Todos los metaanálisis sobre volúmenes corrientes bajos muestran una tendencia pequeña pero significativa a una menor mortalidad, aunque en uno de ellos esta diferencia sólo es significativa en el subgrupo que fue comparado con un control en que el volumen corriente/presión meseta fueron especialmente altos.
Desde las evidencias experimentales sobre animales a mediados de los años 70 hasta las primeras evidencias en pacientes a finales de los 80, el reconocimiento de la importancia del daño pulmonar inducido por el ventilador (volutrauma, barotrauma, atelectrauma, biotrauma y toxicidad por altas fracciones inspiratorias de oxígeno) en la historia natural del SDRA fue modificando paulatinamente la manera de ventilar a estos pacientes. Ya en 1993 [11], una conferencia de consenso del American College of Chest Physicians adelantaba conceptos relativos a la ventilación protectora. El trabajo de Tonelli explicita cómo los principales (si no únicos) avances en el campo del SDRA desde entonces han venido de la mano de estrategias ventilatorias.
De entre ellas, las más clásicas son el empleo de volúmenes corrientes que limiten la sobredistensión alveolar al final de la inspiración, y el empleo de una PEEP suficientemente alta, que limite el atelectrauma.
El uso de volúmenes corrientes adaptados al escenario del llamado “baby lung” fue explorado clínicamente por Amato sobre 50 pacientes en 1998 [5], con resultados alentadores. En 2000, el ARDS Network publicó su famoso estudio a gran escala, que reclutó más de 400 pacientes en cada rama [6]. En 2006, el Acute Respiratory Insufficiency España Study (ARIES) publicó sus resultados [4], que replicaban la misma experiencia. En un intento de comprender cómo una estrategia de limitación de las presiones alveolares mejora la supervivencia, se ha investigado ampliamente la liberación de citoquinas proinflamatorias a diferentes niveles de presiones alveolares, comprobando cómo, al menos en parte, la minimización del biotrauma explica el beneficio de esta estrategia [12]. Actualmente, una plétora de evidencias experimentales, radiológicas y clínicas sustentan el principio de limitar la sobredistensión de las unidades alveolares mejor ventiladas. Por lo tanto, no es sorprendente que el trabajo de Tonelli detecte la ventilación con volúmenes corrientes bajos como la maniobra más incontrovertible en términos de mortalidad. Qué objetivo de presiones alveolares máximas durante la inspiración es el idóneo, cómo detectar o estimar la presión transalveolar que soporta realmente el alveolo en cada paciente o cómo balancear los pros y contras de implementar una ventilación protectora aun a expensas de tener que profundizar la sedación, son aspectos de gran interés clínico y pendientes de dilucidar. Yendo algo más allá, la observación de los resultados con los nuevos dispositivos de eliminación extracorpórea de CO2 [13], o el propio ensayo CESAR [14], en el que el grupo tratado con membrana de oxigenación extracorpórea era manejado con un protocolo de "reposo pulmonar" estricto, abundan en este concepto. Aunque estos últimos trabajos son muy preliminares y están limitados por la ausencia de una estandarización del manejo ventilatorio en los grupos control, lo cierto es que son prometedores los avances tecnológicos en este campo, que podría permitir en un futuro próximo implementar estrategias ventilatorias protectoras o ultraprotectoras en los pacientes con las formas más graves de SDRA, con resultados más altos en las puntuaciones de lesión pulmonar y con mayor probabilidad de muerte. La experiencia de la gripe A del años 2009, por ejemplo, resulta alentadora.
Los hallazgos que sobre el nivel de PEEP describe este trabajo no resultan sorprendentes. Se han publicado tres grandes ensayos sobre diferentes niveles de PEEP en la era del empleo de volúmenes corrientes bajos: el estudio ALVEOLI del ARDS Clinical Trials Network sobre 549 pacientes [15], el estudio Lung Open Ventilation Study (LOVS) sobre 983 pacientes [16] y el ensayo ExPress sobre casi 1000 pacientes [17]. En el estudio LOVS, las presiones meseta en el grupo de PEEP alta fueron mayores, al no ajustarse el volumen corriente para un objetivo de presiones protector, y en el ALVEOLI, el aumento de la PEEP era arbitrario y correlativo al aumento de la FiO2. Los resultados de los tres estudios muestran consistentemente que una política de aumento de la PEEP indiscriminada no modifica la supervivencia en el SDRA, aunque en el estudio ExPress se observó una menor duración de la ventilación mecánica (aunque el estudio incluía un protocolo de destete distinto) y en éste (así como en el estudio LOVS) se observó una tendencia a la mejoría de la oxigenación. En realidad, el ajuste de la PEEP es materia de controversia, en parte porque distintos pacientes sufren distintas formas de lesión pulmonar y poseen distintos niveles de PEEP "óptima" (si es que este concepto de PEEP óptima, tal y como lo manejamos, es correcto). El nivel de PEEP idóneo es difícil de estimar por cualquiera de los métodos descritos (más o menos sofisticados), fluctúa a lo largo del tiempo, depende de factores extrapulmonares como la volemia, el peso corporal, la sedación o la relajación y probablemente es muy distinto en las formas pulmonares respecto de las extrapulmonares de la enfermedad, como también distinto en la fase exudativa que en la fase fibroproliferativa del síndrome. Así por ejemplo, Talmor y col. [18] realizaron un estudio sobre 61 pacientes en el que se ajustaba el nivel de PEEP monitorizando la presión esofágica (Pes) y de este modo la presión transalveolar, en espiración y en inspiración. Así, en el grupo monitorizado con presión esofágica, se ajustaba una PEEP para una presión transalveolar espiratoria de entre 0 y 10 cmH2O y el volumen corriente para una presión transalveolar teleinspiratoria menor de 25 cmH2O (aunque finalmente esto no se tradujo en diferencias entre los grupos en términos de volumen corriente). Cuando este protocolo de ajuste de la PEEP se comparó con un ajuste de la PEEP convencional (“más FiO2, más PEEP”), se encontró que los pacientes monitorizados con Pes recibieron mayor PEEP, tuvieron mejores pO2/FiO2 y distensibilidad y mostraron una tendencia (aunque sin alcanzar la significación estadística) a una mayor supervivencia. Aunque prometedores, estos resultados no se han podido, hasta la fecha, trasladar a ensayos clínicos a gran escala.
Lo cierto es que la impresión de los clínicos que manejan estos pacientes, es que el nivel de PEEP adecuada es muy variable, que debería ser individualizado, que no es sencillo adecuarlo a pie de cama, que el concepto de “PEEP óptima” quizá se haya simplificado en exceso, y que probablemente las formas más graves y más precoces de la enfermedad, las formas de etiología extrapulmonar más que el SDRA primariamente pulmonar, y también aquellos pacientes con obesidad o aumento de la presión intra-abdominal, son las que se benefician de niveles de PEEP más altos. El trabajo de Tonelli y col. viene a confirmar esta impresión de que el mismo nivel de PEEP para todos los pacientes es una simplificación.
La ventilación en decúbito prono, como paradigma de maniobra de reclutamiento alveolar, homogeneización de la ventilación alveolar y limitación del daño pulmonar inducido por el ventilador, ha sido extensamente estudiada en los últimos 20 años, y con el paso del tiempo se ha ido delimitando el paciente idóneo. No es sorprendente que finalmente se haya podido demostrar su utilidad. Un meta-análisis de diez ensayos que incluyen 1.867 pacientes [19], mostró que la ventilación en decúbito prono reduce la mortalidad en los pacientes con pO2/FiO2 inferior a 100 mmHg (RR 0,84; IC 95% 0,74-0,96; P = 0,01), pero no en los pacientes con pO2/FiO2 mayor de 100 mmHg (RR 1,07; IC 95% 0,93-1,22; P = 0,36). El reciente estudio PROSEVA [1] reclutó 456 pacientes con pO2/FiO2 < 150 y FiO2 de 0,6 o más. La mortalidad a los 28 días fue del 32,8% en el grupo control frente a 16% en el grupo sometido a maniobras de ventilación en decúbito prono (estas maniobras se combinaban con una estrategia global de ventilación protectora y se aplicaban de forma precoz y prolongada y no tardíamente o por poco tiempo). Con posterioridad a este trabajo se ha publicado un nuevo metaanálisis [20], que incluye 2.119 pacientes (1.088 reciben ventilación en decúbito prono). En este metaanálisis, las maniobras de prono no se asocian significativamente con el riesgo de muerte (RR 0,83; IC 95% 0,68-1,02; P = 0,073), pero cuando se estratifica para alto o bajo volumen corriente, el prono se asocia a un descenso significativo del riesgo de muerte en los estudios en los que se asocia a ventilación con volúmenes corrientes bajos (RR 0,66; IC 95% 0,50-0,86; P = 0,002). Precisamente el estudio PROSEVA es el que emplea de forma sistemática volúmenes más bajos.
Aspectos como el momento del inicio del prono, la duración del mismo o su asociación selectiva con otras maniobras como un nivel de PEEP elevado o maniobras de reclutamiento, no ha sido específicamente explorado en ensayos controlados, aunque el análisis de los ensayos previos sugiere que el empleo precoz y prolongado es favorable.
El trabajo de Papazian [3] sobre relajación neuromuscular durante las primeras 48 horas de soporte ventilatorio en pacientes con SDRA grave, y su posterior confirmación en un meta-análisis [21] es interesante, más allá de sus resultados estadísticos y la interpretación y validez externa de estos resultados, por el hallazgo de una menor secreción de citoquinas proinflamatorias en los pacientes relajados temprana y transitoriamente, y de una menor mortalidad tardía, que podría sugerir una menor ocurrencia de biotrauma y disfunción multiorgánica.
Este trabajo de Tonelli no comenta algunos grandes ensayos del ARDS Network (el ensayo sobre los esteroides o los ensayos sobre el manejo hemodinámico), al tratarse de trabajos que no objetivan de forma categórica beneficio o perjuicio de las maniobras estudiadas. Así, aspectos tan interesantes y citados como el manejo de la volemia o el uso de esteroides no son discutidos. Ello refleja cómo, pese a su interés, quizá no se han diseñado los trabajos necesarios para zanjar la controversia. Creo que esto es especialmente el caso de las conclusiones del estudio FACTT, que finalmente reclutó pacientes con quizá menor gravedad de la esperable.
En resumen, el trabajo de Tonelli, aunque nos deje una cierta sensación inicial de confusión, nos recuerda lo que debemos hacer sin lugar a dudas (empleo de volúmenes bajos, y ventilación en decúbito prono en los pacientes más graves), lo que es probable que tengamos que hacer, a la espera de ensayos de mejor calidad y mayor tamaño (empleo de PEEP alta y relajación neuromuscular precoz y breve), y lo que no debemos hacer (ventilación de alta frecuencia).
Pero más allá de este recordatorio, como comentan Villar, Kacmarek y Guerin en el editorial acompañante [22], este trabajo nos señala que la investigación clínica en el SDRA adolece de dos grandes defectos que dificultan el avance en el conocimiento del manejo óptimo: la heterogeneidad en las poblaciones estudiadas y la ausencia de estandarización en la estimación de la mortalidad.
De acuerdo con ellos, pensamos que hay que diseñar estudios en los que se estratifique a los pacientes por gravedad (no basta la definición clásica de SDRA, quizá tampoco sean suficientes los criterios de la definición de Berlin), probablemente haya que estratificar a los pacientes por el momento evolutivo y quizá haya que distinguir entre formas pulmonares y extrapulmonares de SDRA. Si no se diseñan estudios en los que sólo se incluyan pacientes con las formas más graves de SDRA, la eficacia de muchas maniobras puede quedar diluida por el buen pronóstico global de los pacientes. Por otra parte, sería interesante que se diseñaran estudios en los que el nivel de PEEP se aplicara con alguna base fisiológica y/o radiológica.
Igualmente, es interesante que se informe de objetivos de supervivencia a largo plazo y no meramente de mejorías de supervivencia en UCI, si bien es cierto que no debemos despreciar como inútiles mejorías de objetivos secundarios en pacientes de tan alta complejidad y cuya evolución final depende de tantos factores, incluso algunos no mensurables.
Para concluir, creemos que (como en otros campos de la Medicina Intensiva), la ausencia de biomarcadores fácilmente medibles limita la correcta estratificación del riesgo y una clasificación etiopatológica más precisa de este síndrome. Cualquier esfuerzo por racionalizar desde una base fisiopatológica el diseño de estudios clínicos en SDRA (como también, por ejemplo, en el síndrome séptico), será bienvenido, y con probabilidad ayudará a detectar maniobras/fármacos útiles para unos pacientes e ineficaces o incluso dañinas para otros. Probablemente el ensayo de nuevas terapias sobre una población tan heterogénea, fisiopatológicamente diversa y sometida a tantas variables distintas (monitorización de la volemia o medición del edema pulmonar, estrategias de analgo-sedación, protocolos de destete, presencia o ausencia de sepsis, etc), resultará en fracasos reiterados que quizá no signifiquen tanto futilidad como un mal diseño del estudio.
Mientras tanto, parece evidente que adherirse de forma insistente a los principios de la ventilación protectora (entendida en su sentido más amplio, incluyendo la instauración precoz de la ventilación en decúbito prono en los casos más graves) y utilizar los modos y herramientas para monitorizar correctamente el nivel de PEEP, continúa siendo la base del manejo de este importante grupo de pacientes.
Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI,
http://medicina-intensiva.com. Julio 2014.
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