Artículo original: Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade MO. Crit Care 2013, 17(2): R43. [Resumen] [Artículos relacionados] [Acceso al texto completo]
Introducción: La indicación del empleo de bloqueantes neuromusculares (BNM) en el síndrome de distress respiratorio agudo en el adulto (SDRA) es controvertido, aunque estudios aleatorizados han mostrado buenos resultados asociados a su uso en el SDRA precoz. Su uso además se ha asociado en diferentes estudios con la aparición de complicaciones potencialmente graves. El presente estudio realiza un meta-analisis y una revisión sistemática sobre esta materia.
Resumen: Las fuentes consultadas fueron Cochrane, Medline, Embase y ACP Journal Club. Dos investigadores independientes revisaron la calidad metodológica. De 740 artículos, se incluyeron tres ensayos aleatorizados (431 pacientes, 20 centros en Francia) diseñados específicamente para evaluar el efecto de los BNM en el SDRA. Analizaron 48 horas de infusión con cisatracurio. Las perfusiones de corta duración se asociaron con una menor mortalidad hospitalaria (RR 0,72; IC 95% 0,58-0,91; P = 0,005; I2 = 0%) y menor riesgo de barotrauma (RR 0,43; IC 95% 0,20-0,90; P = 0,02; I2 = 0%). No hubo aumento del tiempo de ventilación mecánica en los supervivientes, ni aumento el riesgo de polineuropatía del enfermo crítico (RR 1,08; IC 95% 0,83-1,41; P = 0,57; I2 = 0%).
Comentario: Los resultados de este metanálisis no añaden luz a la controversia sobre los estudios aleatorizados publicados. Uno de ellos incluye un porcentaje altísimo de los pacientes analizados (340 de 431), y solo éste es doble ciego. Respecto a los resultados sobre mortalidad a los 28 días, por un lado los pacientes fueron seleccionados bajo el mismo criterio de fracaso respiratorio y sometidos a una terapia protocolizada, propia de un ensayo controlado, pero no se recogieron escalas de gravedad al ingreso, por lo que los resultados no han sido ajustados ni se diferenció de aquellos que recibieron corticoides. No se especifican diferencias en el grupo no supervivientes sobre las muertes atribuidas a lesión pulmonar frente a las de otro origen. Respecto a la prevalencia observada en la debilidad adquirida del enfermo crítico, no se han aplicado los mismos criterios clínicos para el diagnóstico en los diferentes estudios. Además 190 de los sujetos fueron expuestos a terapia corticoidea sin hacerse análisis al respecto sobre los resultados. En definitiva y aplicando metodología GRADE posiblemente el uso de los relajantes musculares puede ser útil en SDRA grave de forma precoz, pero se debe individualizar su uso, posiblemente reservándolos a aquellos pacientes con asincronías o con difícil adaptación al modo requerido de ventilación.
Introducción: La indicación del empleo de bloqueantes neuromusculares (BNM) en el síndrome de distress respiratorio agudo en el adulto (SDRA) es controvertido, aunque estudios aleatorizados han mostrado buenos resultados asociados a su uso en el SDRA precoz. Su uso además se ha asociado en diferentes estudios con la aparición de complicaciones potencialmente graves. El presente estudio realiza un meta-analisis y una revisión sistemática sobre esta materia.
Resumen: Las fuentes consultadas fueron Cochrane, Medline, Embase y ACP Journal Club. Dos investigadores independientes revisaron la calidad metodológica. De 740 artículos, se incluyeron tres ensayos aleatorizados (431 pacientes, 20 centros en Francia) diseñados específicamente para evaluar el efecto de los BNM en el SDRA. Analizaron 48 horas de infusión con cisatracurio. Las perfusiones de corta duración se asociaron con una menor mortalidad hospitalaria (RR 0,72; IC 95% 0,58-0,91; P = 0,005; I2 = 0%) y menor riesgo de barotrauma (RR 0,43; IC 95% 0,20-0,90; P = 0,02; I2 = 0%). No hubo aumento del tiempo de ventilación mecánica en los supervivientes, ni aumento el riesgo de polineuropatía del enfermo crítico (RR 1,08; IC 95% 0,83-1,41; P = 0,57; I2 = 0%).
Comentario: Los resultados de este metanálisis no añaden luz a la controversia sobre los estudios aleatorizados publicados. Uno de ellos incluye un porcentaje altísimo de los pacientes analizados (340 de 431), y solo éste es doble ciego. Respecto a los resultados sobre mortalidad a los 28 días, por un lado los pacientes fueron seleccionados bajo el mismo criterio de fracaso respiratorio y sometidos a una terapia protocolizada, propia de un ensayo controlado, pero no se recogieron escalas de gravedad al ingreso, por lo que los resultados no han sido ajustados ni se diferenció de aquellos que recibieron corticoides. No se especifican diferencias en el grupo no supervivientes sobre las muertes atribuidas a lesión pulmonar frente a las de otro origen. Respecto a la prevalencia observada en la debilidad adquirida del enfermo crítico, no se han aplicado los mismos criterios clínicos para el diagnóstico en los diferentes estudios. Además 190 de los sujetos fueron expuestos a terapia corticoidea sin hacerse análisis al respecto sobre los resultados. En definitiva y aplicando metodología GRADE posiblemente el uso de los relajantes musculares puede ser útil en SDRA grave de forma precoz, pero se debe individualizar su uso, posiblemente reservándolos a aquellos pacientes con asincronías o con difícil adaptación al modo requerido de ventilación.
Rosario Molina Lobo
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.
Enlaces:
- Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Gainnier Gainnier M, Roch A, Forel JM, Thirion X, Arnal JM, Donati S, Papazian L. Crit Care Med 2004; 32: 113-119. [PubMed]
- Neuromuscular blocking agents decrease inflammatory response in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Forel JM, Roch A, Marin V, Michelet P, Demory D, Blache JL, Perrin G, Gainnier M, Bongrand P, Papazian L. Crit Care Med 2006; 34: 2749-2757. [PubMed]
- Neuromuscular blocking agents in early acute respiratory distress syndrome. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A; ACURASYS Study Investigators. N Engl J Med 2010; 363: 1107-1116. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
- Enunciado: Bloqueantes neuromusculares en el SDRA
- Sintaxis: "Neuromuscular blocking agents"[mh] AND "respiratory distress syndrome, adult"[mh]
- [Resultados]
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