REMI 1902. Efecto del control de la frecuencia cardiaca con esmolol en el shock séptico

Artículo original: Effect of Heart Rate Control With Esmolol on Hemodynamic and Clinical Outcomes in Patients With Septic Shock: A Randomized Clinical Trial. Morelli A, Ertmer C, Westphal M, Rehberg S, Kampmeier T, Ligges S, Orecchioni A, D'Egidio A, D'Ippoliti F, Raffone C, Venditti M, Guarracino F, Girardis M, Tritapepe L, Pietropaoli P, Mebazaa A, Singer M. JAMA 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La noradrenalina es el vasopresor recomendado para el tratamiento de la hipotensión de la sepsis, una vez que el paciente ha recibido un adecuado volumen de fluidos, pero los niveles elevados de catecolaminas, la duración del tratamiento con estas drogas y la taquicardia son factores relacionados independientemente con el mal pronóstico. Aunque el control de la frecuencia cardiaca en estos pacientes puede mejorar su respuesta hemodinámica, el uso de betabloqueantes en esta situación está poco estudiado, ya que pueden empeorar el estado hemodinámico debido a su efecto inotrópico negativo. El objetivo de este estudio es investigar el efecto del esmolol en pacientes con shock séptico.

      

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, no enmascarado, de fase 2 que reclutó a 154 pacientes con shock séptico y una frecuencia cardiaca superior a 95 que requerían altas dosis de noradrenalina para mantener una presión arterial media > 65 mmHg, una vez resucitados adecuadamente. 77 pacientes fueron asignados a un grupo que recibió una perfusión de esmolol titulada para mantener una frecuencia cardiaca de 80-94 lpm y otros 77 fueron asignados al tratamiento estándar. El desenlace primario fue la frecuencia cardiaca entre 80-94 lpm durante 96 horas. Los secundarios fueron, entre otros, medidas de la función hemodinámica y de órganos, las dosis empleadas de noradrenalina durante las primeras 96 horas, los eventos adversos y la mortalidad a los 28 días. El desenlace primario se alcanzó en todos los pacientes tratados con esmolol, con una reducción de la frecuencia estadísticamente mayor que en el grupo control. El esmolol también aumentó el volumen sistólico del ventrículo izquierdo, mantuvo la presión arterial media y redujo los requerimientos de noradrenalina sin causar efectos adversos o disfunción orgánica. Esto se asoció además con una mejoría de la supervivencia a los 28 días estadísticamente significativa (49,4% en el grupo del esmolol y 80,5% en el grupo control, HR ajustada de 0,39; IC 95% 0,26-0,59; P <  0,001).

      

Comentario: A pesar de los temores que puede producir emplear un betabloqueante en pacientes en shock séptico que precisan noradrenalina, este estudio demuestra que el esmolol es seguro y que es capaz de mejorar parámetros hemodinámicos y disminuir la necesidad de noradrenalina. No obstante, se trata de un ensayo no enmascarado y el desenlace elegido quizás no sea el mejor para titular la mejor dosis de esmolol. Otro parámetros hemodinámicos o ecocardiográficos quizás hubiesen sido más precisos. Llama la atención la reducción en la mortalidad, pero se trata de un grupo de pacientes muy seleccionados, de elevada gravedad, como demuestran las elevadas tasas de ambos grupos, y no se trata del desenlace principal. En todo caso, el resultado no es generalizable a otras poblaciones.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

Enlaces:

1. Relative tachycardia in patients with sepsis: an independent risk factor for mortality. Leibovici L, Gafter-Gvili A, Paul M, Almanasreh N, Tacconelli E, Andreassen S, Nielsen AD, Frank U, Cauda R; TREAT Study Group. QJM 2007; 100: 629-634. [PubMed] [Texto completo] 
2. Adverse cardiac events during catecholamine vasopressor therapy: a prospective observational study. Schmittinger CA, Torgersen C, Luckner G, Schröder DC, Lorenz I, Dünser MW. Intensive Care Med 2012; 38: 950-958. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: tratamiento con betabloqueantes del shock séptico 
• Sintaxis: beta blockers treatment AND septic shock 
• [Resultados] 

      

REMI 1901. Hipotermia inducida en la meningitis aguda bacteriana grave

Artículo original: Induced Hypothermia in Severe Bacterial Meningitis: A Randomized Clinical Trial.Mourvillier B, Tubach F, van de Beek D, Garot D, Pichon N, Georges H, Lefevre LM, Bollaert PE, Boulain T, Luis D, Cariou A, Girardie P, Chelha R, Megarbane B, Delahaye A, Chalumeau-Lemoine L, Legriel S, Beuret P, Brivet F, Bruel C, Camou F, Chatellier D, Chillet P, Clair B, Constantin JM, Duguet A, Galliot R, Bayle F, Hyvernat H, Ouchenir K, Plantefeve G, Quenot JP, Richecoeur J, Schwebel C, Sirodot M, Esposito-Farèse M, Le Tulzo Y, Wolff M. JAMA 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: La meningitis aguda bacteriana sigue teniendo una elevada mortalidad en el adulto, hasta del 30% cuando el causante es el neumococo [1], subrayando la necesidad de buscar nuevas aproximaciones terapéuticas. Aunque en este contexto no hay experiencia, el efecto beneficioso de la hipotermia terapéutica en otras condiciones que cursan con hipoxemia cerebral, como la parada cardiaca [2], la ha convertido en una opción atractiva para los casos de meningitis aguda grave. Este estudio se realizó para probar si la hipotermia terapéutica es capaz de mejorar el pronóstico de esta infección.

      

Resumen: Se trata de un ensayo clínico aleatorizado, no enmascarado, multicéntrico, que se realizó en 49 UCI francesas. 98 pacientes comatosos (CGS ≤ 8) de menos de 12 horas de evolución diagnosticados de meningitis aguda bacteriana de la comunidad fueron aleatorizados a dos grupos, uno que se trató con hipotermia además del tratamiento estándar y otro que solo recibió el tratamiento estándar. El grupo experimental recibió una dosis de suero salino a 4ºC suficiente para conseguir una temperatura de 32-34ºC, la cual fue mantenida mediante el protocolo de cada centro durante 48 horas. El recalentamiento fue pasivo. El desenlace principal fue la puntuación Glasgow Outcome Scale a los tres meses (una puntuación de 5 se consideró resultado favorable y de 1-4 desfavorable). Dada la poca experiencia existente con la hipotermia en la meningitis aguda bacteriana, el comité de seguridad revisó los eventos adversos y la mortalidad cada 50 pacientes enrolados. Tras la inclusión de los 98 pacientes, el ensayo fue detenido por un exceso de mortalidad en el grupo experimental (25 de 49 pacientes, 51%, contra 15 de 49, 31% en el grupo control, RR 1,99; IC 95% 1,05-3,77; P = 0,04). La mortalidad continuó siendo más elevada, aunque de manera no significativa, tras ajustar para edad, puntuación CGS a la inclusión y la presencia de shock séptico a la inclusión. La meningitis neumocócica se diagnosticó en el 77% de los pacientes. A los 3 meses, un 86% de los pacientes del grupo de la hipotermia y un 73% de los del grupo control tuvieron un desenlace desfavorable (RR 2,17; IC 95% 0,78-6,01; P = 0,13).

      

Comentario: La interrupción precoz del ensayo por el exceso de mortalidad (que no era un análisis de ínterin preespecificado) puede haber magnificado el efecto sobre ella. No obstante, la hipotermia no fue eficaz para mejorar el desenlace principal y un análisis post hoc demostró una baja probabilidad de alcanzar una diferencia estadísticamente significativa al final de los tres análisis secuenciales planeados. Los resultados de este estudio contrastan con los de los ensayos en la parada cardiaca y plantea importantes cuestiones de seguridad para futuros ensayos.

       

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.
      

   

Glasgow Outcome Scale
5	Discapacidad leve o ausente
4	Discapacidad moderada
3	Discapacidad grave
2	Estado vegetativo persistente
1	Muerte

Enlaces:

1. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis.van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. N Engl J Med 2004; 351: 1849-1859. [PubMed] [Texto completo] 
2. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Cochrane Database Syst Rev 2012; 9: CD004128. [PubMed] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: hipotermia inducida y meningitis bacteriana 
• Sintaxis: induced hypothermia AND bacterial meningitis 
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REMI 1900. Balón de contrapulsación: ¿otro mito caído?

Artículo original: Intra-aortic balloon counterpulsation in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock (IABP-SHOCK II): final 12 month results of a randomised, open-label trial. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, de Waha A, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Lauer B, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Werdan K, Schuler G; on behalf of the Intraaortic Balloon Pump in cardiogenic shock II (IABP-SHOCK II) trial investigators. Lancet 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Los beneficios hemodinámicos del balón de contrapulsación (BCP) son escasos [1], por lo que su utilidad en el shock cardiogénico secundario a infarto agudo de miocardio es controvertida [2]. En el año 2012 se publicaron los resultados de un estudio alemán que comparaba un grupo con BCP frente a un grupo control sin balón [3]. A los 30 días de seguimiento, no se observaron diferencias en ninguno de los desenlaces. Aquí se presentan los resultados del seguimiento a los 12 meses.

      

Resumen: De los 600 participantes iniciales, en 595 se completó el seguimiento. La mortalidad fue similar entre el grupo BCP y el grupo control (52% frente 51% respectivamente [RR 1,01; IC 95% 0,86-1,18; P = 0,91]). En el subgrupo de pacientes menores de 50 años (n=70), se observó una tendencia a menor mortalidad (25% frente 47% respectivamente [RR 0,71; IC 95% 0,49-1,02; P = 0,13]). No hubo diferencias en el porcentaje de nuevos reinfartos, nuevas revascularizaciones o ictus. Tampoco hubo diferencias en el estadio funcional de los pacientes supervivientes, que en general fue bueno.

      

Comentario: Se trata de un estudio riguroso con resultados sólidos. A la vista de ellos, podemos concluir: 1) El balón de contrapulsación en esta población de pacientes debería considerarse sólo en casos seleccionados; 2) Los resultados en el subgrupo de pacientes más jóvenes deberían motivar la realización de un estudio prospectivo focalizado en esta población; 3) La mortalidad de esta patología sigue siendo elevada, lo que debería incentivar nuevas investigaciones tanto en el campo de la farmacología como en el de los dispositivos de asistencia ventricular; 4) La calidad de vida de los pacientes supervivientes es buena, lo que debería motivarnos a mantener la terapéutica hasta no considerar la situación irreversible. El uso del BCP por ciertos equipos, ha dependido más de la creencia, la inercia y el “factor diferencial” respecto a otros profesionales que de la evidencia científica. ¿Sucederá con el balón de contrapulsación lo mismo que con el catéter de Swan-Ganz?

      

Ferran Roche Campo

Hospital de Sant Pau, Barcelona.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

Enlaces: 

1. Hemodynamic effects of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: the prospective, randomized IABP shock trial. Pondzinsky R, Unverzagt S, Russ M, Lemm H, Swyter M, Wegener N, Buerke U,Raaz U, Ebelt H, Schlitt A, Heinroth K, Haerting J, Werdan K, Buerke M. Shock 2012; 37: 378-384. [PubMed]
2. Grupo de Trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Steg G, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom Lundqvist C, A Borger M, di Mario C, Dickstein K, Ducrocq G, Fernández-Avilés F, H Gershlick A, Giannuzzi P, Halvorsen S, Huber K, Juni P, Kastrati A, Knuuti J, J Lenzen M, W Mahaffey K, Valgimigli M, Van't Hof A, Widimsky P, Zahger D. Rev Esp Cardiol 2013; 66: 53.e1-53.e46. [PubMed] [PDF]
3. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. Thiele H, Zeymer U, Neumann FJ, Ferenc M, Olbrich HG, Hausleiter J, Richardt G, Hennersdorf M, Empen K, Fuernau G, Desch S, Eitel I, Hambrecht R, Fuhrmann J, Böhm M, Ebelt H, Schneider S, Schuler G, Werdan K; IABP-SHOCK II Trial Investigators. N Engl J Med 2012; 367: 1287-1296.  [PubMed] [PDF] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Balón de contrapulsación en el shock cardiogénico 
• Sintaxis: Intraaortic ballon AND myocardial infarction AND cardiogenic shock 
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A182. Una imagen vale más que mil palabras. Interrupción diaria de la sedación

La interrupción diaria de la sedación (IDS) tiene como objetivo disminuir las complicaciones de la sedación y la ventilación mecánica. Realizada de manera rutinaria en los pacientes que cumplen determinados criterios de seguridad (A), permite eliminar la sobresedación, comprobar la tolerancia del paciente a niveles más superficiales de sedación, y evaluar diariamente la posibilidad de iniciar el destete. Si la IDS es bien tolerada, se mantiene hasta evaluar la respuesta de una manera sistematizada (B), tras lo cual se reformula el objetivo de la sedación [3] y se decide entre una de las tres opciones: reanudar la sedación (a dosis iguales o inferiores a las previas), mantener al paciente sin sedación (con o sin analgesia), o plantear el inicio del destete.

Enlaces:

1. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Lancet 2008; 371: 126-134. [PubMed]
2. Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, Hall JB, Kress JP. Crit Care Med 2004; 32: 1272-1276. [PubMed]
3. Establecer el objetivo de sedación. Palencia Herrejón E. [REMI 2013; 13(10): A180]

Eduardo Palencia Herrejón

Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

REMI 1899. Efectos de la resucitación con coloides o cristaloides sobre la mortalidad de pacientes críticos con shock hipovolémico

Artículo original: Effects of Fluid Resuscitation With Colloids vs Crystalloids on Mortality in Critically Ill Patients Presenting With Hypovolemic Shock: The CRISTAL Randomized Trial. Annane D, Siami S, Jaber S, Martin C, Elatrous S, Declère AD, Preiser JC, Outin H, Troché G, Charpentier C, Trouillet JL, Kimmoun A, Forceville X, Darmon M, Lesur O, Régnier J, Abroug F, Berger P, Clech C, Cousson J, Thibault L, Chevret S; for the CRISTAL Investigators. JAMA 2013 Oct 9. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Uno de los debates más antiguos en medicina es sobre si los pacientes hipovolémicos deben resucitarse con coloides o cristaloides. A pesar de los muchos ensayos clínicos realizados, con miles de pacientes, los resultados no han sido concluyentes y sigue sin haber consenso. Recientemente se han realizado cuatro nuevos ensayos clínicos, bien conducidos, que han mostrado un aumento de la incidencia de fallo renal y una tendencia a una mayor mortalidad con el uso de los hidroxietil-almidones [1-4]. Con esta base, tanto la FDA [5] como la EMEA [6] han publicado advertencias recomendando no usarlos en pacientes críticos, sépticos y quemados. El objetivo de este nuevo estudio es comparar el efecto de coloides y cristaloides en la mortalidad de pacientes con shock hipovolémico ingresados en UCI.

      

Resumen: Se trata de un ensayo multicéntrico, aleatorizado, no enmascarado, realizado en 57 UCI de 5 países. Se enrolaron en total 2.857 pacientes que fueron aleatorizados a resucitación exclusivamente con coloides (hipooncóticos como gelatinas o albúmina al 4% o 5%)  e hiperoncoticos (como dextranos, hydroxietil-almidones, albumina al 20% y al 25%) o con cristaloides (salino isotónico o hipertónico o soluciones Ringer). El desenlace principal fue la mortalidad a los 28 días y los secundarios, la mortalidad a los 90 días, y los días sin recibir soporte renal, ventilación mecánica o vasopresores. A los 28 días hubo 359 muertes en el grupo de coloides (25,4%) y 390 (27,0%) en el de cristaloides (RR: 0,96; IC 95% 0,88 a 1,04, P =  0,26). A los 90 días, las muertes eran de 434 (30,7%) y 493 (34,2%) respectivamente (RR 0,92; IC 95% 0,86 a 0,99; P = 0,03). Se usó reemplazo renal en el 11% de los pacientes tratados con coloides y en el 12,5% de los tratados con cristaloides (RR: 0,93; IC 95% 0,83-1,03; P =  0,19). El grupo tratado con coloides tuvo una ligera aunque significativa ventaja para los desenlaces de días sin VM y sin tratamiento vasopresor.

      

Comentario: Este ensayo tuvo un periodo de reclutamiento muy prolongado (9 años), y se diferencia de los cuatro previamente citados en que éstos fueron todos enmascarados y probaron una sola solución coloidal contra un cristaloide específico. La falta de enmascaramiento puede haber influido en los desenlaces secundarios, incluida la mortalidad a los 90 días. Los criterios de inclusión también fueron diferentes, así como la cantidad de coloides administrados antes de la aleatorización. Todo ello, a la espera de un análisis más exhaustivo de subgrupos, puede explicar las diferencias en resultados con los anteriores ensayos. En todo caso, la controversia continúa.

      

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real, Cádiz.

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

Enlaces:

1. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). N Engl J Med 2008; 358: 125-139. [PubMed] [Texto completo] [REMI] 
3. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Åneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; 6S Trial Group; Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012; 367: 124-134. [PubMed] [Texto completo]
4. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; CHEST Investigators; Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012; 367: 1901-1911. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
5. FDA Safety Communication: Boxed Warning on increased mortality and severe renal injury, and additional warning on risk of bleeding, for use of hydroxyethyl starch solutions in some settings [Enlace] 
6. PRAC confirms that hydroxyethyl-starch solutions (HES) should no longer be used in patients with sepsis or burn injuries or in critically ill patients. [Enlace] 

Búsqueda en PubMed: 

• Enunciado: ensayos clinicos comparando coloides y cristaloides en el shock hipovolémico 
• Sintaxis: colloid AND crystalloid AND hypovolemic shock AND clinical trial 
• [Resultados] 

          

REMI 1898. Transiciones del estado clínico durante la resucitación cardiopulmonar. Implicaciones pronósticas

Artículo original: Clinical state transitions during advanced life support (ALS) in in-hospital cardiac arrest. Nordseth T, Bergum D, Edelson DP, Olasveengen TM, Eftestøl T, Wiseth R, Abella BS, Skogvoll E. Resuscitation 2013; 84: 1238-1244. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Durante la RCP es frecuente observar diferentes estados clínicos dependientes de las características fisiológicas de los pacientes, de las causas de la parada cardiaca (PC) o de las intervenciones terapéuticas administradas. Ya previamente se han descrito estos cambios en situaciones de PC extra-hospitalaria, aportando información sobre la posible evolución de los pacientes y favoreciendo la toma de decisiones clínicas [1, 2]. Por otro lado, datos recientes orientan a que prolongar la RCP hasta 45 minutos puede mejorar la supervivencia [3]. 

      

Resumen: Estudio prospectivo de los registros de 311 episodios de PC de dos hospitales (uno noruego y otro americano), con el objetivo de analizar, mediante la prueba del estimador Nelson-Aalen, la intensidad de los cambios clínicos [asistolia, AESP, FV/TV, recuperación circulación espontánea transitoria (RCEt)], y las repercusiones en la evolución [exitus o RCE sostenida (RCEs)] en relación al ritmo de inicio de la PC. Ritmo de inicio: FV/TV 19,9%; AESP 57,5%; Asistolia 22,5%. Lugar de presentación: UCI/U. Coronaria 42,1%; Sala convencional 46,3%; otra 11,6%. Resultado final: RCEs 45,9%; alta hospital 13,8%. El 80% de los pacientes que llegaron a RCEs lo hicieron entre 15 y 20 minutos de RCP. Los que mantuvieron inestabilidad del estado clínico, pasado ese tiempo, mayoritariamente fueron exitus. A los 45 minutos se concluyó la RCP por exitus o RCEs en todos los casos.

      

Comentario: Con todos los ritmos de inicio puede haber transiciones clínicas durante la RCP en casos de PC hospitalaria, mostrando diferencias respecto a la PC extrahospitalaria [2], pero que también pueden ayudar a evaluar las posibilidades de llegar a RCEs. Si el ritmo inicial es asistolia, una duración mayor de 15 min se asocia a bajas posibilidades de RCEs. Si el ritmo inicial es FV/TV, los casos que llegan a la RCEs lo hacen antes de 20 min y presentan escasas transiciones clínicas. Si el ritmo inicial es AESP, que es el más frecuente en esta serie, resulta difícil diferenciar la evolución a RCEs o exitus en relación a los tipos de transiciones clínicas. En estos casos la RCEt es el estado más frecuente en cualquier evolución final, con muy escasa presentación de VF/TV y mínimas transiciones a partir de los 30 min, siendo por tanto el ritmo más difícil en que prever la evolución. En cualquiera de los ritmos de inicio, los casos con presentación de RCEt deben valorarse como potencialmente recuperables y requerir continuar con la RCP por un periodo más prolongado.

      

Juan B. López Messa

Complejo Asistencial de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

Enlaces:

1. Dynamics and state transitions during resuscitation in out-of-hospital cardiac arrest. Skogvoll E, Eftestøl T, Gundersen K, Kvaløy JT, Kramer-Johansen J, Olasveengen TM, Steen PA. Resuscitation 2008; 78: 30-37. [PubMed]
2. Cambios de ritmo y estado circulatorio durante la resucitación del paro cardiaco. Lopez Messa JB. [REMI 2008; 8(9): 1279]
3. Duration of resuscitation efforts and survival after in-hospital cardiac arrest: an observational study. Goldberger ZD, Chan PS, Berg RA, Kronick SL, Cooke CR, Lu M, Banerjee M, Hayward RA, Krumholz HM, Nallamothu BK; American Heart Association Get With The Guidelines-Resuscitation. Lancet 2012; 380: 1473-1481. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Pronóstico de la parada cardiaca hospitalaria
• Sintaxis: in-hospital AND heart arrest[mh] AND prognosis[mh] AND cardiopulmonary resuscitation[mh]
• [Resultados]

      

A181. Día europeo para reiniciar un corazón

Día europeo para reiniciar un corazón: 16 de octubre de 2013

Una estrategia del ERC para mejorar el conocimiento de la parada cardiaca

      

La importancia de implementar los primeros eslabones de la cadena de supervivencia

      

El Consejo Europeo de Resucitación (ERC) es una organización científica interdisciplinaria sin ánimo de lucro, fundada en 1989 y compuesta por una red de Consejos Nacionales de Resucitación cuya misión fundamental es preservar la vida humana haciendo disponible a todo el mundo una resucitación (RCP) de alta calidad. El objetivo fundamental del ERC es promover todas aquellas medidas que ayuden a incrementar la supervivencia tras una parada cardiaca extrahospitalaria o intrahospitalaria [1].

      

A pesar de la diseminación de los nuevos avances científicos y el desarrollo tecnológico los porcentajes de supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH) siguen siendo relativamente bajos. La supervivencia documentada varía ampliamente entre el 6 y el 31% con una media de alrededor del 11%, en lo que se refiere a cualquier causa de parada cardiaca y que se incrementa hasta un 21% en aquellos casos que se acompañan de ritmos desfibrilables. 

      

La parada cardiaca se asocia con graves consecuencias individuales, sociales, económicas y públicas y el número de intentos de resucitación que se realizan cada año es 8 veces mayor que el número de víctimas de accidentes de tráfico.

      

La supervivencia de la PCEH depende de diversos factores como el lugar donde se produce, la habilidad de los testigos en reconocer la parada e iniciar las maniobras de RCP y la rapidez en que los servicios de emergencia sean activados y lleguen al lugar del evento. Cuando la RCP es iniciada por los testigos el porcentaje de supervivencia puede llegar a doblarse.

      

El ERC reconoce que el mejor método para aumentar los porcentajes de supervivencia de la PCEH es aumentar el porcentaje de RCP realizada por testigos. “Cuanto más gente esté entrenada y más Desfibriladores Externos Automáticos (DEA) se instalen de forma estratégica, más del 50% de las muertes por parada cardiaca podrían prevenirse”.

      

Todos los intentos para aumentar el conocimiento entre el público en general, sobre la importancia de realizar RCP temprana y utilizar el DEA pueden llevar a una mejora sustancial en los resultados. La declaración del Parlamento Europeo de junio de 2012 ha orientado hacia un crecimiento rápido de las campañas de conocimiento del público en general sobre la parada cardiaca y la actuación en la misma [2], y enfatiza la importancia de un acceso al entrenamiento en RCP y en utilización del DEA, lo que es consistente con la misión y los objetivos del ERC.

      

Como parte de su estrategia para incrementar los porcentajes de RCP realizada por testigos, el ERC ha establecido el día 16 de octubre como el día de concienciación de la parada cardiaca, denominándolo “Día para reiniciar un corazón” [3]. 

      

Este año el tema de este día será “niños salvando vidas”, y la intención es que todos los Consejos Nacionales Europeos promuevan el conocimiento de los beneficios del entrenamiento de todos los niños en RCP y uso del DEA y ejerzan las medidas adecuadas sobre las administraciones públicas para asegurar que todos los niños reciban este entrenamiento [4]. Los niños de hoy no son solo los adultos del mañana sino los reanimadores de hoy y de mañana. Las políticas nacionales sobre resucitación tienen el poder de aumentar la posibilidad de que los ciudadanos realicen RCP. Los factores que más se asocian con la realización de RCP por testigos son el conocimiento de la parada cardiaca y la RCP y el entrenamiento en la realización de la misma, trasladando el mensaje de que su realización es sencilla y segura.

      

Resulta indispensable insistir en lo actual de este tema y su presencia y aval de este tipo de iniciativas en la literatura médica. Diversos estudios [5-9] realizados fundamentalmente en Estados Unidos, Japón y Suecia, ya demostraron cómo las legislaciones facilitadoras de la formación masiva en RCP y el uso despenalizado de los DEA por cualquier ciudadano mejoran de forma significativa las tasas de RCP realizadas por testigos y como consecuencia de ello las de supervivencia de la PCEH. 

      

Muy recientemente varias publicaciones han puesto de manifiesto la importancia de la implementación de los primeros eslabones de la cadena de supervivencia, en lo que se refiere a la intervención de los testigos de la parada cardiaca, la necesidad de medidas para incrementar su sensibilización y voluntad en intervenir y el apoyo de los servicios de emergencias a través de los reguladores telefónicos y la realización de RCP por testigos con su apoyo telefónico.

      

Los esfuerzos de formación en resucitación cardiopulmonar del público en general se dirigen fundamentalmente hacia la consecución de una rápida aplicación de maniobras de RCP, pero una estrategia más poderosa sería que los reguladores telefónicos de los servicios de emergencias proporcionaran instrucciones telefónicas a los alertantes que informan de una parada cardíaca, para que realizaran de forma inmediata compresiones torácicas. Así, un estudio publicado en la revista Circulation [10] señala las barreras que los reguladores telefónicos tienen para la identificación de situaciones de paro cardiaco y de las necesidades de realización de RCP por testigos, así como las razones del retraso en aplicar compresiones torácicas o en dar instrucciones para realizar las mismas. En la población estudiada la parada cardíaca fue correctamente identificada por el regulador telefónico en el 80% de los casos en un tiempo de unos 75 segundos. Las compresiones torácicas tras las instrucciones del regulador telefónico se realizaron en el 62% de los casos en un tiempo medio de alrededor de tres minutos. Estos resultados sugieren que los estándares para el reconocimiento de la necesidad de realización de RCP y el tiempo para proporcionar las compresiones torácicas deben mejorarse mediante el establecimiento de una serie de reglas. Si estos estándares de desempeño se adoptasen de forma extendida a nivel de todos los servicios de emergencias y se incluyeran en los sistemas de indicadores y de medida de dichos servicios, probablemente los porcentajes de RCP realizada por testigos se incrementarían, llevando potencialmente a mayores porcentajes de supervivencia en casos de parada cardíaca extra hospitalaria [11].

      

Por otro lado, la concienciación pública en relación al paro cardíaco y a la realización de RCP está influenciada por factores políticos y legislaciones relativas a este tema dirigidas a la comunidad. Un estudio realizado en Corea del Sur y publicado en Resuscitation [12] describe y compara los resultados de dos encuestas nacionales sobre RCP realizadas en 2007 y 2011 examinando los niveles de sensibilización y las actitudes del público en general en situaciones de testigo de parada cardíaca, tras cambios en las políticas al respecto. En el periodo entre las dos encuestas se desarrollaron programas de realización de RCP por parte del público en general, se aprobó la ley del buen samaritano, se legisló para la formación en las escuelas en RCP y se legisló en relación a establecer facilidades para la instalación de desfibriladores en lugares públicos. Los resultados del estudio mostraron que hubo un incremento en el conocimiento de la población en relación a la RCP y los DEA y el porcentaje de encuestados que habían recibido formación en RCP pasó del 26,9% al 49%. Todo ello demuestra que los cambios en las políticas nacionales respecto a la parada cardiaca afectan la sensibilidad y la disposición de los ciudadanos a realizar RCP por testigos.

      

En esta misma línea un estudio realizado en Dinamarca y muy recientemente publicado en la revista JAMA [13] examina los cambios temporales en los intentos de resucitación por testigos y en la supervivencia a lo largo de un periodo de 10 años, en los cuales se habían implementado diversas iniciativas nacionales con el objetivo de incrementar los porcentajes de resucitación realizadas por testigo y mejorar el cuidado y la atención a estos pacientes. Las estrategias llevadas a cabo en Dinamarca entre los años 2000 y 2010 fueron: la introducción obligatoria del entrenamiento en RCP en la escuela elemental así como en el momento de adquirir la licencia de conducir, la realización de una campaña de distribución de aproximadamente 150.000 kits de auto-instrucción en RCP, la implementación y mejora de la ayuda telefónica desde los servicios de emergencia para que los testigos de la parada cardíaca realizaran maniobras de RCP y la realización de una importante campaña de instalación de aproximadamente 15.000 DEA. Se analizó la tendencia de RCP y desfibrilación realizadas por testigos, la supervivencia a 30 días y a un año. La realización de RCP por testigos se incrementó de forma significativa desde un 21,1% en 2001 a un 44,9% en 2010, mientras que el uso del desfibrilador por testigos se mantuvo en unos porcentajes bajos, 1,1% en 2001 y 2,2% en 2010. La supervivencia a la llegada al hospital pasó del 7,9% al 21,8%. También mejoró la supervivencia los 30 días del 3,5% al 10,8% y a un año, del 2,9% al 10,2%. El estudio concluye en la presencia de una asociación positiva de la supervivencia con el porcentaje de RCP realizada por testigos entre los años 2000 y 2010.

      

Finalmente, el documento de la American Heart Association (AHA) sobre la formación en RCP y en DEA en las escuelas [14] establece una serie de recomendaciones que se resumen en los siguiente apartados:

1. El entrenamiento en RCP debería requerirse para la graduación en la escuela secundaria
2. La formación a este nivel debe hacer un énfasis especial en el reconocimiento de la necesidad de iniciar maniobras de RCP, incluyendo el reconocimiento de respiraciones agónicas no como respiraciones normales y la realización de compresiones torácicas de calidad con interrupciones mínimas
3. Se debe proporcionar a los alumnos la oportunidad de practicar y desarrollar las habilidades psico-motoras relacionadas con la RCP y hacer conocer a los estudiantes cuales son los objetivos del empleo de un DEA y la facilidad y seguridad de su empleo
4. El entrenamiento en las escuelas debe incluir habilidades prácticas para el manejo del desfibrilador externo automático
5. Los estudiantes deben tener la oportunidad de practicar todos los pasos de la RCP y del uso del desfibrilador, con un énfasis especial en mínimas interrupciones en la realización de RCP, correcta aplicación de los parches del desfibrilador en el tórax de una persona y llevar a cabo una adecuada actuación con seguridad

Este primer año el ERC ha preparado un paquete de materiales de promoción como son pósteres, folletos y logos, sobre cómo realizar la RCP orientados para ser entendidos por niños y adultos.

         

Otras organizaciones científicas europeas se han unido a esta campaña y a la difusión de este día, como la Sociedad Europea de Cardiología, la Sociedad Europea de Medicina Intensiva, la Sociedad Europea de Emergencias, la Sociedad Europea de Anestesia y la Cruz Roja.

      

El ERC realizará un evento en el Parlamento Europeo en Bruselas, que incluirá conferencias y talleres de demostración donde los parlamentarios serán entrenados en RCP y uso del DEA a través de niños previamente entrenados en sus escuelas.

      

En España el Consejo Español de RCP (CERCP) desarrollará ese día un acto central en la ciudad de Córdoba, con la asistencia de altos representantes políticos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y relevantes personalidades científicas del ámbito de la parada cardiaca. Se ha preparado también un evento formativo multitudinario y se ha elaborado un video divulgativo-formativo con el apoyo de un conocido deportista español: "Con tus manos puedes salvar vidas".

      

Las sociedades científicas y entidades que conforman el CERCP se han adherido a esta jornada y desarrollarán diversas actividades divulgativas y formativas en sus diferentes ámbitos, a lo largo de todo el territorio nacional.

      

El bajo porcentaje de RCP realizada por testigos indica que el mayor problema es el poco conocimiento del público sobre la parada cardiaca. Su educación tanto en el hogar como en el trabajo, en las escuelas infantiles, y la inclusión de la RCP como una parte esencial de la formación es la vía para reducir el porcentaje de muertes por PCEH.

      

El mensaje del ERC es claro, “Podemos salvar hasta 100.000 vidas cada año en Europa”, y campañas como la de este día son un primer paso para conseguirlo

       

Juan B. López Messa

Servicio de Medicina Intensiva

Complejo Asistencial de Palencia

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

Bibliografía:

1. Bossaert L, Chamberlain D. The European Resuscitation Council: Its history and development. Resuscitation 2013; 84: 1291-1294.
2. Semana Europea del Paro Cardiaco. Declaración del Parlamento Europeo, de 14 de junio de 2012, sobre la creación de una semana europea del paro cardiaco. [Enlace]
3. Georgiou M. Restart a Heart Day: A strategy by the European resuscitation Council to raise cardiac arrest awareness. Resuscitation 2013; 84: 1157-1158.
4. Lockey AS, Georgiou M. Children can save lives. Resuscitation 2013; 84: 399-400.
5. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, et al. Natiowide improvements in survival from out-of-hospital cardiac arrest in Japan. Circulation 2012; 126: 2834-1843.
6. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, et al. Natiowide public-access defibrillation in Japan. N Engl J Med 2010; 362: 994-1004.
7. Iwami T, Nichol G, Hiraide A, et al. Continous improvements in “chain of survival” increased survival after out-of-hospital cardiac arrest. A large-scale population-based study. Circulation 2009; 119: 728-734.
8. Hollenberg J, Herlitz J, Lindqvist J, Riva G, Bohm K, Rosenqvist M, et al. Improved survival after out-of-hospital cardiac arrest is associated with an increase in proportion of emergency crew-witnwsed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2008; 118: 389-396.
9. Lick CJ, Aufderheide TP, Niskanen RA, Steinkamp JE, Daviz SP, Nygaard SD, et al. Take heart America: A comprehensive, community-wide, systems-based approach to the treatment of cardiac arrest. Crit Care Med 2011; 39: 26-33.
10. Lewis M, Stubbs BA, Eisenberg MS. Dispatcher-Assisted Cardiopulmonary Resuscitation. Time to identify cardiac arrest and deliver chest compression instructions. Circulation 2013; 128: 1522-1530.
11. Ornato JP. Performance goals for dispatcher-assisted cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2013; 128: 1490-1491.
12. Lee MJ, Hwang SO, Cha KC, Cho GC, Yang HJ, Rho TH. Influence of nationwide policy on citizens’ awarenwss and willingness to perform bystander cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2013; 84: 889-894.
13. Wissenberg M, Lippeert FK, Folke F, Weeke P, Hansen CM, Christensen EF, et al. Association of national initiatives to improve cardiac arrest management with rates of bystander intervention and patient survival after out-of-hospital cardiac arrest. JAMA 2013; 310: 1377-1384.
14. Cave DM, Aufderheide TP, Beenson J, Ellison A, Gregory A, Hazinski MF, et al. Importance and implementation of training in cardiopulmonary resuscitation and automated external defibrillation in schools. A science advisory from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: 691-706.

      

REMI 1897. Fisioterapia en el paciente crítico: revisión sistemática

Artículo original: Physiotherapy in intensive care: an updated systematic review. Stiller K. Chest 2013; 144(3): 825-847. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: Debido a la gran cantidad de estudios publicados en relación con la fisioterapia en UCI, el autor propone una revisión sitemática de la literatura en el paciente adulto en ventilación mecánica, ya que los resultados publicados hasta el momento muestran resultados dispares.

       

Resumen: Estudio basado en una amplia revisión descriptiva de la literatura. La gran heterogenicidad en los diferentes diseños ha impedido un análisis estadístico de los datos. En total se incluyen 85 artículos, de los cuales 55 son estudios clínicos. El estudio recoge 12 revisiones sistemáticas, la mayoría (7), se centran en la movilización y rehabilitación precoz como método seguro y efectivo. Los ensayos clínicos han sido clasificados según la intervención efectuada: 1) Fisioterapia respiratoria multimodal (18). Cuatro fueron ensayos controlados aleatorizados con un total de 101 pacientes comparando cuidados de enfermería y fisioterapia respiratoria adicional seis veces al día. Sólo un trabajo encontró diferencias en el tiempo de destete, mortalidad e índice de infección pulmonar. (Pattanshetty RB); el resto no encontraron diferencias entre grupos. 2) Movilización precoz (26), tres ensayos controlados aleatorizados (n=228), el mayor número (17) fueron observacionales (n=668). Los estudios aleatorizados objetivaron una menor duración de delirio y ventilación mecánica, mayor fortaleza en cuádriceps y en test de distancia al caminar como medidas de funcionalidad al alta. 3) Entrenamiento de los músculos inspiratorios (5), 2 estudios aleatorizados, dos series de casos y un caso clínico. Se encontró un menor tiempo de destete con el empleo de un dispositivo de entrenamiento (n=41), mientras que el otro estudio aleatorizado (n=35) no encontró diferencias modificando el trigger. 4) Estimulación neuromuscular eléctrica (3). Dos ensayos aleatorizados, el primero con 52 pacientes expuestos a neuroestimulación del cuádriceps demostró una menor incidencia de polineuropatía del paciente crítico y reducción del tiempo de destete. El segundo (n=33) mejor diseñado, comparó pacientes con una sesión diaria de neuroestimulación en cuádriceps con placebo, no encontró diferencias en los pacientes con estancias menores de 7 días, pero en aquellos con más de 14 días halló un incremento del grosor muscular en 4 semanas respecto al grupo placebo. Otro estudio controlado en sepsis no encontró diferencias en 7 días de intervención. 

      

Comentario: Debido a la diferencia en la aplicación de las intervenciones, población estudiada y desenlaces estudiados, se aprecia una gran diferencia en los resultados de los diferentes estudios. En este momento se puede establecer que la movilización progresiva y precoz es un método seguro y con beneficios en la funcionalidad, acompañado de un menor tiempo de estancia. Respecto a la fisioterapia respiratoria, los resultados son dispares, aunque se confirma la mejoría transitoria de la función pulmonar en la insuflación manual y mecánica. La neuroestimulación parece tener efectos beneficiosos sobre la recuperación muscular en pacientes de larga estancia, pero los resultados de los estudios no son superponibles ya que la terapia ha sido aplicada en duración y frecuencia diferente. Por lo tanto, sigue siendo necesario el desarrollo de nuevos estudios enfocados principalmente a aclarar la eficacia de la fisioterapia respiratoria, definiendo sus objetivos, el mejor momento de aplicación, duración y tipo de tratamiento.

   

Rosario Molina Lobo

Hospital Universitario del Henares. Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

Enlaces:

1. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Gosselink R, Bott J, Johnson M, Dean E, Nava S, Norrenberg M, Schönhofer B, Stiller K, van de Leur H, Vincent JL. Intensive Care Med 2008; 34: 1188-1199. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Fisioterapia en el enfermo crítico
• Sintaxis: Physiotherapy AND critical illness[mh]
• [Resultados]

           

A180. Una imagen vale más que mil palabras. Establecer el objetivo de sedación

En el paciente crítico en ventilación mecánica se debe establecer un objetivo de sedación explícito, que puede variar a lo largo del día ("sedación dinámica"). El objetivo de sedación debe revisarse diariamente. Ningún paciente debe tener niveles de sedación mayores (más profundos) de los necesarios, a fin de evitar la sobresedación y sus efectos adversos. Una vez establecido el objetivo, se deben poner en práctica las medidas farmacológicas y no farmacológicas necesarias para cumplirlo.
   
El control y tratamiento del dolor es el primer paso en la estrategia de evitar la sobresedación, teniendo en cuenta que las medidas no farmacológicas pueden ser tanto o más efectivas como los fármacos.
   
El soporte no farmacológico puede servir para disminuir las necesidades de sedación del paciente crítico, e incluye dos aspectos: el apoyo humano (del personal de la UCI y de los familiares), y el control de factores ambientales y físicos que pueden disminuir la tolerancia del paciente al entorno. Cada Unidad debe revisar sus prácticas y hacer un esfuerzo por mejorar estos factores.
   
La sedación ligera es posible y deseable en muchos enfermos críticos conectados a ventilación mecánica [1-4].
   
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

      

Enlaces:

1. Health is yearning--experiences of being conscious during ventilator treatment in a critical care unit. Karlsson V, Forsberg A. Intensive Crit Care Nurs 2008; 24: 41-50. [PubMed]
2. Toward less sedation in the intensive care unit: a prospective observational study. Salgado DR, Favory R, Goulart M, Brimioulle S, Vincent JL. J Crit Care 2011; 26: 113-121. [PubMed]
3. Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults: a prospective longitudinal multicentre cohort study. Shehabi Y, Chan L, Kadiman S, Alias A, Ismail WN, Tan MA, Khoo TM, Ali SB, Saman MA, Shaltut A, Tan CC, Yong CY, Bailey M. Intensive Care Med 2013. [PubMed]
4. Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness. Treggiari MM, Romand JA, Yanez ND, Deem SA, Goldberg J, Hudson L, Heidegger CP, Weiss NS. Critical care medicine 2009; 37: 2527-2534. [PubMed]

   

REMI 1896. Ictus isquémico agudo. ¿fibrinolisis intravenosa o tratamiento intervencionista?

Artículo original: Endovascular therapy for acute ischemic stroke: A systematic review and meta-analysis. Singh B, Parsaik AK, Prokop L, Mittal M. Mayo Clin Proc 2013; 88: 1056-1065. [Resumen] [Artículos relacionados]

      

Introducción: En los pacientes con ictus isquémico agudo, cuando están en las primeras 3 a 4,5 horas de evolución y no hay contraindicación para ello, se suele recomendar tratamiento de reperfusión iv con r-TPA. En algunos trabajos, a semejanza con la reperfusión coronaria, se ha realizado comparación de tratamiento iv (TIV) con tratamiento endovascular (TEV), no evidenciándose en dichos trabajos una diferencia estadísticamente significativa entre una terapia y otra. En la presente publicación se realiza un metaanálisis de los estudios en los que se comparan TIV y TEV en los pacientes con ictus isquémico.

    

Resumen: Fueron seleccionados 5 estudios con un total de 1.252 pacientes con ictus isquémico que fueron aleatorizados a TIV o TEV. Globalmente no hubo diferencias entre un tratamiento y otro en la evolución clínica favorable (RR 1,02), mortalidad (RR 0,99) así como en la tasa de complicaciones hemorrágicas intracerebrales (RR 0,98). En el análisis de subgrupos, los pacientes con ictus más grave (puntuación NHISS > 19) que fueron tratados con TEV presentaron mejores resultados que los tratados con TIV (RR 1,4) quedando en el límite de la significación estadística.

    

Comentario: En el presente metaanálisis no se evidencia superioridad del tratamiento endovascular comparado con el tratamiento fibrinolítico intravenoso en los pacientes con ictus isquémico, que sigue siendo el tratamiento de reperfusión estándar para dichos pacientes con criterios para tratamiento de reperfusion [1]; sin embargo, sí se observa una tendencia a mejor evolución en los pacientes con mayor afectación neurológica (NHISS > 19), lo cual puede hacer decantarse por esta opción terapéutica ante pacientes con contraindicación para fibrinolisis iv y para pacientes con ictus isquémicos graves que sean atendidos en hospitales de tercer nivel con experiencia suficiente en tratamiento endovascular del ictus.

    

Antonio García Jiménez

Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, Coruña

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

    

Enlaces:

1. The quest to prove endovascular stroke therapy: Searching for the “sweet spot” in patient selection. Liebeskind D, Cucchiara B. Mayo Clin Proc 2013; 88: 1039-1041. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Tratamiento endovascular del ictus isquémico agudo
• Sintaxis: "Endovascular therapy" AND "acute ischemic stroke"
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REMI 1895. Pretratamiento con prasugrel en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

Artículo original: Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, Goldstein P, Hamm C, Tanguay JF, ten Berg JM, Miller DL, Costigan TM, Goedicke J, Silvain J, Angioli P, Legutko J, Niethammer M, Motovska Z, Jakubowski JA, Cayla G, Visconti LO, Vicaut E, Widimsky P; ACCOAST Investigators. N Engl J Med 2013; 369(11): 999-1010. [Resumen] [Artículos relacionados]

    

Introducción: En pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST), la eficacia del pretratamiento con antagonistas P2Y12 antes del inicio de la intervención coronaria percutánea (ICP) resulta desconocida. Este estudio trata de comparar el pretratamiento sistemático con prasugrel en el momento del diagnóstico del SCASEST, frente al tratamiento selectivo con prasugrel tras el cateterismo, de pacientes que requieren ICP.

   

Resumen: Se trata de un estudio aleatorizado y doble ciego realizado en 4.033 pacientes con SCASEST, que fueron programados para realizar cateterismo cardiaco entre 2 y 48 horas después de la aleatorización. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 30 mg de prasugrel en el momento del diagnóstico, (grupo pretratamiento) o placebo (grupo control). Si tras el estudio coronario se consideraba indicada la ICP, se administraron 30 mg adicionales de prasugrel al grupo pretratamiento y 60 mg al grupo control, mientras que los pacientes no susceptibles de ICP (enfermos para cirugía de revascularización coronaria o de tratamiento solo médico) no recibían prasugrel adicional. El desenlace de eficacia, compuesto por muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, revascularización urgente, o necesidad de terapia de rescate con glicoproteina IIb/IIIa hasta el día 7, no evidenció diferencias significativas entre los dos grupos (HR pretratamiento 1,02; IC 95% 0,84-1,25; P = 0,81). La tasa de sangrado, definido según la escala de riesgo TIMI, demostró más episodios de sangrado mayor en el grupo de pretratamiento (HR 1,90; IC 95% 1,19-3,02; P = 0,006). Además la frecuencia de sangrado mayor TIMI y de sangrado masivo que compromete la vida no relacionada con la cirugía, también fue superior hasta en un factor de 3 y 6, veces respectivamente. Por otro lado en el grupo de pretratamiento sometido a ICP tampoco se redujo la tasa eventos isquémicos hasta el día 7 (69% de los pacientes); sin embargo sí se observó un aumento en la tasa de sangrado. Todos los resultados fueron confirmados a los 30 días.

   

Comentario: Aunque el pretratamiento con aspirina y un antagonista P2Y12 ha sido considerado por las guías de practica clínica indicación clase I en pacientes con SCASEST, este estudio demuestra que el pretratamiento con prasugrel no mejora los eventos isquémicos y sin embargo provoca una mayor tasa de sangrado. Debido a la rápida y potente acción de los inhibidores P2Y12, especialmente prasugrel, éste debería ser usado sólo cuando la anatomía coronaria ha sido definida.

   

Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

   

Enlaces:

1. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel toBlunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. Montalescot G, Sideris G, Meuleman C, Bal-dit-Sollier C, Lellouche N, Steg PG, Slama M, Milleron O, Collet JP, Henry P, Beygui F, Drouet L; ALBION Trial Investigators. Am Coll Cardiol 2006; 48: 931-938. [PubMed]
2. Prasugrel compared with high loadingand maintenance-dose clopidogrel in patients with planned percutaneous coronary intervention: the Prasugrel in Comparison to Clopidogrel for Inhibition of Platelet Activation and Aggregation-Thrombolysis in Myocardial Infarction 44 trial. Wiviott SD, Trenk D, Frelinger AL, O'Donoghue M, Neumann FJ, Michelson AD, Angiolillo DJ, Hod H, Montalescot G, Miller DL, Jakubowski JA, Cairns R, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM, Braunwald E; PRINCIPLE-TIMI 44 Investigators. Circulation 2007; 116: 2923-2932. [PubMed]
3. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, Neumann FJ, Ardissino D, De Servi S, Murphy SA, Riesmeyer J, Weerakkody G, Gibson CM, Antman EM; TRITON-TIMI 38 Investigators. Engl J Med 2007; 357: 2001-2015. [PubMed]
4. Prasugrel compared with high-dose clopidogrel in acute coronary syndrome: the randomised, double-blind ACAPULCO study. Montalescot G, Sideris G, Cohen R, Meuleman C, Bal dit Sollier C, Barthélémy O, Henry P, Lim P, Beygui F, Collet JP, Marshall D, Luo J, Petitjean H, Drouet L. Thromb Haemost 2010; 103: 213-223. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Prasugrel en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST
• Sintaxis: prasugrel AND non-ST segment elevation acute coronary syndrome
• [Resultados]

      

A179. Una imagen vale más que mil palabras. Cómo valorar el dolor en el paciente crítico

 
La valoración del dolor en el paciente crítico es necesaria para el ajuste correcto de los fármacos analgésicos, pero tropieza con dificultades, especialmente en el paciente que no es capaz de comunicarse. Las recientes guías de práctica clínica de la SCCM [1] y la FEPIMCTI [2] recomiendan en estos pacientes el uso de escalas conductuales de dolor, pero no existe ninguna enteramente satisfactoria. En España se ha desarrollado la escala ESCID, modificación de la escala de Campbell, y, a diferencia de ésta, válida también para pacientes intubados [3]. La ESCID se encuentra actualmente en fase de validación multicéntrica.
 
El anterior es un esquema general. Se puede emplear otra escala de dolor, que sea válida para pacientes intubados o no intubados, y otra escala de sedación (RASS y SAS son las mejor validadas) [1, 2].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Octubre 2013.

Enlaces:

1. Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gelinas C, Dasta JF, Davidson JE, Devlin JW, Kress JP, Joffe AM, Coursin DB, Herr DL, Tung A, Robinson BR, Fontaine DK, Ramsay MA, Riker RR, Sessler CN, Pun B, Skrobik Y, Jaeschke R. Crit Care Med 2013; 41: 278-280. [PubMed]
2. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo. Celis-Rodriguez E, Birchenall C, de la Cal MA, Castorena Arellano G, Hernandez A, Ceraso D, Diaz Cortes JC, Duenas Castell C, Jimenez EJ, Meza JC, Munoz Martinez T, Sosa Garcia JO, Pacheco Tovar C, Palizas F, Pardo Oviedo JM, Pinilla DI, Raffan-Sanabria F, Raimondi N, Righy Shinotsuka C, Suarez M, Ugarte S, Rubiano S. Med Intensiva 2013. [PubMed]
3. Validación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor para valorar el dolor en pacientes críticos, no comunicativos y sometidos a ventilación mecánica- resultados del proyecto ESCID. Latorre Marco I, Solis Munoz M, Falero Ruiz T, Larrasquitu Sanchez A, Romay Perez AB, Millan Santos I. Enfermeria intensiva / Sociedad Espanola de Enfermeria Intensiva y Unidades Coronarias 2011; 22: 3-12. [PubMed]

       

REMI 1894. Ingresos en UCI procedentes del equipo de respuesta rápida. ¿En qué difieren de los demás?

Artículo original: ICU admittance by a rapid response team versus conventional admittance, characteristics, and outcome. Jaderling G, Bell M, Martling CR, Ekbom A, Bottai M, Konrad D. Crit Care Med 2013; 41(3): 725-731. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Los "sistemas de respuesta rápida" (SRR) se han creado para prevenir desenlaces graves o fatales (ingreso en UCI no programado, parada cardiaca fuera de la UCI, muerte en el hospital) mediante la detección y atención precoces de los pacientes con deterioro clínico. La respuesta a estas situaciones de riesgo supone muchas veces la necesidad de ingresar a los pacientes en la UCI. No se han estudiado hasta ahora las diferencias entre los pacientes que ingresan en la UCI tras la activación de un SRR y los ingresos no programados tradicionales.

   

Resumen: Se llevó a cabo un estudio en un hospital sueco de 900 camas con un SRR instaurado dos años antes. El equipo de respuesta rápida era dirigido por un médico, y los criterios de activación se muestran en la tabla I. La UCI era una unidad polivalente de 13 camas con 900 ingresos anuales. Se incluyeron todos los pacientes adultos ingresados en la UCI durante tres años procedentes de planta, comparando dos grupos: los que lo hicieron a través de la activación del SRR y los que lo hicieron del modo convencional; se excluyeron los pacientes procedentes de urgencias, quirófano y otros centros. Durante el periodo de estudio hubo 694 ingresos procedentes de planta: el 51,1% a través del SRR y el 48,9% del modo convencional. El 28% de las activaciones del SRR acabaron en ingreso en la UCI. Los ingresados a través del SRR tuvieron más edad, más comorbilidades, más gravedad (APACHE-2), mayor estancia hospitalaria previa al ingreso en la UCI y tuvieron más a menudo los diagnósticos de sepsis (18,3% frente a 6,8%), cáncer e insuficiencia cardiaca; durante su estancia en la UCI recibieron más a menudo ventilación mecánica no invasiva y limitación del esfuerzo terapéutico (LET) (23% frente a 15,7%). Su mortalidad cruda en la UCI fue mayor (27% frente a 19,1%), pero la mortalidad ajustada mediante análisis multivariante fue similar (OR 1,1; IC 95% 0,70-1,76). La mortalidad ajustada un año después del ingreso fue similar en ambos grupos.
 
Tabla I. Criterios de activación del SRR

• Frecuencia respiratoria < 8 o > 30
• SpO2 < 90%
• Presión arterial sistólica < 90
• Frecuencia cardiaca < 40 o > 130
• Alteración aguda del nivel de conciencia
• Sensación de gravedad

Comentario: Los hallazgos de este estudio muestran un perfil de pacientes bien diferenciado según el ingreso en la UCI sea a través del SRR o del modo convencional. Los ingresados a través del SRR son claramente un grupo de mayor riesgo de muerte, que tiene sin embargo una mortalidad ajustada similar, quizá por la atención más precoz. Destaca el papel del SRR en la detección y manejo de pacientes susceptibles de LET, así como la importancia del SRR como vía de ingreso de los pacientes en la UCI. Obviamente, muchos de los datos descriptivos de este estudio no son extrapolables a otros centros, pero en cualquier caso los SRR constituyen hoy en día un elemento fundamental en las estrategias de promoción de la seguridad del paciente hospitalizado, en los que los servicios de Medicina Intensiva deben estar implicados [3, 4].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.

   

Enlaces:

1. UCI sin paredes: una realidad posible. Mozo Martín T, Torrejón Pérez I, Gordo Vidal F. [REMI 2012; 12(11): A155]
2. Otros artículos en REMI sobre actividad extra-UCI [Enlace]
3. Implantación de un sistema de gestión en Medicina Intensiva basado en la seguridad del paciente gravemente enfermo durante todo el proceso de hospitalización: servicio extendido de Medicina Intensiva. Calvo Herranz E, Mozo Martin MT, Gordo Vidal F. Med Intensiva 2011; 35: 354-360. [PubMed]. Texto completo: [HTML] [PDF] 
4. Rapid-response systems as a patient safety strategy: a systematic review. Winters BD, Weaver SJ, Pfoh ER, Yang T, Pham JC, Dy SM. Annals of internal medicine 2013; 158: 417-425. [PubMed]. Texto completo: [HTML] [PDF]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Sistemas de respuesta rápida y Cuidados Intensivos
• Sintaxis: "Rapid response system" AND ICU
• [Resultados]

   

REMI 1893. Sistemas de respuesta rápida: ¿de qué depende su efectividad?

Artículo original: Do either early warning systems or emergency response teams improve hospital patient survival? A systematic review. McNeill G, Bryden D. Resuscitation 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Los "sistemas de respuesta rápida" (SRR) tienen como objetivo detectar y tratar precozmente las situaciones de deterioro clínico en pacientes hospitalizados. Durante años se han propuesto y ensayado distintos modelos, pero los resultados han sido heterogéneos y aparentemente contradictorios, y no hay evidencia definitiva de su efectividad [1]. La importancia de los distintos componentes de un SRR es motivo de debate y reflexión [2].

   

Resumen: Los autores realizan una revisión sistemática de estudios (escritos en inglés) que evaluaran la efectividad de los SRR en pacientes adultos hospitalizados, buscando qué elementos organizativos se asocian a mejores resultados (ingreso en UCI no programado, parada cardiaca, mortalidad hospitalaria). Distinguen dos modalidades de alerta precoz: la basada en la detección de parámetros individuales alterados (2 estudios) o la basada en sistemas de puntuación que incluyeran varios parámetros simultáneamente (4 estudios). En la rama eferente encuentran dos tipos de respuesta: la dirigida por médicos ("medical emergency team", 20 estudios), y los equipos multidisciplinares, habitualmente liderados por enfermería ("outreach team", 22 estudios), que a menudo desarrollan además labores de educación del personal y seguimiento de determinados pacientes de riesgo, aún sin que presenten signos de alarma. La calidad de los estudios analizados es baja, con una importante heterogeneidad en el diseño de los mismos, en la configuración de los SRR y los desenlaces analizados. Los autores concluyen que los SRR parecen más efectivos cuando: 1) se configuran como un sistema de respuesta integral, activo las 24 horas del día y los 7 días de la semana; 2) cuando el método de alerta es un sistema de puntuación que recoge varias alarmas individuales; 3) cuando en la respuesta está implicado un médico intensivista, frente a los sistemas de respuesta basados en los propios médicos responsables del paciente o los liderados por enfermeras; los equipos multidisciplinares tendrían más utilidad cuando se aplican a poblaciones específicas durante un periodo definido de vulnerabilidad, como los pacientes críticos tras la salida de la UCI a planta.

  

Comentario: Esta revisión sistemática pone de manifiesto la gran diversidad de modelos existentes, que explica la heterogeneidad en los resultados hallados en los distintos estudios. Si algo parece claro, es que los SRR tienen la potencialidad de conseguir mejoras importantes en el pronóstico de los pacientes hospitalizados, pero también que la efectividad de los mismos depende de cómo se configuren y cómo se apliquen en cada hospital particular. El éxito de los SRR depende de factores difíciles de controlar, como la efectividad de la educación del personal y los tiempos de respuesta. A destacar, el papel clave que pueden jugar los intensivistas en los SRR hospitalarios [3].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Septiembre 2013.

   

Enlaces:

1. Rapid Response Teams: A Systematic Review and Meta-analysis. Chan PS, Jain R, Nallmothu BK, Berg RA, Sasson C. Arch Intern Med 2010; 170: 18-26. [PubMed]
2. Rapid-response teams. Jones DA, DeVita MA, Bellomo R. N Engl J Med 2011; 365: 139-146. [PubMed]
3. Al-Qahtani S, Al-Dorzi HM, Tamim HM, Hussain S, Fong L, Taher S, Al-Knawy BA, Arabi Y. Impact of an intensivist-led multidisciplinary extended rapid response team on hospital-wide cardiopulmonary arrests and mortality. Crit Care Med 2013; 41: 506-517. [PubMed]

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• Enunciado: Sistemas de respuesta rápida
• Sintaxis: "rapid response system"
• [Resultados]