REMI 1949. Neumonía asociada a cuidados sanitarios que requiere ingreso en UCI. ¿Qué antibióticos?

Artículo original: Epidemiology, antibiotic therapy and clinical outcomes of healthcare-associated pneumonia in critically ill patients: a Spanish cohort study. Valles J, Martin-Loeches I, Torres A, Diaz E, Seijas I, Lopez MJ, Garro P, Castillo C, Garnacho-Montero J, Martin Mdel M, de la Torre MV, Olaechea P, Cilloniz C, Almirall J, Garcia F, Jimenez R, Seoane E, Soriano C, Mesalles E, Posada P. Intensive Care Med 2014; 40(4): 572-581. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El incremento de las resistencias bacterianas a los antibióticos se está convirtiendo en un problema de salud pública [1]. En el año 2005 se incorporó el concepto de Neumonía Asociada a los Cuidados Sanitarios (NACS) [2] para agrupar pacientes con factores de riesgo de bacterias multirresistentes (BMR) aunque no estuvieran hospitalizados en el momento de sufrir la neumonía. Esta categoría incluye a quienes viven en centros asistidos, reciben diálisis, están siendo tratados de úlceras o bajo terapias endovenosas domiciliarias o han sido recientemente hospitalizados. Sin embargo, hay importantes diferencias de prevalencia de BMR en la NACS entre países y regiones [3, 4], por lo que es controvertido si todos estos pacientes deben recibir terapia empírica para BMR. 

Resumen: Estudio prospectivo que compara la presentación clínica, pronóstico, etiología y tratamiento de la NACS, la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y la de los pacientes inmunocomprometidos (NIC) que ingresan en 34 UCI españolas durante 1 año. Incluyen 726 pacientes: 449 NAC, 133 NACS y 144 NIC. Streptococcus pneumoniae fue el patógeno más frecuente en los 3 grupos: NAC 34,2%; NACS 19,5%; NIC 23,4%; P = 0,001. La incidencia global de Gram negativos, Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), y Pseudomonas aeruginosa fue baja, pero mayor en los grupos de NACS y NIC que en el de NAC. El tratamiento empírico inapropiado fue 6,5% NAC, 14,4% NACS y 21% NIC (P < 0,001). La mortalidad fue mayor en NIC (38,6%) y similar entre NAC (18,4%) y NACS (21,2%). Concluyen que NACS supone 1/5 de los ingresos en las UCI españolas por neumonía. El tratamiento empírico recomendado en las guías para la NAC sería adecuado para el 90% de los pacientes con NACS, por lo que la cobertura sistemática para BMR en estos pacientes debe ser tomada con cautela para evitar el uso excesivo de los antibióticos. 

      

Comentario: Este estudio corrobora que los pacientes con NACS son un grupo de riesgo para BMR. Aunque en esta muestra española Streptococcus pneumoniae siga siendo el microorganismo más frecuente en este grupo, en el análisis multivariante los factores asociados significativamente con tratamiento inapropiado fueron: NIC, aislamiento de microorganismo potencialmente resistente y NACS, siendo bien conocido el aumento de mortalidad en quienes reciben tratamiento incorrecto, especialmente si están en shock [5]. Por ello, restringir el espectro antibiótico empírico a estos pacientes puede tener consecuencias fatales para algunos. Quizás el uso de técnicas rápidas basadas en PCR pueda permitir adecuar el espectro antibiótico desde el inicio en pacientes de riesgo para BMR [6], evitando un excesivo uso antibiótico con menos riesgo.

      

Fernando Martínez Sagasti
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. The dilemma of multidrug-resistant gram-negative bacteria. Engel LS. Am J Med Sci 2010; 340: 232-237. [PubMed]
2. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]
3. Epidemiology and outcomes of health-care-associated pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Chest 2005; 128: 3854-3862. [PubMed]
4. Health care-associated pneumonia requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Carratalà J, Mykietiuk A, Fernández-Sabé N, Suárez C, Dorca J, Verdaguer R, Manresa F, Gudiol F. Arch Intern Med 2007; 167: 1393-1399. [PubMed]
5. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, Suppes R, Feinstein D, Zanotti S, Taiberg L, Gurka D, Kumar A, Cheang M. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596. [PubMed]
6. Detection of colonization by carbapenemase-producing Gram-negative Bacilli in patients by use of the Xpert MDRO assay. Tenover FC, Canton R, Kop J, Chan R, Ryan J, Weir F, Ruiz-Garbajosa P, LaBombardi V, Persing DH. J Clin Microbiol 2013; 51: 3780-3787. [PubMed] 

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• Enunciado: Tratamiento antibiótico de la neumonía asociada a cuidados sanitarios
• Sintaxis: "health-care-associated pneumonia" AND antibiotic therapy
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