Artículo original: A randomized trial of glutamine and antioxidants in critically ill patients. Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, Cook D, Jones G, Albert M, Elke G, Berger MM, Day AG; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 2013; 368(16): 1489-1497. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: La glutamina (Gln) es un aminoácido considerado semi-esencial en situaciones de agresión aguda. Debido a ello, y a las importantes funciones metabólicas en las que interviene, el aporte de suplementos de Gln es recomendado en los pacientes críticos que reciben soporte nutricional.
Resumen: En un estudio aleatorizado, multicéntrico, internacional, que incluye 1.223 pacientes en 40 UCI, los autores comparan el efecto de un suplemento precoz de glutamina o antioxidantes, frente a placebo, sobre la mortalidad. Los pacientes incluidos debían presentar fracaso multiorgánico. La gran mayoría se encontraban en situación de shock, principalmente séptico. Los resultados indicaron, en contra de lo esperado, que los pacientes que recibieron glutamina presentaron mayor mortalidad hospitalaria y a los 6 meses. No se apreciaron otros efectos del aporte de glutamina. El aporte de antioxidantes no tuvo efectos en los pacientes.
Comentario: La mayoría de los estudios publicados hasta la fecha con nutrición parenteral suplementada con Gln en pacientes críticos muestran resultados positivos. Ello permite que diversas sociedades científicas [1-3] recomienden el empleo de glutamina. No obstante, otros estudios, como el SIGNET [4], muestran ausencia de resultados tras el aporte de Gln. Este estudio difiere de los previos en que no se trata de un estudio con NP exclusiva sino que los pacientes recibieron también nutrición enteral (hasta el 50% de los requerimientos calóricos). El estudio REDOX se aparta aún más de las investigaciones previas con Gln. Con una hipótesis de trabajo plausible (intentando beneficiar especialmente a los pacientes más graves) administra Gln simultáneamente por vía parenteral y enteral y con una dosis que duplica la recomendada por las guías clínicas o la utilizada en estudios previos. El estudio incluye pacientes de elevada gravedad (con fracaso multiorgánico y en situación de shock), que habitualmente eran excluidos en estudios anteriores. Con estas consideraciones, lo que el estudio REDOX desaconseja no es el aporte de glutamina en pacientes críticos sino el empleo precoz (en las primeras 24 horas) y mixto (enteral y parenteral) de elevadas dosis de glutamina en pacientes de elevada gravedad; así es señalado por las propias recomendaciones del grupo canadiense tras la publicación del estudio. En el momento actual, cabe decir aún que los resultados de las investigaciones publicadas continúan avalando la utilización de suplementos de Gln en los pacientes críticos que tienen indicación de nutrición parenteral.
Juan Carlos Montejo González
Hospital Doce de Octubre, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
Enlaces:
Introducción: La glutamina (Gln) es un aminoácido considerado semi-esencial en situaciones de agresión aguda. Debido a ello, y a las importantes funciones metabólicas en las que interviene, el aporte de suplementos de Gln es recomendado en los pacientes críticos que reciben soporte nutricional.
Resumen: En un estudio aleatorizado, multicéntrico, internacional, que incluye 1.223 pacientes en 40 UCI, los autores comparan el efecto de un suplemento precoz de glutamina o antioxidantes, frente a placebo, sobre la mortalidad. Los pacientes incluidos debían presentar fracaso multiorgánico. La gran mayoría se encontraban en situación de shock, principalmente séptico. Los resultados indicaron, en contra de lo esperado, que los pacientes que recibieron glutamina presentaron mayor mortalidad hospitalaria y a los 6 meses. No se apreciaron otros efectos del aporte de glutamina. El aporte de antioxidantes no tuvo efectos en los pacientes.
Comentario: La mayoría de los estudios publicados hasta la fecha con nutrición parenteral suplementada con Gln en pacientes críticos muestran resultados positivos. Ello permite que diversas sociedades científicas [1-3] recomienden el empleo de glutamina. No obstante, otros estudios, como el SIGNET [4], muestran ausencia de resultados tras el aporte de Gln. Este estudio difiere de los previos en que no se trata de un estudio con NP exclusiva sino que los pacientes recibieron también nutrición enteral (hasta el 50% de los requerimientos calóricos). El estudio REDOX se aparta aún más de las investigaciones previas con Gln. Con una hipótesis de trabajo plausible (intentando beneficiar especialmente a los pacientes más graves) administra Gln simultáneamente por vía parenteral y enteral y con una dosis que duplica la recomendada por las guías clínicas o la utilizada en estudios previos. El estudio incluye pacientes de elevada gravedad (con fracaso multiorgánico y en situación de shock), que habitualmente eran excluidos en estudios anteriores. Con estas consideraciones, lo que el estudio REDOX desaconseja no es el aporte de glutamina en pacientes críticos sino el empleo precoz (en las primeras 24 horas) y mixto (enteral y parenteral) de elevadas dosis de glutamina en pacientes de elevada gravedad; así es señalado por las propias recomendaciones del grupo canadiense tras la publicación del estudio. En el momento actual, cabe decir aún que los resultados de las investigaciones publicadas continúan avalando la utilización de suplementos de Gln en los pacientes críticos que tienen indicación de nutrición parenteral.
Juan Carlos Montejo González
Hospital Doce de Octubre, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Mayo 2013.
Enlaces:
- A.S.P.E.N. position paper: parenteral nutrition glutamine supplementation. Vanek VW, Matarese LE, Robinson M, Sacks GS, Young LS, Kochevar M; Novel Nutrient Task Force, Parenteral Glutamine Workgroup; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. Nutr Clin Pract 2011; 26: 479-494. [PubMed]
- Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE. Mesejo A, Vaquerizo Alonso C, Acosta Escribano J, Ortiz Leyba C, Montejo González JC. Med Intensiva 2011; 35(Supl 1): 1-81. [PubMed]
- Critical Care Nutrition Canadian Clinical Practice Guidelines [Enlace]
- Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, Campbell MK, Croal BL, Simpson WG et al. Scottish Intensive care Glutamine or selenium Evaluative Trial Trials Group. BMJ 2011; 342: d1542. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
- Enunciado: Glutamina en el enfermo crítico
- Sintaxis: glutamine[mh] and "critical illness"[mh]
- [Resultados]
Con relación al elegante comentario del Dr JC Montejo sobre los resultados del estudio REDOX me gustaría destacar dos temas: uno en relación con la dosis y otro con la indicación. La dosis empleada (y la forma mixta de administración) puede considerarse excesiva de acuerdo a las actuales recomendaciones y máxime -si como indican los autores- los niveles de Gln están en rangos de normalidad. Este tema de la dosis adecuada u óptima tiene que ser motivo de reflexión mas profunda pues los dos estudios que no han demostrado eficacia adolecen de ese problema: REDOX por aporte excesivo y SIGNET por aporte insuficiente. Si nos referimos a la indicación, no podemos olvidar que de acuerdo a los datos presentados en REDOX existe una proporción no desdeñable de pacientes (38,9 % y 39,4 %) en los que apriorísticamente la Gln podría estar contraindicada: me refiero a los que presentan disfunción renal y no están bajo técnicas de reemplazo renal continuo (Scurlock C et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2009; 12:196-200); ello podría generar un sesgo y debería ser cuidadosamente valorado. Finalmente, creo interesante hacer una última consideración metodológica: Un estudio tan ambicioso como el REDOX, que maneja pacientes críticamente enfermos en los que se supone graves alteraciones de isquemia/repefusión, de radicales libres ..., y a los que se aporta muy elevadas dosis de antioxidantes (glutatión de la Gln y selenio) no ha tenido la prudencia de valorar la capacidad pro-oxidante de los antioxidantes. En esta línea se echa a faltar datos sobre Capacidad Antioxidante Total y/o sobre TBARs.
ResponderEliminarProf. A. García de Lorenzo y Mateos
Universidad Autónoma de Madrid
Hospital Universitario La Paz