35: 354-360. [PubMed] [Texto completo]
3. Proyecto UCI sin paredes. Efecto de la detección precoz de los pacientes de riesgo. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, García Ureña MÁ, Salinas Gabiña I, Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Díaz Blázquez M, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2013; 37: 12-18. [PubMed] [Texto completo]
4. Impacto de un nuevo modelo de Medicina Intensiva sobre la asistencia en un servicio de Medicina Intensiva. González-Castro A, Ortiz-Melon F, Suberviola B, Holanda MS, Dominguez MJ, Blanco-Huelga C, Muñoz C. Med Intensiva 2013; 37: 27-32. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Sistema modificado de detección precoz del riesgo (MEWS)
• Sintaxis: modified early warning score
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A212. "Medicina de Urgencias. Fundamentos y enfoque práctico". Reseña bibliográfica

Título: "Medicina de Urgencias. Fundamentos y enfoque práctico".
Coordinador: José Javier Cota Medina. 201 autores.
1ª edición. Editorial Médica Panamericana, 2016.
1.416 páginas. Encuadernación: Rústica. Medidas: 17 x 24 cm.
Precio: 80,75 €. Disponible en formato e-book (73,16 €).

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Hay muchos libros publicados sobre la Medicina de Urgencias. ¿Hacía falta uno nuevo?

   

Las urgencias suponen una parte importante de la carga de trabajo en un hospital de agudos, además de la que se atiende en domicilio, en atención primaria y en la calle. Todas las especialidades médicas se enfrentan a menudo a situaciones de urgencia, y no solo en lo referente a su especialidad; cualquier médico puede tener que atender cualquier tipo de urgencia en un momento dado.

   

Como en otros campos de la medicina, el manejo de las situaciones de urgencia cambia a un ritmo rápido, a medida que se incorporan nuevos conocimientos sobre diagnóstico y tratamiento, pero es que además en la urgencia son fundamentales las cuestiones organizativas. A menudo la diferencia entre el éxito y el fracaso terapéuticos en situaciones de riesgo vital dependen de cómo estén organizados los recursos materiales y humanos existentes en cada momento y lugar.

   

Es por esto último que cobra una gran importancia disponer de un manual que no solo esté actualizado y cubra todo el amplio abanico de la medicina de urgencias, sino que sea un manual escrito en nuestro entorno cercano, por gente que trabaja como nosotros, en las mismas o parecidas condiciones.

 

El mérito de una obra de estas características radica en encontrar el equilibrio entre la objetividad en los contenidos, que los haga generalizables, y la cercanía en la concreción del ámbito donde deben ser aplicados, sin caer tampoco en el localismo. Es por esto que este manual de Urgencias es bienvenido. Escrito por 201 autores, en su gran mayoría médicos españoles de Andalucía de distintas especialidades, y también enfermeros, que trabajan en hospitales de distinto nivel, en él se desarrollan a lo largo de 248 capítulos divididos en 23 secciones la gran mayoría de las situaciones que se pueden encontrar en un servicio de urgencias, y lo hacen desde un enfoque práctico, a partir de los síntomas y signos que presenta el paciente a su llegada. A pesar de la heterogeneidad de los temas y los autores, el editor de la obra ha sabido dotarla de la necesaria coherencia, y en definitiva este es el motivo para recomendar su lectura.

 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Diciembre 2015.
 
Enlaces:

• Web del libro en Editorial Médica Panamericana [Enlace]
• Capítulo de muestra: "Cefalea" [PDF]  

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REMI 2096. Intervenciones farmacológicas para la prevención y tratamiento del delirio en la UCI: revisión sistemática

ARTÍCULO ORIGINAL: Pharmacologic prevention and treatment of delirium in intensive care patients: A systematic review. Serafim RB, Bozza FA, Soares M, do Brasil PE, Tura BR, Ely EW, Salluh JI. J Crit Care 2015; 30 (4): 799-807. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: El delirio ("delirium") es la manifestación más frecuente de la disfunción neurológica aguda del enfermo crítico, y su aparición se asocia a peor pronóstico a corto plazo y secuelas duraderas [1, 2]. Se han ensayado distintas estrategias para su prevención y tratamiento, incluyendo medidas farmacológicas y no farmacológicas, pero los estudios son pequeños, heterogéneos y en algunos casos contradictorios; en ausencia de evidencias claras, algunas de esas medidas se ponen en práctica rutinariamente en muchas unidades.

   

RESUMEN: Se realizó una revisión sistemática de las intervenciones farmacológicas para la prevención y tratamiento del delirio en el paciente crítico. Se encontraron 15 estudios sobre prevención (6.729 pacientes), que incluyeron rivastigmina, estatinas, dexmedetomidina, clonidina, haloperidol, risperidona y dexametasona, y 7 sobre tratamiento (1.784 pacientes), que incluyeron rivastigmina, haloperidol, ziprasidona, quetiapina, dexmedetomidina y olanzapina. Las herramientas empleadas con mayor frecuencia para la detección del delirio fueron el CAM-ICU (13 estudios) y el ICDSC (4 estudios). La gran heterogeneidad encontrada impide realizar un metaanálisis. En los estudios sobre prevención se encontró que diversas medidas farmacológicas pueden disminuir la prevalencia de delirio, la duración de la ventilación mecánica y de la estancia en UCI. Respecto al tratamiento, un estudio encontró menor duración de la estancia en UCI con dexmedetomidina comparado con haloperidol, y otro encontró que la quetiapina disminuyó la duración del delirio. Ningún estudio encontró que la prevención o tratamiento del delirio disminuyera la mortalidad.

   

COMENTARIO: Esta revisión sistemática pone en evidencia que existen muy pocos datos firmes sobre el papel de los distintos fármacos en la profilaxis y el tratamiento del delirio, y destaca que es necesario estudiar su efectividad sobre desenlaces clínicos importantes, como la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI o la mortalidad, más que sobre los meramente intermedios, como el control de la agitación o la duración del delirio. Solo estudios de este tipo podrán aclarar si la asociación del delirio con desenlaces desfavorables, que está bien documentada, es una asociación causal o meramente circunstancial.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.
   

ENLACES:

1. The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, Ong DS, van der Kooi AW, Bonten MJ, Slooter AJ, Cremer OL. BMJ 2014; 349: g6652. [PubMed] [REMI]
2. Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Salluh JI, Wang H, Schneider EB, Nagaraja N, Yenokyan G, Damluji A, Serafim RB, Stevens RD. BMJ 2015; 350: h2538. [PubMed]  

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Haloperidol en el delirio del enfermo crítico
• Sintaxis: delirium critically ill haloperidol 
• [Resultados]

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REMI 2095. Compresiones torácicas continuas o interrumpidas durante la parada cardiaca

ARTÍCULO ORIGINAL: Trial of continous or interrumped Chest Compressions during CPR. Nichol G, Leroux B, Wang H, Callaway CW, Sopko G, Weisfeldt M, Stiell I, Morrison LJ, Aufderheide TP, Cheskes S, Christenson J, Kudenchuk P, Vaillancourt C, Rea TD, Idris AH, Colella R, Isaacs M, Straight R, Stephens S, Richardson J, Condle J, Schmicker RH, Egan D, May S, Ornato JP; ROC Investigators. N Engl J Med 2015. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

    

INTRODUCCIÓN: Las guías en resucitación 2015 recomiendan la realización de compresiones torácicas (CT) continuas una vez instaurada una vía aérea avanzada, tratando de mantener una fracción de compresiones torácicas superior al 60% [1]. Basado en estudios observacionales y experimentales, se considera que la interrupción de las CT para la realización de ventilaciones puede reducir el flujo cerebral y la supervivencia. Incluso las guías AHA 2015 consideran que puede ser razonable para los servicios de emergencia (SEM) iniciar la resucitación con tres ciclos iniciales de 200 CT continuas con insuflación pasiva de oxígeno, en situaciones de parada cardiorrespiratoria (PCR) presenciada, por ritmo desfibrilable [2]. 

     

RESUMEN: Ensayo clínico en grupos cruzados (2 veces por año) realizado por SEM del consorcio ROC entre 2011 y 2015. Se incluyeron pacientes con PCR no traumática que recibieron CT continuas (grupo de intervención) o CT interrumpidas (grupo control). El objetivo primario fue supervivencia al alta hospitalaria y el secundario supervivencia en relación al estado neurológico valorado mediante escala de Rankin modificada. El grupo de intervención recibió una frecuencia de 100 CT/min con ventilaciones asíncronas a 10/min. En el grupo control se aplicaron 30 CT alternando con dos ventilaciones siendo las pausas inferiores a 5 seg. Se asignaron 12.653 pacientes al grupo de intervención y 11.058 de grupo control. La supervivencia del grupo de intervención fue 9% frente a 9,7% del grupo control (P = 0,07). La supervivencia con estado neurológico favorable fue del 7% en grupo de intervención y del 7,7% en grupo control (P = 0,09). Un análisis preespecificado basado en la adherencia estricta al protocolo de tratamiento mostró mayores diferencias en la supervivencia, 7,6% en el grupo intervención y 9,6% en el grupo control. Se observaron porcentajes mayores de ritmos desfibrilables e intubación prehospitalaria en el grupo control. La fracción de CT fue 0,83±0,14 en el grupo de intervención y 0,77±0,14 en el grupo control (P < 0,001). No hubo diferencias en cuanto a procedimientos postresucitación realizados a nivel hospitalario, ni en relación a la aparición de efectos adversos. Hubo recuperación de la circulación espontánea en 24,2% del grupo de intervención y 25,3% del grupo control (P = 0,07). Como limitaciones del estudio se consideraron, la mayor exclusión de pacientes en el grupo control al valorar la adherencia al protocolo, las escasas diferencias en la fracción de CT entre grupos, por encima de lo recomendado en ambos, la falta de análisis de las características de los cuidados postresucitación y la ausencia de medición de los valores de ventilación y oxigenación.

   

COMENTARIO: Los resultados, contradictorios con lo recientemente recomendado, podrían justificarse por un "efecto Hawthorne" (mejora del desempeño al estar siendo observado), por que la media de fracción de CT fuera en los dos grupos bastante superior a lo recomendado y por que las pausas para la ventilación fueran menos importantes de lo que se considera si se mantiene alta dicha fracción de CT. Muy probablemente, como con otros estudios recientes [3], deberá tomarse con cautela su aplicación en la práctica en nuestro medio, pues el desempeño de los SEM en España podría no ser superponible, al disponer de médico a bordo, y a pesar de la llamada a una modificación de alguna de las recomendaciones de AHA [4].

   

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.

ENLACES: 

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Section 3. Adult advanced life support. Soar J, Nolan JP, Böttiger BW, Perkins GD, Lott C, Carli P, et al. Resuscitation 2015; 95: 100-147. [PubMed]
2. 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 5: adult basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality. Kleinman ME, Brennan EE, Goldberger ZD, Swor RA, Terry M, Bobrow BJ, Gazmuri RJ, Travers AH, Rea T. Circulation 2015; 132: Suppl 2: S414-S435. [PubMed]
3. Outcomes after out-of-hospital cardiac arrest treated by basic vs advanced life support. Sanghavi P, Jena AB, Newhouse JP, Zaslavsky AM. JAMA Intern Med 2015; 175: 196-204. [PubMed]
4. Continuous or Interrupted Chest Compressions for Cardiac Arrest. Koster RW. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMe1513415. [PubMed]

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• Enunciado: Compresiones cardiacas continuas en la parada cardiaca
• Sintaxis: continuous chest compressions AND heart arrest
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A211. "Parada cardio-respiratoria hospitalaria. Manual de prevención". Reseña bibliográfica

Autores: M. Herrera Carranza, F. López Camacho, A. García Alcántara, A. Lesmes Serrano, F. Murillo Cabezas.

  

Edita: Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC, 2015 (ver enlaces).

  

De todos los pacientes que fallecen en el hospital de una parada cardiorrespiratoria (PCR), en unos constituye el evento final de su enfermedad, pero en otros es una complicación previsible porque, incluso unas horas antes de que suceda, se anuncia con un deterioro clínico o fisiológico previo. Sin embargo, este cambio del estado del enfermo no siempre se sabe ver, se detecta o se valora como una condición de peligro vital por parte del personal sanitario que lo cuida o trata. Si en ese periodo se adoptaran medidas terapéuticas correctoras, actuaciones precoces destinadas a detener el empeoramiento del paciente, se podrían salvar muchas vidas. Este manual del Plan Nacional de RCP pretende sensibilizar sobre este problema asistencial, y ofrece una metodología estructurada para mejorar la capacidad de los médicos y enfermeras en la prevención de la PCR y reducir las muertes evitables. 

   

La obra consta de siete capítulos, el primero dedicado al reconocimiento de la gravedad “oculta” en los procesos agudos, el segundo y tercero a los mecanismos y condiciones clínicas asociadas a la PCR hospitalaria, de perfil epidemiológico diferente a la extrahospitalaria, el cuarto a la identificación y estratificación del paciente en riesgo, descripción de criterios y escalas de alarma y al traspaso protocolizado de la información clínica, el quinto a la organización de una «"cadena de prevención" de la PCR» en el hospital y de equipos de intervención rápida, el sexto al manejo inicial del paciente que se agrava y el séptimo al desarrollo del Curso “DEPRISA” (DEtección del Paciente de RIesgo en SAla), destinado a la formación del personal sanitario. Cada capítulo incluye objetivos docentes, un resumen con los puntos clave, bibliografía actualizada y un apartado dedicado a “qué debe hacerse siempre”, “qué no hacer” y “errores frecuentes”.

    

Este texto crea un cuerpo de doctrina en esta área de la atención hospitalaria y llena un hueco en el panorama editorial médico nacional, al menos con una visión general sistémica y un enfoque clínico práctico que puede ser muy útil para incrementar la seguridad del paciente hospitalizado.

   

Ángel García Alcántara

Hospital Virgen de la Victoria, Málaga

© REMI, http://medicina-intensiva.com, noviembre 2015.

   
ENLACES:

• Libros del Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC [Enlace]
• Boletín de pedido a la SEMICYUC (precio: 6€ por ejemplar) [Enlace]

    

REMI 2094. No hay motivos para no emplear esteroides sistémicos en el SDRA precoz

ARTÍCULO ORIGINAL: Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: analysis of individual patients’ data from four randomized trials and trial-level meta-analysis of the updated literature. Meduri GU, Bridges L, Shih MC, Marik PE, Siemieniuk RA, Kocak M. Intensive Care Med 2015. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: Los esteroides son tema frecuente de debate en UCI y este debate afecta a prácticamente todas las enfermedades que conllevan un componente inflamatorio. Esta controversia ha motivado ciertos vaivenes en la recomendación de su empleo, de modo que se pasa de una recomendación generalizada para su uso a una prohibición prácticamente absoluta. El presente estudio pretende arrojar más luz mediante el análisis conjunto de varios ensayos clínicos y metaanálisis sobre la eficacia del empleo de esteroides en SDRA en fase precoz. 

   

RESUMEN: Análisis por intención de tratar de los datos de pacientes incluidos en ensayos clínicos de empleo de metilprednisolona en SDRA. Analizan 322 pacientes incluidos en 4 ensayos clínicos. También realizan un metaanálisis de 8 ensayos clínicos que analizan el efecto de la metilprednisolona en pacientes con SDRA precoz (297 pacientes). Todas las definiciones fueron estandarizadas a los criterios de la conferencia de Berlín y el desenlace principal estudiado es el tiempo en alcanzar la desconexión del respirador. El principal resultado es que los pacientes tratados con metilprednisolona tuvieron un tiempo más corto de ventilación mecánica (HR 2,59; IC 95% 1,95-3,43; P = 0,001) y menor mortalidad hospitalaria (20 frente a 33%; P = 0,006). El metaanálisis establece que aquellos pacientes que fueron tratados antes del día 14 de SDRA tuvieron una menor mortalidad hospitalaria (36 frente a 49%; RR 0,76; IC 95% 0,59-0,98; I2 = 17%; P = 0,035). El tratamiento además no se asoció a aumento de complicaciones infeccionas (RR 0,77; IC 95% 0,56-1,08; I2 26%; P = 0,13). 

   

COMENTARIO: Con los resultados actuales derivados de ensayos clínicos y metaanálisis como el presente y teniendo en cuenta la metodología GRADE que tenga en cuenta el posible beneficio y riesgos asociados con un tratamiento, creemos que los esteroides pueden reducir el tiempo de ventilación mecánica y la mortalidad en pacientes con SDRA. Ya en 2009, nuestro grupo publicó un análisis GRADE en el que se establecía una recomendación en este sentido [1], y el tratamiento forma parte de nuestro protocolo habitual en pacientes con SDRA. 

    

Federico Gordo Vidal, Inés Torrejón 

Hospital Universitario del Henares. Coslada, Madrid

Universidad Francisco de Vitoria. Pozuelo de Alarcón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.

ENLACES:

1. Utilidad del empleo de esteroides en la disfunción pulmonar aguda. Gordo-Vidal F, Calvo Herranz E, Mozo Martín MT, Latour Pérez J. Med Intensiva 2009; 33: 293-296. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Ensayos clínicos de corticoides en el SDRA
• Sintaxis: steroids[mh] AND "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND "randomized controlled trial"[ptyp] 
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REMI 2093. La mejora del pronóstico de los pacientes críticos empieza fuera de la UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Delayed Emergency Team Calls and Associated Hospital Mortality: A Multicenter Study. Chen J, Bellomo R, Flabouris A, Hillman K, Assareh H, Ou L. Crit Care Med 2015; 43(10): 2059-2065. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

INTRODUCCIÓN: Existe un gap temporal entre la detección de la posible gravedad de un paciente, detección de los signos clínicos y analíticos de alarma, y el aviso para evaluación por UCI o Equipos de Respuesta Rápida. Esto puede conllevar un retraso en la activación y aumentar el riesgo de desenlace fatal de los pacientes. Ello supone una gran oportunidad de mejora para la intervención en situaciones potencialmente críticas.

    

RESUMEN: Estudio multicéntrico que analiza datos recogidos prospectivamente en 23 hospitales en el año 2004. Se pusieron en marcha equipos de respuesta rápida en los hospitales del grupo de intervención que se compararon con hospitales con llamadas al busca de emergencia según práctica habitual (grupo control). Se investigaron las llamadas al busca de emergencias. Se definió “retraso en la llamada” si esta ocurría con más de 15 minutos. Se recibieron 3.135 llamadas al busca de emergencia entre todos los hospitales. Casi un tercio de las cuales cumplían criterios de retraso en la llamada. En todos los hospitales fue significativo el aumento de mortalidad relacionado con el retraso en la llamada respecto a las realizadas en tiempo (P = 0,007 en hospitales del grupo intervención y P = 0,002 en los del grupo control). El estudio de los resultados de tasa de mortalidad en pacientes que sufrieron retraso en la llamada frente a las realizadas en tiempo, mostró la existencia de 13 muertes evitables de cada 100 pacientes que habían sufrido retraso en su detección. En todos los hospitales, el retraso en la llamada al equipo de emergencia se asoció con un aumento del riesgo de ingreso no planeado en UCI (OR ajustada 1,56; IC 95% 1,23-2,04; P ≤ 0,001) y muerte (OR ajustada 1,79; IC 95% 1,43-2,27; P <  0,001).

     

COMENTARIO: Los autores concluyen que la activación del equipo de emergencia en respuesta a un deterioro agudo en un paciente de planta convencional, con más de 15 minutos de retraso tras la detección y documentación de la inestabilidad, se asocia de forma independiente con un riesgo aumentado de ingreso en UCI y mortalidad. El retraso en la detección de parámetros alterados implica una pérdida de oportunidad en el cuidado de los pacientes [1]. Por ello consideramos imprescindible un sistema de detección proactiva precoz de pacientes en riesgo, que incluya no solo variables hemodinámicas, sino que las integre con parámetros de laboratorio (detectados mediante una aplicación informática) y una gestión eficaz de las intervenciones que conlleven la mayor seguridad del paciente y calidad en la asistencia sanitaria [2].

 

Irene Salinas Gabiña y Federico Gordo Vidal. 

Hospital Universitario del Henares (Coslada-Madrid)

Universidad Francisco de Vitoria (Madrid)

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.

      

ENLACES:

1. Delay to admission to critical care and mortality among deteriorating ward patients in UK hospitals: a multicentre, prospective, observational cohort study. Harris S, Singer M, Rowan K, Sanderson C. Lancet 2015; 385 Suppl 1: S40. [PubMed]
2. ICU without walls project. Effect of the early detection of patients at risk. Abella Álvarez A, Torrejón Pérez I, Enciso Calderón V, Hermosa Gelbard C, Sicilia Urban JJ, Ruiz Grinspan M, García Ureña MÁ, Salinas Gabiña I, Mozo Martín T, Calvo Herranz E, Díaz Blázquez M, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2013; 37: 12-18. [PubMed]

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• Enunciado: Ingreso en UCI y mortalidad con equipos de respuesta rápida
• Sintaxis: ICU admission AND mortality AND "hospital rapid response team"[mh]
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REMI 2092. Los diez mitos e ideas erróneas sobre el manejo del dolor en la UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Ten Myths and Misconceptions Regarding Pain Management in the ICU. Sigakis MJ, Bittner EA. Crit Care Med 2015; 43 (11): 2468-2478. [Resumen] [Artículos relacionados]
 

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TABLA 1. LOS DIEZ MITOS E IDEAS ERRÓNEAS SOBRE EL DOLOR EN LA UCI

1. La mayoría de los pacientes críticos reciben un control adecuado del dolor
2. El dolor no influye en el pronóstico a corto y largo plazo de los pacientes
3. Ya que el dolor es subjetivo, no se puede medir adecuadamente en los pacientes críticos
4. El control del dolor en la UCI es tarea de la enfermería
5. Los opiáceos son todo lo necesario para controlar el dolor en la UCI
6. Hay una dosis máxima de opiáceos para tratar el dolor agudo que no se debe sobrepasar
7. Si un paciente está sedado no necesita analgesia
8. El dolor producido por los procedimientos puede manejarse después de la intervención
9. Los ancianos sufren menos dolor que los pacientes más jóvenes
10. El dolor crónico es infrecuente en los supervivientes de la enfermedad crítica    

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INTRODUCCIÓN: Los pacientes críticos experimentan a menudo dolor, que tiene repercusiones graves tanto fisiológicas como psicológicas. No hay duda de que una monitorización y tratamiento adecuados del dolor en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) puede servir no solo para evitar mucho sufrimiento innecesario, sino también para mejorar el pronóstico de los enfermos [1, 2]. Sin embargo, existen muchos conceptos erróneos entre los profesionales acerca de la naturaleza y el manejo del dolor en el enfermo crítico, que dificultan la solución del problema.

    

RESUMEN: Los autores del artículo realizan una revisión de la literatura a fin de identificar cuáles son, a la luz de la evidencia existente, las principales ideas erróneas de los profesionales sobre el dolor de los pacientes críticos, discuten sus causas e implicaciones, y proponen estrategias basadas en la evidencia para mejorar el manejo del dolor en el paciente crítico [3] (tabla 1).

COMENTARIO: Las guías de práctica clínica [1, 2] y los indicadores de calidad de la SEMICYUC [4] recomiendan la monitorización del dolor, la implementación de protocolos y algoritmos para su tratamiento y la priorización de la analgesia antes de la sedación. Es hora de dar valor al manejo del dolor como uno de los pilares fundamentales de unos cuidados de calidad al paciente crítico.

Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.

ENLACES:

1. Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients. Celis-Rodríguez E, Birchenall C, de la Cal MÁ, Castorena Arellano G, Hernández A, Ceraso D, Díaz Cortés JC, Dueñas Castell C, Jimenez EJ, Meza JC, Muñoz Martínez T, Sosa García JO, Pacheco Tovar C, Pálizas F, Pardo Oviedo JM, Pinilla DI, Raffán-Sanabria F, Raimondi N, Righy Shinotsuka C, Suárez M, Ugarte S, Rubiano S; Federación Panamericana e Ibérica de Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Med Intensiva 2013; 37: 519-574. [PubMed] [Texto completo]
2. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R; American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2013; 41: 263-306. [PubMed] [Texto completo]
3. [Tabla de recomendaciones a seguir]
4. Indicadores de calidad de la SEMICYUC, edición 2011 [Texto completo]

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• Enunciado: Manejo del dolor en el paciente crítico
• Sintaxis: pain management[mh] AND critically ill 
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REMI 2091. Quetiapina en el delirio hipoactivo del paciente crítico

ARTÍCULO ORIGINAL: Impact of Quetiapine Treatment on Duration of Hypoactive Delirium in Critically Ill Adults: A Retrospective Analysis. Michaud CJ, Bullard HM, Harris SA, Thomas WL. Pharmacotherapy 2015; 35 (8): 731-739. [Resumen] [Artículos relacionados]

INTRODUCCIÓN: Con las herramientas actuales (CAM-ICU, ICDSC) se ha encontrado delirio en una elevada proporción de pacientes críticos, y se ha demostrado una fuerte asociación entre la detección de delirio y desenlaces desfavorables [1]. El subtipo de delirio más frecuente en el paciente crítico es el "delirio hipoactivo", cuya naturaleza no está del todo aclarada, pues puede ser un mero efecto secundario de los fármacos sedantes comúnmente utilizados en los pacientes críticos. La efectividad del tratamiento de este subtipo de delirio no está demostrada.

   

RESUMEN: Se llevó a cabo un estudio de cohortes retrospectivo de 113 pacientes adultos ingresados en UCI en que se detectó delirio hipoactivo mediante la herramienta CAM-ICU, a fin de comparar los efectos de los tratados con quetiapina frente a los no tratados. Los pacientes tratados con quetiapina tuvieron una duración del delirio más corta (1,5 frente a 2 días; P = 0,04), y un menor tiempo desde la detección del delirio hasta la extubación (3 frente a 5 días; P = 0,08). No hubo diferencias entre los dos grupos en la duración de la estancia en la UCI ni hospitalaria.

   

COMENTARIO: El estudio tiene importantes limitaciones metodológicas por su diseño retrospectivo y el escaso número de pacientes incluidos. Se debe considerar por tanto un estudio piloto, y justifica la realización de ensayos clínicos para evaluar la efectividad de los antipsicóticos en el delirio hipoactivo.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.

ENLACES:

1. Outcome of delirium in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Salluh JI, Wang H, Schneider EB, Nagaraja N, Yenokyan G, Damluji A, Serafim RB, Stevens RD. BMJ 2015; 350: h2538. [PubMed] [Texto completo]
2. The attributable mortality of delirium in critically ill patients: prospective cohort study. Klein Klouwenberg PM, Zaal IJ, Spitoni C, Ong DS, van der Kooi AW, Bonten MJ, Slooter AJ, Cremer OL. BMJ 2014; 349: g6652. [PubMed] [Texto completo]

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• Enunciado: Tratamiento del delirio en el paciente crítico: ensayos clínicos
• Sintaxis: critical illness[mh] AND delirium[mh] AND "randomized controlled trial"[ptyp] 
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REMI 2090. Política de visitas e implicación de los familiares en las UCI españolas

ARTÍCULO ORIGINAL: Política de visitas, diseño y confortabilidad en las unidades de cuidados intensivos españolas. Escudero D, Martín L, Viña L, Quindós B, Espina MJ, Forcelledo L, López-Amor L, García-Arias B, Del Busto C, de Cima S, Fernández-Rey E. Rev Calid Asist 2015; 30(5): 243-250. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

INTRODUCCIÓN: En España se ha señalado repetidamente que los horarios de visita en las UCI son restrictivos, y que no se considera apenas la participación de la familia en los cuidados del paciente [1]. Sin embargo, existe una corriente de opinión emergente entre los profesionales tendente a considerar un papel más activo de la familia y una liberalización de los horarios de visita en nuestras unidades [2, 3]. Desde hace diez años no disponemos de datos nuevos sobre si se ha producido realmente una evolución positiva en el sentido de la ampliación de horarios y una mayor participación de los familiares.

   

RESUMEN: Se elaboró y difundió un cuestionario entre las UCI españolas en mayo de 2015 a fin de conocer horarios de visitas, diseño, confortabilidad y participación de los familiares en los cuidados del paciente [4]. Se analizan las respuestas de 135 unidades (2 de ellas pediátricas) de 131 hospitales. Solo el 3,8% de las unidades tenían un horario de visitas abierto (24 horas del día), y el 9,8% un horario abierto pero solo diurno. El resto tenían horarios variables, con mayor frecuencia de duración igual o inferior a una hora (95,7%), habitualmente divididos entre dos pases diarios (mañana y tarde). Se permite la entrada a dos familiares simultáneamente en el 91% de los casos. Se informa a los familiares habitualmente una vez al día, incluyendo fines de semana, y en el 75,2% de los casos es el médico el único que informa. A excepción de la participación de la familia en dar de comer al paciente, que se permite en el 80,5% de los casos, apenas se les permite participar en otros cuidados (aseo 11%, fisioterapia 12%). Dispositivos como teléfonos móviles u ordenadores se permiten a los pacientes solo aproximadamente en la mitad de las UCI encuestadas. El 60,2% de las UCI tenían todos los boxes individuales.

   

COMENTARIO: El estudio pone de manifiesto que se han producido pocos avances en la ampliación de los horarios y la participación de los familiares. A destacar el elevado porcentaje de UCI con boxes individuales, que invalida el argumento comúnmente esgrimido de las barreras arquitectónicas y la intimidad de los pacientes para justificar esas políticas restrictivas. La encuesta es breve y no incluye muchas cuestiones de potencial interés, pero es una instantánea muy válida de la situación actual, y muestra el largo camino que aún queda por recorrer.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.

      

ENLACES:

1. Las visitas en la UCI: ¿Es hora de cambiar? Alfredo Martínez Ques. [REMI 2005; 5(6): 867]
2. Proyecto "UCI de puertas abiertas".
3. Por una UCI de puertas abiertas, más confortable y humana. Es tiempo de cambio. Escudero D, Viña L, Calleja C. Med Intensiva 2014;  [PubMed] [Texto completo]
4. Encuesta nº 23. Horarios de visita y confortabilidad en UCI. Martín Iglesias L. [REMI 2014; 14(5): E23]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Política de visitas en la Unidad de Cuidados Intensivos
• Sintaxis: icu visiting policy
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REMI 2089. Disfunción renal aguda en el traumatizado: factores de riesgo y pronóstico

ARTÍCULO ORIGINAL: Acute kidney injury following severe trauma: Risk factors and long-term outcome. Erisksson M, Brattström O, Märtensson J, Larsson E, Oldner A. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79(3): 407-412. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

INTRODUCCIÓN: La lesión renal aguda (LRA) es una entidad clínica asociada al paciente traumatizado grave. Entre las causas que podrían contribuir a su desarrollo destacan el shock, la isquemia-reperfusión, la rhabdomiolisis, la exposición a sustancias nefrotóxicas, el síndrome compartimental abdominal y la sepsis. Este estudio analiza los factores de riesgo asociados a la LRA utilizando las definiciones de la Kidney Disease Global Outcome (KDIGO). 

   

RESUMEN: Estudio retrospectivo de los pacientes traumatizados graves ingresados en UCI en un periodo de 5 años y medio. Se incluyeron los pacientes con edad igual o mayor de 15 años con una estancia en UCI mayor de 24 horas. Se excluyeron los pacientes con enfermedad renal crónica conocida o los que fallecieron antes del día 2 del estudio. Se analiza entre otros: la comorbilidad, Injury Severity Score (ISS), transfusión masiva, shock al ingreso, sepsis y fallo de órganos. Se registró la diuresis y creatinina en los días 2 y 7 usando las definiciones KDIGO. Hubo un total de 413 pacientes con una media de edad de 40 años, el 78% fueron varones y la mediana de ISS 25. Un 25% desarrolló LRA en la primera semana de ingreso, siendo diagnosticados la mayoría (94%) por incremento de los niveles de creatinina y oliguria. Los estadios 1, 2 y 3 según las definiciones KDIGO estuvieron presentes en el 59%, 13% y 28% respectivamente. 27 pacientes precisaron de terapias de reemplazo renal y 6 de estos pacientes hemodiálisis intermitente al final de la estancia en UCI. Ninguno de los pacientes supervivientes en el grupo con LRA fueron dependientes de diálisis a los 3 meses o al año después del traumatismo. Los pacientes con LRA tuvieron a los 30 días y al año mayor mortalidad comparados con los que no la desarrollaron (17,5% frente a 5,8% y 26,2% frente a 7,1%, respectivamente). El análisis univariante mostró que ser varón, la edad, diabetes mellitus, comorbilidad no diabética, ISS mayor de 40, transfusión masiva, administración de coloides (almidones), sepsis y shock al ingreso se asociaron con LRA. En las técnicas multivariantes todas las variables excepto la sepsis y shock permanecieron como factores de riesgo independientes para la LRA.

     

COMENTARIO: Es el primer estudio que analiza la incidencia de LRA según las definiciones KDIGO. Es importante el dato de que el 25% de los pacientes desarrollaron LRA en la primera semana de ingreso, precisando el 26% de estos pacientes técnicas de reemplazo renal. Los pacientes con LRA tuvieron una mortalidad tres veces mayor a los 30 días. Así mismo, es interesante que ningún paciente que sobreviviró desarrolló enfermedad renal terminal al año del traumatismo. Son lógicos los factores de riesgo encontrados. Sin embargo, sepsis antes de la LRA, hipotensión al ingreso y dosis elevadas de contraste (> 150 ml) no estuvieron asociados con el desarrollo de LRA. Los almidones se han asociado a LRA en el paciente séptico; sin embargo, los resultados no han sido concluyentes en el politraumatizado o perioperatorio. En este estudio, la administración de almidones se asoció con LRA, administrándose con mayor frecuencia en pacientes con traumatismos más graves, con shock y sepsis; según esos resultados, la recomendación es evitar el uso de almidones en el paciente traumatizado.
       

Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.

         

ENLACES:

1. Hydroxyethyl starch for fluid resuscitation in critically ill patients. Bagshaw SM, Chawla LS. Can J Anaesth 2013; 60: 709-713. [PubMed]
2. Prospective multicenter study on epidemiology of acute kidney injury in the ICU: a critical care nephrology Italian collaborative effort (NEFROINT). Piccinni P, Cruz DN, Gramaticopolo S, Garzotto F, Dal Santo M, Aneloni G, Rocco M, Alessandri E, Giunta F, Michetti V, Iannuzzi M, Belluomo Anello C, Brienza N, Carlini M, Pelaia P, Gabbanelli V, Ronco C; NEFROINT Investigators. Minerva Anestesiol 2011; 77: 1072-1083. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Factores de riesgo de disfunción renal aguda en el paciente traumatizado
• Sintaxis: acute kidney failure[mh] AND trauma AND risk factors[mh] 
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REMI 2088. Pronóstico de la hemorragia cerebral espontánea en la UCI

ARTÍCULO ORIGINAL: Ferrete-Araujo AM, Egea-Guerrero JJ, Vílches-Arenas A, Godoy DA, Murillo-Cabezas F. Predictores de mortalidad y mal resultado funcional en la hemorragia intraparenquimatosa espontánea grave: estudio prospectivo observacional. Med Intensiva 2015; 39: 422-432. [Resumen] [Artículos relacionados]

     

INTRODUCCIÓN: Los enfermos con hemorragia cerebral (HC) representan un porcentaje importante de los pacientes neurocríticos, con una tasa de mortalidad y secuelas importante y donde es de utilidad el determinar factores pronósticos relevantes.

    

RESUMEN: Se realiza un estudio prospectivo observacional en la UCI del Hospital Virgen del Rocío (Sevilla, España) durante un periodo de 23 meses de los pacientes que ingresan con HC espontánea grave en dicha UCI, realizándose un seguimiento máximo de 6 meses. En total se recogieron datos de 186 pacientes, la mediana de edad fue 60 años, la mediana de Glasgow 9 puntos, se monitorizó PIC (presión intracraneal) en el 27,4% y se intervino quirúrgicamente el 25,8% de los pacientes. La mortalidad en la UCI fue del 34,9%, la hospitalaria del 46,7% y tenían un buen resultado funcional a los 6 meses el 38,4% de los pacientes. En el análisis multivariante, la monitorización de la PIC y el haberse realizado procedimiento neuroquirúrgico se asoció significativamente a mayor supervivencia y situación funcional (HR, para mortalidad hospitalaria 0,35; P < 0,001). Se asociaron a mal pronóstico la presencia de diabetes, la anticoagulación previa, la puntuación de gravedad APACHE-2 y el tipo de lesión encontrado en la TAC.

   

COMENTARIO: Recientemente se han publicado las guías americanas para el manejo de los pacientes con HC [1], realizándose una muy buena actualización de los temas más relevantes en el manejo de estos pacientes. Con todo, hay diversas cuestiones en las que es difícil aquilatar su valor, entre otros cuándo monitorizar la PIC y a qué pacientes intervenir. El presente trabajo, con las limitaciones de un estudio observacional realizado en un solo hospital, se identifican ambas actuaciones como relacionadas con buena evolución.

    

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2015.

      

ENLACES:

1. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Bendok BR, Cushman M, Fung GL, Goldstein JN, Macdonald RL, Mitchell PH, Scott PA, Selim MH, Woo D; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015; 46: 2032-2060. [PubMed] [Texto completo]

BÚSQUEDA EN PUBMED:

• Enunciado: Pronóstico de la hemorragia cerebral
• Sintaxis: cerebral hemorrhage[mh] AND prognosis[mh] AND multivariate
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