REMI 1944. Aclaramiento renal aumentado en enfermos críticos

Artículo original: Augmented Renal Clearance in the ICU: Results of a Multicenter Observational Study of Renal Function in Critically Ill Patients With Normal Plasma Creatinine Concentrations. Udy AA, Baptista JP, Lim NL, Joynt GM, Jarrett P, Wockner L, Boots RJ, Lipman J. Crit Care Med 2014; 42(3): 520-527. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: El aclaramiento renal aumentado (ARA) se ha descrito en pacientes críticos, especialmente los de sexo masculino y edad joven [1], y puede ser causa de infradosificación de antibióticos y otros fármacos, que conduzca al fracaso terapéutico [2]. Sin embargo, hay pocos datos sobre la prevalencia e historia natural de este fenómeno.

      

Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo observacional multicéntrico para evaluar la prevalencia e historia natural de ARA (aclaramiento de creatinina Ccr > 130 ml/min/1,73m2) en pacientes críticos adultos con estancia esperada en la UCI superior a 24 horas, creatinina al ingreso normal (Cr < 1,36 mg/dl) y sin antecedentes de enfermedad renal crónica o diálisis. Se midió en ellos diariamente el Ccr con una muestra de orina de 8 horas durante 7 días. De un total de 932 pacientes cumplieron los criterios de inclusión 281 (30,2%). Estos pacientes eran jóvenes (edad 54,4), con gravedad media (APACHE-2 16 puntos) y mortalidad en UCI 8,5%. El día del ingreso presentaron ARA el 38,4%, y el 65% presentaron ARA durante al menos uno de los 7 días del estudio. El 74% mantuvieron ARA durante al menos la mitad de los días en que se evaluó. La presencia de ARA al ingreso predijo la persistencia de ARA durante los días siguientes. Los pacientes con ARA eran más jóvenes, más a menudo varones, víctimas de traumatismos y recibieron con mayor frecuencia ventilación mecánica.
      

Comentario: Este estudio descriptivo muestra que la incidencia de ARA es elevada entre los pacientes críticos con cifras normales de creatinina sérica. Las implicaciones de este hallazgo están aún por determinar, pero si no se tiene en cuenta resultará en infradosificación de antibióticos y otros fármacos. Un dato importante a tener en cuenta es la escasa concordancia existente en el enfermo crítico con ARA entre el aclaramiento de creatinina medido y estimado [3], lo que hace necesaria la medición directa del Ccr para detectar su presencia.

      

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2014.

      

Enlaces:

1. Augmented renal clearance is a common finding with worse clinical outcome in critically ill patients receiving antimicrobial therapy. Claus BO, Hoste EA, Colpaert K, Robays H, Decruyenaere J, De Waele JJ. J Crit Care 2013; 28: 695-700. [PubMed]
2. What's behind the failure of emerging antibiotics in the critically ill? Understanding the impact of altered pharmacokinetics and augmented renal clearance. Udy AA, Roberts JA, De Waele JJ, Paterson DL, Lipman J. Int J Antimicrob Agents 2012; 39: 455-457. ]PubMed]
3. A comparison of CKD-EPI estimated glomerular filtration rate and measured creatinine clearance in recently admitted critically ill patients with normal plasma creatinine concentrations. Udy AA, Morton FJ, Nguyen-Pham S, Jarrett P, Lassig-Smith M, Stuart J, Dunlop R, Starr T, Boots RJ, Lipman J. BMC Nephrol 2013; 14: 250. [PubMed]

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• Enunciado: Aclaramiento renal aumentado
• Sintaxis: "Augmented renal clearance"
• [Resultados]

         

REMI 1943. Suplementos intravenosos de glutamina en el traumatizado grave

Artículo original: A randomized trial of intravenous glutamine supplementation in trauma ICU patients. Pérez-Bárcena J, Marsé P, Zabalegui-Pérez A, Corral E, Herrán-Monge R, Gero-Escapa M, Cervera M, Llompart-Pou JA, Ayestarán I, Raurich JM, Oliver A, Buño A, García de Lorenzo A, Frontera G.  Intensive Care Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La glutamina es el aminoácido corporal más abundante, utilizado en la trasmisión del nitrógeno, en la nutrición de las células de replicación rápida, componente del glutation, precursor de otros aminoácidos importantes en situación de estrés, modulador de la respuesta a la insulina y con varias funciones más. Con un importante respaldo bibliográfico, se utiliza la glutamina en la clínica. Recientemente, se ha cuestionado su utilidad [1, 2]. En un ensayo [1], se concluye que existe un aumento de mortalidad con su uso, si bien en pacientes ancianos, en fracaso multiorgánico y en dosis elevadas. En otro [2], las dosis elegidas son inferiores a los 0,5 gr/kg/día que son las más recomendadas, aparte de que el aporte nitrogenado (12,5 gr/día) está en los límites inferiores del idóneo para pacientes con alto estrés. Estos estudios hacen recordar la respuesta de Fürts [3] a Marik [4] cuando éste afirmaba que la nutrición parenteral había muerto: «es cuestión de dosis».

      

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo, controlado y multicéntrico que incluye 142 pacientes politraumatizados, a los que se aleatoriza a glutamina endovenosa durante 5 días (0,5 gr/Kg/día) o placebo como suplemento nutricional. No se observaron diferencias en la tasa de infecciones en las primeras 2 semanas de ingreso (62% frente a 63%; P = 0,86), en la estancia en UCI (P = 0,54), en la estancia hospitalaria (P = 0,88) ni en la mortalidad (4,2% en ambos grupos; P = 1). Sin embargo, en el 39% de los pacientes tratados con glutamina no se consiguió normalizar sus niveles plasmáticos, y en el subgrupo de pacientes con bajos niveles de glutamina en el día 6, se apreció una mayor incidencia de infecciones (58,8% frente a 80,9%; P = 0,032) y mayor estancia en UCI (24 frente a 41 días; P = 0,01). 

      

Comentario: En este trabajo la utilización de glutamina no aporta ventajas en el tratamiento del paciente traumático grave, cuando la utilizamos como fármaco, durante cinco días y a las dosis recomendadas. Sin embargo, la determinación plasmática del aminoácido es trascendente en su valoración y debería incluirse en el diseño de futuros estudios. En los pacientes en los que se logró normalizar los bajos niveles plasmáticos previos, se comprobó una disminución en el número de infecciones, menor estancia en UCI, menos días de ventilación mecánica, menor SOFA y menor estancia en hospital. El estudio sugiere que la utilización de glutamina debería contemplarse como fármaco dependiente de niveles plasmáticos y buscando objetivos de normalización. Probablemente no todos los pacientes requieran la misma dosis, ya que en unos puede ser tóxica y en otros insuficiente.
     

Antonio Blesa Malpica
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368: 1489-1497. [PubMed]
2. Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG, Vale LD, Battison CG, Jenkinson DJ, Cook JA; Scottish Intensive care Glutamine or seleNium Evaluative Trial Trials Group. BMJ 2011; 342: d1542. [PubMed]
3. Furst P. Comment on "Death by parenteral nutrition" by Marik and Pinsky. Intensive Care Med 2003; 29: 2102; author reply. [PubMed]
4. Marik PE, Pinsky M. Death by parenteral nutrition. Intensive Care Med 2003; 29: 867-869. [PubMed]

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• Enunciado: Glutamina en la nutrición parenteral del enfermo crítico
• Sintaxis: glutamine[mh] AND parenteral nutrition[mh] AND critically ill
• [Resultados]

            

REMI 1942. ¿Qué es lo esencial en la resucitación del shock séptico?

Artículo original: A Randomized Trial of Protocol-Based Care for Early Septic Shock. The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

   

Introducción: Las guías de la campaña sobrevivir a la sepsis [1] recomiendan para la resucitación inicial del shock séptico seguir un protocolo guiado por objetivos hemodinámicos (PGOH) basado en el propuesto por Rivers [2], que incluye la monitorización de la presión venosa central (PVC) y la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2), y cuya implantación ha funcionado en muchos hospitales en la última década. La necesidad de este esquema fue puesta en entredicho en otro estudio reciente [3], que mostró que con la monitorización del lactato, más sencilla y menos invasiva, se obtenían los mismos resultados. El presente es el primero en publicarse de tres ensayos clínicos independientes que revisan, diez años después, la resucitación inicial del shock séptico.

      

Resumen: En un ensayo clínico realizado en 31 servicios de urgencias de Estados Unidos se incluyeron 1.341 pacientes con shock séptico (hipotensión o lactato > 4 mmol/L), para cuya resucitación fueron aleatorizados en tres grupos: 1) PGOH; 2) protocolo basado en tratamiento estándar (vías venosas periféricas, medición de la presión arterial y valoración clínica del estado de la volemia); y 3) tratamiento habitual (sin protocolo). El desenlace principal fue la mortalidad a los 60 días. Previamente a la aleatorización, que ocurrió en los tres grupos aproximadamente a las tres horas de la llegada a urgencias, los pacientes de los tres grupos habían recibido más de 2 L de cristaloides, y habían alcanzado una PA sistólica de 100 mmHg y una PA media de 65 mmHg. En los dos primeros grupos la adherencia a los protocolos fue del 88,1% y el 95,6%, respectivamente, y en cerca de la mitad de los pacientes de los grupos 2 y 3 se había monitorizado la PVC en las primeras 6 horas, aunque no se requería por el estudio. En el momento de la aleatorización el 76% de los pacientes habían recibido la primera dosis de antibióticos, y el 97% a las seis horas de la misma. No hubo diferencias en la mortalidad entre los tres grupos (21,0%, 18,2% y 18,9%), ni en la mortalidad a largo plazo ni en la necesidad de soporte de órganos.

      

Comentario: El estudio confirma que lo importante en el tratamiento inicial del shock séptico es la precocidad en la administración de antibióticos y la resucitación, más que el seguimiento de un protocolo concreto, tal como apuntaba un metaanálisis previo [4]. A la espera de los resultados de dos ensayos clínicos en curso, parece que la PGOH no es superior al tratamiento estándar, por lo que las recomendaciones de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis y sus paquetes de medidas deberán modificarse en ese sentido [5, 6]. Por supuesto, estas conclusiones no son aplicables si el tratamiento "habitual" no protocolizado no es de la calidad del realizado en este estudio.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed]
2. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377. [PubMed] [REMI]
3. Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy: a randomized clinical trial. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold RC, Claremont HA, Kline JA; Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) Investigators. JAMA 2010; 303: 739-746. [PubMed] [REMI]
4. The effect of a quantitative resuscitation strategy on mortality in patients with sepsis: a meta-analysis. Jones AE, Brown MD, Trzeciak S, Shapiro NI, Garrett JS, Heffner AC, Kline JA. Crit Care Med 2008; 36: 2734-2739. [PubMed] [REMI]
5. Nuevos paquetes de medidas de la campaña sobrevivir a la sepsis. Palencia E. [REMI 2013; 13(1): A163]
6. Nuevas guías de práctica clínica de la campaña sobrevivir a la sepsis: lectura crítica. Palencia Herrejón E, Bueno García B. Med Intensiva 2013; 37: 600-604. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Protocolo de resucitación guiada por objetivos hemodinámicos en el shock séptico
• Sintaxis: "early goal directed therapy" AND septic shock
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REMI 1941. ¿Qué presión arterial hay que mantener en los pacientes con shock séptico?

Artículo original: High versus Low Blood-Pressure Target in Patients with Septic Shock. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, Grelon F, Megarbane B, Anguel N, Mira JP, Dequin PF, Gergaud S, Weiss N, Legay F, Le Tulzo Y, Conrad M, Robert R, Gonzalez F, Guitton C, Tamion F, Tonnelier JM, Guezennec P, Linden TV, Vieillard-Baron A, Mariotte E, Pradel G, Lesieur O, Ricard JD, Hervé F, Cheyron DD, Guerin C, Mercat A, Teboul JL, Radermacher P; the SEPSISPAM Investigators. N Engl J Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: Las guías de práctica clínica de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis recomiendan mantener en los pacientes con shock séptico una presión arterial media (PAM) mayor de 65 mmHg, o incluso más alta en pacientes con hipertensión arterial previa [1]. Sin embargo, esta recomendación se basa en un nivel bajo de evidencia, pues no hay ensayos clínicos que la soporten, y no hay un rango de presión arterial que se considere más ventajoso que otros. Por una parte, presiones arteriales más bajas pueden comprometer la perfusión de órganos y aumentar el riesgo de disfunción multiorgánica [2]; por otro, una presión arterial excesiva (con soporte de fármacos vasoactivos) puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares, y se ha asociado a un peor pronóstico [3].

      

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico y abierto, que incluyó 776 pacientes con shock séptico que precisaron soporte vasoactivo (la mayoría con noradrenalina), aleatorizados para alcanzar y mantener durante 5 días una PAM de 80-85 mmHg ("presión alta") o de 65-70 mmHg ("presión baja"). El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días, y se evaluaron los resultados según los pacientes tuvieran o no hipertensión arterial previa. Los pacientes con objetivo de presión alta precisaron mayores dosis de fármacos vasoactivos y durante más tiempo. No se encontraron diferencias en la mortalidad a los 28 días (36,6% frente a 34,0%; HR 1,07; IC 95% 0,84-1,38; P = 0,57) ni a los 90 días, ni en la duración de la estancia en la UCI o en el hospital, ni en la puntuación SOFA el día 7. Tampoco hubo diferencias en el global de eventos adversos serios. Sin embargo, los pacientes del grupo de presión alta tuvieron una mayor incidencia de fibrilación auricular (6,7% frente a 2,8%; P = 0,02). Los pacientes con hipertensión arterial tuvieron una mayor incidencia de deterioro de la función renal y de necesidad de diálisis en el grupo de "presión baja".

      

Comentario: El estudio no encuentra diferencias en los desenlaces evaluados, pero sugiere que en presencia de hipertensión arterial previa son necesarios niveles mayores de presión arterial para preservar la función renal. Como ha ocurrido en muchos ensayos clínicos en pacientes críticos, finalmente resultó con poca potencia estadística, por ocurrir una menor mortalidad de la prevista en el diseño del estudio. Sin embargo, su principal limitación es que los pacientes aleatorizados a presión baja tuvieron en realidad presiones bastante más altas de las programadas (en torno a 75 mmHg), de manera que el rango de presiones de 65-70 mmHg no ha sido en realidad evaluado en el estudio, como estaba previsto, por lo que su equivalencia comparado con presiones más altas no ha sido probada. Podemos concluir que no hay un rango de presiones arteriales que sea preferible en todos los casos, que para preservar la función renal en pacientes hipertensos se pueden requerir presiones superiores a 80 mmHg y que la seguridad de mantener presiones inferiores a 70 mmHg sigue siendo desconocida.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R. Intensive Care Med 2013; 39(2): 165-228. [PubMed]
2. Relation between mean arterial pressure and renal function in the early phase of shock: a prospective, explorative cohort study. Badin J, Boulain T, Ehrmann S, Skarzynski M, Bretagnol A, Buret J, Benzekri-Lefevre D, Mercier E, Runge I, Garot D, Mathonnet A, Dequin PF, Perrotin D. Crit Care 2011; 15(3): R135. [PubMed]
3. Association of arterial blood pressure and vasopressor load with septic shock mortality: a post hoc analysis of a multicenter trial. Dunser MW, Ruokonen E, Pettila V, Ulmer H, Torgersen C, Schmittinger CA, Jakob S, Takala J. Crit Care 2009; 13(6): R181. [PubMed]

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• Enunciado: ¿Qué presión arterial hay que mantener en el shock séptico?
• Sintaxis: arterial pressure target and septic shock
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REMI 1940. Cursos cortos de RCP con solo compresiones y uso de DEA mantienen las habilidades a corto plazo

Artículo original: Long-term Retention of Cardiopulmonary Resuscitation Skills After Shortened Chest Compression–only Training and Conventional Training: A Randomized Controlled Trial. Nishiyama C, Iwami T, Kitamura T, Ando M, Sakamoto T, Marukawa S, Kawamura T. Acad Emerg Med 2014; 21: 47-54. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La RCP por testigos multiplica las posibilidades de supervivencia en la parada cardiaca. Cursos de excesiva duración y realización de ventilaciones de rescate además de compresiones torácicas (CT) son barreras a su realización. Se ha demostrado que cursos de RCP y manejo del DEA de solo 2 horas, consiguen niveles de habilidades en RCP similares a cursos de mayor duración [1, 2]. Tanto el Consejo Español (CERCP) como el Europeo (ERC) mantienen cursos de RCP y DEA con duración mínima de 8 y 4 horas respectivamente, con formatos clásicos de talleres guiados por instructor [3, 4]. En nuestro país existe una rígida legislación autonómica para el uso de DEA por personal no sanitario, exigiendo cursos que oscilan entre 8 y 12 horas.

      

Resumen: Ensayo controlado aleatorizado en estudiantes no sanitarios de 20 años, comparando entre: 1) curso de 45 minutos de RCP con solo CT y uso del DEA, mediante autoinstrucción con video y práctica en maniquí, y 2) curso convencional (CC) de compresiones/ventilaciones 30:2, de 180 minutos y relación instructor/alumno de 1:4. Se evaluaron las habilidades adquiridas a 6 y 12 meses. El objetivo primario fue el porcentaje de CT apropiadas en los 2 primeros minutos de RCP. Los objetivos secundarios fueron: número total de compresiones, número total de compresiones adecuadas, número total de ventilaciones, tiempo sin compresiones y tiempo hasta la primera desfibrilación. Completaron el estudio 63 personas en el grupo de solo CT+DEA y 56 personas en el de CC. Compresiones apropiadas (CT+DEA 59,8% y CC 46,3%; P = 0,036). Tiempos sin compresiones torácicas (CT+DEA 11,8 seg. y CC 52,9 seg; P = 0,001. Nº compresiones adecuadas (CT+DEA 119,5 y CC 77,2; P = 0,001). No hubo diferencias significativas en la utilización del DEA. Algunas habilidades mostraban mejores resultados al año que a los 6 meses, interpretándose que esta evaluación habría servido de refresco. En el grupo CC, número y calidad de ventilaciones fue claramente inapropiado.

      

Comentario: Los resultados ponen de manifiesto que un tiempo más corto de formación y centrado en solo CT torácicas y DEA obtiene mejores resultados que CC de mayor duración incluyendo ventilaciones, para mantener habilidades de RCP. Esto debería hacer reflexionar sobre la exigencia y programación de cursos de mayor duración y la utilidad de las ventilaciones. El resultado de este tipo de formación sobre la superación de barreras para la realización de RCP por testigos y el aumento de porcentajes de la misma en el mundo real, es un aspecto que solo estudios ulteriores podrán demostrar.

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial Universitario de Palencia.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces: 

1. Effectiveness of simplified chest compression-only CPR training for the general public: a randomized controlled trial. Nishiyama C, Iwami T, Kawamura T, Ando M, Yonemoto N, Hiraide A, Nonogi H. Resuscitation 2008; 79: 90-96. [PubMed]
2. Public access resuscitation program including defibrillator training for laypersons: a randomized trial to evaluate the impact of training course duration. Andresen D, Arntz HR, Gräfling W, Hoffmann S, Hofmann D, Kraemer R, Krause-Dietering B, Osche S, Wegscheider K. Resuscitation 2008; 76: 419-424. [PubMed]
3. www.cercp.com/guias-y-documentos/documentos. Criterios de acreditación de actividades de formación_2009. www.erc.edu. ERC Courses Rules_2012.

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• Enunciado: Formación en RCP con solo compresiones
• Sintaxis: chest compression-only AND "CPR training"
• [Resultados]

      

REMI 1939. Lactato y gasometría ¿arteriales o venosos?. Metaanálisis y revisión sistemática

Artículo original: The role of venous blood gas in the Emergency Department: A systematic review and meta-analysis. Bloom BM, Grundlingh J, Bestwick J, Harris T. Eur J Emerg Med 2014; 21: 81-88. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: En los pacientes tratados en el área de urgencias y la UCI con frecuencia se realizan determinaciones repetidas de pH, pC02, bicarbonato y lactato. Cuando dichos pacientes no tienen un catéter arterial, y a fin de evitar punciones arteriales repetidas, interesa realizar dichas determinaciones en sangre venosa; sin embargo, no está claro si las determinaciones de estos parámetros en sangre venosa son comparables a los de sangre arterial.

      

Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática y metaanálisis de la bibliografía existente sobre la concordancia entre valores venosos y arteriales de pH, pC02, bicarbonato, exceso de bases y lactato en pacientes de urgencias. En el diseño del estudio, además de reflejar los valores medios de cada ítem con su intervalo de confianza (IC) del 95%, se calcula el límite de concordancia (LC) donde se agrupan el 95% de las diferencias de valores entre las muestras en sangre venosa y arterial. La diferencia media entre sangre venosa-arterial (V-A) fue para el pH de -0,033 (IC 95% -0,039 a 0,027) con muy buen LC, para pCO2 la diferencia media fue 4,41mmHg (IC 95% 2,55-6,27) con LC que osciló entre -20,4 a 25,8 mmHg, la diferencia para el bicarbonato fue de 1,03 mEq/L (IC 95% 0,56-1,50) con LC que osciló de -7,1 a 10 mEq/l y para lactato la diferencia fue 0,25 mEq/l (IC95% 0,15-0,35) con LC oscilando de -2,0 a 2,3 mmol/L. Las mayores concordancias en los pares de muestras se vieron cuando los valores se aproximaban a la normalidad, y había más problemas de concordancia tanto con la pC02 como con el lactato cuando los valores se alejaban notoriamente de la normalidad. 

      

Comentario: El presente estudio se acompaña de otro trabajo de investigación [1], que muestra una buena concordancia entre niveles de lactato venoso y arterial en pacientes sépticos. A ello se suma que las guías de la “Campaña sobrevivir a la sepsis” no especifican al referirse al lactato si éste debe extraerse de sangre venosa o arterial, lo que resalta que más que un valor absoluto de lactato y su procedencia venosa o arterial, lo que importa es su variación (descenso) en respuesta al tratamiento. Una de las limitaciones de esta revisión es que hay un porcentaje relativamente bajo de pacientes en shock. Quizás alguno de los mensajes que podemos extraer de dicho estudio es que los valores de pH, pC02, bicarbonato y lactato venosos, si se aproximan a la normalidad descartan casi con seguridad alteraciones importantes en la muestra arterial del paciente; por otro lado, que en pacientes con muy mala perfusión no hay buena concordancia entre valores arteriales y venosos, y por último que aunque no haya una concordancia exacta entre las muestras arterial y venosa, los valores de ésta sí pueden ser útiles en el seguimiento de pacientes que no tengan colocado un catéter arterial.

      

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.
           
Enlaces:

1. Peripheral venous and arterial lactate agreement in septic patients in the Emergency Department: A pilot study. Browning R, Datta D, Gray A , Graham C. Eur J Emerg Med 2014; 21: 139-141. [PubMed] [REMI]

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• Enunciado: Lactato arterial y venoso en la sepsis
• Sintaxis: "lactic acid"[mh] arterial venous AND sepsis[mh]
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REMI 1938. Tratamiento con macrólidos y mortalidad en la neumonía comunitaria grave

Artículo original: Macrolides and mortality in critically ill patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Sligl WI, Asadi L, Eurich DT, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Crit Care Med 2014; 42(2): 420-432. [Resumen] [Artículos relacionados]
   
Introducción: La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una causa frecuente de ingreso en la UCI, y cuando se acompaña de shock séptico o precisa ventilación mecánica presenta una elevada mortalidad. Se ha sugerido que la adición de un macrólido al tratamiento antibiótico empírico puede disminuir la mortalidad debido a su efecto inmunomodulador, pero esta medida es controvertida; un metaanálisis reciente de 23 estudios, que incluyó más de 135.000 pacientes [1], no encontró una menor mortalidad en los pacientes con NAC tratados con un macrólido que requerían ingreso hospitalario, comparados con pacientes sin macrólido que recibían un tratamiento antibiótico acorde con las recomendaciones de las guías de práctica clínica, pero dicho metaanálisis excluyó a los enfermos críticos, que son los que más podrían beneficiarse del efecto inmunomodulador de los macrólidos.

      

Resumen: Se realizó una revisión sistemática de estudios realizados en pacientes con NAC ingresados en UCI que compararan la mortalidad de un tratamiento antibiótico con y sin macrólido. No se encontraron ensayos clínicos aleatorizados. Se incluyeron 27 estudios observacionales, prospectivos o retrospectivos, con un total de 9.850 pacientes, con una mortalidad global del 22%. El uso de macrólidos (solos o asociados) se asoció a un menor riesgo de mortalidad (21 frente a 24%; RR 0,82; IC 95% 0,70-0,97; P = 0,02), pero hubo una heterogeneidad importante entre los distintos estudios (I2 63%). Cuando se excluyeron los estudios con macrólido como monoterapia la mortalidad fue similar (21 frente a 23%; P = 0,05). En otros análisis de subgrupos (pacientes con shock séptico, ventilación mecánica, neumonía neumocócica, estudios prospectivos) no se alcanzaron diferencias significativas, aunque el RR fue en todos los casos semejante y favorable a los macrólidos.

      

Comentario: Esta revisión sistemática sumariza una amplia experiencia de casi 10.000 pacientes críticos con NAC, y sugiere un posible beneficio del uso de macrólidos. Dado que la monoterapia con macrólidos es impensable en nuestro medio, dada la alta tasa de resistencias del neumococo a esta familia de antibióticos, la pregunta relevante es si la adición de un macrólido a un betalactámico es superior al betalactámico solo, a una fluorquinolona sola, o a la otra combinación habitual, betalactámico con fluorquinolona. Los datos observacionales no terminan de clarificar las cosas [2, 3], lo que se debe a la cantidad de variables de confusión que influyen y que son difíciles de controlar: gravedad de la infección, etiología de la neumonía, proporción de atípicas, sensibilidad del neumococo a los antibióticos utilizados, etc. Para comparar la efectividad de la combinación macrólido-betalactámico frente a otra pauta antibiótica correcta habría que realizar un ensayo clínico aleatorizado, que podría requerir varios miles de pacientes; mientras no lo haya, el grado de evidencia a favor de la adición de macrólidos es débil y cuestionable.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Macrolide-based regimens and mortality in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Asadi L, Sligl WI, Eurich DT, Colmers IN, Tjosvold L, Marrie TJ, Majumdar SR. Clin Infect Dis 2012; 55: 371-380. [PubMed]
2. Impact of guideline-concordant antibiotics and macrolide/β-lactam combinations in 3203 patients hospitalized with pneumonia: prospective cohort study. Asadi L, Eurich DT, Gamble JM, Minhas-Sandhu JK, Marrie TJ, Majumdar SR. Clin Microbiol Infect 2013; 19: 257-264. [PubMed]
3. β-Lactam/macrolide dual therapy versus β-lactam monotherapy for the treatment of community-acquired pneumonia in adults: a systematic review and meta-analysis. Nie W, Li B, Xiu Q. J Antimicrob Chemother 2014 Feb 16. [PubMed]

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• Enunciado: Macrólidos en la neumonía comunitaria del adulto
• Sintaxis: macrolides[mh] AND "community-acquired pneumonia" AND adult[mh]
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REMI 1937. Protección gástrica en el paciente crítico: ¿qué fármaco?

Artículo original: Histamine-2 Receptor Antagonists vs Proton Pump Inhibitors on Gastrointestinal Tract Hemorrhage and Infectious Complications in the Intensive Care Unit. Maclaren R, Reynolds PM, Allen RR. JAMA Intern Med 2014. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (ARH2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) son utilizados habitualmente en la UCI para la prevención de las hemorragias gástricas en los pacientes ventilados. Últimamente ha habido una tendencia hacia un mayor uso de los primeros desde que se describió una posible interacción de los IBP con el clopidogrel, aunque estos tienen una acción inhibitoria de la secreción gástrica más potente. Por otro lado, la supresión de la secreción ácida gástrica se ha relacionado con un aumento de las complicaciones infecciosas, en especial, las neumonías asociadas a ventilación mecánica y las infecciones por Clostridium difficile [1]. El objetivo de este estudio es evaluar la incidencia de hemorragias e infecciones en pacientes críticos tratados con estos fármacos.

      

Resumen: Se trata de un estudio de cohorte farmacoepidemiológico de pacientes sometidos a ventilación mecánica (VM) durante 24 horas o más a los que se le administraron ARH2 o IBP durante 48 horas o más, mientras estaban intubados, en 71 hospitales durante los años 2003 y 2008. Se emplearon modelos de regresión multivariable ajustados por grado de propensión y emparejados por propensión para controlar los factores de confusión. El desenlace principal fue el número de códigos CIE-9 de hemorragia, neumonía e infección por C. difficile 48 horas o más después del inicio de la VM invasiva. De 35.312 patientes, 13.439 (38,1%) fueron tratados con ARH2 y 13.439 (38,1%) IBP. Las hemorragias gastrointestinales (2,1% contra 5,9%; P < 0,001), las neumonías (27% contra 38,6%; P < 0,001), y las infecciones por C. difficile (2,2% contra 3,8%; P < 0,001) fueron menos frecuentes en los pacientes tratados con ARH2. Después de ajustar para el nivel de propensión y covariables, la OR de hemorragia gastrointestinal (2,24; IC 95% 1,81-2,76), neumonía (1,2; IC 95% 1,03-1,41), e infección por C. difficile (1,29; IC 95% 1,04-1,64) fueron mayores para los IBP. Similar resultado se obtuvo en los modelos de propensión emparejados de 8.799 pacientes de cada cohorte.

      

Comentario: Los hallazgos de este estudio contradicen la hipótesis de que a mayor inhibición de la secreción ácida gástrica menor riesgo de hemorragia, y van en contra de las recomendaciones de algunas guías clínicas, como las de la “Surviving Sepsis Campaign”. Existen dos metaanálisis recientes [2, 3] que mostraban la superioridad de los IBP en la prevención de la HDA, aunque no para los demás desenlaces (mortalidad, infecciones o duración de la estancia), sin embargo la calidad metodológica de los ensayos incluidos es baja. Por todo esto, quizás haya que revisar nuestros protocolos de prevención de las lesiones mucosas por estrés, aunque sería importante disponer de un nuevo ensayo clínico que comparara ambos tipos de fármacos, teniendo la prevención de la hemorragia gastrointestinal como desenlace principal.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Inhibidores de la bomba de protones y riesgo de infección. Palencia-Herrejón E, Sánchez B, Escobar I, Gómez-Lus ML. Rev Esp Quimioter 2011; 24: 4-12. [PubMed] [PDF]
2. Proton pump inhibitors versus histamine 2 receptor antagonists for stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Alhazzani W, Alenezi F, Jaeschke RZ, Moayyedi P, Cook DJ. Crit Care Med 2013; 41: 693-705. [PubMed]
3. Proton pump inhibitors vs. histamine 2 receptor antagonists for stress-related mucosal bleeding prophylaxis in critically ill patients: a meta-analysis. Barkun AN, Bardou M, Pham CQ, Martel M. Am J Gastroenterol 2012; 107: 507-520. [PubMed]

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• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre profilaxis de la úlcera de estrés
• Sintaxis: stress ulcer prophylaxis AND randomized controlled trial[ptyp]
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REMI 1936. Parada cardiaca pediátrica intrahospitalaria: mejorando la supervivencia

Artículo original: Parada cardiaca pediátrica intrahospitalaria en España. López-Herce JL, del Castillo J, Cañada S, Rodríguez-Núñez A , Carrillo A y Grupo de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en la Infancia. Rev Esp Cardiol 2014; 67: 189-195. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

Introducción: Es excepcional que se publiquen series evolutivas sobre resultados de parada cardiorrespiratoria (PCR) y reanimación cardiopulmonar (RCP) en edad pediátrica. El Grupo de Estudio de la Parada Cardiorrespiratoria en la Infancia publicó en 2004 sus resultados [1], y en la presente publicación presentan la casuística de un segundo estudio multicéntrico que además sirve de comparación con el previo.

      

Resumen: Se recogieron de modo prospectivo los resultados de 200 niños entre 1 mes y 18 años con PCR intrahospitalaria en 24 hospitales españoles. Se incluyó en la definición de PCR, además de los criterios estándar para adultos, la presencia en lactantes de bradicardia y mala perfusión que precisasen RCP. En un 74% de los pacientes se logró que salieran de la PCR, el 41% sobrevivieron al alta hospitalaria y de los sobrevivientes el 77,9% estaban con buena situación neurológica. De destacar que el 94% de los niños estaban monitorizados en el momento de la PCR. El ritmo inicial fue fibrilación o taquicardia ventricular sólo en el 6,8% de los casos (a diferencia del la PCR del adulto), describiéndose bradicardia en el 40,6%. En el estudio multivariable fueron predictores de mal pronóstico: los antecedentes hemato-oncológicos (OR 3,1; IC 95% 0,86-11,30), el tratamiento previo con inotropos (OR 2,2; 1,02-4,94), la RCP prolongada más de 20 minutos (OR 10,10; 3,8-26,5), el tratamiento con bicarbonato (OR 2,15; 0,99-4,68) y la expansión con fluidos (OR 2,01; 0,98-4,44). 

      

Comentario: Este mismo grupo presentó en 2004 los datos de su estudio en PCR intra y extrahospitalaria, y en dicho trabajo la supervivencia al alta tras PCR hospitalaria fue de del 25,9%. De destacar que en un porcentaje elevado de pacientes en que se realiza la RCP el ritmo inicial era bradicardia, lo que no es extrapolable a los criterios de PCR en el adulto. En los datos del presente trabajo se evidencia una mejoría clara de la supervivencia entre las dos series, resultado posiblemente influido, entre otras cosas, por las mejoras en la atención a la PCR pediátrica y también por el alto porcentaje de pacientes monitorizados en el momento del evento, lo que quizás haga inferir que se desarrolló una mayor vigilancia y control de los pacientes pediátricos graves.

      

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2014.

      

Enlaces:

1. Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. López-Herce J, García C, Domínguez P, Carrillo A, Rodríguez-Núñez A, Calvo C, Delgado MA; Spanish Study Group of Cardiopulmonary Arrest in Children. Resuscitation 2004; 63: 311-320. [PubMed]

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• Enunciado: Parada cardiaca pediátrica intrahospitalaria
• Sintaxis: In-hospital Pediatric Cardiac Arrest
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