Artículo original: Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309(20): 2121-2129. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Desde la introducción en 1985 de la traqueostomía percutánea [1], este procedimiento se ha universalizado en el tratamiento de los pacientes críticos con necesidad de ventilación mecánica (VM) prolongada. Su uso se ha relacionado con diversos efectos positivos como disminución de la necesidad de sedación, aumento del confort del paciente, disminución de la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y disminución de lesiones laringotraqueales [2]. Todos estos efectos se verían maximizados en teoría si el procedimiento se aplicase de manera precoz; sin embargo, para ello es necesario poder predecir la duración de la VM [3, 4].
Introducción: Desde la introducción en 1985 de la traqueostomía percutánea [1], este procedimiento se ha universalizado en el tratamiento de los pacientes críticos con necesidad de ventilación mecánica (VM) prolongada. Su uso se ha relacionado con diversos efectos positivos como disminución de la necesidad de sedación, aumento del confort del paciente, disminución de la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y disminución de lesiones laringotraqueales [2]. Todos estos efectos se verían maximizados en teoría si el procedimiento se aplicase de manera precoz; sin embargo, para ello es necesario poder predecir la duración de la VM [3, 4].
Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico realizado entre 2004 y 2011 en 72 UCI del Reino Unido. Se aleatorizaron 909 pacientes ventilados durante menos de 4 días que precisaban, a juicio de su médico, de VM durante 7 días más al menos, a traqueostomía precoz (en los primeros 4 días) o tardía (después de 10 días, si continuaba estando indicada). El desenlace principal fue la mortalidad a los 30 días y el análisis se hizo por intención de tratar. De los 455 pacientes asignados a la traqueostomía precoz, el 91,9% la recibieron y de los 454 asignados a la tardía, lo hicieron el 44,9%. La mortalidad a los 30 días fue del 30,8% (IC 95% 26,7%-35,2%) en el grupo precoz y del 31,5% (27,3%-35,9%) en el grupo tardío (reducción absoluta del riesgo de 0,7%; IC 95% -5,4%-6,7%). La mortalidad a los dos años fue de 51% (IC 95% 46,4%-55,6%) y de 53,7% (IC 95% 49,1%-58,3%) respectivamente (P = 0,74). Hubo complicaciones relacionadas con la traqueostomía en un 5,5% (3,7%-8,2%) de los casos en el grupo precoz y 7,8% (4,8%-12,4%) en el tardío. La duración del soporte ventilatorio fue de 13,6 ± 12 días en el grupo precoz y de 15,2 ± 14,4 días en el grupo tardío (diferencia media de -1,7 días; IC 95% -3,4 a 0,1). La duración del soporte ventilatorio a través de la traqueostomía fue de 12,9 ± 11,8 y 16,1 ± 14,7 días respectivamente.
Comentario: La decisión de dejar a criterio del médico la predicción de la duración de la VM intenta reproducir las condiciones clínicas habituales y demuestra una vez más la dificultad de predecirla con fiabilidad en los pacientes críticos. La duración semejante de la VM total y a través de la traqueostomía en ambos grupos puede ser uno de los factores para que no se haya encontrado diferencia en cuanto a mortalidad, ya que una vez controlados otros factores, la ventaja de la traqueostomía sobre la intubación orotraqueal es fundamentalmente de seguridad, y ésta es una ventaja que está ligada al tiempo.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
Comentario: La decisión de dejar a criterio del médico la predicción de la duración de la VM intenta reproducir las condiciones clínicas habituales y demuestra una vez más la dificultad de predecirla con fiabilidad en los pacientes críticos. La duración semejante de la VM total y a través de la traqueostomía en ambos grupos puede ser uno de los factores para que no se haya encontrado diferencia en cuanto a mortalidad, ya que una vez controlados otros factores, la ventaja de la traqueostomía sobre la intubación orotraqueal es fundamentalmente de seguridad, y ésta es una ventaja que está ligada al tiempo.
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.
Enlaces:
Enlaces:
- Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Chest 1985; 87: 715-719. [PubMed] [Texto completo]
- Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. BMJ 2005; 330: 1243. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
- Modelo de probabilidad de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo]
- Añón Elizalde JM. Controversias en vía aérea artificial. Libro electrónico de Medicina Intensiva, 2008. Sección 10, capítulo 1. [INTENSIVOS 2008; 10.01]
- Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI
- Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care
- [Resultados]
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