REMI 1994. Mortalidad por sepsis grave y shock séptico en pacientes críticos: ¿está disminuyendo?

Artículo original: Mortality related to severe sepsis and septic shock among critically ill patients in Australia and New Zealand, 2000-2012. Kaukonen KM, Bailey M, Suzuki S, Pilcher D, Bellomo R. JAMA 2014; 311(13): 1308-1316. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: En los últimos años el tratamiento de la sepsis ha recibido un fuerte impulso con la aplicación de las guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis. Paradójicamente, aunque muchos estudios con un diseño antes-después han mostrado una disminución en la mortalidad de la sepsis, los ensayos clínicos realizados no han encontrado eficacia de las nuevas terapias [1]; en algunos casos, los resultados negativos de los ensayos clínicos se han achacado a haberse encontrado una mortalidad en los grupos control menor de la esperada, lo que hace suponer que existe una tendencia temporal a una mortalidad cada vez menor en la sepsis, como consecuencia de la mejora en los cuidados generales y el tratamiento de soporte, aunque no se puede excluir que esa menor mortalidad se deba a que se atienden enfermos menos graves, como consecuencia del diagnóstico y tratamiento más precoces. El resultado es que se desconoce el impacto epidemiológico global de los avances habidos en estos años sobre la mortalidad de la sepsis.

      

Resumen: Se llevó a cabo un análisis retrospectivo entre 2000 y 2012 de un registro que incluyó 101.064 pacientes de 171 UCI de Australia y Nueva Zelanda con sepsis grave o shock séptico. Durante este periodo de tiempo la proporción de pacientes con sepsis como motivo de ingreso en la UCI aumentó del 7,2 al 11,1%. La mortalidad hospitalaria de la sepsis disminuyó del 35,0% al 18,4% (disminución del 1,3% anual), y lo hizo tanto en los pacientes con sepsis grave sin shock (de 30,2% a 14,2%) como en los pacientes con shock séptico (de 40,3% a 22,0%), y en el resto de subgrupos analizados (por cuantiles de la puntuación APACHE II y III, grupos de edad, tipo de ingreso, foco de sepsis y presencia de comorbilidades). Mediante análisis multivariable se comprobó que la mortalidad disminuía de manera independiente (ORa 0,49; IC 95% 0,46-0,52; P < 0,001). Comparando estos resultados con los de otros diagnósticos, la disminución temporal en la mortalidad no fue diferente; sin embargo, la proporción de pacientes con sepsis dados de alta a su domicilio fue superior a la de otros diagnósticos.

      

Comentario: El estudio demuestra que la mortalidad por sepsis grave y shock séptico ha disminuido paulatinamente desde el año 2000, después de ajustar por gravedad, edad, comorbilidad, hospital, región, tamaño del hospital y otros factores que pudieran influir en los resultados. Ello indica que la disminución en la mortalidad no se debe a que ahora se atiendan enfermos menos graves, o que los pacientes se den de alta a centros de enfermos crónicos antes de morir. Sin embargo también encuentra que en el resto de pacientes críticos se ha producido un descenso similar en la mortalidad, lo que sugiere que la menor mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico se debe a las mejoras generales en los cuidados a los pacientes críticos y al tratamiento de soporte, más que al tratamiento específico de la sepsis. Los anteriores datos tienen importantes repercusiones a la hora de plantear nuevos ensayos clínicos, para los que habrá que elegir desenlaces distintos de la mortalidad, que consideren morbilidad y calidad de vida a medio y largo plazo. A pesar de todos los esfuerzos, la sepsis sigue siendo un enorme problema [2], y la principal causa de muerte en los pacientes hospitalizados [3]; muchas de las recomendaciones de los paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis no están basadas en la evidencia [1], y nadie debe pretender imponerlas [4]. Hay que avanzar en el conocimiento de la sepsis mediante metodologías adecuadas [5], y evaluar la efectividad de los cambios organizativos para optimizar su detección y tratamiento [6].
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2014.

      

Enlaces:

1. New clinical practice guidelines of the surviving sepsis campaign: a critical appraisal. Palencia Herrejón E, Bueno Garcia B. Med Intensiva 2013; 37(9): 600-604. [PubMed]
2. 13 de septiembre, día mundial de la sepsis. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(9): A176]
3. Hospital Deaths in Patients With Sepsis From 2 Independent Cohorts. Liu V, Escobar GJ, Greene JD, Soule J, Whippy A, Angus DC, Iwashyna TJ. JAMA 2014. [PubMed] [REMI]
4. Regulatory Mandates for Sepsis Care - Reasons for Caution. Rhee C, Gohil S, Klompas M. N Engl J Med 2014. [PubMed] [REMI]
5. The next generation of sepsis clinical trial designs: what is next after the demise of recombinant human activated protein C?*. Opal SM, Dellinger RP, Vincent JL, Masur H, Angus DC. Crit Care Med 2014; 42(7): 1714-1721. [PubMed]
6. Alertasepsis®, herramienta informática para la detección de la sepsis. Palencia Herrejón E. [REMI 2014; 14(4): A192]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Epidemiología de la sepsis en el enfermo crítico
• Sintaxis: sepsis/epidemiology[majr] AND critical illness[mh] 
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