REMI 2011. CMI para vancomicina y mortalidad en pacientes con bacteriemia por S. aureus

Artículo original: Association between vancomycin minimum inhibitory concentration and mortality among patients with Staphylococcus aureus bloodstream infections: a systematic review and meta-analysis. Kalil AC, Van Schooneveld TC, Fey PD, Rupp ME. JAMA 2014; 312(15): 1552-1564. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Tras más de 50 años de uso, la concentración mínima inhibitoria (CMI) de la vancomicina para el Staphylococcus aureus (SA) se ha ido elevando. Según algunos estudios, las CMI más elevadas, aunque aún dentro de la susceptibilidad, se puede asociar con un aumento del fallo del tratamiento y de la mortalidad, lo que ha ocasionado que se empleen otros antibióticos en estos casos. Tres metanálisis previos muestran esta asociación, pero incluyen una población de pacientes muy heterogénea, diferentes sitios de infección y evalúan principalmente el fallo del tratamiento, que es un desenlace susceptible de sesgo. El objetivo de este nuevo metaanálisis es averiguar si una CMI elevada, aunque dentro del rango de la susceptibilidad, se asocia con mayor mortalidad o peores resultados en pacientes con bacteriemia por SA.

      

Resumen: Se buscaron en diversas bases de datos estudios que comunicaran mortalidad y CMI de vancomicina en pacientes con bacteriemia por SA hasta abril de 2014. Se definición como elevada una CMI > 1,5 mg/L. El desenlace principal fue la mortalidad de todas las causas y se usó un modelo de efectos aleatorios. Se encontraron 38 estudios que cumplían los criterios de inclusión, con 8.291 pacientes. La mortalidad global fue del 26,1%. La mortalidad estimada para los pacientes con CMI elevada fue del 26,8% y la de los pacientes con CMI baja de 25,8% (diferencia de riesgo DR ajustada 0,6%; IC 95% -2,3 a -5,6; P = 0,43). En los estudios de mayor calidad, la mortalidad estimada fue de 26,2% para los pacientes con CMI elevada y de 27,8% para los de CMI baja (DR ajustada 0,9%; IC 95% -2,9 a -4,6; P = 0,65). En los estudios que incluyeron solo SARM, las mortalidades fueron respectivamente de 27,6% y 27,4% (DR ajustada 1,6%; IC 95% -2,3 a -5,5; P = 0,41). Los resultados fueron semejantes cuando se valoraron diferentes puntos de corte para la CMI, el tipo de ensayo empleado, la presencia de heterorresistencia a la vancomicina, la presencia de endocarditis o la exposición previa a la vancomicina.

      

Comentario: Aunque estos hallazgos no pueden descartar definitivamente un aumento del riesgo de mortalidad, el gran tamaño de la muestra y el bajo grado de heterogeneicidad fortalecen los resultados de este metanálisis. Con ellos, una diferenciación rutinaria de valores de CMI de menor o mayor de 1 mg/L no parece necesaria. Debería valorarse más la evolución clínica, el control del foco o la búsqueda de fuentes ocultas de infección antes de cambiar a antibióticos alternativos a la vancomicina basándose en una CMI elevada aunque dentro del rango de sensibilidad. Tampoco se justifica el uso de un antibiótico alternativo en el caso de los SARM por una CMI ≤ 2 mg/L.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.

        

Enlaces: 

1. The clinical significance of vancomycin minimum inhibitory concentration in Staphylococcus aureus infections: a systematic review and meta-analysis. van Hal SJ, Lodise TP, Paterson DL. Clin Infect Dis 2012; 54: 755-771. [PubMed] [Texto completo]
2. Impact of vancomycin minimum inhibitory concentration on clinical outcomes of patients with vancomycin-susceptible Staphylococcus aureus infections: a meta-analysis and meta-regression.Mavros MN, Tansarli GS, Vardakas KZ, Rafailidis PI, Karageorgopoulos DE, Falagas ME. Int J Antimicrob Agents 2012; 40: 496-509. [PubMed] 
3. High vancomycin minimum inhibitory concentration and clinical outcomes in adults with methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: a meta-analysis. Jacob JT, DiazGranados CA. Int J Infect Dis 2013; 17: e93-e100. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: estudios clínicos sobre la CMI de la vancomicina para el S. aureus 
• Sintaxis: clinical trial AND vancomycin AND minimum inhibitory concentration AND Staphylococcus aureus 
• [Resultados] 

      

A199. Resistencia y consumo de antibióticos en Europa. Día europeo para el uso prudente de los antibióticos

Con motivo del 18N, "día europeo para el uso prudente de los antibióticos", incluimos aquí los enlaces a los datos más recientes de resistencias a antibióticos y consumo de antibióticos en los países de la Unión Europea. Estos datos provienen del ECDC, Centro europeo para el control de enfermedades:

• Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union, November 2014. [PDF]
• Summary of the latest data on antibiotic resistance in the European Union, November 2014. [PDF]
• Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013 [PDF 11,2 Mb]

A continuación, transcribimos los mensajes principales del ECDC para la optimización del uso de antibióticos, dirigido al médico de hospital:

Mensajes principales para el médico de hospital

1. ¿Cuál es el problema?
2. ¿Cómo contribuye a este problema el uso de antibióticos?
3. ¿Por qué hay que fomentar el uso prudente de los antibióticos?
4. ¿Cómo fomentar el uso prudente de los antibióticos?

1. ¿Cuál es el problema?

• Las bacterias resistentes a los antibióticos se han convertido en un acontecimiento diario y en un problema en los hospitales de toda Europa (1). 
• El uso incorrecto de los antibióticos puede hacer que los pacientes sean colonizados o infectados por bacterias resistentes, como Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), enterococos resistentes a la vancomicina (ERV) y bacilos gramnegativos muy resistentes (2-3). 
• El uso incorrecto de los antibióticos se asocia a una mayor incidencia de infecciones por Clostridium difficile (4-5). 
• La aparición, propagación y selección de bacterias resistentes a los antibióticos es una amenaza para la seguridad del paciente hospitalizado porque: 
• Las infecciones por bacterias resistentes a los antibióticos incrementan la morbimortalidad de los pacientes y prolongan la estancia en el hospital [6-7]. 
• La resistencia a los antibióticos retrasa con frecuencia el tratamiento antibiótico adecuado (8). 
• El tratamiento antibiótico inadecuado o tardío en pacientes con infecciones graves se asocia con resultados peores y a veces con la muerte [9-11]. 
• En este momento hay pocos antibióticos nuevos en fase de desarrollo, y si la resistencia sigue creciendo, dejará de haber antibióticos eficaces (12). 
• Las bacterias resistentes a antibióticos se han convertido en un problema cotidiano en los hospitales europeos (1). 
• El mal uso de antibióticos puede hacer que los pacientes se colonicen o infecten con bacterias resistentes a antibióticos, tales como el Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), el enterococo resistente a vancomicina (ERV) y los bacilos Gram negativos multirresistentes (2, 3)
• El mal uso de antibióticos se asocia a una incidencia aumentada de infecciones por Clostridium difficile (4-5). 
• La emergencia, selección y diseminación de bacterias resistentes es una amenaza para la seguridad de los pacientes hospitalizados
• Las infecciones con bacterias resistentes a antibióticos aumentan la morbilidad, mortalidad y la duración de la estancia hospitalaria (6-7). 
• La resistencia a antibióticos lleva a menudo a un retraso en el tratamiento antibiótico apropiado (8). 
• El tratamiento antibiótico inapropiado o retrasado en pacientes con infecciones graves se asocia a peor evolución y mayor mortalidad (9-11).
• Actualmente hay pocos antibióticos nuevos en investigación, y si sigue creciendo la resistencia a antibióticos pronto no existirán tratamientos efectivos para las infecciones (12).

2. ¿Cómo contribuye a este problema el uso de antibióticos?

• Los pacientes tienen muchas probabilidades de recibir antibióticos durante su estancia en el hospital (13), y el 50 % de todos los utilizados en los hospitales pueden ser inadecuados (4, 14). 
• El uso incorrecto de los antibióticos en los hospitales es uno de los principales factores que favorecen el desarrollo de resistencia (15-17). 
• El uso incorrecto de los antibióticos puede incluir cualquiera de las siguientes situaciones (18): 
• Cuando los antibióticos se prescriben innecesariamente 
• Cuando se retrasa la administración de antibióticos en pacientes en estado crítico 
• Cuando se utilizan antibióticos de amplio espectro con demasiada generosidad, o cuando se utilizan incorrectamente antibióticos de espectro reducido 
• Cuando la dosis del antibiótico es inferior o superior a la adecuada para el paciente concreto 
• Cuando la duración del tratamiento antibiótico es demasiado corta o demasiado prolongada 
• Cuando el tratamiento antibiótico no se ha ajustado según los datos del cultivo microbiológico 

3. ¿Por qué hay que fomentar el uso prudente de los antibióticos?

• El uso prudente de los antibióticos puede prevenir la aparición y selección de bacterias resistentes a los antibióticos (4, 17, 19-21). 
• Se ha demostrado que la disminución del consumo de antibióticos hace disminuir la incidencia de infecciones por Clostridium difficile (4, 19, 22). 

4. ¿Cómo fomentar el uso prudente de los antibióticos?

• Las estrategias combinadas múltiples abarcan la formación continua, directrices y políticas de uso de antibióticos en el medio hospitalario basadas en pruebas científicas, medidas restrictivas y consultas con especialistas en enfermedades infecciosas, microbiólogos y farmacéuticos. Estas medidas pueden contribuir a mejorar la práctica de prescripción de antibióticos y a disminuir la resistencia (4, 19, 23). 
• Se ha demostrado que la vigilancia en el hospital de los datos de resistencia y uso de antibióticos proporciona información valiosa para orientar la antibioterapia empírica en pacientes gravemente enfermos (24). 
• El inicio en el momento oportuno y durante el tiempo óptimo del tratamiento antibiótico profiláctico después de una operación se asocia con un riesgo menor de infecciones de la incisión quirúrgica (25) y de aparición de bacterias resistentes (26). 
• Los estudios demuestran que, en determinadas indicaciones, puede administrarse un tratamiento más corto con preferencia a otro más prolongado sin diferencia en los resultados obtenidos por el paciente, una práctica que también se asocia con una frecuencia menor de resistencia a los antibióticos (15, 27-28). 
• Obtener muestras microbiológicas antes de instaurar un tratamiento antibiótico empírico, estudiar los resultados del cultivo y ajustar el tratamiento a estos resultados es una forma de reducir el uso innecesario de antibióticos (29). 

Bibliografía

1. European Antimicrobial Resistance Surveillance System . RIVM. 2009 [March 30, 2010]. 
2. Safdar N, Maki DG. The commonality of risk factors for nosocomial colonization and infection with antimicrobial-resistant Staphylococcus aureus, enterococcus, gram-negative bacilli, Clostridium difficile, and Candida. Ann Intern Med. 2002 Jun 4;136(11):834-44.
3. Tacconelli E, De Angelis G, Cataldo MA, Mantengoli E, Spanu T, Pan A, et al. Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-resistant bacteria: a hospital population-based study. Antimicrob Agents Chemother. 2009 Oct;53(10):4264-9.
4. Davey P, Brown E, Fenelon L, Finch R, Gould I, Hartman G, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database Syst Rev. 2005(4):CD003543.
5. Bartlett JG, Onderdonk AB, Cisneros RL, Kasper DL. Clindamycin-associated colitis due to a toxin-producing species of Clostridium in hamsters. J Infect Dis. 1977 Nov;136(5):701-5.
6. Cosgrove SE, Carmeli Y. The impact of antimicrobial resistance on health and economic outcomes. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1433-7.
7. Roberts RR, Hota B, Ahmad I, Scott RD, 2nd, Foster SD, Abbasi F, et al. Hospital and societal costs of antimicrobial-resistant infections in a Chicago teaching hospital: implications for antibiotic stewardship. Clin Infect Dis. 2009 Oct 15;49(8):1175-84.
8. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999 Feb;115(2):462-74.
9. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000 Jul;118(1):146-55.
10. Lodise TP, McKinnon PS, Swiderski L, Rybak MJ. Outcomes analysis of delayed antibiotic treatment for hospital-acquired Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1;36(11):1418-23.
11. Alvarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group. Intensive Care Med. 1996 May;22(5):387-94.
12. ECDC, EMEA. ECDC/EMEA Joint Technical Report: The bacterial challenge: time to react, 2009.
13. Ansari F, Erntell M, Goossens H, Davey P. The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006. Clin Infect Dis. 2009 Nov 15;49(10):1496-504.
14. Willemsen I, Groenhuijzen A, Bogaers D, Stuurman A, van Keulen P, Kluytmans J. Appropriateness of antimicrobial therapy measured by repeated prevalence surveys. Antimicrob Agents Chemother. 2007 Mar;51(3):864-7.
15. Singh N, Yu VL. Rational empiric antibiotic prescription in the ICU. Chest. 2000 May;117(5):1496-9.
16. Lesch CA, Itokazu GS, Danziger LH, Weinstein RA. Multi-hospital analysis of antimicrobial usage and resistance trends. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001 Nov;41(3):149-54.
17. Lepper PM, Grusa E, Reichl H, Hogel J, Trautmann M. Consumption of imipenem correlates with beta-lactam resistance in Pseudomonas aeruginosa. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.
18. Gyssens IC, van den Broek PJ, Kullberg BJ, Hekster Y, van der Meer JW. Optimizing antimicrobial therapy. A method for antimicrobial drug use evaluation. J Antimicrob Chemother. 1992 Nov;30(5):724-7.
19. Carling P, Fung T, Killion A, Terrin N, Barza M. Favorable impact of a multidisciplinary antibiotic management program conducted during 7 years. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003 Sep;24(9):699-706.
20. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, Sher HA, Goldstone AH, Scott GM. The control of hyperendemic glycopeptide-resistant Enterococcus spp. on a haematology unit by changing antibiotic usage. J Antimicrob Chemother. 1999 Feb;43(2):261-6.
21. De Man P, Verhoeven BAN, Verbrugh HA, Vos MC, Van Den Anker JN. An antibiotic policy to prevent emergence of resistant bacilli. Lancet. 2000;355(9208):973-8.
22. Fowler S, Webber A, Cooper BS, Phimister A, Price K, Carter Y, et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother. 2007 May;59(5):990-5.
23. Byl B, Clevenbergh P, Jacobs F, Struelens MJ, Zech F, Kentos A, et al. Impact of infectious diseases specialists and microbiological data on the appropriateness of antimicrobial therapy for bacteremia. Clin Infect Dis. 1999 Jul;29(1):60-6; discussion 7-8.
24. Beardsley JR, Williamson JC, Johnson JW, Ohl CA, Karchmer TB, Bowton DL. Using local microbiologic data to develop institution-specific guidelines for the treatment of hospital-acquired pneumonia. Chest. 2006 Sep;130(3):787-93.
25. Steinberg JP, Braun BI, Hellinger WC, Kusek L, Bozikis MR, Bush AJ, et al. Timing of antimicrobial prophylaxis and the risk of surgical site infections: results from the Trial to Reduce Antimicrobial Prophylaxis Errors. Ann Surg. 2009 Jul;250(1):10-6.
26. Harbarth S, Samore MH, Lichtenberg D, Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. Circulation. 2000 Jun 27;101(25):2916-21.
27. Chastre J, Wolff M, Fagon JY, Chevret S, Thomas F, Wermert D, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial. Jama. 2003 Nov 19;290(19):2588-98.
28. Ibrahim EH, Ward S, Sherman G, Schaiff R, Fraser VJ, Kollef MH. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2001 Jun;29(6):1109-15.
29. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Valles J. The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Jul;156(1):196-200. 

Material procedente en su totalidad del ECDC

      

REMI 2010. Paquetes de medidas para la neumonía comunitaria en el servicio de urgencias

Artículo original: Reduction of mortality in community-acquired pneumonia after implementing standardized care bundles in the emergency department. Hortmann M, Heppner HJ, Popp S, Lad T, Christ M. Eur J Emerg Med 2014; 21:429-435. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El uso de “bundles” o paquetes de medidas (PM) se está desarrollando cada vez más y con buenos resultados en diferentes ámbitos en los pacientes críticos (proyectos Bacteriemia Zero, Neumonia Zero, manejo de la sepsis), mostrando incluso disminuciones de la mortalidad. En el presente trabajo se analiza si realizar una actuación similar en el área de urgencias, sería útil para pacientes con neumonía comunitaria (NAC).

      

Resumen: En el área de urgencias de un hospital de Nuremberg se realizó un análisis en pacientes con NAC, en periodos antes y después de implantar un PM diagnóstico-terapéutico con este tipo de pacientes. Las medidas incidían tanto en la identificación precoz por triage de enfermería como médica, pautas diagnósticas, terapéuticas, check-lists, etc. El desenlace principal del estudio fue la mortalidad hospitalaria. En total se analizaron 2.819 pacientes con NAC durante un periodo de 2 años. El 44% tenían más de 80 años. Ingresaron en UCI el 11%. Tras la implementación del PM el tratamiento antibiótico se inició con mayor precocidad (72,8 frente a 82,7% en las primeras 4 horas; P = 0,0001), y la mortalidad hospitalaria bajó del 14,3 al 11,3% (P = 0,02). La mortalidad en UCI también disminuyó del 42,1 al 36,7%, aunque no alcanzó significación estadística.

      

Comentario: El presente trabajo, como los propios autores indican, tiene varias limitaciones, entre otras ser un trabajo retrospectivo, no es aleatorizado (es análisis antes/después de implementar un protocolo). De todos modos, en línea con estudios previos, muestra que la aplicación de determinados “paquetes de medidas” a los pacientes críticos, pese a que algunas de las medidas de dichos paquetes hayan sido cuestionadas o demostradas como no eficaces, suele resultar beneficiosa para nuestros pacientes, quizás en parte porque nos obliga a estar más pendientes de determinados aspectos del manejo de dichos pacientes [1-4].

      

Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.

      

Enlaces:

1. Improving outcomes in elderly patients with community-acquired pneumonia by adhering to national guidelines: Community-Acquired Pneumonia Organization International cohort study results. Arnold FW, LaJoie AS, Brock GN, Peyrani P, Rello J, Menéndez R, Lopardo G, Torres A, Rossi P, Ramirez JA; Community-Acquired Pneumonia Organization (CAPO) Investigators. Arch Intern Med 2009; 169: 1515-1524. [PubMed]
2. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, Edwards J, Cho TW, Wittlake WA. Crit Care Med 2007; 35: 1105-1112. [PubMed]
3. Quality of care in patients with community acquired pneumonia and sepsis in a Swiss hospital. Widmer CC, Bachli EB. Swiss Med Wkly 2012; 142: w13510. [PubMed]
4. Improved management of community-acquired pneumonia in the emergency department. Julián-Jiménez A, Palomo de los Reyes MJ, Parejo Miguez R, Laín-Terés N, Cuena-Boy R, Lozano-Ancín A. Arch Bronconeumol 2013; 49: 230-240. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Paquetes de medidas para la neumonía comunitaria en el servicio de urgencias
• Sintaxis: community-acquired pneumonia AND emergency department AND care bundles
• [Resultados]

     

A198. Registro de prácticas de sedoanalgesia en la UCI

El Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC inició el año 2013 el registro de las prácticas de analgesia y sedación en las UCI españolas, que recoge datos con periodicidad anual.

      

Por ello, te invitamos a participar en esta nueva edición, que recogerá las prácticas actuales y evaluará las posibles variaciones o tendencias temporales en la sedoanalgesia en el paciente crítico. Se trata de un corte de prevalencia de un solo día, en el que se incluirán todos los pacientes ingresados en la Unidad en la fecha del estudio, pero este año hemos añadido el seguimiento de dichos pacientes hasta el alta de la Unidad y su estado vital en el momento del alta hospitalaria.

      

Las Unidades interesadas en participar deben rellenar el formulario nº 1, que se encuentra en la siguiente dirección (un solo formulario por unidad participante):

      

https://docs.google.com/forms/d/1aLcfqigVTy_cSY7_9KfMLK0LMzeRXuMhMPD-INxSWfg/viewform

      

En este formulario se solicita información sobre las características de la Unidad de Cuidados Intensivos relacionadas con las prácticas de sedoanalgesia. 

      

Las Unidades que rellenen dicha encuesta se considerarán incluidas en el estudio y recibirán por correo electrónico un número identificativo para su Unidad, un cuaderno de recogida de datos (CRD) en formato PDF para imprimir, y el enlace para acceder al formulario nº 2, en el que se volcará el CRD de cada paciente a incluir en el registro.

      

Se incluirán en el registro todos los pacientes que se encuentren ingresados en la UCI a las 08:00 horas del día 25 de noviembre de 2014 (se rellenará un CRD por cada paciente). Dado que hay que hacer el seguimiento de los pacientes hasta el alta hospitalaria, será necesario rellenar el CRD en papel para luego poder enviar los datos en el formulario online cuando el paciente esté dado de alta.

      

Para cumplir con los imperativos legales, en el CRD no se refleja ningún dato identificativo de carácter personal (nombre, nº de historia, nº de cama...), sino solo un número de paciente que introduce el investigador de cada UCI. Es responsabilidad del investigador de cada Unidad guardar registro de a qué paciente pertenece cada número, para poder comprobar la exactitud de los datos introducidos, si se estimase necesario, o subsanar posibles errores o datos incompletos.

      

La información recogida en este registro se hará pública a todos los socios de la SEMICYUC, y se empleará para diseñar y evaluar un plan para la optimización de la sedación y la analgesia en el paciente crítico (proyecto “SobreSedación Zero”), en el que podrán participar todas las Unidades interesadas.

      

Muchas gracias por tu participación.

      

Isabel Ceniceros Rozalén, Coordinadora

Eduardo Palencia Herrejon, Vicecoordinador

Grupo de Trabajo de Sedación y Analgesia, SEMICYUC.

      

REMI 2009. Valoración de la distribución del volumen corriente en el SDRA mediante tomografía de impedancia eléctrica

Artículo original: Topographic Distribution of Tidal Ventilation in Acute Respiratory Distress Syndrome: Effects of Positive End-Expiratory Pressure an Pressure Support. Mauri T, Bellani G, Confalonieri A, Tagliabue P, Turella M, Coppadoro A, Citerio G, Patroniti N, Pesenti A. Crit Care Med 2013; 41: 1664-1673. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El colapso pulmonar es clave en la fisiopatología del "síndrome de dificultad respiratoria aguda" (SDRA) [1]. En los últimos años se han desarrollado sistemas de monitorización de la redistribución del volumen corriente como la tomografía por impedancia eléctrica pulmonar (TIE) [2-5]. Los investigadores comparan mediante este sistema de imagen los efectos sobre la distribución del volumen corriente de diferentes niveles de PEEP y de presión de soporte (PSV) en pacientes con SDRA en ventilación mecánica. 

      

Resumen: Estudio realizado en diez pacientes adultos intubados con SDRA moderado. Se ha sometido a cada paciente a tres fases con diferentes modelos de ventilación en orden aleatorio manteniéndose cada modo durante 20 min sin modificarse FiO2, rampa inspiratoria ni trigger al final de la inspiración. Se recogieron los datos al final de cada fase, pudiéndose comparar diez casos de PEEP "elevada" (5 cmH2O por encima de la PEEP programada) frente a diez de PEEP "baja" (PEEP programada), ambas con la misma PSV pautada a criterio clínico, y diez casos con PSV elevada (p0.1 < 2 cmH2O) frente a diez PSV baja (p0.1 > 2 cmH2O) ambos con la misma PEEP seleccionada bajo criterio clínico. Mediante tomografía por impedancia, clasificaron en cada paciente dos regiones de interés según la dependencia o no de la ventilación a la gravedad o colapsabilidad y se compararon ambas regiones según las diferentes estrategias ventilatorias. Los parámetros a estudio fueron: la distribución relativa del volumen tidal, distribución del volumen tidal e índice de homogeneidad en la ventilación. La conclusión obtenida del estudio ha sido que en los pacientes con SDRA ventilados en PSV, incrementar los valores de PEEP de 7±2 a 12±2 se relaciona significativamente con una mejor ventilación relativa y absoluta de las zonas declives y una distribución más homogénea de la misma. 

       

Comentario: La TIE proporciona información en tiempo real mediante imágenes sobre la distribución del volumen, considerándose una herramienta útil para lograr un ajuste dinámico de la terapia ventilatoria; además es una técnica inocua. El estudio expuesto introduce esta técnica en el SDRA, concluyendo que el incremento del nivel de PEEP origina una mejor ventilación de las zonas colapsadas en los pacientes estudiados. Dicha conclusión ha sido obtenida en SDRA moderado y no se estudia el posible componente de sobredistensión causado, tan importante de cara a posibles complicaciones. Por lo tanto, estos resultados no son válidos para SDRA con distensibilidad gravemente afectada donde el riesgo de barotrauma es mayor, teniendo en cuenta además que la capacidad de este método para evaluar o cuantificar la sobredistensión es limitada. 

      

Rosario Molina Lobo

Hospital Universitario del Henares, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.

Enlaces:

• Experiencias clínicas con Pulmovista en el paciente crítico ventilado [Enlace YouTube]

1. The concept of baby lung. Gattinoni L, Pesenti A. Intensive Care Med 2005; 31: 776-784. [PubMed]
2. Spontaneoua breathing during general anesthesia prevents the ventral redistribución of ventilation as detected by electrical impedance tomography: A randomized trial. Radke OC, Schneider T, Heller AR, Koch T. Anesthesiology 2012; 116: 1227-1234. [PubMed]
3. Regional ventilation distribution determined by electrical impedance tomography: Reproducibility and effects of posture and chest plane. Reifferscheid F, Elke G, Pulletz S, Gawelczyk B, Lautenschläger I, Steinfath M, Weiler N, Frerichs I. Respirology 2011; 16: 523-531. [PubMed]
4. Monitorización de la ventilación con tomografía de impedancia. Hermosa C, Calvo E, Gordo F. Med Intensiva 2013; 38: 270. [PubMed]
5. Tomografía de impedancia eléctrica pulmonar: funcionamiento, utilidad e imágenes en la práctica clínica. Hermosa C, Gordo F.  [REMI 2014; 14(9): A197]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tomografía de impedancia eléctrica en el SDRA
• Sintaxis: electrical impedance tomography ards
• [Resultados]

             

REMI 2008. No todas las infecciones por Clostridium difficile son enterocolitis

Artículo original: Extraintestinal Clostridium difficile Infections: A Single-Center Experience. Gupta A, Patel R, Baddour LM, Pardi D, Khanna S. Mayo Clinic Proc 2014; : 1525-1536. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La mayoría de los médicos que trabajamos en UCI asociamos la idea de infección por Clostridium difficile con diarrea o enterocolitis, pero, aunque infrecuentes, existen infecciones importantes por dicho microorganismo de localización extraintestinal. Hasta ahora solo se han publicado casos aislados o series cortas [1, 2].

      

Resumen: Se realiza en la Clinica Mayo una revisión de los casos de infección extraintestinal de CD (CDEI) diagnosticadas en un periodo de 10 años. Durante ese intervalo de tiempo hubo 6.252 pacientes con infección intestinal por CD y se identificaron 40 pacientes con CDEI (el 0,6% de todas las infecciones por CD). En el 63% de los casos fueron infecciones abdomino-pélvicas, 28% bacteriemias, 8% infección de herida quirúrgica y 3% infección respiratoria. En el 88% de los casos hubo previamente manipulación quirúrgica del tubo digestivo. Otros factores asociados fueron: exposición reciente a antibióticos (88%), neoplasias (50%) y uso de omeprazol o similar (50%). El 63% de las infecciones CDEI fueron polimicrobianas. Tuvieron diarrea un 45% de los pacientes. Todas las cepas testadas fueron sensibles a metronidazol y piperacilina-tazobactan. La mortalidad asociada a dicha infección fue del 25%.

      

Comentario: La presente serie probablemente sea la más amplia publicada referida a las infecciones extraintestinales por CD. Aunque la afectación extraintestinal fue sólo del 0,6%, probablemente se infraestime su incidencia real, al tratarse de una bacteria anaerobia, de crecimiento lento y difícil de aislar. Quizás la mayor enseñanza de este estudio sea la de alertarnos que el CD puede dar, de forma ocasional, infecciones graves fuera del contexto clínico habitual, que pueden sospecharse considerando los factores de riesgo encontrados en esta y otras series [1, 2].

     
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, el Ferrol, Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2014.

      

Enlaces:

1. Extraintestinal Clostridium difficile infections. Mattila E, Arkkila P, Mattila PS, Tarkka E, Tissari P, Anttila VJ. Clin Infect Dis 2013; 57: e148-153. [PubMed] [Texto completo]
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Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Infecciones extraintestinales por Clostridium difficile
• Sintaxis: extraintestinal clostridium difficile infections
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