REMI 1913. Tiempo puerta-balón y mortalidad en pacientes sometidos a angioplastia primaria

Artículo original: Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI. Menees DS, Peterson ED, Wang Y, Curtis JP, Messenger JC, Rumsfeld JS, Gurm HS. N Engl J Med 2013; 369(10): 901-909. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las actuales guías de tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST), en pacientes sometidos a intervencionismo coronario percutáneo primario (ICP) recomiendan un tiempo puerta-balón de 90 minutos o menos. El tiempo puerta-balón se ha convertido en una medida de eficacia terapéutica y de mejora en la calidad asistencial regional y nacional. Sin embargo, desconocemos si acortando el tiempo puerta-balón logramos un descenso en la mortalidad. 

      

Resumen: En un estudio observacional realizado sobre 96.738 pacientes con IAMEST sometido a ICP, se analizaron las tendencias anuales del tiempo puerta-balón durante 4 años en 515 hospitales que participan en el Registro CathPCI. En un subgrupo se evaluó además la mortalidad a los 30 días. Los tiempos medios puerta-balón disminuyeron considerablemente, desde 83 minutos en los 2 primeros años, hasta 67 minutos en los últimos 2 años del estudio (P < 0,001). Asimismo el porcentaje de pacientes para los que el tiempo puerta-balón era 90 minutos o menos aumentó del 59,7% en el primer año al 83,1% en el último año (P < 0,001). A pesar de estas mejoras en el tiempo puerta-balón, no se observó ningún cambio significativo en la mortalidad intrahospitalaria total (4,8% del 2005-2006 y 4,7% del 2008-2009; P = 0,43) ni en la mortalidad ajustada por riesgo (5,0% entre 2005-2006 y 4,7% entre 2008-2009; P = 0,34); tampoco se objetivó una diferencia significativa en la mortalidad total a los 30 días (P = 0,64). 

       

Comentario: El objetivo de alcanzar un tiempo puerta-balón de 90 minutos o menos parte del concepto de que un intervalo más corto entre isquemia y reperfusión salva miocardio, y esto a su vez provoca mejores resultados clínicos. Sin embargo, estos datos sugieren que el tiempo puerta-balón es una pequeña fracción del total del tiempo de isquemia desde la aparición de los síntomas, y que todos los esfuerzos que se realicen para reducir dicho tiempo no se acompañan de una reducción en la mortalidad. El estudio presenta ciertas limitaciones, dado que se trata de un estudio observacional con diferencias demográficas, clínicas, y procesales entre los pacientes en el curso del estudio, y además el subgrupo de estudio a los 30 días se trata de una cohorte muy pequeña. Por todo ello, sería necesario adoptar otras estrategias adicionales para reducir la mortalidad en esta población, tales como intentar acortar el tiempo de llegada al hospital.

 
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. 2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update) andACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (updating the 2005 Guidelineand 2007 Focused Update): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Kushner FG, Hand M, Smith SC Jr, King SB 3rd, Anderson JL, Antman EM, Bailey SR, Bates ER, Blankenship JC, Casey DE Jr, Green LA, Hochman JS, Jacobs AK, Krumholz HM, Morrison DA, Ornato JP, Pearle DL, Peterson ED, Sloan MA, Whitlow PL, Williams DO; American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 120: 2271-2306. [PubMed]
2. Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts. De Luca G, Suryapranata H, Ottervanger JP, Antman EM. Circulation 2004; 109: 1223-1225. [PubMed] 
3. Improvements in door-to-balloon time in the United States, 2005 to 2010. Krumholz HM, Herrin J, Miller LE, Drye EE, Ling SM, Han LF, Rapp MT, Bradley EH, Nallamothu BK, Nsa W, Bratzler DW, Curtis JP. Circulation 2011; 124: 1038-1045. [PubMed] 
4. Importance of time to reperfusion on outcomes with primary coronary angioplasty for acute myocardial infarction (results from the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Trial). Brodie BR, Stone GW, Morice MC, Cox DA, Garcia E, Mattos LA, Boura J, O'Neill WW, Stuckey TD, Milks S, Lansky AJ, Grines CL; Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction Study Group. Am J Cardiol 2001; 88: 1085-1090. [PubMed] 
5. Trends in reperfusion strategies, door-to-needle and door-to-balloon times, and in-hospital mortality among patients with ST-segment elevation myocardial infarction enrolled in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006. Gibson CM, Pride YB, Frederick PD, Pollack CV Jr, Canto JG, Tiefenbrunn AJ, Weaver WD, Lambrew CT, French WJ, Peterson ED, Rogers WJ. Am Heart J 2008; 156: 1035-1044. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tiempo puerta-balón y pronóstico en la angioplastia primaria
• Sintaxis: door to balloon AND primary PCI AND prognosis[mh]
• [Resultados]

            

REMI 1912. Valor predictivo de los biomarcadores suPAR y proADM en la sepsis

Artículo original: Hospital mortality prognostication in sepsis using the new biomarkers suPAR and proADM in a single determination on ICU admission. Suberviola B, Castellanos-Ortega A, Ruiz Ruiz A, Lopez-Hoyos M, Santibañez M. Intensive Care Med 2013; 39(11): 1945-1952. [Resumen] [Artículos Relacionados]

      

Introducción: A pesar de la elevada prevalencia del síndrome séptico que requiere ingreso en UCI y de los avances tanto en su identificación precoz como en su tratamiento, no disponemos de herramientas capaces de identificar rápida y eficazmente aquellos pacientes con alto riesgo de mortalidad o de muy mala evolución, al margen de las escalas de gravedad usadas habitualmente (APACHE II y SOFA entre otras) cuya utilidad para tomar decisiones clínicas es discutida. 

      

Resumen: Estudio prospectivo y observacional sobre un total de 137 pacientes, en una UVI de adultos médico-quirúrgica y de neurotrauma, admitidos con los diagnósticos de sepsis grave o shock séptico. A todos ellos se les hicieron determinaciones al ingreso de procalcitonina (PCT) y proteína C reactiva (PCR), así como de pro-adrenomedulina (proADM) y de la forma soluble del receptor para el activador tisular del plasminógeno (suPAR) para comparar el valor predictivo de estos biomarcadores entre sí y con las escalas de gravedad mencionadas. El parámetro que mejor predecía la mortalidad intrahospitalaria fue el APACHE II (área bajo la curva ROC, AUC 0,82) seguido del SOFA (AUC 0,75). ProADM y suPAR predijeron mejor la mala evolución que la PCR y PCT (AUC 0,63 y 0,67 frente a 0,50 y 0,44, respectivamente). Así mismo, las curvas ROC generadas por la combinación de APACHE II y los diferentes biomarcadores no proporcionaron un AUC superior a la del APACHE II aislado, ocurriendo lo mismo con la combinación SOFA - biomarcadores.

      

Comentario: suPAR y proADM son biomarcadores de reciente introducción, relacionados con la activación del sistema inmune en procesos inflamatorios. Ambos se han propuesto como indicadores pronósticos de mala evolución en la sepsis grave [1, 2] cuya utilidad aún tiene que ser demostrada. Este estudio sugiere que predicen con mayor exactitud la mortalidad hospitalaria que marcadores más establecidos (PCT y PCR) pero no superan a las puntuaciones de gravedad habituales en las UCI que, con sus defectos, se pueden seguir considerando el “patrón oro” de comparación como predictores de mala evolución.

      

Miguel Ángel González Gallego

Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Assessment of pro-vasopressin and pro-adrenomedullin as predictors of 28-day mortality in septic shock patients. Guignant C, Voirin N, Venet F, Poitevin F, Malcus C, Bohé J, Lepape A, Monneret G. Intensive Care Med 2009; 35: 1859-1867. [PubMed] 
2. Circulating soluble urokinase plasminogen activator receptor is stably elevated during the first week of treatment in the intensive care unit and predicts mortality in critically ill patients. Koch A, Voigt S, Kruschinski C, Sanson E, Dückers H, Horn A, Yagmur E, Zimmermann H, Trautwein C, Tacke F. Crit Care 2011; 15: R63. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Valor predictivo de los biomarcadores en la sepsis
• Sintaxis: "biological markers"[mh] AND prognosis[mh] AND sepsis[mh] AND "Predictive Value of Tests"[mh]
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REMI 1911. Tratamiento de la intoxicación por verapamil y diltiacem con vasopresores

Artículo original: Critical care management of verapamil and diltiazem overdose with a focus on vasopressors: a 25 year experience at a single center. Levine M, Curry SC, Padilla-Jones A, Ruha AM. Ann Emerg Med 2013; 62: 252-258. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los antagonistas del calcio, seguros a dosis terapéuticas, pueden ser responsables de elevada morbimortalidad en situación de sobredosificación [1, 2]. Las opciones terapéuticas en pacientes con inestabilidad hemodinámica incluyen administración intravenosa de calcio, glucagón, vasopresores e hiperinsulinemia euglucémica [3-5]. Este artículo describe las características clínicas, modalidades de tratamiento y pronóstico a corto plazo en un centro de referencia en toxicología en Phoenix, Arizona.

      

Resumen: Estudio retrospectivo de pacientes mayores de 14 años tratados por intoxicación con verapamil o diltiazem en los últimos 25 años. Se incluyeron 48 casos, en los que se confirmó la presencia de verapamilo o diltiazem en orina. La edad mediana fue de 45 años y el 52% fueron varones. El 79% de los pacientes habían ingerido múltiples fármacos (betabloqueantes en 8 casos). El 69% recibió vasopresores a dosis elevadas (mediana 2, Rango 1-5); los más frecuentemente utilizados fueron noradrenalina y dopamina. Recibieron calcio 33 pacientes y glucagón 26; tres casos fueron manejados con hiperinsulinemia euglucémica; 4 pacientes precisaron ventilación mecánica, 2 pacientes marcapasos transitorio y 2 hemodiálisis por necrosis tubular aguda e insuficiencia renal. Se identificaron 8 posibles complicaciones isquémicas en 5 pacientes, todas previas a la administración de vasopresores. El único fallecimiento se relacionó con complicaciones asociadas al tratamiento de un síndrome de abstinencia alcohólica ocurrido durante el ingreso. 

      

Comentario: Aunque el tratamiento óptimo para las sobredosis graves de calcioantagonistas no ha sido establecido y no hay estudios comparativos entre fármacos, el uso de vasopresores, incluso asociados y en altas dosis, parece seguro y eficaz. Las limitaciones inherentes a los estudios retrospectivos y el hecho de ser datos de un único centro obligan a la interpretación prudente.

      

Mª Teresa García Sanz
Hospital do Salnés. Vilagarcia de Arousa, Pontevedra

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Intoxicaciones por antagonistas del calcio y betabloqueantes. Grau-Sepúlveda A. Rev Toxicol 2009; 26: 20.
2. Antidotes for toxicological emergencies: a practical review. Marraffa JM, Cohen V, Howland MA. Am J Health Syst Pharm 2012; 69: 199-212. [PubMed]
3. Assessment of hyperglycemia after calcium channel blocker overdoses involving diltiazem or verapamil. Levine M, Boyer EW, Pozner CN, Geib AJ, Thomsen T, Mick N, Thomas SH. Crit Care Med 2007; 35: 2071-2075. [PubMed]
4. Management of beta-adrenergic and calcium channel antagonist toxicity. Kens W. Emerg Med Clin North Am 2007; 25: 309-331. [PubMed]
5. Hyperinsulinemic euglycemia therapy for verapamil poisoning: a review. Patel NP, Pugh ME, Goldberg S, Eiger G. Am J Crit Care 2007; 16: 498-503. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Intoxicaciones por calcioantagonistas
• Sintaxis: calcium channel blockers [mh] AND drug overdose[mh]
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REMI 1910. La música, terapia contra la ansiedad en el paciente ventilado

Artículo original: Effects of patient-directed music intervention on anxiety and sedative exposure in critically ill patients receiving mechanical ventilatory support: a randomized clinical trial. Chlan LL, Weinert CR, Heiderscheit A, Tracy MF, Skaar DJ, Guttormson JL, Savik K. JAMA 2013; 309(22): 2335-2344. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La mejoría en la relación del paciente con el ventilador y del paciente con el ambiente de los servicios de medicina intensiva (SMI) ha demostrado tener influencia en los desenlaces clínicos. Un factor común e infravalorado del ambiente de los SMI es el nivel de ruido, que está muy por arriba de lo recomendado [1]. Existen recursos a pie de cama cuya utilización en términos de costo-beneficio pueden ser ventajosos.

      

Resumen: En un estudio multicéntrico y aletorizado realizado en 12 SMI americanos se incluyeron 373 pacientes en ventilación mecánica (VM), con un nivel cognitivo correcto y sin alteraciones auditivas o visuales. Los pacientes fueron aleatorizados en 3 grupos: 1) colocar auriculares con música relajante; 2) colocar auriculares aislantes de ruido; y 3) cuidados habituales. En los grupos 1 y 2, el paciente decidía el momento, el tiempo y el número de veces en colocarse los auriculares. En el grupo de auriculares con música, enfermería registraba al menos dos veces al día su utilización. El objetivo principal fue valorar el efecto de la intervención en la ansiedad y sedación. La ansiedad se valoró según la escala visual análogica de ansiedad (EVA). Los resultados evidenciaron que el grupo 1 presentó una puntuación de ansiedad 19 puntos inferior al grupo 3. El grupo 1 disminuyó significativamente la frecuencia e intensidad de la sedación frente al grupo 3 y solamente la frecuencia frente al grupo 2. Los autores concluyen que el uso de auriculares con música en pacientes con VM: 1) reduce la ansiedad en comparación con los cuidados habituales; 2) reduce significativamente la frecuencia e intensidad de sedación en comparación con los cuidados habituales y la frecuencia de sedación frente a los auriculares aislantes de ruido.

      

Comentario: Debemos considerar algunas limitaciones del estudio: 1) el no ser ciego; 2) que los pacientes decidían el momento, el tiempo y el numero de veces en utilizar las intervenciones (grupo 1: 80±126 min/día y grupo 2: 34±90 min/día); 3) el uso de la EVA podía confundir el “sentirse mejor” frente a “tener menos ansiedad”; 4) la sedación no estuvo protocolizada en los diferentes SMI. Sin embargo, no deja de ser un estudio interesante con resultados llamativos que reafirma la idea de utilizar medidas simples para mejorar la tolerancia y el ambiente de los SMI. El uso de medidas no farmacológicas como los tapones auriculares [2], el control de la luz y del ruido [3], el regular las intervenciones de enfermería [4] y realizar rehabilitación durante el día [5] han demostrado ser beneficiosas en los pacientes críticos, mejorando el control del delirio y la calidad del sueño. Los profesionales del paciente crítico deberíamos usar este tipo de medidas que son altamente beneficiosas y sin riesgo para el paciente.

      

Hernan Aguirre-Bermeo

Hospital Sant Joan de Reus, Tarragona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

Enlaces:

1. An investigation of sound levels on intensive care units with reference to the WHO guidelines. Darbyshire JL, Young JD. Crit Care 2013; 17: R187. [PubMed] [PDF]
2. The effect of earplugs during the night on the onset of delirium and sleep perception: a randomized controlled trial in intensive care patients. Van Rompaey B, Elseviers MM, Van Drom W, Fromont V, Jorens PG. Crit Care 2012; 16: R73. [PubMed] [PDF] 
3. Effects of guidelines implementation in a surgical intensive care unit to control nighttime light and noise levels. Walder B, Francioli D, Meyer JJ, Lançon M, Romand JA. Crit Care Med 2000; 28: 2242-2247. [PubMed]
4. Efficacy of controlling night-time noise and activities to improve patients' sleep quality in a surgical intensive care unit. Li SY, Wang TJ, Vivienne Wu SF, Liang SY, Tung HH. J Clin Nurs 2011; 20: 396-407. [PubMed]
5. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL, Spears L, Miller M, Franczyk M, Deprizio D, Schmidt GA, Bowman A, Barr R, McCallister KE, Hall JB, Kress JP. Lancet 2009; 373: 1874-1882. [PubMed]

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• Enunciado: Efectos de la música sobre la ansiedad en pacientes críticos
• Sintaxis: music AND anxiety AND critically ill
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REMI 1909. La definición de Berlín en el SDRA de lactantes y niños pequeños

Artículo original: The use of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome during infancy and early childhood: multicenter evaluation and expert consensus. Luca D, Piastra M, Chidini G, Tissieres P, Calderini E, Essouri S, Medina Villanueva A, Vivanco Allende A, Pons-Odena M, Perez-Baena L, Hermon M, Tridente A, Conti G, Antonelli M, Kneyber M; Respiratory Section of the European Society for Pediatric Neonatal Intensive Care (ESPNIC). Intensive Care Med 2013; 39: 2083-2091. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La definición de Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) ha sido actualizada recientemente en una conferencia de consenso denominándose "Definición de Berlín" (DB) [1, 2]. Las diferencias fundamentales respecto a la definición previa es la clasificación de la insuficiencia respiratoria en leve (PaO2/FiO2 201-300), moderada (PaO2/FiO2 101-200), y grave (PaO2/FiO2 ≤ 100), siempre medidos con una PEEP > 5 cmH2O. Pero como ocurre con otras patologías el consenso sólo ha tenido en cuenta la patología del adulto. Sin embargo, el SDRA en el niño tiene características específicas tanto en la epidemiología como en el pronóstico y la respuesta al tratamiento. Por este motivo la Sección de Respiratorio de la Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Pediátricos y Neonatales (ESPNIC) ha realizado un análisis de la validez de la DB en niños y ha establecido un consenso de los factores de riesgo.

      

Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo en siete unidades de cuidados intensivos pediátricos. Se analizaron 221 niños de edades entre 1 mes y 18 meses diagnosticados de enfermedad pulmonar aguda (EPA) (36) o SDRA (185) de acuerdo a la definición previa entre los años 2009 a 2011. De acuerdo a la DB, el SDRA fue clasificado como leve en 36 niños (mortalidad de 13,9%), moderada en 97 (mortalidad 11,3%) y grave en 88 (mortalidad 25%), P = 0,04. Los porcentajes fueron similares cuando se analizó la variable mortalidad y/o ECMO. La mortalidad sólo aumentó en el grupo con SDRA grave. No existieron diferencias en la duración de ingreso en la UCIP entre las tres categorías.

       

Comentario: Este estudio multicéntrico, aunque es retrospectivo y no incluye un gran número de pacientes, demuestra que la definición de Berlín puede ser utilizada en lactantes y niños pequeños. Solamente la categoría de SDRA grave presenta una mortalidad mayor que el resto, lo que cuestiona la importancia pronóstica de distinguir a los pacientes con PaO2/FiO2 mayor o menor de 200 [3]. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la clasificación de la DB no es una puntuación pronóstica sino una categorización de la gravedad de la insuficiencia respiratoria, y en el pronóstico vital de los pacientes con SDRA influyen muchos factores. Por tanto la categorización de la DB debe ser fundamentalmente utilizada para analizar la indicación y eficacia de los tratamientos respiratorios y la evolución de la ventilación mecánica. Por último, sería necesario validar la DB para el resto de las edades pediátricas.

      

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.
     
Enlaces:

1. Definición de Berlín del SDRA. Díaz-Alersi R. [REMI 2012; 12(5): 1754] ¡ARTÍCULO MÁS LEÍDO EN REMI!
2. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012; 307: 2526-2533. [PubMed]
3. An attempt to validate the modification of the American-European consensus definition of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome by the Berlin definition in a university hospital. Hernu R, Wallet F, Thiollière F, Martin O, Richard JC, Schmitt Z, Wallon G, Delannoy B, Rimmelé T, Démaret C, Magnin C, Vallin H, Lepape A, Baboi L, Argaud L, Piriou V, Allaouchiche B, Aubrun F, Bastien O, Lehot JJ, Ayzac L, Guérin C. Intensive Care Med 2013; 39: 2161-2170. [PubMed]

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• Enunciado: Definición de Berlín del SDRA
• Sintaxis: "Berlin definition" AND ARDS
• [Resultados]

      

REMI 1908. NAVA frente a presión de soporte en los niños que se están recuperando de un SDRA

Artículo original: Neurally adjusted ventilatory assist vs pressure support ventilation in infants recovering from severe acute respiratory distress syndrome: Nested study. Piastra M, De Luca D, Costa R, Pizza A, De Sanctis R, Marzano L, Biasucci D, Visconti F, Conti G. J Crit Care 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La asincronía entre el paciente y el respirador es un hallazgo muy frecuente que puede producir complicaciones y alargar la duración de la ventilación mecánica. La asincronía es más frecuente en niños, ya que su frecuencia respiratoria es mayor y su esfuerzo respiratorio menor, y los respiradores tienen menos capacidad de adaptación a sus características. La ventilación asistida ajustada neuralmente (NAVA) es una modalidad que en vez de iniciar y terminar la ventilación según el flujo o presión generada por el paciente lo hace de acuerdo a la actividad eléctrica del diafragma, detectada a través de una sonda nasogástrica especial. Varios estudios en niños y adultos han encontrado que la modalidad NAVA mejora la sincronía del respirador. Sin embargo, el elevado precio de la sonda y el hecho de que sólo esté disponible en un tipo de respirador han limitado la extensión de esta modalidad.

      

Resumen: Se realizó un estudio retrospectivo comparativo de cohortes en el que se compararon 10 niños tratados con NAVA con un grupo histórico de 20 niños tratados con presión de soporte (PS) en la fase de retirada de la ventilación mecánica tras un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La ventilación con NAVA consiguió una mayor PaO2/FiO2, volumen minuto y frecuencia respiratoria, y una menor PaCO2 y pico de presión que la PS. La duración de la ventilación con NAVA (41 horas) fue significativamente menor que con la PS (72 h) (P = 0,01). Además se produjo un menor incremento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial media y menor puntuación en la escala de COMFORT. 

      

Comentario: Este estudio sugiere que la ventilación con NAVA consigue una mejor ventilación en niños que se están recuperando de un SDRA, una mejor adaptación y acorta la duración de la ventilación mecánica. Sin embargo, este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, el número de pacientes es pequeño y el grupo control es histórico, lo que puede haber introducido sesgos. Por otra parte el SDRA es un síndrome heterogéneo y otras variables dependientes de la patología pueden influir en los resultados. Por último, no se analizó el porcentaje de asincronías que es una de las ventajas fundamentales de la ventilación con NAVA. Aunque los estudios disponibles sugieren un cierto beneficio de la ventilación con NAVA, son necesarios estudios más amplios que analicen si esta ventilación supone un beneficio clínicamente significativo en la ventilación mecánica en niños. 

   
Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Patient-ventilator asynchrony during noninvasive pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist in infants and children. Vignaux L, Grazioli S, Piquilloud L, Bochaton N, Karam O, Levy-Jamet Y, Jaecklin T, Tourneux P, Jolliet P, Rimensberger PC. Pediatr Crit Care Med 2013; 14: e357-e364. [PubMed]
2. Optimizing patient-ventilator synchrony during invasive ventilator assist in children and infants remains a difficult task. Vignaux L, Grazioli S, Piquilloud L, Bochaton N, Karam O, Jaecklin T, Levy-Jamet Y, Tourneux P, Jolliet P, Rimensberger PC. Pediatr Crit Care Med 2013; 14: e316-e325. [PubMed]

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• Enunciado: NAVA en Pediatría
• Sintaxis: "Neurally adjusted ventilatory assist" AND pediatrics
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REMI 1907. Actitud ante las asincronías paciente-ventilador

Artículo original: Impact of ventilator adjustment and sedation-analgesia practices on severe asynchrony in patients ventilated in assist-control mode. Chanques G, Kress JP, Pohlman A, Patel S, Poston J, Jaber S, Hall JB. Crit Care Med 2013; 41(9): 2177-2187. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las asincronías paciente-ventilador se asocian con una mayor duración de la ventilación mecánica [1, 2]. Un ejemplo de asincronía en ventilación controlada por volumen (VCV) son las dobles respiraciones (“double triggering”) que pueden provocar un incremento del volumen corriente y de la presión alveolar y secundariamente, daño pulmonar. Se desconoce cuál es la mejor manera de evitarlas. El objetivo de este estudio fue evaluar la práctica habitual del personal sanitario ante esta asincronía y evaluar la eficacia de la actuación realizada.

      

Resumen: Estudio prospectivo observacional monocéntrico realizado en los EEUU. Se incluyeron pacientes ventilados en VCV con dobles respiraciones frecuentes. Se analizaron tres opciones: a) no intervención; b) aumentar la sedación; c) modificar los parámetros del ventilador. De los 245 pacientes evaluados, 66 (25%) presentaron dobles respiraciones frecuentes. El volumen corriente basal medio era de 6,7 mL/kg, el flujo inspiratorio de 60 L/m y el tiempo inspiratorio de 0,5 seg. Finalmente, se analizaron 50 actuaciones que se distribuyeron de la siguiente manera; 8 no realizaron ninguna intervención, 16 aumentaron la sedación y 26 modificaron los parámetros del ventilador (manteniendo en VCV pero alargando el tiempo inspiratorio o cambiando de VCV a presión de soporte). Esta última fue la intervención más efectiva al disminuir prácticamente en todos los casos el nivel de asincronías, mientras que la sedación lo hizo sólo en la mitad de los casos y la no intervención en ninguno.

      

Comentario: Este estudio pone de relieve: 1) las dobles respiraciones son frecuentes en pacientes ventilados en controlada por volumen y con volumen corriente bajo; 2) los ajustes del ventilador suelen ser más efectivos que el “tan empleado” aumento de la sedación. La principal limitación del estudio es que los enfermos están ventilados con un tiempo inspiratorio basal de 0,5 seg. cuando el tiempo inspiratorio neural de estos pacientes suele ser de unos 0,8 seg.; 3) Ante una asincronía paciente – ventilador, deberíamos intentar adaptar el ventilador al paciente y no el paciente al ventilador aunque como todos sabemos, no siempre es sencillo.

      

Ferran Roche Campo

Hospital de Sant Pau. Barcelona.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Patient-ventilator asynchrony during assisted mechanical ventilation. Thille AW, Rodriguez P, Cabello B, Lellouche F, Brochard L. Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522. [PubMed]
2. How often does patient-ventilator asynchrony occur and what are the consequences? Epstein SK. Respir Care 2011; 56: 25-38. [PubMed] [PDF]
3. Patient-ventilator interaction during pressure support ventilation and neurally adjusted ventilatory assist. Spahija J, de Marchie M, Albert M, Bellemare P, Delisle S, Beck J, Sinderby C. Crit Care Med 2010; 38: 518-526. [PubMed]

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• Enunciado: Asincronías paciente-ventilador
• Sintaxis: Patient-ventilator asynchrony AND mechanical ventilation
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REMI 1906. Ensayo aleatorizado de angioplastia preventiva en el infarto agudo de miocardio

Artículo original: Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. Wald DS, Morris JK, Wald NJ, Chase AJ, Edwards RJ, Hughes LO, Berry C, Oldroyd KG; PRAMI Investigators. N Engl J Med 2013; 369: 1115-1123. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Las actuales guías de manejo del síndrome coronario agudo con elevación del segmento-ST (SCACEST) recomiendan el empleo de intervención coronaria percutánea (ICP) solo sobre la arteria responsable del infarto. Sin embargo desconocemos el valor de la ICP sobre arterias coronarias no responsables del infarto, pero con estenosis significativas (ICP preventivo).

            

Resumen: Se trata de un estudio prospectivo, aleatorizado, que trata de determinar si la realización de ICP preventiva reduce la incidencia combinada de muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio no fatal o angina refractaria (estudio PRAMI). Se incluyeron 465 pacientes con SCACEST, que fueron sometidos a ICP sobre la arteria responsable y posteriormente aleatorizados a ICP preventiva (234 pacientes) frente a ninguna ICP preventiva (231 pacientes). Antes de finalizar el estudio, los resultados fueron considerados concluyentes por el comité de seguridad, que solicitó parar el estudio. Durante un seguimiento de 23 meses, el objetivo primario de reducción de la incidencia combinada de muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio no fatal o angina refractaria ocurrió en 21 pacientes asignados a ICP preventivo (9%) y en 53 pacientes asignados a ningún ICP preventivo (23%) (HR 0,35; IC 95% 0,21-0,58; P < 0,001). Las proporciones de riesgo para los tres componentes del objetivo primario fueron HR 0,34 (IC 95% 0,11-1,08) para la muerte de causa cardiaca, HR 0,32 (IC 95% 0,13-0,75) para el infarto de miocardio no fatal y HR 0,35 (IC 95% 0,18-0,69) para la angina refractaria. Los autores concluyen que en pacientes con SCACEST y enfermedad multivaso después de ser sometidos a ICP sobre la arteria responsable, la realización de ICP preventiva sobre arterias con estenosis significativas redujeron considerablemente el riesgo de acontecimientos adversos cardiovasculares, comparado con la ICP limitada a la arteria responsable del infarto.

      

Comentario: Al contrario de lo que aconsejan las actuales guías sobre el manejo de pacientes con SCACEST, los resultados de este ensayo ponen de manifiesto que realizar ICP preventivo es la mejor estrategia de revascularización en pacientes con SCACEST con lesiones significativas en varios vasos. Sin embargo no establece claramente diferencias entre la ICP preventiva inmediata y la ICP preventiva retrasada (organizada), por lo que este aspecto debería ser clarificado en futuros ensayos clínicos.

   

Domingo Díaz Díaz

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619. [PubMed] [Texto completo]
2. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127: 529-555. [PubMed]
3. ACCF/SCAI/STS/ AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization. Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA. Circulation 2009; 119: 1330-1352. [PubMed]
4. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term followup. Politi L, Sgura F, Rossi R, Monopoli D, Guerri E, Leuzzi C, Bursi F, Sangiorgi GM, Modena MG. Heart 2010; 96: 662-667. [PubMed]
5. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G, Holmes DR Jr, Jacobs AK, Stamato NJ, Venditti FJ, Sharma S, King SB 3rd. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3: 22-31. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: ICP multivaso en el infarto agudo de miocardio
• Sintaxis: acute myocardial infarction AND percutaneous coronary intervention AND multivessel revascularisation
• [Resultados]

      

REMI 1905. Pronóstico neurológico tras la parada cardiaca tratada con hipotermia: metaanálisis

Artículo original: Prognostication of neurologic outcome in cardiac arrest patients after mild therapeutic hypothermia: a meta-analysis of the current literature. Kamps MJ, Horn J, Oddo M, Fugate JE, Storm C, Cronberg T, Wijman CA, Wu O, Binnekade JM, Hoedemaekers CW. Intensive Care Med 2013; 39: 1671-1682. [Resumen] [Artículos relacionados]
      

Introducción: En 2002 se publicaron 2 ensayos clínicos que comparaban la inducción de una hipotermia moderada en los cuidados post-resucitación tras la fibrilación ventricular (FV) frente a tratamiento convencional [1, 2]. En ellos se demostró una mejoría del pronóstico vital y neurológico. Desde entonces, esta práctica es recomendada por el ILCOR tras la FV, y su uso en otros ritmos de parada cardiaca es aceptado, aunque el nivel de evidencia es menor y los resultados parecen ser más pobres [3]. La experiencia acumulada en la era de la hipotermia ha modificado algunas consideraciones neurológicas de esta entidad.

      

Resumen: Se trata de un meta-análisis sobre los estudios que evalúan la sensibilidad y tasa de falsos positivos de varios criterios clásicos de mal pronóstico neurológico en los pacientes sometidos a hipotermia terapéutica (ausencia de respuesta pupilar, ausencia de respuesta corneal, ausencia de respuesta motora y ausencia de respuesta cortical en los potenciales evocados somatosensoriales, todo ello a las 72 horas). Se incluyen 1.153 pacientes de 10 estudios. En 492 pacientes se comunica el valor de los potenciales evocados, que tiene una tasa de falsos positivos (TFP) de 0,007 (IC 95% 0,001-0,047). La respuesta motora es evaluada en 811 pacientes, y se observa que una puntuación motora en la escala de Glasgow < 3 tiene una TFP de 0,21 (IC 95% 0,08-0,43). La ausencia de reflejo corneal tiene una TFP de 0,02 (IC 95% 0,002-0,13). La ausencia bilateral de reflejo fotomotor tiene una TFP de 0,004 (IC 95% 0,001-0,03). Se concluye que en los pacientes sometidos a hipotermia terapéutica, la ausencia de respuesta motora o de reflejos corneales a las 72 horas no son criterios fiables para sentar un mal pronóstico neurológico (estado vegetativo o discapacidad grave).

      

Comentario: En los últimos 10 años se ha observado que los criterios de Levy [4] podrían no ser apropiados en los pacientes sometidos a hipotermia, especialmente por el momento en que se evalúan [5]. Las guías de la American Heart Association recomiendan diferir la decisión clínica hasta 72 horas después de restaurada la normotermia [6]; las guías europeas advierten también en este sentido [3] y algunos expertos recomiendan periodos más prolongados. Este meta-análisis de un grupo heterogéneo de estudios y pacientes apoya esta actitud, especialmente en lo relativo al examen clínico, si bien quizá ello no deba distraer de una visión integral del paciente, en una época en que el desarrollo de los servicios de emergencia ha generado una mayor afluencia de una población muy heterogénea de pacientes reanimados a las UCI, con ritmos de parada, edades y morbilidades distintas de las de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos y estudios publicados.
     
Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, Smith K. N Engl J Med 2002; 346: 557-563. [PubMed]
2. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group.  N Engl J Med 2002; 346: 549-556. [PubMed]
3. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2010 section 4: adult advanced life support. Deakin CD, Nolan JP, Soar J, Sunde K, Koster RW, Smith GB, Perkins GD. Resuscitation 2010; 81: 1305-1352. [PubMed]
4. Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma. Levy DE, Caronna JJ, Singer BH, Lapinski RH, Frydman H, Plum F. JAMA 1985; 253: 1420-1426. [PubMed]
5. Practice parameter: prediction of outcome in comatose survivors alter cardiopulmonary resuscitation (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S. Neurology 2006; 67: 203-210. [PubMed]
6. Part 9: post-cardiac arrest care: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Peberdy MA, Callaway CW, Neumar RW, Geocadin RG, Zimmerman JL, Donnino M, Gabrielli A, Silvers SM, Zaritsky AL, Merchant R, Vanden Hoek TL, Kronick SL. Circulation 2010; 122(Suppl3): S768-S786. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pronóstico neorológico de los pacientes resucitados de parada cardiaca tratados con hipotermia
• Sintaxis: "neurologic outcome" AND heart arrest AND hypothermia
• [Resultados]

      

REMI 1904. Oxigenoterapia de alto flujo o CPAP nasofaríngea en niños con insuficiencia respiratoria moderada a grave

Artículo original: High-Flow Nasal Prong Oxygen Therapy or Nasopharyngeal Continuous Positive Airway Pressure for Children With Moderate-to-Severe Respiratory Distress? Brink FT, Duke T, Evans J. Pediatr Crit Care Med 2013; 14(7): e326-331. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) a través de cánulas nasales es una técnica respiratoria que ha demostrado ser útil en la insuficiencia respiratoria moderada tanto en el niño como en el adulto, pero existen muy pocos estudios que hayan comparado su eficacia con la de otras modalidades de asistencia respiratoria no invasiva como la presión de distensión continua (CPAP) nasal.

      

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo observacional unicéntrico en una unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) en el que se incluyeron los pacientes tratados con OAF y/o CPAP nasofaríngeo. Se recogieron los datos antes del inicio del tratamiento, 2 horas después y se registró la necesidad de aumento de la terapia respiratoria y la evolución hasta el alta de la UCIP. 72 niños recibieron OAF como primer tratamiento respiratorio y 37 CPAP nasofaríngea. Un 26% de los niños tratados inicialmente con OAF requirieron aumento en la terapia respiratoria (paso a CPAP, BIPAP o intubación), y un 18% de los tratados con CPAP nasofaríngea (P = 0,27). Los factores que predijeron la necesidad de aumento de la terapia respiratoria fueron el fallo en la normalización de la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y la necesidad de una FiO2 mayor de 0,5 a las dos horas del inicio de la OAF. La duración del tratamiento con CPAP fue significativamente mayor (48 horas) que la de la OAF (18 horas); P < 0,001.

      

Comentario: este estudio muestra que la oxigenoterapia de alto flujo es una técnica eficaz para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria moderada a grave. La OAF fracasa aproximadamente en un 25% de los pacientes, que precisan aumento de la terapia respiratoria. La valoración de parámetros clínicos sencillos (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y necesidad de FiO2) en las primeras dos horas de tratamiento permiten pronosticar la eficacia de la oxigenoterapia de alto flujo. Este estudio tiene la limitación que los criterios de indicación de OAF y la CPAP dependieron del médico responsable del paciente y la distribución entre tratamientos no fue aleatorizada. Este hecho puede haber introducido sesgos, llevando a iniciar la OAF en los pacientes con menor gravedad. A pesar de ello, la conclusión más importante del estudio es que la OAF es eficaz en un elevado porcentaje de niños con insuficiencia respiratoria moderada y que la eficacia puede controlarse fácilmente con los parámetros clínicos habituales.

      

Jesús López-Herce Cid

Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

      

Enlaces:

1. Use of high flow nasal cannula in critically ill infants, children, and adults: a critical review of the literature. Lee JH, Rehder KJ, Williford L, Cheifetz IM, Turner DA. Intensive Care Med 2013; 39: 247-257. [PubMed]
2. High-flow nasal cannula: transient fashion or new method of non-invasive ventilatory assistance? Mosca F, Colnaghi M, Agosti M, Fumagalli M. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; 25 Suppl 4: 68-69. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cánula nasal de alto flujo en Pediatría
• Sintaxis: High flow nasal cannula AND pediatrics
• [Resultados]

      

REMI 1903. Alto flujo por cánulas nasales tras la extubación de neonatos muy prematuros

Artículo original: High-flow nasal cannulae in very preterm infants after extubation. Manley BJ, Owen LS, Doyle LW, Andersen CC, Cartwright DW, Pritchard MA, Donath SM, Davis PG. N Engl J Med 2013; 369: 1425-1433. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) a través de cánulas nasales es un sencilla técnica que permite administrar una mezcla de oxígeno y aire humidificado y calentado a flujos mucho mayores del volumen minuto del paciente. La OAF aumenta la concentración de oxígeno inspirada por el paciente y produce una presión de distensión continua baja (CPAP) no medida que depende del flujo administrado y las características del paciente. La OAF ha demostrado ser útil en la insuficiencia respiratoria moderada tanto en el niño como en adulto, pero existen muy pocos estudios que hayan comparado su eficacia con la de otras modalidades de asistencia respiratoria no invasiva como la CPAP o la ventilación de doble presión.

      

Resumen: Se realizó un estudio multicéntrico y aleatorizado en 303 recién nacidos muy prematuros que comparó el tratamiento con OAF (5-6 lpm) con la CPAP nasal de 7 cmH2O tras la extubación. El objetivo final fue el fallo de la extubación a los 7 días con necesidad de reintubación. Los pacientes que fallaron con OAF pudieron ser tratados con CPAP antes de ser intubados. La OAF falló en un 34,2% de los niños y la CPAP en un 25,8 % de los tratados con CPAP. La mitad de los pacientes en los que falló la OAF fueron rescatados con CPAP nasal. La incidencia de trauma nasal fue significativamente mayor en los tratados con CPAP nasal que en los tratados con OAF. 

      

Comentario: La conclusión más importante de este estudio probablemente no sea que no haya diferencia en la eficacia de dos métodos diferentes de asistencia respiratoria, sino encontrar cual es la indicación y eficacia de cada uno de ellos. La ayuda respiratoria proporcionada con la OAF es menor que la conseguida con la CPAP nasal y eso explica que su eficacia sea algo menor y que un elevado porcentaje de los pacientes en los que la OAF fracasa son rescatados con CPAP nasal. Este estudio muestra que la OAF tiene un papel en la asistencia respiratoria en el recién nacido prematuro. La OAF puede ser el método inicial de ayuda respiratoria tras la extubación en prematuros ya que es eficaz en muchos pacientes y con una baja incidencia de efectos secundarios. En los que la OAF fracasa la ventilación no invasiva con CPAP o doble presión evita en un alto porcentaje la reintubación. 

      

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Noviembre 2013.

   
Enlaces:

1. High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, De Paoli AG. Cochrane Database Syst Rev 2011; (5): CD006405. [PubMed]
2. High-flow nasal cannulae for respiratory support of preterm infants: a review of the evidence. Manley BJ, Dold SK, Davis PG, Roehr CC. Neonatology 2012; 102: 300-308. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Cánula nasal de alto flujo en niños prematuros
• Sintaxis: High flow nasal cannula AND preterm infants
• [Resultados]