REMI 1902. Efecto del control de la frecuencia cardiaca con esmolol en el shock séptico

Artículo original: Effect of Heart Rate Control With Esmolol on Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. Morelli A, Ertmer C, Westphal M, Rehberg S, Kampmeier T, Ligges S, Orecchioni A, D'Egidio A, D'Ippoliti F, Raffone C, Venditti M, Guarracino F, Girardis M, Tritapepe L, Pietropaoli P, Mebazaa A, Singer M. JAMA 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La noradrenalina es el vasopresor recomendado para el tratamiento de la hipotensión de la sepsis, una vez que el paciente ha recibido un adecuado volumen de fluidos, pero los niveles elevados de catecolaminas, la duración del tratamiento con estas drogas y la taquicardia son factores relacionados independientemente con el mal pronóstico. Aunque el control de la frecuencia cardiaca en estos pacientes puede mejorar su respuesta hemodinámica, el uso de betabloqueantes en esta situación está poco estudiado, ya que pueden empeorar el estado hemodinámico debido a su efecto inotrópico negativo. El objetivo de este estudio es investigar el efecto del esmolol en pacientes con shock séptico.

      

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, no enmascarado, de fase 2 que reclutó a 154 pacientes con shock séptico y una frecuencia cardiaca superior a 95 que requerían altas dosis de noradrenalina para mantener una presión arterial media > 65 mmHg, una vez resucitados adecuadamente. 77 pacientes fueron asignados a un grupo que recibió una perfusión de esmolol titulada para mantener una frecuencia cardiaca de 80-94 lpm y otros 77 fueron asignados al tratamiento estándar. El desenlace primario fue la frecuencia cardiaca entre 80-94 lpm durante 96 horas. Los secundarios fueron, entre otros, medidas de la función hemodinámica y de órganos, las dosis empleadas de noradrenalina durante las primeras 96 horas, los eventos adversos y la mortalidad a los 28 días. El desenlace primario se alcanzó en todos los pacientes tratados con esmolol, con una reducción de la frecuencia estadísticamente mayor que en el grupo control. El esmolol también aumentó el volumen sistólico del ventrículo izquierdo, mantuvo la presión arterial media y redujo los requerimientos de noradrenalina sin causar efectos adversos o disfunción orgánica. Esto se asoció además con una mejoría de la supervivencia a los 28 días estadísticamente significativa (49,4% en el grupo del esmolol y 80,5% en el grupo control, HR ajustada de 0,39; IC 95% 0,26-0,59; P <  0,001).

      

Comentario: A pesar de los temores que puede producir emplear un betabloqueante en pacientes en shock séptico que precisan noradrenalina, este estudio demuestra que el esmolol es seguro y que es capaz de mejorar parámetros hemodinámicos y disminuir la necesidad de noradrenalina. No obstante, se trata de un ensayo no enmascarado y el desenlace elegido quizás no sea el mejor para titular la mejor dosis de esmolol. Otro parámetros hemodinámicos o ecocardiográficos quizás hubiesen sido más precisos. Llama la atención la reducción en la mortalidad, pero se trata de un grupo de pacientes muy seleccionados, de elevada gravedad, como demuestran las elevadas tasas de ambos grupos, y no se trata del desenlace principal. En todo caso, el resultado no es generalizable a otras poblaciones.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

Enlaces:

1. Relative tachycardia in patients with sepsis: an independent risk factor for mortality. Leibovici L, Gafter-Gvili A, Paul M, Almanasreh N, Tacconelli E, Andreassen S, Nielsen AD, Frank U, Cauda R; TREAT Study Group. QJM 2007; 100: 629-634. [PubMed] [Texto completo] 
2. Adverse cardiac events during catecholamine vasopressor therapy: a prospective observational study. Schmittinger CA, Torgersen C, Luckner G, Schröder DC, Lorenz I, Dünser MW. Intensive Care Med 2012; 38: 950-958. [PubMed] 

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• Enunciado: tratamiento con betabloqueantes del shock séptico 
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