REMI 1895. Pretratamiento con prasugrel en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Artículo original: Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky P; ACCOAST Investigators. N Engl J Med 2013; 369(11): 999-1010. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

Introducción: En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), la eficacia del pretratamiento con antagonistas P2Y12 antes del inicio de la intervención coronaria percutánea (ICP) resulta desconocida. Este estudio trata de comparar el pretratamiento sistemático con prasugrel en el momento del diagnóstico del SCASEST, frente al tratamiento selectivo con prasugrel tras el cateterismo, de pacientes que requieren ICP.

   

Resumen: Se trata de un estudio aleatorizado y doble ciego realizado en 4.033 pacientes con SCASEST, que fueron programados para realizar cateterismo cardiaco entre 2 y 48 horas después de la aleatorización. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 30 mg de prasugrel en el momento del diagnóstico, (grupo pretratamiento) o placebo (grupo control). Si tras el estudio coronario se consideraba indicada la ICP, se administraron 30 mg adicionales de prasugrel al grupo pretratamiento y 60 mg al grupo control, mientras que los pacientes no susceptibles de ICP (enfermos para cirugía de revascularización coronaria o de tratamiento solo médico) no recibían prasugrel adicional. El desenlace de eficacia, compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, revascularización urgente, o necesidad de terapia de rescate con glicoproteina IIb/IIIa hasta el día 7, no evidenció diferencias significativas entre los dos grupos (HR pretratamiento 1,02; IC 95% 0,84-1,25; P = 0,81). La tasa de sangrado, definido según la escala de riesgo TIMI, demostró más episodios de sangrado mayor en el grupo de pretratamiento (HR 1,90; IC 95% 1,19-3,02; P = 0,006). Además la frecuencia de sangrado mayor TIMI y de sangrado masivo que compromete la vida no relacionada con la cirugía, también fue superior hasta en un factor de 3 y 6, veces respectivamente. Por otro lado en el grupo de pretratamiento sometido a ICP tampoco se redujo la tasa eventos isquémicos hasta el día 7 (69% de los pacientes); sin embargo sí se observó un aumento en la tasa de sangrado. Todos los resultados fueron confirmados a los 30 días.

   

Comentario: Aunque el pretratamiento con aspirina y un antagonista P2Y12 ha sido considerado por las guías de practica clínica indicación clase I en pacientes con SCASEST, este estudio demuestra que el pretratamiento con prasugrel no mejora los eventos isquémicos y sin embargo provoca una mayor tasa de sangrado. Debido a la rápida y potente acción de los inhibidores P2Y12, especialmente prasugrel, éste debería ser usado sólo cuando la anatomía coronaria ha sido definida.

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

   

Enlaces:

1. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel toBlunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. Montalescot G, Sideris G, Meuleman C, Bal-dit-Sollier C, Lellouche N, Steg PG, Slama M, Milleron O, Collet JP, Henry P, Beygui F, Drouet L; ALBION Trial Investigators. Am Coll Cardiol 2006; 48: 931-938. [PubMed]
2. Prasugrel compared with high loadingand maintenance-dose clopidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, O'Donoghue M, Neumann FJ, Michelson AD, Angiolillo DJ, Hod H, Montalescot G, Miller DL, Jakubowski JA, Cairns R, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM, Braunwald E; PRINCIPLE-TIMI 44 Investigators. Circulation 2007; 116: 2923-2932. [PubMed]
3. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Engl J Med 2007; 357: 2001-2015. [PubMed]
4. Prasugrel compared with high-dose clopidogrel in acute coronary syndrome: the randomised, double-blind ACAPULCO study. Montalescot G, Sideris G, Cohen R, Meuleman C, Bal dit Sollier C, Barthélémy O, Henry P, Lim P, Beygui F, Collet JP, Marshall D, Luo J, Petitjean H, Drouet L. Thromb Haemost 2010; 103: 213-223. [PubMed]

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