REMI 1865. Profilaxis antibiótica de la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes comatosos

Artículo original: Efficacy of single-dose antibiotic against early-onset pneumonia in comatose patients who are ventilated. Vallés J, Peredo R, Burgueño MJ, Rodrigues de Freitas AP, Millán S, Espasa M, Martín-Loeches I, Ferrer R, Suarez D, Artigas A. Chest 2013; 143(5): 1219-1225.[Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Los pacientes comatosos tienen un riesgo aumentado de presentar neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), especialmente de neumonía precoz, por la aspiración macro o microscópica de secreciones orofaríngeas contaminadas durante o antes de la intubación traqueal; sin embargo, hay poca evidencia de la efectividad de la profilaxis antibiótica en estos pacientes [1, 2].

 

Resumen: Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo en una UCI española en pacientes comatosos (puntuación de Glasgow < 9) que recibieron una dosis única de antibiótico en las 4 horas siguientes a la intubación orotraqueal (ceftriaxona 2 g IV, o 1 g IV de ertapenem en caso de hipersensibilidad conocida a betalactámicos, o levofloxacino 500 mg IV en caso de historia de anafilaxia a betalactámicos), y se comparó con una cohorte histórica y otra contemporánea de pacientes comatosos que no recibieron dicha profilaxis. Se evaluaron la aparición de NAV precoz (en los primeros 4 días), NAV tardía y traqueobronquitis asociada a ventilación mecánica (TAV). Las diferencias entre los tratados y no tratados se ajustaron mediante análisis de propensión. Se incluyeron 71 pacientes con y 58 pacientes sin profilaxis. Los pacientes que recibieron profilaxis antibiótica tuvieron una menor incidencia de NAV precoz (4,4 frente a 23,1 episodios por 1.000 días de ventilación; P = 0,02) y de NAV global (10,8 frente a 28,4; P = 0,015), y no hubo diferencias en mortalidad ni en NAV tardía ni en TAV. El análisis de propensión también mostró menos NAV precoz en los que recibieron profilaxis.

 

Comentario: Las principales limitaciones del estudio son su pequeño tamaño y su carácter observacional. En particular, los grupos estuvieron mal balanceados, con más pacientes con intoxicaciones medicamentosas en los tratados con profilaxis y más trauma craneal grave y coma barbitúrico en los controles. El estudio no tiene potencia suficiente para encontrar diferencias estadísticamente significativas en estos y otros factores que pueden haber diferido entre los grupos, y que no fueron ajustados en el análisis de propensión. Como los autores concluyen, es necesario un ensayo clínico aleatorizado para confirmar sus hallazgos; mientras tanto, parece justificada la profilaxis antibiótica en este grupo de riesgo elevado de NAV precoz, sobretodo con una pauta tan poco agresiva (una sola dosis) como la propuesta en este estudio.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

 

Enlaces:

1. Protective effect of intravenously administered cefuroxime against nosocomial pneumonia in patients with structural coma. Sirvent JM, Torres A, El-Ebiary M, Castro P, de Batlle J, Bonet A. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1729-1734. [PubMed]
2. Antibiotic prophylaxis of early onset pneumonia in critically ill comatose patients. A randomized study. Acquarolo A, Urli T, Perone G, Giannotti C, Candiani A, Latronico N. Intensive Care Med 2005; 31: 510-516. [PubMed]

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• Enunciado: Profilaxis antibiótica de la neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: "Antibiotic prophylaxis" AND "ventilator-associated pneumonia"
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REMI 1864. Efectos de la traqueostomía precoz comparada con la tardía en pacientes críticos

Artículo original: Effect of early vs late tracheostomy placement on survival in patients receiving mechanical ventilation: the TracMan randomized trial. Young D, Harrison DA, Cuthbertson BH, Rowan K; TracMan Collaborators. JAMA 2013; 309(20): 2121-2129. [Resumen] [Artículos relacionados]
  
Introducción: Desde la introducción en 1985 de la traqueostomía percutánea [1], este procedimiento se ha universalizado en el tratamiento de los pacientes críticos con necesidad de ventilación mecánica (VM) prolongada. Su uso se ha relacionado con diversos efectos positivos como disminución de la necesidad de sedación, aumento del confort del paciente, disminución de la incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica y disminución de lesiones laringotraqueales [2]. Todos estos efectos se verían maximizados en teoría si el procedimiento se aplicase de manera precoz; sin embargo, para ello es necesario poder predecir la duración de la VM [3, 4].
  

Resumen: Se trata de un ensayo clínico multicéntrico realizado entre 2004 y 2011 en 72 UCI del Reino Unido. Se aleatorizaron 909 pacientes ventilados durante menos de 4 días que precisaban, a juicio de su médico, de VM durante 7 días más al menos, a traqueostomía precoz (en los primeros 4 días) o tardía (después de 10 días, si continuaba estando indicada). El desenlace principal fue la mortalidad a los 30 días y el análisis se hizo por intención de tratar. De los 455 pacientes asignados a la traqueostomía precoz, el 91,9% la recibieron y de los 454 asignados a la tardía, lo hicieron el 44,9%. La mortalidad a los 30 días fue del 30,8% (IC 95% 26,7%-35,2%) en el grupo precoz y del 31,5% (27,3%-35,9%) en el grupo tardío (reducción absoluta del riesgo de 0,7%; IC 95% -5,4%-6,7%). La mortalidad a los dos años fue de 51% (IC 95% 46,4%-55,6%) y de 53,7% (IC 95% 49,1%-58,3%) respectivamente (P = 0,74). Hubo complicaciones relacionadas con la traqueostomía en un 5,5% (3,7%-8,2%) de los casos en el grupo precoz y 7,8% (4,8%-12,4%) en el tardío. La duración del soporte ventilatorio fue de 13,6 ± 12 días en el grupo precoz y de 15,2 ± 14,4 días en el grupo tardío (diferencia media de -1,7 días; IC 95% -3,4 a 0,1). La duración del soporte ventilatorio a través de la traqueostomía fue de 12,9 ± 11,8 y 16,1 ± 14,7 días respectivamente.
 
Comentario: La decisión de dejar a criterio del médico la predicción de la duración de la VM intenta reproducir las condiciones clínicas habituales y demuestra una vez más la dificultad de predecirla con fiabilidad en los pacientes críticos. La duración semejante de la VM total y a través de la traqueostomía en ambos grupos puede ser uno de los factores para que no se haya encontrado diferencia en cuanto a mortalidad, ya que una vez controlados otros factores, la ventaja de la traqueostomía sobre la intubación orotraqueal es fundamentalmente de seguridad, y ésta es una ventaja que está ligada al tiempo.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.
 
Enlaces:

1. Elective percutaneous dilatational tracheostomy. A new simple bedside procedure; preliminary report. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Chest 1985; 87: 715-719. [PubMed] [Texto completo]
2. Systematic review and meta-analysis of studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificial ventilation. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, Young JD. BMJ 2005; 330: 1243. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
3. Modelo de probabilidad de ventilación mecánica prolongada. Añón JM, Gómez-Tello V, González-Higueras E, Oñoro JJ, Córcoles V, Quintana M, López-Martínez J, Marina L, Choperena G, García-Fernández AM, Martín-Delgado C, Gordo F, Díaz-Alersi R, Montejo JC, Lorenzo AG, Pérez-Arriaga M, Madero R. Med Intensiva 2012; 36: 488-495. [PubMed] [Texto completo]
4. Añón Elizalde JM. Controversias en vía aérea artificial. Libro electrónico de Medicina Intensiva, 2008. Sección 10, capítulo 1. [INTENSIVOS 2008; 10.01]

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• Enunciado: estudios sobre traqueostomía precoz en pacientes ventilados en la UCI
• Sintaxis: early tracheostomy AND mechanical ventilation AND critical care
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REMI 1863: Asociación entre manejo avanzado de la vía aérea y buen resultado neurológico en la PCR extrahospitalaria

Artículo original: Association of prehospital advanced airway management with neurologic outcome and survival in patients with out-of-hospital cardiac arrest. Hasegawa K, Hiraide A, Chang Y, Brown DF. JAMA 2013; 309(3): 257-266. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Aunque recomendado con menor énfasis en las últimas guías [1], el soporte avanzado de la vía aérea mediante intubación endotraqueal o dispositivos supraglóticos se considera el criterio estándar para pacientes con parada cardiaca extrahospitalaria (PCEH). No obstante, no hay estudios grandes que evalúen la asociación entre el manejo avanzado de la vía aérea y la supervivencia o el estado neurológico [2].
 
Resumen: Estudio prospectivo de ámbito nacional basado en el registro "All-Japan Utstein Registry" de la "Fire and Disaster Management Agency" de Japón [3] que incluyó a 649.654 pacientes adultos consecutivos que sufrieron una PCEH y que fueron tratados por equipos de emergencias y trasportados a continuación a hospitales entre 2005 y 2011. El desenlace principal fue el resultado neurológico favorable al mes, definido por un rendimiento cerebral, medido mediante la escala de Glasgow-Pittsburgh, de 1 (buen rendimiento) o 2 (discapacidad moderada). Los desenlaces secundarios fueron el retorno de la circulación espontánea antes de la llegada al hospital y la superviviencia al mes. De los 649.654 elegibles, un 57% fueron ventilados mediante mascarilla y bolsa y un 43% mediante intubación endotraqueal o dispositivo supraglótico. En la cohorte completa, el manejo avanzado de la vía aérea se asoció un una menor frecuencia de resultado neurológico favorable, comparado con la ventilación mediante mascarilla y bolsa (1,1% contra 2,9%; OR 0,38; IC 95% 0,36-0,39). En la regresión logística multivariable, el manejo avanzado de la vía aérea tuvo una OR de resultado neurológico favorable de 0,38 (IC 95% 0,37-0,40) tras ajustar para edad, sexo, etiología de la parada, primer ritmo registrado, presencia de testigos, tipo de RCP por testigos, uso de desfibrilador automático, administración de adrenalina e intervalos de tiempo. Igualmente, la probabilidad de supervivencia con estado neurológico favorable fue significativamente menor tanto para la intubación endotraqueal (OR ajustada 0,41; IC 95% 0,37-0,45) como para los dispositivos supraglóticos ( OR ajustada 0,38; IC 95% 0,36-0,40). En una cohorte de 357.288 pacientes emparejos por grado de propensión, la probabilidad de resultado neurológico favorable también fue significativamente inferior tanto para la intubación endotraqueal (OR ajustada 0,45; IC 95% 0,37-0,55) como para los dispositivos supraglóticos (OR ajustada 0,36; IC 95% 0,33-0,55).
 
Comentario: Aunque se trata de un estudio observacional y no se pueden probar relaciones de causalidad, los resultados son concordantes con estudios previos. Posiblemente, el tiempo necesario para asegurar la vía aérea en el ambiente extrahospitalario exija una ventana temporal excesiva sin masaje cardiaco que puede ser una causa de estos resultados desfavorables. Otras pueden estar relacionadas con complicaciones de la VM.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.
 
Enlaces:

1. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010 Section 1. Executive summary. Nolan JP, Soar J, Zideman DA, Biarent D, Bossaert LL, Deakin C, Koster RW, Wyllie J, Böttiger B; ERC Guidelines Writing Group. Resuscitation 2010; 81: 1219-1276. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
2. Advanced airway management does not improve outcome of out-of-hospital cardiac arrest. Hanif MA, Kaji AH, Niemann JT. Acad Emerg Med 2010; 17: 926-931. [PubMed]
3. Regional variability in survival outcomes of out-of-hospital cardiac arrest: The All-Japan Utstein Registry. Hasegawa K, Tsugawa Y, Camargo CA Jr, Hiraide A, Brown DF. Resuscitation 2013. [PubMed]

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• Enunciado: estudios sobre manejo avanzado de la vía aérea y PCR extrahospitaria
• Sintaxis: advanced airway management AND out-of-hospital cardiac arrest
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REMI 1862. El decúbito prono iniciado precozmente aumenta la supervivencia en el SDRA grave

Artículo original: Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. Guérin C, Reignier J, Richard JC, Beuret P, Gacouin A, Boulain T, Mercier E, Badet M, Mercat A, Baudin O, Clavel M, Chatellier D, Jaber S, Rosselli S, Mancebo J, Sirodot M, Hilbert G, Bengler C, Richecoeur J, Gainnier M, Bayle F, Bourdin G, Leray V, Girard R, Baboi L, Ayzac L; PROSEVA Study Group. N Engl J Med 2013; 368(23): 2159-2168. [Resumen] [Artículos relacionados]

Introducción: El decúbito prono (DP) viene utilizándose desde hace años en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA); esta medida produce una mejora en la oxigenación y parece prevenir la lesión pulmonar inducida por el respirador; aunque los estudios individuales no han mostrado una clara mejoría en la supervivencia de los pacientes tratados en DP, varios metaanálisis sugieren que mejora la mortalidad en el subgrupo de pacientes con hipoxemia grave [1].

 

Resumen: Se llevó a cabo un ensayo clínico multicéntrico en 26 UCI francesas y 1 española (todas con experiencia en el uso de DP) en 466 pacientes con SDRA grave (paO2/FiO2 < 150 con FiO2 0,6+ y PEEP 5+, ventilados con volumen corriente [VT] 6 ml/kg), que fueron aleatorizados en las primeras 36 horas del inicio de la ventilación mecánica a DP (al menos 16 horas al día) o decúbito supino (DS) en posición semirecumbente. Las características basales entre ambos grupos fueron similares, salvo en el uso de vasopresores y bloqueantes neuromusculares y la puntuación SOFA, motivo por el que estas variables se incluyeron en un análisis multivariable mediante regresión de Cox. El desenlace principal, la mortalidad a los 28 días, fue menor entre los pacientes en DP (16,0% frente a 32,8%; P < 0,001; HR 0,39; IC 95% 0,25-0,63). El beneficio sobre la mortalidad se mantuvo a los 90 días (23,6% frente a 41,0%; P < 0,001; HR 0,44; IC 95% 0,29-0,67). Las diferencias se mantuvieron altamente significativas en el análisis multivariable. Los pacientes del grupo DP tuvieron mayor proporción de extubación con éxito, y más días libres de ventilación mecánica. No hubo diferencias en las complicaciones entre ambos grupos, salvo la parada cardiaca, que fue más frecuente entre los tratados en DS.

 

Comentario: Se trata del primer ensayo clínico aleatorizado que muestra un aumento de la supervivencia en los pacientes con SDRA, sin un aumento de complicaciones, y con un efecto terapéutico muy importante (el doble de supervivencia). En este estudio: 1) se incluyeron solo pacientes con SDRA grave; 2) el tratamiento se inició precozmente; 3) los pacientes fueron ventilados uniformemente con VT bajos; 4) el tratamiento se prolongó la mayor parte del día durante hasta 28 días. Por todo ello, el DP se debe considerar el tratamiento estándar en los pacientes con SDRA con criterios de gravedad similares a los empleados en este estudio, y el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

Enlaces:

1. Gordo-Vidal F. El decúbito prono reduce la mortalidad en el SDRA grave. REMI 2011; 11(3): 1611. [Enlace]

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• Enunciado: Ensayos clínicos aleatorizados sobre el uso de decúbito prono en el SDRA
• Sintaxis: "respiratory distress syndrome, adult"[mh] AND prone position AND randomized controlled trial[ptyp]
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REMI A169. La Agencia Europea del Medicamento recomienda retirar del mercado los hidroxi-etil-almidones

El Comité de Farmacovigilancia y Valoración de Riesgos (PRAC) de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha concluido [1], después de revisar la evidencia existente [2-4], que los beneficios de las soluciones que contienen hidroxietilalmidones no compensan los riesgos de su uso, y por tanto recomiendan que se suspenda la autorización para su comercialización.

 

REMI ha venido señalando en los últimos años que los riesgos de este tratamiento desaconsejan claramente su uso en pacientes críticos [5, 6], y hace ya un año pidió su retirada del mercado [7-9].

 

Eduardo Palencia Herrejón

Director Revista Electrónica de Medicina Intensiva

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

 
Enlaces:

1. PRAC recommends suspending marketing authorisations for infusion solutions containing hydroxyethyl-starch [PDF]
2. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Engl J Med 2008; 358(2): 125-139. [PubMed] [PDF]
3. Hydroxyethyl starch 130/0.42 versus Ringer's acetate in severe sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, Madsen KR, Møller MH, Elkjær JM, Poulsen LM, Bendtsen A, Winding R, Steensen M, Berezowicz P, Søe-Jensen P, Bestle M, Strand K, Wiis J, White JO, Thornberg KJ, Quist L, Nielsen J, Andersen LH, Holst LB, Thormar K, Kjældgaard AL, Fabritius ML, Mondrup F, Pott FC, Møller TP, Winkel P, Wetterslev J; the 6S Trial Group and the Scandinavian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2012; 367(2): 124-134. [PubMed] [REMI]
4. Hydroxyethyl Starch or Saline for Fluid Resuscitation in Intensive Care. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, Billot L, Cass A, Gattas D, Glass P, Lipman J, Liu B, McArthur C, McGuinness S, Rajbhandari D, Taylor CB, Webb SA; the CHEST Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group. N Engl J Med 2012. [PubMed] [Texto completo] [REMI]
5. Artículos REMI sobre coloides [Enlace]
6. ¿Es menos nefrotóxico el HES 140/0,4/6% que los almidones de mayor peso molecular? Palencia E. REMI 2010; 10(12): A125. [Enlace]
7. Los coloides artificiales aumentan la mortalidad de la sepsis grave. Palencia E. REMI 2012; 12(7): 1767. [Enlace]
8. La resucitación del paciente crítico con coloides artificiales (almidón 130/0,4) aumenta la necesidad de diálisis, comparada con el suero salino isotónico. Palencia E. REMI 2012; 12(11): 1800. [Enlace]
9. Hidroxi-etil-almidones, conflictos de intereses y campañas de marketing. Roche Campo F. REMI 2012; 12(11): 1803. [Enlace]

 

REMI 1861. El entrenamiento basado en escenarios y retroalimentación mejora la calidad de la RCP y la supervivencia de la parada cardiaca extrahospitalaria

Artículo original: The influence of scenario-based training and real-time audiovisual feedback on out-of-hospital cardiopulmonary quality and survival from out-of-hospital cardiac arrest. Bobrow BJ, Vadeboncoeur TF, Stolz U, Silver AE, Tobin JM, Crawford SA, Mason TK, Schirmer J, Smith GA, Spaite DW. Ann Emerg Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados].
 
Introducción: Se ha demostrado que la RCP de alta calidad mejora los resultados de la parada cardiaca [1]. Por otro lado, la utilización de sistemas de retroalimentación en tiempo real (SRTR), tanto en el entrenamiento como en la actuación directa en RCP, se ha recomendado en las últimas guías ILCOR [2].
 
Resumen: Estudio prospectivo observacional, antes y después, de casos consecutivos de parada cardiaca extra hospitalaria (PCEH) en un servicio de emergencias (SEM). En la primera fase no se utilizaron en la RCP los SRTR. En la segunda fase de intervención se incluyeron en primer lugar dos horas de entrenamiento didáctico y otras dos horas de entrenamiento en equipo utilizando escenarios con SRTR. El sistema ofrecía información de parámetros de calidad de compresiones torácicas, profundidad, frecuencia y fracción de tiempo de las mismas. La calidad de las compresiones torácicas se midió con un monitor-desfibrilador. Se midió también el retroceso de la pared torácica, la frecuencia de ventilaciones y la CO2ET. El objetivo principal fue la supervivencia al alta hospitalaria, con un estado funcional aceptable (CPC 1-2). Como factores confusores se incluyeron: ritmo de inicio de la PCEH, tiempo entre llamada al SEM y llegada al lugar, edad, sexo, lugar de aparición, presencia de testigos, realización de RCP por testigos, adecuación al protocolo de RCP mínimamente interrumpida [1] y uso de hipotermia terapéutica postparada. Se incluyeron 484 pacientes, 232 en la fase uno y 252 en la fase dos. Los resultados se muestran en la tabla I. Se mostraron como factores independientes asociados a mayor supervivencia al alta: haber sido incluido en la fase dos (OR 5,2), PCEH presenciada (OR 17,4), ritmo inicial desfibrilable (OR 25,3), uso de hipotermia terapéutica (OR 51,9), y adhesión al protocolo de RCP mínimamente interrumpida (OR 2,7).
 
Comentario: Se trata del primer estudio que demuestra el efecto de la RCP de calidad en los resultados de supervivencia al alta hospitalaria, siendo los valores más elevados de CO2ET en la fase dos evidencia de una mayor calidad de la RCP realizada. Se demuestra así mismo que un cuidadoso entrenamiento en RCP con escenarios y en conjunción con utilización de SRTR se asocia con los parámetros de RCP recomendados en las guías 2010 y a su vez a mayores posibilidades de supervivencia al alta hospitalaria con estado funcional favorable. Un estudio reciente realizado en nuestro medio [3] refuerza la influencia del control de calidad de las compresiones torácicas y su influencia en la recuperación de la circulación espontánea, haciéndose énfasis en mejorar la calidad de la RCP [4]. Por otro lado, se han descrito recientemente parámetros más aproximados para valorar no solo la calidad sino la efectividad de la RCP, cuyo empleo será de interés en el futuro próximo [5].

 
Juan B. López Messa
Complejo Asistencial de Palencia 
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

Tabla I

	Fase 1	Fase 2
Frecuencia compresiones	128	106
Profundidad masaje (pulgadas)	1,78	2,15
Retroceso de la pared (pulgadas)	1,17	1,31
% compresiones	66,2	83,7
Pausa pre-desfibrilación (segundos)	26,9	15,5
Frecuencia ventilaciones	11,7	9,5
CO2 ET	17,1	21,9
% supervivencia	8,7	13,9
% supervivencia con CPC 1-2	6,5	10,8

 
Enlaces:

1. Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Bobrow BJ, Clark LL, Ewy GA, Chikani V, Sanders AB, Berg RA, Richman PB, Kern KB. JAMA 2008; 299: 1158-1165. [PubMed]
2. Part 1: Executive summary. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2010; 81S: e1-e25. [PubMed]
3. Control del desempeño en la RCP. El control de la calidad en las compresiones torácicas y su relación con la recuperación de pulso. Camacho Leis C, Almagro González V, De Elías Hernández R, Esquilas Sánchez O, Moreno Martín JL, Muñoz Hermosa EJ, Corral Torres E. Emergencias 2013; 25: 99-104. [Resumen] [PDF]
4. Sobre la necesidad de mejorar la calidad de la reanimación cardiopulmonar. Carmona Jiménez F. Emergencias 2013; 25: 83-84. [PDF]
5. Effective compression ratio-A new measurement of the quality of thorax compression during CPR. Greif R, Stumpf D, Neuhold S, Rützler K, Theiler L, Hochbrugger E, Haider D, Rinösl H, Fischer H. Resuscitation 2013; 84: 672-677. [PubMed]

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• Enunciado: Entrenamiento y calidad en la RCP
• Sintaxis: cardiopulmonary resuscitation[mh] AND quality AND training
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REMI 1860. Determinación de lactato en la sepsis: ¿arterial o venoso?

Artículo original: Peripheral venous and arterial lactate agreement in septic patients in the Emergency Department: a pilot study. Browning R, Datta D, Gray AJ, Graham C. Eur J Emerg Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: La determinación de lactato en los pacientes con sepsis ha mostrado valor pronóstico y utilidad como guía terapéutica, motivo por el que se recomienda como medida fundamental en las guías de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis, y se incluye en los algoritmos de resucitación de la sepsis grave [1]. Sin embargo, existen dudas sobre la interpretación de los niveles de lactato obtenidos de sangre venosa comparados con los de sangre arterial, ya que el lactato venoso puede representar metabolismo local y no el estado de perfusión global del organismo. La correspondencia entre lactato arterial y venoso se ha evaluado previamente [2, 3], pero no específicamente en pacientes con sepsis.

 

Resumen: Se realizó un estudio prospectivo en 37 pacientes adultos con sospecha de sepsis (8 de ellos sepsis grave) atendidos en un departamento de urgencias, excluyéndose los pacientes con insuficiencia hepática y uso de metformina. En estos pacientes se realizó secuencialmente la determinación de lactato arterial (LA) y venoso (LV), y la correspondencia entre ambas fue comparada mediante el método de Bland-Altman y la prueba t para diferencia de medias en muestras emparejadas. Se encontró una diferencia media de 0,54 (IC 95% 0,43-0,64). En todos los casos el LV fue más alto que el LA, y los límites de concordancia del 95% fueron -0,11 a 1,18 mmol/L.

 

Comentario: El estudio muestra que hay una diferencia sistemática entre lactato arterial y venoso, pero de magnitud variable, que en algunos casos puede ser marcada, y que los límites de concordancia entre las dos determinaciones no son estrechos. Todo ello sugiere que las cifras elevadas de lactato venoso deben interpretarse con precaución, pues pueden tratarse de falsos positivos, pero probablemente un lactato venoso normal indica un estado de perfusión adecuado. Su principal limitación es el escaso número de pacientes estudiados, y como consecuencia de ello, incluir un espectro de pacientes incompleto (hay solo tres pacientes con lactato > 4, en el 70% de los casos se trata de infecciones respiratorias, y solo incluye pacientes no hospitalizados). Por todo ello, el estudio ni confirma ni descarta la validez del lactato venoso como señal de alarma en las fases iniciales de la sepsis. Es necesario realizar un estudio de mayor tamaño, con un espectro de pacientes más amplio.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

 

Enlaces:

1. Campaña Sobrevivir a la Sepsis [Enlace]
2. Agreement between peripheral venous and arterial lactate levels. Gallagher EJ, Rodriguez K, Touger M. Ann Emerg Med 1997; 29(4): 479-483. [PubMed]
3. Can we predict arterial lactate from venous lactate in the ED? Mikami A, Ohde S, Deshpande GA, Mochizuki T, Otani N, Ishimatsu S. Am J Emerg Med 2013. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Lactato arterial y venoso en la sepsis
• Sintaxis: "lactic acid"[mh] arterial venous AND sepsis[mh]
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Carta REMI 1845-1. Fibrinolisis o traslado para angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con ST elevado

En un reciente comentario publicado en REMI [1, 2] se sugiere la equivalencia entre trombolisis e intervención percutánea en pacientes con síndrome coronario agudo con elevación de ST (SCACEST) bajo determinadas circunstancias. Sin embargo el estudio tiene algunas deficiencias que cuestionan las conclusiones de los autores.
 
En primer lugar, aunque el objetivo primario era un desenlace combinado (muerte, ictus, shock, insuficiencia cardiaca congestiva [ICC] o reinfarto a los 30 días), sólo había diferencias numéricas en uno de los componentes (la ICC), y su distribución en los dos grupos estaba disbalanceada desde el inicio del estudio, estando presente en el 1,7% de los pacientes asignados a ICP primaria frente a sólo 0,3% en el grupo de fibrinolisis (P = 0,004). Estas diferencias son similares a las encontradas a los 30 días (7,6% frente a 6,1%). Por lo tanto, las diferencias observadas estaban ya anunciadas desde el inicio del seguimiento.
 
Por otra parte, el desenlace analizado es solo uno de los 19 objetivos principales inscritos en el “European register of clinical trials” [3], lo que sugiere un sesgo de comunicación selectiva de los resultados y una sobreestimación de la efectividad de la trombolisis.
 
El impacto de estos sesgos potenciales [4] es una sobreestimación de la efectividad de la trombolisis. Por consiguiente, considero que el estudio no permite concluir la no inferioridad de la trombolisis en comparación con la ICP en pacientes con SCACEST.
 
Diana Martínez López
Hospital Universitario de Elche
©REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

Enlaces:

1. REMI 2013; 13(4) 1845. Fibrinolisis o traslado para angioplastia primaria en infarto agudo de miocardio con ST elevado. Díaz Díaz, D. [Enlace] 
2. Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team. N Engl J Med 2013; 368(15): 1379-1387. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
3. STREAM- STrategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction. European Medicines Agency (EMA), 2013. Acceso 19/03/2013. [Enlace]
4. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence study limitations (risk if bias). Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Montori V, Akl EA, Djulbegovic B, Falck-Ytter Y, Norris SL, Williams JW Jr, Atkins D, Meerpohl J, Schünemann HJ. J Clin Epidemiol 2011; 64: 407-415. [PubMed] 

  

REMI 1859. Papel de la ecografía en la evaluación inicial del paciente hipotenso

Artículo original: Point-of-care multiorgan ultrasonography for the evaluation of undifferentiated hypotension in the emergency department. Volpicelli G, Lamorte A, Tullio M, Cardinale L, Giraudo M, Stefanone V, Boero E, Nazerian P, Pozzi R, Frascisco MF. Intensive Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: En situaciones de urgencia/emergencia la realización de pruebas diagnósticas requiere un tiempo del que muchas veces se carece, además de los riesgos y dificultades de todo tipo que supone el traslado intra o extrahospitalario de pacientes inestables. En estos casos, el proceso diagnóstico requiere un abordaje sistemático que incluya todas las causas posibles, empezando por las de riesgo vital inmediato, pero las baterías de pruebas tanto secuenciales como simultáneas presentan inconvenientes logísticos importantes. La ecografía a pie de cama es una exploración rápida, que permite la evaluación priorizada, simultánea y repetida de múltiples causas de inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.

 

Resumen: Se llevó a cabo un estudio prospectivo que incluyó 108 pacientes adultos que presentaron en el departamento de urgencias de un hospital hipotensión sintomática de etiología incierta. Se realizó una exploración ecográfica sistemática (tabla I) por parte de médicos con amplia experiencia, a fin de identificar uno de nueve patrones ecográficos preespecificados (hipovolémico, distributivo, hipovolémico/distributivo, taponamiento cardiaco obstructivo, embolia pulmonar obstructiva, neumotórax a tensión obstructivo, cardiogénico, mixto e indefinido), y el diagnóstico ecográfico se comparó con el diagnóstico final obtenido tras la revisión independiente de la historia clínica. La exploración ecográfica se completó en 4,9 ± 1,3 minutos. La exploración ecográfica pulmonar fue "decisiva" para alcanzar el diagnóstico ecográfico en el 22% de los casos. La concordancia entre diagnóstico ecográfico y diagnóstico final fue buena (kappa 0,710; IC 95% 0,614-0,806; P < 0,0001); tras eliminar los 13 casos con diagnóstico final incierto, la concordancia fue excelente (kappa 0,971; IC 95% 0,932-1,000; P < 0,0001).

 

Comentario: La ecografía a pie de cama es una excelente herramienta para el diagnóstico rápido del paciente con compromiso respiratorio o hemodinámico; su utilidad debería evaluarse en función de cómo influye en desenlaces clínicos relevantes, más que en su capacidad para predecir o corroborar los diagnósticos definitivos al alta hospitalaria. En este sentido éste parece un estudio un poco desenfocado, pues no evalúa su valor añadido a otras pruebas diagnósticas ni su impacto sobre los resultados. En cualquier caso, reafirma el papel de un protocolo de evaluación que se puede completar en un periodo de tiempo excepcionalmente corto, en el que se puede obtener gran cantidad de información útil para el manejo inmediato del enfermo.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.
  
Tabla I. Exploración ecográfica sistemática del paciente hipotenso (modificado de Volpicelli). La exploración se detiene si se encuentra una causa suficiente. +/-: indefinido. NE: no explorado.
 

 

Enlaces:

1. Usefulness of emergency ultrasound in nontraumatic cardiac arrest. Volpicelli G. Am J Emerg Med 2011; 29: 216-223. [PubMed]
2. Effect of bedside ultrasonography on the certainty of physician clinical decisionmaking for septic patients in the emergency department. Haydar SA, Moore ET, Higgins GL 3rd, Irish CB, Owens WB, Strout TD. Ann Emerg Med 2012; 60: 346-358. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Ecografía urgente a pie de cama en el paciente con hipotensión
• Sintaxis: emergency bedside ultrasound hypotension
• [Resultados]

  

REMI 1858. Atropina en la intubación traqueal de niños en estado crítico

Artículo original: Jones P, Dauger S, Denjoy I, da Costa NP, Alberti C, Boulkedid R, Peters MJ. The Effect of Atropine on Rhythm and Conduction Disturbances During 322 Critical Care Intubations. Pediatr Crit Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados].

   
Introducción: La atropina ha sido recomendada para la intubación de niños en estado crítico para inhibir la bradicardia producida por el reflejo vagal secundario a la hipoxia o a la estimulación mecánica de la faringe y laringe o por fármacos como los mórficos, el propofol o el suxametonio utilizados durante la inducción. Sin embargo, no hay estudios que hayan analizado de forma prospectiva su efecto terapéutico.
 
Resumen: Se realizó un estudio observacional prospectivo en neonatos y niños menores de 8 años ingresados en la unidad de cuidados intensivos o en el equipo de transporte que requirieron intubación. Se estudió la presencia de arritmias y anomalías de la conducción asociadas a la intubación. Se administró atropina (dosis mínima 20 mcg/kg) en un 47% de las intubaciones. La atropina produjo un aumento significativo de la frecuencia cardiaca de 153 a 171 lpm, y ésta ocurrió tanto en neonatos como en niños, sin producir arritmias ventriculares. El efecto fue similar en los neonatos y en los niños mayores. No se detectaron anomalías en el ECG en el minuto siguiente a la administración de la atropina. La frecuencia cardiaca disminuyó de forma significativa cuando no se administró atropina. Se produjo una mayor incidencia de alteraciones del ritmo y de la conducción en los pacientes que no recibieron atropina (26,5%) que en los tratados (4,5%) (OR 0,14; IC 95% 0,06-0,35; P < 0,001). La incidencia de arritmias fue mayor en los niños que en los neonatos. No hubo diferencias en el número de intentos de intubación ni en la saturación entre ambos grupos. Sólo un niño murió durante la intubación. Los autores concluyeron que la atropina reduce la frecuencia de bradicardia y del riesgo de arritmias y puede aumentar la seguridad de la intubación.
 
Comentario: Este estudio muestra que la atropina es segura en la intubación del neonato y el niño críticamemte enfermo y reduce la incidencia de bradicardia y de alteraciones en la conducción.

  

Jesús López-Herce Cid
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

Enlaces:

1. Atropine for critical care intubation in a cohort of 264 children and reduced mortality unrelated to effects on bradycardia. Jones P, Peters MJ, Pinto da Costa N, Kurth T, Alberti C, Kessous K, Lode N, Dauger S. PLoS One 2013; 8: e57478. [PubMed]
2. Pediatric rapid sequence intubation: incidence of reflex bradycardia and effects of pretreatment with atropine. Fastle RK, Roback MG. Pediatr Emerg Care 2004; 20: 651-655. [PubMed]  
3. Bradycardia during critical care intubation: mechanisms, significance and atropine. Jones P, Dauger S, Peters MJ. Arch Dis Child 2012; 97: 139-144. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Atropina en la intubación traqueal en pediatría
• Sintaxis: atropine AND pediatrics AND tracheal intubation
• [Resultados]

  

REMI 1857. Mortalidad atribuible a la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Metanálisis de datos individuales.

Artículo original: Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis of individual patient data from randomised prevention studies. Melsen WG, Rovers MM, Groenwold RH, Bergmans DC, Camus C, Bauer TT, Hanisch EW, Klarin B, Koeman M, Krueger WA, Lacherade JC, Lorente L, Memish ZA, Morrow LE, Nardi G, van Nieuwenhoven CA, O'Keefe GE, Nakos G, Scannapieco FA, Seguin P, Staudinger T, Topeli A, Ferrer M, Bonten MJ. Lancet Infect Dis 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: En el EPIC-II [1], de 13.796 pacientes, un 51% estaban infectados el día del estudio, y de estos un 64% tenían una infección respiratoria. El riesgo de infección aumenta con la duración de la estancia en la UCI. Muchas de las infecciones respiratorias están asociadas a la ventilación mecánica (VM) y su prevención ha llegado a considerarse un estándar de calidad. La mortalidad atribuible a la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es difícil de determinar debido a varios factores de confusión, variando las estimaciones del 0% al 60%. Este estudio intenta precisarla más usando los datos originales de los pacientes de ensayos clínicos publicados relacionados con la prevención de NAV.
 
Resumen: Se realizó una revisión sistemática de estudios aleatorizados en inglés que valorasen medidas de prevención de la NAV entre 1998 y 2010 en Pubmed, Embase, Cochrane Library y WOB, usando los términos “ventilator-associated pneumonia” y “randomisation”. Se eligieron aquellos que incluyeron a pacientes en VM y con datos de NAV y tasa de mortalidad durante la estancia en UCI. Se dispusieron de datos individuales de 6.284 pacientes de 24 ensayos. La mortalidad global atribuible fue del 13%, siendo mayor en los pacientes quirúrgicos y en los que tenían una puntuación media en las escalas de gravedad al ingreso (APACHE II y SAPS 2). La mortalidad atribuible fue próxima a 0 en los pacientes traumátológicos, en los médicos y en los que tenían una puntuación alta o baja en las escalas de gravedad. Fue posible realizar un análisis de riesgos competitivos en 5.162 pacientes de 19 estudios. En ellos, el riesgo global de muerte en la UCI diario fue de 1,13 (IC 95% 0,98-1,31). El riesgo global de alta diario tras NAV fue de 0,74 (IC 95% 0,68-0,80), dando lugar a riesgo global acumulativo de muerte en la UCI de 2,2 (IC 95% 1,91-2,54). Nuevamente, el mayor riesgo fue para pacientes quirúrgicos (2,97; IC 95% 2,24-3,94) y para pacientes con puntuaciones medias en las escalas de gravedad (2,49; 1,81-3,44) para APACHE 20-29.
 
Comentario: Según este metanálisis, la mortalidad afecta especialmente a aquellos grupos de pacientes, como los quirúrgicos y los que tienen una gravedad media, en los que es más probable que la NAV prolongue la estancia en la UCI, por lo que los futuros estudios de prevención deberían focalizarse en ellos. También sería importante redefinir la NAV haciéndola más objetiva, facilitando así los estudios comparativos de las medidas de prevención. Este metanálisis tiene la debilidad debida a esta definición, que puede condicionar una infraestimación de la mortalidad si ésta se sobrediagnostica, y que puede haber afectado a los ensayos que se analizan.
 

Ramón Díaz-Alersi

Hospital U. Puerto Real

© REMI, http://medicina-intensiva.com. Junio 2013.

 

Enlaces:

1. International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units. Vincent JL, Rello J, Marshall J, Silva E, Anzueto A, Martin CD, Moreno R, Lipman J, Gomersall C, Sakr Y, Reinhart K; EPIC II Group of Investigators. JAMA 2009; 302: 2323-2329. [PubMed] [Texto completo]
2. Ventilator-associated pneumonia and mortality: a systematic review of observational studies. Melsen WG, Rovers MM, Bonten MJ. Crit Care Med 2009; 37: 2709-2718. [PubMed] [REMI]
3. Attributable Mortality of Ventilator Associated Pneumonia: A Reappraisal Using Causal Analysis. Bekaert M, Timsit JF, Vansteelandt S, Depuydt P, Vésin A, Garrouste-Orgeas M, Decruyenaere J, Clec'h C, Azoulay E, Benoit D; The paper was written on behalf of the OUTCOMEREA. Am J Respir Crit Care Med 2011; 184: 1133-1139. [PubMed] [REMI]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: estudios sobre mortalidad atribuible a la NAV.
• Sintaxis: "Attributable mortality" AND ventilation associated pneumonia
• [Resultados]