REMI 1975. Nutrición parenteral (NP) precoz en el paciente crítico con contraindicaciones relativas para la nutrición enteral (NE)

Artículo original: Early parenteral nutrition in critically ill patients with short-term relative contraindications to early enteral nutrition: a randomized controlled trial. Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, Finfer SR, Cooper DJ, Heighes PT, Davies AR, O'Leary M, Solano T, Peake S; Early PN Investigators of the ANZICS Clinical Trials Group. JAMA 2013; 309(20): 2130-2138. [Resumen] [Artículos relacionados]

       

Introducción: En 2011, el estudio EPaNIC no encontró ningún beneficio en el uso de NP adicional en pacientes que ya recibían NE. Posteriormente, una revisión sistemática encontró que la NP era beneficiosa cuando se empleaba en pacientes con contraindicaciones relativas para la NE. En contraste con el EPaNIC, esta revisión se centró en ensayos que enrolaron solo a pacientes críticos con contraindicaciones para el inicio precoz de la NE. Cuando estos pacientes fueron aleatorizados al tratamiento estándar (ayuno durante 2-5 días) o a NP dentro de las primeras 24 horas del ingreso en UCI, la mortalidad fue significativamente inferior en este grupo, aunque aumentaron las tasas de infección. Dado que los ensayos incluidos en esta revisión eran todos de pequeño tamaño, el efecto sobre la mortalidad puede estar sobreestimado. Por ello, este ensayo se diseñó para determinar el valor de la NP precoz cuando existen contraindicaciones temporales para uso precoz de la NE.
     

Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico, a simple ciego, en 1372 pacientes con contraindicaciones relativas para el uso precoz de la NE y con estancia esperada en UCI de más de 2 días. Estos fueron aleatorizados a un grupo que recibió NP precoz o al tratamiento habitual sin nutrición. El desenlace principal fue la mortalidad a los 60 días. Otros desenlaces fueron la calidad de vida, la composición corporal, los días de ventilación mecánica y la duración de la estancia en la UCI y en el hospital. De los 682 pacientes del grupo control, solo un 40,8% permaneció sin alimentación, comenzando el resto NE o NP durante los primeros 2,8 días (IC 95% 2,3-3,4). Los del grupo de NP precoz comenzaron ésta una  media de 44 minutos tras la aleatorización  (IC 95% 36-55). No hubo diferencia significativa en cuanto a mortalidad a los 60 días (22,8% para cuidados estándares contra 21,5% para NP precoz). La calidad de vida a los 60 días fue superior de manera significativa estadísticamente, pero sin relevancia clínica. Los pacientes con NP precoz necesitaron menos días de ventilación mecánica invasiva (7,26 contra 7,73 días por cada 10 pacientes/día de UCI, diferencia de riesgo de 0,47; IC 95% 0,11-0,82; P = 0,01).
        

Comentario: Este ensayo clarifica los resultados del estudio sistemático previo y con sus resultados, sigue sin poder recomendarse el uso de la NP de manera precoz en los pacientes que no pueden se alimentados por vía enteral. Esto puede ser debido porque la mayoría de los pacientes pueden ser alimentados en un tiempo relativamente corto y que aquellos que no van a poder serlo pueden ser identificados fácilmente de antemano. En cualquier caso, y en contra de las recomendaciones de las guías europeas, parece que no hay prisa por iniciar la NP en el paciente crítico.
      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Julio 2014
     

Enlaces:

1. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, Wouters PJ, Schetz M, Meyfroidt G, Van Cromphaut S, Ingels C, Meersseman P, Muller J, Vlasselaers D, Debaveye Y, Desmet L, Dubois J, Van Assche A, Vanderheyden S, Wilmer A, Van den Berghe G. N Engl J Med 2011; 365: 506-517. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
2. Parenteral vs. enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Simpson F, Doig GS. Intensive Care Med 2005; 31: 12-23. [PubMed] 
3. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P, Forbes A, Griffiths R, Kreyman G, Leverve X, Pichard C, Espen. Clin Nutr 2009; 28: 387-400. [PubMed] 
4. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2009; 33: 277-316. [PubMed]

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: ensayos clínicos sobre NP precoz en el paciente crítico
• Sintaxis: early parenteral nutrition AND critically ill patients AND clinical trial 
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