1935. Daptomicina frente a linezolid en la bacteriemia enterocócica

Artículo original: Systematic Review and Meta-Analysis of Linezolid versus Daptomycin for Treatment of Vancomycin-Resistant Enterococcal Bacteremia. Balli EP, Venetis CA, Miyakis S. Antimicrob Agents Chemother 2014; 58(2): 734-739. [Resumen] [Artículos relacionados]
     
Introducción: Aunque en nuestro medio la gran mayoría de las cepas de enterococo siguen siendo sensibles a vancomicina, en otros países la resistencia a este antibiótico es frecuente, lo que hace necesario disponer de una terapia alternativa eficaz. Dos antibióticos de aparición relativamente reciente, linezolid y daptomicina, se han propuesto para tratar la bacteriemia por enterococo resistente a vancomicina (ERV); aunque estudios previos apuntan a la inferioridad de daptomicina, su pequeño tamaño muestral impide obtener conclusiones definitivas [1].

      

Resumen: Se realizó un metaanálisis de estudios que compararan daptomicina y linezolid en pacientes adultos con bacteriemia por ERV y evaluaran la mortalidad. Se encontraron 10 estudios que incluyeron un total de 967 pacientes, publicados entre 2005 y 2012, todos ellos retrospectivos. Los pacientes tratados con daptomicina tuvieron mayor mortalidad a los 30 días (OR 1,68; IC 95% 1,08-2,40), mayor mortalidad relacionada con la infección (OR 3,61; IC 95% 1,42-9,20), y mayor mortalidad hospitalaria (OR 1,83; IC 95% 1,05-3,20). No se encontraron diferencias en el riesgo de curación clínica y curación microbiológica, y los pacientes tratados con daptomicina tuvieron una tendencia no significativa a presentar más recurrencias (OR 2,51; IC 95% 0,94-6,72). No se encontró heterogeneidad entre los distintos estudios para ninguno de los desenlaces analizados.

      

Comentario: El metaanálisis muestra resultados inferiores con daptomicina comparada con linezolid en pacientes con bacteriemia por ERV. Este metaanálisis tiene limitaciones, dada la naturaleza retrospectiva y sujeta a múltiples sesgos de los estudios observacionales en que se basa. Aunque con ellos no queda demostrada la inferioridad de la daptomicina, con los datos disponibles este antibiótico probablemente deba quedar relegado a un segundo término en el tratamiento de los pacientes con bacteriemia enterocócica. Los resultados negativos con daptomicina en este metaanálisis coinciden con los hallados en otros estudios recientes, que han encontrado también inferioridad de daptomicina frente a otras pautas antibióticas clásicas para la endocarditis enterocócica sensible a vancomicina [2], o la emergencia de resistencia a este antibiótico durante el tratamiento de bacteriemias por Staphylococcus aureus resistente a meticilina [3]. Lamentablemente, la calidad de la evidencia en el campo de la antibioterapia para infecciones graves sigue siendo inaceptablemente baja [4], y muchas de las recomendaciones de los expertos se sustentan en bases teóricas que luego no se confirman en la práctica.
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2014.

      

Enlaces:

1. Vancomycin-resistant enterococcal bacteraemia: is daptomycin as effective as linezolid? Mave V, Garcia-Diaz J, Islam T, Hasbun R. J Antimicrob Chemother 2009; 64: 175-180. [PubMed]
2. Efficacy of daptomycin in the treatment of enterococcal endocarditis: a 5 year comparison with conventional therapy. Cerón I, Muñoz P, Marín M, Segado A, Roda J, Valerio M, Bouza E; on behalf of the Group for the Management of Infective Endocarditis of the Gregorio Marañón Hospital (GAME). J Antimicrob Chemother 2014. [PubMed]
3. Emergence of resistance to daptomycin in a cohort of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus persistent bacteraemia treated with daptomycin. Gasch O, Camoez M, Domínguez MA, Padilla B, Pintado V, Almirante B, Martín C, López-Medrano F, de Gopegui ER, Blanco JR, García-Pardo G, Calbo E, Montero M, Granados A, Jover A, Dueñas C, Pujol M; REIPI/GEIH study groups. J Antimicrob Chemother 2014; 69: 568-571. [PubMed]
4. Treatment considerations in vancomycin-resistant enterococcal bacteremia: daptomycin or linezolid? A review. Shukla BS, Gauthier TP, Correa R, Smith L, Abbo L. Int J Clin Pharm 2013; 35: 697-703. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Daptomicina en la bacteriemia producida por enterococo resistente a vancomicina
• Sintaxis: vancomycin-resistant enterococcal bacteremia AND daptomycin
• [Resultados]

       

REMI 1934. La presencia de médico en la ambulancia de soporte vital avanzado se asocia a mayor supervivencia en la parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: Physician Presence in an Ambulance Car Is Associated with Increased Survival in Out-of-Hospital Cardiac Arrest:A Prospective Cohort Analysis. Hagihara A, Hasegawa M, Abe T, Nagata T, Nabeshima Y. PLoS One 2014; 9(1): e84424. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]

   

Introducción: La presencia de médico en la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) parece beneficiosa [1, 2], aunque su efectividad no se ha establecido. Sería necesario evaluar la influencia de factores como características de los pacientes, presencia de testigos y realización de RCP por otros profesionales. 

      

Resumen: Estudio prospectivo observacional, no aleatorizado, utilizando la base de datos de PCEH de Japón entre 2005 y 2010. Se realizó análisis de propensión y se examinó la asociación entre presencia de médico y supervivencia a corto plazo, mediante modelo de regresión logística. El personal de las ambulancias estaba formado por tres miembros al menos uno técnico en soporte vital (curso certificado de 180 horas). Con aprobación on-line podían insertar vías intravenosas y administrar adrenalina. La presencia de médico no estuvo planeada y su papel no especificado. Los objetivos primarios fueron, recuperación de circulación espontánea (RCE), supervivencia al mes y supervivencia al mes con Cerebral Performance Category (CPC) 1-2. La presencia de médico no se asignó aleatoriamente, por lo que se realizó un análisis de propensión controlado para la misma. Se estudiaron 619.928 casos, con presencia de médico en 17.186. En el análisis de propensión se estudiaron 9.231 con presencia de médico frente a 9.231 sin ella. Se observó una asociación positiva de presencia de médico y RCE (OR 1,84; P < 0,005), supervivencia a 1 mes (OR 1,29; P < 0,05) y supervivencia a 1 mes con CPC 1-2 (OR 1,54; P < 0,05). Como limitaciones del estudio destacaron: no asignación aleatoria, no consideración del tratamiento hospitalario posterior, ausencia de información sobre titulación y competencia de los médicos actuantes y falta de información sobre supervivencia a 6 meses. 

      

Comentario: Los resultados confirman una revisión sistemática previa [3]. Posibles razones para la asociación positiva entre presencia de médico y buenos resultados: realización de procedimientos como manejo de vía aérea y utilización de fármacos; aplicación adecuada de tratamientos ajustados a las guías; y mayor eficiencia en el manejo del equipo de resucitación definiendo su presencia como líder. Probablemente todo ello traducido en mayor calidad en los cuidados aplicados, tanto pre como postresucitación inmediata, aunque también podría deberse a la actuación de 4 reanimadores en lugar de 3 [4]. La consideración en nuestro medio es positiva, si bien las unidades de SVA de los SEM en España, en ningún caso están únicamente dotadas por técnicos, sino por enfermeros y médicos [5, 6].

   
Juan B. López Messa, Complejo Asistencial Universitario de Palencia
Jose Mª Navalpotro Pascual, Médico de Emergencias SUMMA 112, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2014.
   
Enlaces:

1. Comparison of physician staffed emergency teams with paramedic teams assisted by telemedicine: a randomized, controlled simulation study. Rörtgen D, Bergrath S, Rossaint R, Beckers SK, Fischermann H, Na I-S, Peters D, Fitzner C, Skorning M. Resuscitation 2013; 84: 85-92. [PubMed]
2. Fischer M, Kamp J, Garcia-Castillo Riesgo L, Robertson-Steel I, Overton J, Ziemann A, Krafft T. Comparing emergency medical service systems – A proyect of the European Emergency Data (EED) Project. Resuscitation 2011; 82: 285-293. [PubMed]
3. A systematic review of controlled studies: do physicians increase survival with prehospital treatment? Botker MT, Bakke SA, Christensen EE. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009; 17: 12. [PubMed]
4. Out-of hospital advanced life support with or without a physician: effects on quality of CPR and outcome. Olasveegen TM, Lund-Kordahl I, Steen PA, Sunde K. Resuscitation 2009; 80: 1248-1252. [PubMed]
5. Real Decreto 836/2012, de 25 de mayo, por el que se establecen las características técnicas, el equipamiento sanitario y la dotación de personal de los vehículos de transporte sanitario por carretera. Madrid: Boletín Oficial del Estado nº 137 de 8 de junio de 2012.
6. Los recursos médicos y de enfermería de los sistemas de emergencias médicas y centros de coordinación de urgencias en España. Martín Reyes D, Arcos González P, Castro Delgado. Emergencias 2014; 26: 7-12. [PDF]

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• Enunciado: Presencia de médicos en la parada cardiaca extra-hospitalaria
• Sintaxis: physicians[mh] AND "out-of hospital cardiac arrest"
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REMI 1933. Diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica: ¿ayuda la procalcitonina?

Artículo original:  Sotillo-Díaz JC, Bermejo-López E, García-Olivares P, Peral-Gutiérrez JA, Sancho-González M, Guerrero-Sanz JE. Papel de la procalcitonina plasmática en el diagnóstico de la neumonía asociada a ventilación mecánica: revisión sistemática y metaanálisis. Med Intensiva 2014. Avance on-line: DOI: 10.1016/j.medin.2013.07.001. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: En los pacientes que reciben ventilación mecánica y desarrollan fiebre o nuevos infiltrados pulmonares, se plantea el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV). Por desgracia, los criterios clínicos habituales presentan mucha imprecisión. La procalcitonina (PCT) plasmática es un marcador que se eleva en infecciones bacterianas y podría ser de ayuda para apoyar o descartar la posibilidad de que el paciente tenga una NAV.

      

Resumen: Tras una exhaustiva revisión bibliográfica se incluyeron 7 ensayos clínicos con un total de 373 pacientes. Los pacientes con cifras elevadas de PCT mostraron un mayor riesgo de padecer NAV (OR 8,39; UC 95% 5,4-12,6). Los valores de sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y negativa y odds ratio de la PCT para el diagnóstico de NAV fueron respectivamente 76% (69-82), 79% (74-84), 4,35 (2,48-7,62), 0,26 (0,15-0,46) y 17,9 (10,1-31,7). La utilidad de la determinación de la PCR se vio modificada por estar recibiendo tratamiento antibiótico, y no se vio influenciada por el tipo de pacientes ni el tiempo de evolución clínica. En opinión de los autores, la inclusión de la determinación de PCT en los algoritmos de diagnóstico de la NAV podría mejorar la utilidad de los mismos.

       

Comentario: El presente metaanálisis es un estudio muy meticuloso, bien desarrollado y que sumariza adecuadamente la evidencia actual sobre el posible papel de la PCT en el diagnóstico de la NAV. Es de destacar que los datos son sólo de 373 pacientes y que en sólo 4 de los 7 estudios se muestran cifras de mejora del rendimiento diagnóstico con la PCT. Por otra parte, un valor de PCT elevado sería indicativo de probable infección bacteriana, pero no aportaría información sobre el foco de infección. Quizás el hallazgo más práctico sería que con una PCT normal, podríamos descartar con una alta probabilidad que el paciente tenga realmente neumonía (LR- 0,26), aunque el escaso número de pacientes (intervalos de confianza amplios) resta certidumbre a este hallazgo, por lo que son necesarios más estudios. 

   
Antonio García Jiménez
Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2014.

      

Enlaces:

1. Usefulness of procalcitonin for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Luyt CE, Combes A, Reynaud C, Hekimian G, Nieszkowska A, Tonnellier M, Aubry A, Trouillet JL, Bernard M, Chastre J. Intensive Care Med 2008; 34: 1434-1440. [PubMed]
2. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Rea-Neto A, Youssef NC, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, Sakr Y. Crit Care 2008; 12: R56. [PubMed]

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• Enunciado: Procalcitonina en el diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: procalcitonin ventilator-associated pneumonia diagnosis
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REMI 1932. Calidad de la evidencia y conflictos de intereses en las guías de práctica clínica

Artículo original: Feuerstein JD, Akbari M, Gifford AE, Hurley CM, Leffler DA, Sheth SG, Cheifetz AS. Systematic Analysis Underlying the Quality of the Scientific Evidence and Conflicts of Interest in Interventional Medicine Subspecialty Guidelines. Mayo Clin Proc 2014; 89: 16-24. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las guías de práctica clínica (GPC) son documentos elaborados por expertos que valoran la evidencia científica y desarrollan en base a ella recomendaciones con la intención de que sean aplicadas ampliamente por parte de los profesionales. Ello hace inevitable que la industria farmacéutica y de dispositivos médicos esté muy interesada en sus contenidos. Hace poco REMI se hacía eco de cómo en algún caso estudios fraudulentos se mantienen como base de las recomendaciones de algunas GPC [1]. Pero además de esos casos extremos, la validez de las GPC viene dada por la calidad de la evidencia científica en que se sustentan, y su credibilidad puede verse comprometida por los conflictos de intereses (CDI) económicos o científicos de sus autores o de las sociedades científicas que las desarrollan [2]. Este problema es conocido desde hace tiempo, pero sigue sin abordarse de manera decidida su solución [3].

      

Resumen: Los autores analizan los niveles de evidencia, métodos utilizados para clasificar la evidencia y declaraciones de CDI de 153 GPC de varias sociedades científicas americanas. Solo un 46% de las GPC habían clasificado el nivel de evidencia, y lo hicieron empleando siete métodos distintos. Una sociedad científica no clasificó la evidencia en ninguna de sus GPC. De un total de 3.425 recomendaciones revisadas, sólo el 11% tenía un nivel de evidencia A, un 42% un nivel B y un 48% un nivel C (clasificación según el sistema GRADE). Muchas de dichas guías no estaban actualizadas (promedio de tiempo desde su publicación: 5,2 años). El 62% de las GPC no hacían alusión a CDI y de las que lo referían, el 91% presentaban CDI. Casi la mitad de los autores de estas guías declararon CDI, con una media de 5,8 CDI por autor. 

         

Comentario: Precisamente por el hecho de que las GPC son herramientas de gran ayuda para los profesionales, es imprescindible que su elaboración sea no solo rigurosa metodológicamente, sino también y quizá más importante aún, que sean éticamente irreprochables. Para cumplir su objetivo, los autores y las sociedades científicas que las promueven deben tener el compromiso explícito de mantenerlas actualizadas; la valoración de la evidencia debe ser obligada, objetiva y explícita. Los autores y las sociedades científicas deben declarar sus CDI, tanto económicos, como científicos, y si éstos son significativos deben abstenerse de participar en su elaboración. Hasta ahora, estos requerimientos distan mucho de cumplirse en muchos casos, como pone en evidencia este estudio y otros que le han precedido [3-5].

   
Antonio García Jiménez. Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, A Coruña.
Eduardo Palencia Herrejón. Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Febrero 2014.

      

Enlaces:

1. El fraude científico también contamina las guías de práctica clínica. Palencia Herrejón E. [REMI]
2. NCBI Bookshelf. Conflict of interest in Medical Research. Education and Practice. [Enlace] [PDF 2,2 Mb]
3. Underreporting of conflicts of interest in clinical practice guidelines: cross sectional study. Bindslev JB, Schroll J, Gøtzsche PC, Lundh A. BMC Med Ethics 2013; 14:19. [PubMed]
4. Systematic analysis underlying the quality of the scientific evidence and conflicts of interest in gastroenterology practice guidelines. Feuerstein JD, Gifford AE, Akbari M, Goldman J, Leffler DA, Sheth SG, Cheifetz AS. Am J Gastroenterol 2013; 108: 1686-1693. [PubMed]
5. Invited Article: Conflicts of interest for authors of American Academy of Neurology clinical practice guidelines. Holloway RG, Mooney CJ, Getchius TS, Edlund WS, Miyasaki JO. Neurology 2008; 71: 57-63. [PubMed]

Otros enlaces (PubMed):

• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11829700
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22039406
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21444849
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23144816
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22665816   

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Conflictos de intereses en las guías de práctica clínica
• Sintaxis: conflicts of interest AND clinical practice guidelines
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