Artículo original: Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AM. Lancet Respir Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Más de un tercio de los pacientes en ventilación mecánica (VM) terminan
traqueostomizados. Aunque no
exenta de riesgos, sobre todo la percutánea, la traqueostomía aumenta la
seguridad de la vía aérea, mejora el confort del paciente y facilita el
destete. Actualmente, la práctica más habitual es realizarla tras dos semanas
de intubación. Sin embargo, sigue sin establecerse cuándo es el mejor momento
para ello. El objetivo de esta revisión sistemática y metaanálisis es investigar
los posibles beneficios de una traqueostomía realizada precozmente, comparada
con la realizada más tardíamente o con no realizarla en cuanto a mortalidad en
los pacientes críticos sometidos a VM invasiva.
Resumen: Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados que compararan la traqueostomía realizada
dentro de la primera semana tras la intubación con la realizada más tarde o con
la ausencia de traqueostomía, y que estudiaran la mortalidad o la incidencia de
neumonía en pacientes críticos bajo VM en PubMed, CINAHL, Embase, Web of
Science, DOAJ y la Cochrane Library, así como en la literatura gris hasta
agosto de 2013. Los desenlaces principales fueron la mortalidad de todas las causas
durante la estancia en UCI y la incidencia de neumonía asociada a la VM (NAV). Se usó
un modelo de efectos aleatorios y el análisis fue por intención de tratar salvo
para las complicaciones. Se encontraron 15 ensayos, de los cuales 13 (2.434 pacientes,
800 muertes) comunicaban la mortalidad. La mortalidad de todas las causas en la
UCI fue significativamente menor en los pacientes traqueostomizados precozmente
(OR 0,72; IC 95% 0,53-0,98; P = 0,04), lo que representa una reducción del
18% del riesgo relativo de muerte y una mejoría de la supervivencia del 5%
(del 65% al 70%). Estos resultados se mantienen si se consideran solo los
ensayos con un riesgo de sesgo bajo (OR 0,68; IC 95% 0,49-0,95; P = 0,02;
en ocho ensayos con 1.934 pacientes). Al año, en cambio, no hubo diferencias
para la mortalidad. La incidencia de NAV (13 ensayos con 1.599 pacientes) fue
menor en los pacientes traqueostomizados precozmente (OR 0,60; IC 95% 0,41-0,90; P = 0,01).
Comentario: Los resultados de este estudio, a diferencia de ensayos
clínicos y metaanálisis previos, sugieren que la traqueostomía precoz se asocia
de manera estadísticamente significativa con una disminución de la mortalidad
en la UCI. La magnitud de la reducción del riesgo, del 5%, podría explicar el
fracaso de los ensayos realizados hasta el momento en ponerla de manifiesto, ya
que hubiesen necesitado reclutar más pacientes para ello. Si estos datos se
confirman, se vuelve a poner de manifiesto la necesidad de una herramienta que
nos permita predecir la duración de la VM, ya que acortar el tiempo hasta la
traqueostomía puede significar aumentar el número de las realizadas
innecesariamente.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real, Cádiz.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Agosto 2014
Enlaces:
- Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309: 2121-2129. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
- Early percutaneous tracheotomy versus prolonged intubation of mechanically ventilated patients after cardiac surgery: a randomized trial. Trouillet JL, Luyt CE, Guiguet M, Ouattara A, Vaissier E, Makri R, Nieszkowska A, Leprince P, Pavie A, Chastre J, Combes A. Ann Intern Med 2011; 154: 373-383. [PubMed] [Texto completo]
- Modelo de predicción de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo]
- Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI
- Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care
- [Resultados]
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