REMI 2000. Resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico

Artículo original: Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock. The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

   

Introducción: Las recomendaciones de la Campaña sobrevivir a la sepsis [1] para la resucitación inicial de los pacientes con shock séptico se basan en el protocolo de Rivers ("resucitación guiada por objetivos hemodinámicos"), que mostró una importante reducción de la mortalidad en un estudio de pequeño tamaño realizado en un solo centro [2]. Se ha cuestionado la justificación fisiopatológica de algunos aspectos de dicho protocolo, y sus resultados nunca han sido replicados en ensayos clínicos [3]. Por este motivo, se planificaron tres nuevos ensayos que compararan el protocolo de resucitación de Rivers con los cuidados "usuales"; el primero de ellos, PROCESS, se publicó hace unos meses, y no mostró diferencias entre ambas estrategias de resucitación [4]. Ahora se publica el segundo de ellos, el ARISE.

      

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico entre 2008 y 2014 en 51 hospitales, la mayoría de Australia y Nueva Zelanda, que incluyó 1.600 pacientes adultos atendidos en urgencias con shock séptico precoz (hipotensión refractaria o hiperlactacidemia > 4 mmol/L), aleatorizados durante las seis primeras horas a una resucitación no protocolizada, o siguiendo el protocolo de Rivers [2]. En el grupo no protocolizado se prohibió la monitorización de la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) durante el periodo del estudio. Antes de la aleatorización debían haber recibido la primera dosis de antibióticos, y recibieron una media de 35 ml/kg de cristaloides. Durante las seis horas de resucitación post-aleatorización, los tratados según el protocolo de Rivers recibieron de media 250 ml más de cristaloides, y recibieron con más frecuencia vasopresores, dobutamina y transfusión de hematíes. El desenlace principal, la mortalidad a los 90 días no difirió entre ambos grupos (18,6% y 18,8%). Tampoco hubo diferencias en el tiempo de supervivencia, la mortalidad hospitalaria, la duración del soporte de órganos ni la duración de la estancia hospitalaria. No hubo diferencias en ninguno de los subgrupos analizados.

      

Comentario: El ARISE muestra una vez más que el protocolo de Rivers no aporta nada a la resucitación según los cuidados "usuales", sin monitorización de la SvcO2 y sin la invasividad ni la rigidez injustificada de dicho protocolo. Del mismo modo que en el estudio PROCESS [4], la clave radica en que en ambos grupos se llevó a cabo una fluidoterapia precoz agresiva y una antibioterapia precoz, ambas antes de la aleatorización. Pendiente la publicación del tercer estudio, el PROMISE, el papel de la monitorización de la SvcO2 (u otros métodos de monitorización hemodinámica invasiva) probablemente quedará relegado a las situaciones de shock o hipoperfusión persistentes, más que a una medida estándar a aplicar de forma rutinaria. A destacar la baja mortalidad en ambos grupos, muy inferior a la de estudios más antiguos, en parte por la menor mortalidad actual de la sepsis, en parte por la precocidad del tratamiento del shock séptico. Por último, los resultados de este estudio son solo aplicables a los pacientes que se presentan en urgencias, y no a los ya hospitalizados, cuya estrategia de manejo es probablemente diferente.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2014.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed] [REMI]
2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
3. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303: 739-746. [PubMed] [REMI]
4. A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014; 370(18): 1683-1693. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Protocolo de resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico
• Sintaxis: "early goal directed therapy" AND septic shock
• [Resultados]