REMI 1938. Tratamiento con macrólidos y mortalidad en la neumonía comunitaria grave

Artículo original: Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Crit Care Med 2014; 42(2): 420-432. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa frecuente de ingreso en la UCI, y cuando se acompaña de shock séptico o precisa ventilación mecánica presenta una elevada mortalidad. Se ha sugerido que la adición de un macrólido al tratamiento antibiótico empírico puede disminuir la mortalidad debido a su efecto inmunomodulador, pero esta medida es controvertida; un metaanálisis reciente de 23 estudios, que incluyó más de 135.000 pacientes [1], no encontró una menor mortalidad en los pacientes con NAC tratados con un macrólido que requerían ingreso hospitalario, comparados con pacientes sin macrólido que recibían un tratamiento antibiótico acorde con las recomendaciones de las guías de práctica clínica, pero dicho metaanálisis excluyó a los enfermos críticos, que son los que más podrían beneficiarse del efecto inmunomodulador de los macrólidos.

      

Resumen: Se realizó una revisión sistemática de estudios realizados en pacientes con NAC ingresados en UCI que compararan la mortalidad de un tratamiento antibiótico con y sin macrólido. No se encontraron ensayos clínicos aleatorizados. Se incluyeron 27 estudios observacionales, prospectivos o retrospectivos, con un total de 9.850 pacientes, con una mortalidad global del 22%. El uso de macrólidos (solos o asociados) se asoció a un menor riesgo de mortalidad (21 frente a 24%; RR 0,82; IC 95% 0,70-0,97; P = 0,02), pero hubo una heterogeneidad importante entre los distintos estudios (I2 63%). Cuando se excluyeron los estudios con macrólido como monoterapia la mortalidad fue similar (21 frente a 23%; P = 0,05). En otros análisis de subgrupos (pacientes con shock séptico, ventilación mecánica, neumonía neumocócica, estudios prospectivos) no se alcanzaron diferencias significativas, aunque el RR fue en todos los casos semejante y favorable a los macrólidos.

      

Comentario: Esta revisión sistemática sumariza una amplia experiencia de casi 10.000 pacientes críticos con NAC, y sugiere un posible beneficio del uso de macrólidos. Dado que la monoterapia con macrólidos es impensable en nuestro medio, dada la alta tasa de resistencias del neumococo a esta familia de antibióticos, la pregunta relevante es si la adición de un macrólido a un betalactámico es superior al betalactámico solo, a una fluorquinolona sola, o a la otra combinación habitual, betalactámico con fluorquinolona. Los datos observacionales no terminan de clarificar las cosas [2, 3], lo que se debe a la cantidad de variables de confusión que influyen y que son difíciles de controlar: gravedad de la infección, etiología de la neumonía, proporción de atípicas, sensibilidad del neumococo a los antibióticos utilizados, etc. Para comparar la efectividad de la combinación macrólido-betalactámico frente a otra pauta antibiótica correcta habría que realizar un ensayo clínico aleatorizado, que podría requerir varios miles de pacientes; mientras no lo haya, el grado de evidencia a favor de la adición de macrólidos es débil y cuestionable.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Macrolide-based regimens and mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Asadi L, Sligl WI, Eurich DT, Colmers IN, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Clin Infect Dis 2012; 55: 371-380. [PubMed]
2. Impact of guideline-concordant antibiotics and macrolide/β-lactam combinations in 3203 patients hospitalized with pneumonia: prospective cohort study. Asadi L, Eurich DT, Gamble JM, Minhas-Sandhu JK, Marrie TJ, Majumdar SR. Clin Microbiol Infect 2013; 19: 257-264. [PubMed]
3. β-Lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Nie W, Li B, Xiu Q. J Antimicrob Chemother 2014 Feb 16. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Macrólidos en la neumonía comunitaria del adulto
• Sintaxis: macrolides[mh] AND "community-acquired pneumonia" AND adult[mh]
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