REMI 1848. Factores de riesgo de microorganismos potencialmente resistentes en pacientes intubados con neumonía nosocomial

Artículo original: Potentially resistant microorganisms in intubated patients with hospital-acquired pneumonia: the interaction of ecology, shock and risk factors. Martin-Loeches I, Deja M, Koulenti D, Dimopoulos G, Marsh B, Torres A, Niederman MS, Rello J; EU-VAP Study Investigators. Intensive Care Med 2013; 39(4): 672-681. [Resumen] [Artículos relacionados]

 
Introducción: Uno de los factores más importantes en la evolución de los pacientes con infecciones graves es la elección del tratamiento antibiótico empírico hasta que el análisis microbiológico definitivo esté disponible y permita confirmar, cambiar o desescalar la terapia inicial; para optimizarla sería fundamental disponer de herramientas que permitan sospechar la presencia o no de microorganismos potencialmente resistentes (MPR).
 
Resumen: Los investigadores realizaron un análisis secundario del estudio EU-VAP/CAP [1] seleccionando solo pacientes con neumonía nosocomial, tanto adquirida en el hospital (NAH) como asociada a la ventilación mecánica (NAV) y que requirieron inicio o mantenimiento de la misma. De entre ellos se seleccionaron aquellos con diagnostico microbiológico definitivo, antibiograma incluido, etiquetándose como MPR los definidos como tales por las guías ATS/IDSA de 2005 para neumonía nosocomial [2] (SARM, P. aeruginosa, A. baumannii, S. maltophilia). Así, dividieron a los pacientes con neumonía precoz en dos grupos: con y sin factores de riesgo para MPR (antibioterapia previa, hospitalización en los 90 días previos o inmunodepresión). Se entendía como NAH precoz la que aparecía en los primeros 4 días de hospitalización (o de intubación para el caso de la NAV). En el grupo de neumonía precoz sin factores de riesgo (Grupo 1) se incluyeron 152 pacientes y en el grupo con factores de riesgo (Grupo 2) 333. En el Grupo 1 se objetivaron MPR como responsables de la neumonía en el 50,7% de los enfermos. Cuando se realizó el análisis de regresión logística se identificaron como variables independientes para el desarrollo de neumonía por MPR en pacientes sin factores de riesgo, la presencia de shock séptico/sepsis grave (OR 1,8; IC 95% 1,1-2,8) y una prevalencia de estos gérmenes mayor del 25% (OR 6,8; IC 95% 3,1-15,6).
 
Comentario: El estudio resalta la dificultad en el tratamiento antibiótico empírico inicial de los pacientes infectados, ya que hasta en el 50% de los pacientes con neumonía precoz y sin factores de riesgo para MPR, éstos estaban presentes. Solamente la presencia de sepsis grave/shock séptico y, especialmente, la prevalencia de MPR parecían predecir esta importante complicación ya que en el 93,4% de los casos, el tratamiento empírico según las guías mencionadas no fue adecuado. El hecho de que sea un estudio secundario, no aleatorizado o con una distribución geográfica no homogénea (centro y sur de Europa) no resta importancia al hecho más destacable que pone de manifiesto: es esencial el conocimiento de la epidemiología local a la hora de considerar el tratamiento antibiótico empírico de los enfermos infectados.
 
Miguel Ángel González Gallego
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.

Enlaces:

1. Spectrum of practice in the diagnosis of nosocomial pneumonia in patients requiring mechanical ventilation in European intensive care units. Koulenti D, Lisboa T, Brun-Buisson C, Krueger W, Macor A, Sole-Violan J, Diaz E, Topeli A, DeWaele J, Carneiro A, Martin-Loeches I, Armaganidis A, Rello J; EU-VAP/CAP Study Group. Crit Care Med 2009; 37: 2360-2368. [PubMed]
2. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia, Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. [PubMed]

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• Enunciado: Neumonía asociada a ventilación mecánica por microorganismos multirresistentes
• Sintaxis: "pneumonia, ventilator-associated"[MH] AND "drug resistance, microbial"[MH]
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REMI 1847. Procalcitonina para el diagnóstico de la sepsis

Artículo original: Procalcitonin as a diagnostic marker for sepsis: a systematic review and meta-analysis. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Lancet Infect Dis 2013; 13(5): 426-435. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: No existe actualmente una prueba que por sí sola confirme el diagnóstico de sepsis grave o shock séptico. De las muchas que se han ido probando, la procalcitonina es una de las más usadas actualmente y probablemente, la que más se ha estudiado. Dos metanálisis de esos estudios [1, 2], han mostrado una sensibilidad y una especificidad insuficientes para ser utilizada como único marcador hasta ahora. Este es un nuevo metanálisis que analiza de nuevo la utilidad de la procalcitonina para discriminar entre síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y sepsis, sepsis grave y shock séptico añadiendo los nuevos estudios disponibles.
 
Resumen: Se buscaron artículos escritos en inglés, alemán y francés en Medline, Embase, ISI Web of Knowledge, the Cochrane Library, Scopus, BioMed Central, y Science Direct, que investigaran la utilidad de la procalcitonina para diferenciar entre sepsis y SRIS de origen no infeccioso. Se excluyeron los estudios sobre personas sanas, pacientes sin infección probable y niños menores de 28 días. Dos investigadores independientes extrajeron los datos de los pacientes y de las características de los estudios y las discrepancias fueron resueltas por consenso. Se usó I2 como test de heterogeneicidad y se investigaron las fuentes de ésta mediante metarregresión. Se encontraron 30 artículos que cumplieron los criterios de inclusión, con un total de 3.244 pacientes. Mediante análisis bivariante, se encontró una sensibilidad de 0,77 (IC 95% 0,72-0,81) y una especificidad de 0,79 (IC 95% 0,74-0,84) para el diagnóstico mediante procalcitonina. El área bajo de curva fue de 0,85 (IC 95% 0,81-0,88). Los estudios mostraron una importante heterogeneicidad (I2 96%; IC 95% 94-99%), que no pudo atribuirse a ninguno de los subgrupos investigados (población, tipo de ingreso, test usado, gravedad de la enfermedad y descripción y enmascaramiento).
 
Comentario: Aunque se trata de un metanálisis muy completo y bien diseñado, tiene la debilidad inherente a los estudios que incluye, que han analizado poblaciones muy diferentes, con diferentes tipos de infección y utilizando diferentes ensayos y puntos de corte. Al no existir una prueba de referencia contra la que comparar la procalcitonina, los estudios utilizan los criterios de sepsis que marcan las guías clínicas [4], los cuales son bastante inespecíficos y en gran parte subjetivos. Así, aunque nuestra confianza en la procalcitonina ha ido creciendo, su sensibilidad y especificidad para discriminar entre sepsis y SRIS sigue siendo insuficiente para emplearla sola y debemos seguir apoyándonos en otros criterios para hacer esta distinción. Serían necesarios nuevos estudios que tuvieran en cuenta todos estos factores, pero estos seguirían encontrándose con el problema de la ausencia de una prueba de referencia y con la dificultad del diagnóstico de la sepsis.
 
Ramón Díaz-Alersi
Hospital U. Puerto Real
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.
 

Enlaces:

1. Accuracy of procalcitonin for sepsis diagnosis in critically ill patients: systematic review and meta-analysis. Tang BM, Eslick GD, Craig JC, McLean AS. Lancet Infect Dis 2007; 7: 210-217. [Pubmed] [REMI]
2. Procalcitonin as a diagnostic test for sepsis in critically ill adults and after surgery or trauma: a systematic review and meta-analysis. Uzzan B, Cohen R, Nicolas P, Cucherat M, Perret GY. Crit Care Med 2006; 34: 1996-2003. [PubMed]
3. Procalcitonin-Guided Antibiotic Therapy [Internet]. Soni NJ, Samson DJ, Galaydick JL, Vats V, Pitrak DL, Aronson N. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2012 Oct. [PubMed] [PDF 2.1 Mb]
4. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. 1992. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RM, Sibbald WJ; ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 2009; 136(5 Suppl): e28. [PubMed] [Texto completo]
5. Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, Cracco C, Alvarez A, Schwebel C, Schortgen F, Lasocki S, Veber B, Dehoux M, Bernard M, Pasquet B, Régnier B, Brun-Buisson C, Chastre J, Wolff M; PRORATA trial group. Lancet 2010; 375: 463-474. [PubMed][REMI]

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• Enunciado: Revisiones sobre procalcitonina y sepsis
• Sintaxis: procalcitonin AND sepsis AND Review
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REMI 1846. La nueva cara de la endocarditis infecciosa

Artículo original: Preeminence of Staphylococcus aureus in infective endocarditis: a 1-year population-based survey. Selton-Suty C, Celard M, Le Moing V, Doco-Lecompte T, Chirouze C, Iung B, Strady C, Revest M, Vandenesch F, Bouvet A, Delahaye F, Alla F, Duval X, Hoen B. Clin Infect Dis 2012; 54(9): 1230-1239. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: En los últimos años se asiste a un aumento de la incidencia de casos de endocarditis infecciosa (EI) asociada a cuidados de la salud (ACS). La etiología ha ido variando, dejando a S. aureus en un lugar preeminente en detrimento de los estreptococos orales.
 
Resumen: En un registro prospectivo francés del año 2008 de pacientes hospitalizados con un primer episodio de EI se analizan 497 casos con EI definitiva, siendo el 26,7% ACS. La incidencia estandarizada por edad y año es 33,8 casos/millón, con un aumento en varones de más de 50 años, en los que la mayoría de los casos son ACS. En 53% de los casos no existía cardiopatía previa. 13% portaban marcapasos o DAI y 21% prótesis. El 14% de los pacientes no tuvieron fiebre, 34% sufrieron insuficiencia cardiaca, en 45% hubo eventos embólicos y en el 12% inmunológicos. El 93% tuvieron criterios ecocardiográficos mayores. En 91% de los casos los hemocultivos fueron positivos, y el 5% no pudieron filiarse microbiológicamente. S. aureus fue el microorganismo más frecuente (más del 25% de los casos), siendo el 14% de las cepas resistentes a meticilina. El 10% fueron causados por estafilococos coagulasa negativa (42% resistentes a meticilina). Sumando todas las especies de estreptococos, se aislaron en el 48% de los casos, de los que un 10,5% eran enterococos. Los estreptococos estaban más frecuentemente relacionados con las formas comunitarias y los estafilococos con las ACS. 223 pacientes fueron operados. La mortalidad hospitalaria fue del 23%, mayor en las ACS. La mortalidad de los pacientes con válvulas protésicas fue similar a aquellos con EI sobre válvula nativa. En el análisis de regresión de Cox las variables predictoras de mortalidad fueron: edad, S. aureus, complicaciones cerebrales e insuficiencia cardiaca. En el subgrupo de EI-ACS S. aureus fue el único factor de riesgo independiente de mortalidad.
 
Comentario: S. aureus es el microorganismo aislado más frecuente en esta serie, lo que confirma los hallazgos de observaciones previas. Su importancia no se limita a las ACS, sino que ha ganado peso en los casos comunitarios. S. aureus fue el principal factor pronóstico tanto globalmente con en el análisis de subgrupos. Las principales limitaciones señaladas por los propios autores son el diseño fundado en notificación y no en búsqueda activa y la incertidumbre sobre la incidencia real de EI-ACS. La EI-ACS es pues un problema emergente que obliga a reflexionar sobre cómo prevenir y tratar la bacteriemia nosocomial/ACS. Los cambios en el perfil etiológico deben hacernos también adecuar las pautas empíricas a los mapas microbiológicos de nuestros centros.
   
Beatriz Sánchez Artola
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.

Enlaces:

1. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, Cabell CH, Abrutyn E, Rubinstein E, Corey GR, Spelman D, Bradley SF, Barsic B, Pappas PA, Anstrom KJ, Wray D, Fortes CQ, Anguera I, Athan E, Jones P, van der Meer JT, Elliott TS, Levine DP, Bayer AS; ICE Investigators. JAMA 2005; 293: 3012-3021. [PubMed]
2. Healthcare-associated infective endocarditis: an undesirable effect of healthcare universalization. Lomas JM, Martínez-Marcos FJ, Plata A, Ivanova R, Gálvez J, Ruiz J, Reguera JM, Noureddine M, de la Torre J, de Alarcón A; Grupo Andaluz para el Estudio de las Infecciones Cardiovasculares (Andalusian Group for the Study of Cardiovascular Infections) at the Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI). Clin Microbiol Infect 2010; 16: 1683-1690. [PubMed]
3. Endocarditis caused by Staphylococcus aureus: A reappraisal of the epidemiologic, clinical, and pathologic manifestations with analysis of factors determining outcome. Fernández Guerrero ML, González López JJ, Goyenechea A, Fraile J, de Górgolas M. Medicine (Baltimore) 2009; 88: 1-22. [PubMed]

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• Enunciado: Endocarditis asociada a cuidados de la salud
• Sintaxis: "health care associated" AND endocarditis[mh]
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REMI 1845. Fibrinolisis o traslado para angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio con ST elevado

Artículo original: Fibrinolysis or primary PCI in ST-segment elevation myocardial infarction. Armstrong PW, Gershlick AH, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Lambert Y, Sulimov V, Rosell Ortiz F, Ostojic M, Welsh RC, Carvalho AC, Nanas J, Arntz HR, Halvorsen S, Huber K, Grajek S, Fresco C, Bluhmki E, Regelin A, Vandenberghe K, Bogaerts K, Van de Werf F; STREAM Investigative Team. N Engl J Med 2013; 368(15): 1379-1387. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
 
Introducción: Las actuales guías del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento-ST (IAMEST) recomiendan la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria como estrategia de reperfusión [1, 2]. El presente estudio trata de evaluar si la fibrinolisis precoz, acoplada con angiografía coronaria oportuna, proporciona un resultado clínico similar a la ICP primaria.
 
Resumen: Se incluyeron 1.892 pacientes con IAMEST diagnosticados dentro de las 3 horas siguientes al inicio de los síntomas, en los que no era posible realizar ICP primaria dentro de la primera hora. Los pacientes fueron aleatorizados a ICP primaria o fibrinolisis con bolo de tenecteplase (reduciendo la dosis a la mitad en pacientes de más de 75 años) antes del traslado al hospital con capacidad para ICP. Se realizó ICP de emergencia en caso de fibrinolisis fallida; en el resto se realizó ICP entre las 6-24 horas tras la aleatorización. Las características de los pacientes fue similar en ambos grupos, excepto mayor número de pacientes en fallo cardiaco en el grupo de ICP primaria. El desenlace principal (combinado de muerte, ictus, insuficiencia cardiaca congestiva o reinfarto hasta 30 días después) ocurrió en el 12,4% en el grupo fibrinolisis y en el 14,3% en el grupo de ICP primaria (RR 0,86; IC 95%: 0,68-1,09; P = 0,21). Requirieron ICP de emergencia el 36,3% de pacientes en el grupo fibrinolisis, mientras que en el resto de pacientes se realizó ICP en una mediana de 17 horas tras la aleatorización. El grupo de fibrinolisis sufrió más hemorragias intracraneales que el grupo de ICP primaria (1,0% frente a 0,2%; P = 0,04; después de aplicar la reduccion de la dosis en mayores de 75 años se redujo a 0,5% frente a 0,3%; P = 0,45). Las tasas de sangrado extracraneal fueron similares en los dos grupos.
 
Comentario: Este estudio pone de manifiesto que la fibrinolisis precoz, prehospitalaria o en hospitales sin capacidad de cateterismo coronario, asociada a ICP en tiempo oportuno es una estrategia tan adecuada como la ICP primaria, si bien es cierto que la fibrinolisis precoz se puede asociar a un ligero aumento de sangrado intracraneal en pacientes de alto riesgo (más de 75 años). Sin embargo estas conclusiones no se pueden aplicar a pacientes con IAMEST en los que se puede realizar ICP primaria dentro de la primera hora tras el primer contacto con el médico, ni a pacientes con IAMEST de más de 3 horas de evolución [3-5].
 
Domingo Díaz Díaz
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.
  
Enlaces:

1. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012; 33: 2569-2619.[PubMed]
2. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American. Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013; 61: e78-e140. [PubMed]
3. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) study. Armstrong PW, Gershlick A, Goldstein P, Wilcox R, Danays T, Bluhmki E, Van de Werf F; STREAM Steering Committee. Am Heart J 2010; 160: 30.e1-35.e1. [PubMed]
4. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS; DANAMI-2 Investigators. N Engl J Med 2003; 349: 733-742. [PubMed]
5. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Lancet 2006; 367: 569-578. [PubMed]

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• Enunciado: Estrategias de reperfusión miocárdica (revisiones)
• Sintaxis: strategy AND "myocardial reperfusion"[mh] AND review[ptyp]
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REMI 1844. Heridas de bala en el tracto urinario inferior: lesiones asociadas

Artículo original: Gunshot wounds to the lower urinary tract: A sigle-institution experience. Cinman MN, McAninch JW, Porten SP, Myers JB, Blaschko SD, Bagga HS, Breyer BN. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 726-732. [Resumen] [Artículos relacionados]
 
Introducción: Las lesiones del tracto urinario inferior tienen una incidencia del 6-11% y afectan al sistema urogenital, aparato gastrointestinal, estructuras vasculares y huesos. Existen pocos estudios que aborden este tipo de traumatismos.
 
Resumen: Análisis retrospectivo de las heridas por arma de fuego del tracto urinario bajo durante un periodo de 12 años. Se estudian mecanismo de producción del traumatismo, valoración inicial, manejo y complicaciones. Hubo un total de 50 pacientes con una media de edad de 25 años, siendo la mayoría hombres. Tenían una media de 2,3 heridas de bala por paciente y hubo 26 pacientes con traumatismo por bala única. Del total de pacientes, el 84% tenían lesiones vesicales, el 20% traumatismo ureteral y el 80% lesión gastrointestinal asociada, estando afectado el recto en el 34%. Hubo 47 pacientes en que se objetivó la trayectoria de las balas, estando asociada la trayectoria anteroposterior con un 71% a lesión intestinal y 33% rectal, mientras que la trayectoria posteroanterior se asoció en el 45% con traumatismo intestinal y 35% rectal. En los pacientes con una sola herida de bala, la lesión vesical se asoció en el 81%: el 58% con lesión intestinal y el 23% con lesiones rectales. Hubo 20 trayectorias posteroanteriores con un 80% de orificio de entrada por la nalga, asociándose a lesión vesical. La lesión ureteral aislada se asoció más frecuentemente con entrada del proyectil a nivel abdominal bajo y trayectoria anteroposterior. Todos los pacientes menos uno fueron manejados quirúrgicamente.
 
Comentario: El estudio muestra que en los traumatismos del tracto urinario bajo se encuentra lesión vesical en más del 80% de los casos y que presentan dos sitios de lesión transmural, por lo que es muy importante la exploración para visualizarlos y reparar; así mismo, se puede realizar la exploración de los uréteres y descartar su lesión, ya que los traumatismo ureterales son de difícil diagnóstico, siendo necesario un alto índice de sospecha. Un dato muy importante es el alto porcentaje de asociación a lesiones gastrointestinales, sobre todo cuando la trayectoria del proyectil es anteroposterior y existen múltiples balas. En este estudio todos menos un paciente fueron manejados quirúrgicamente.
 
Encarnación Molina Domínguez
Hospital General de Ciudad Real.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.

Enlaces:

1. Lower urinary tract injuries following blunt trauma: a review of contemporary management. Kong JP, Bultitude MF, Royce P, Gruen RL, Cato A, Corcoran NM. Rev Urol 2011; 13(3): 119-130. [PubMed] [PDF]

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• Enunciado: Traumatismos del tracto urinario inferior
• Sintaxis: "lower urinary tract" AND trauma
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REMI 1843. Prácticas y percepciones sobre prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica

Artículo original: Prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units: an international online survey. Lambert ML, Palomar M, Agodi A, Hiesmayr M, Lepape A, Ingenbleek A, Palencia Herrejon E, Blot S, Frank U. Antimicrob Resist Infect Control 2013; 2(1): 9. [Resumen] [Artículos relacionados] [Texto completo]
 
Introducción: La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es la infección nosocomial más frecuente y grave en las unidades de cuidados intensivos (UCI) [1]. Su prevención incluye un conjunto heterogéneo de medidas, avaladas por distintos niveles de evidencia, cuya puesta en práctica está dando resultados satisfactorios en muchos centros. Sin embargo existe poca información acerca de las actitudes y prácticas de los intensivistas sobre la prevención de la NAV [2].

 

Resumen: Se llevó a cabo una encuesta internacional a través de internet de abril a agosto de 2012, dirigida a médicos intensivistas, traducida a seis idiomas, avalada por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva y por sociedades científicas de varios países europeos. En el idioma español fue difundida a través de REMI [3]. El objetivo era conocer las actitudes y prácticas de los profesionales sobre la prevención de la NAV. Se obtuvieron 1.730 respuestas de 77 países, siendo los de habla hispana los más representados. Los resultados de la encuesta se centran en las 1.261 respuestas de los 16 países europeos con más de 10 respuestas por país. Los resultados de la encuesta fueron ponderados por la población de los distintos países participantes. El cuestionario constaba de tres partes (características de los encuestados, prácticas de prevención de la NAV [4] y actitudes sobre la utilidad de la recogida sistemática de datos). Los resultados muestran en general un bajo cumplimiento de las medidas preventivas, con importante heterogeneidad entre los distintos países, a pesar de que los encuestados muestran una opinión muy favorable a la importancia de dichas medidas y la monitorización de su cumplimiento y de la incidencia de NAV.

 

Comentario: Las encuestas autoadministradas con difusión por internet tienen el sesgo de participación, ya que se encuentran sobrerepresentados los más interesados o concienciados en el tema tratado. Adicionalmente, en una encuesta de estas características la representación de los distintos hospitales pueden ser muy asimétricas (muchas respuestas de unos hospitales y pocas o ninguna de otros), por lo que sus resultados deben interpretarse con cautela. Otro sesgo posible es el del optimismo de las respuestas, que generalmente consideran las prácticas más ajustadas a los estándares de calidad de lo que realmente son. A pesar de estas limitaciones, la encuesta pone de manifiesto la concienciación de los profesionales, la heterogeneidad de las prácticas y el insuficiente grado de cumplimiento. Se encuentran libremente disponibles en Internet los resultados específicos de los 77 países participantes, así como la base de datos completa [5].
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.

 

Enlaces:

1. Informe ENVIN 2012, SEMICYUC [Enlace]
2. A European survey of nosocomial infection control and hospital-acquired pneumonia prevention practices. Ricard JD, Conti G, Boucherie M, Hormann C, Poelaert J, Quintel M, Rubertsson S, Torres A. J Infect 2012; 65: 285-291. [PubMed]
3. Lambert ML. Encuesta nº 18. Prevención de la infección nosocomial en la UCI.  [REMI 2012; 12(4): E18]
4. A European care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia. Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R; VAP Care Bundle Contributors. Intensive Care Med 2010; 36: 773-780.[PubMed]
5. Datos específicos de cada país [Excel] Base de datos completa [Enlace]

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• Enunciado: Encuestas sobre prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica
• Sintaxis: "ventilator-associated pneumonia" AND "prevention and control"[sh] AND "survey"
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REMI 1842. Bloqueo neuromuscular en el SDRA: revisión sistemática

Artículo original: Neuromuscular blocking agents in acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Alhazzani W, Alshahrani M, Jaeschke R, Forel JM, Papazian L, Sevransky J, Meade MO. Crit Care 2013, 17(2): R43. [Resumen] [Artículos relacionados] [Acceso al texto completo]
  
Introducción: La indicación del empleo de bloqueantes neuromusculares (BNM) en el síndrome de distress respiratorio agudo en el adulto (SDRA) es controvertido, aunque estudios aleatorizados han mostrado buenos resultados asociados a su uso en el SDRA precoz. Su uso además se ha asociado en diferentes estudios con la aparición de complicaciones potencialmente graves. El presente estudio realiza un meta-analisis y una revisión sistemática sobre esta materia.
 
Resumen: Las fuentes consultadas fueron Cochrane, Medline, Embase y ACP Journal Club. Dos investigadores independientes revisaron la calidad metodológica. De 740 artículos, se incluyeron tres ensayos aleatorizados (431 pacientes, 20 centros en Francia) diseñados específicamente para evaluar el efecto de los BNM en el SDRA. Analizaron 48 horas de infusión con cisatracurio. Las perfusiones de corta duración se asociaron con una menor mortalidad hospitalaria (RR 0,72; IC 95% 0,58-0,91; P = 0,005; I2 = 0%) y menor riesgo de barotrauma (RR 0,43; IC 95% 0,20-0,90; P = 0,02; I2 = 0%). No hubo aumento del tiempo de ventilación mecánica en los supervivientes, ni aumento el riesgo de polineuropatía del enfermo crítico (RR 1,08; IC 95% 0,83-1,41; P = 0,57; I2 = 0%).
 
Comentario: Los resultados de este metanálisis no añaden luz a la controversia sobre los estudios aleatorizados publicados. Uno de ellos incluye un porcentaje altísimo de los pacientes analizados (340 de 431), y solo éste es doble ciego. Respecto a los resultados sobre mortalidad a los 28 días, por un lado los pacientes fueron seleccionados bajo el mismo criterio de fracaso respiratorio y sometidos a una terapia protocolizada, propia de un ensayo controlado, pero no se recogieron escalas de gravedad al ingreso, por lo que los resultados no han sido ajustados ni se diferenció de aquellos que recibieron corticoides. No se especifican diferencias en el grupo no supervivientes sobre las muertes atribuidas a lesión pulmonar frente a las de otro origen. Respecto a la prevalencia observada en la debilidad adquirida del enfermo crítico, no se han aplicado los mismos criterios clínicos para el diagnóstico en los diferentes estudios. Además 190 de los sujetos fueron expuestos a terapia corticoidea sin hacerse análisis al respecto sobre los resultados. En definitiva y aplicando metodología GRADE posiblemente el uso de los relajantes musculares puede ser útil en SDRA grave de forma precoz, pero se debe individualizar su uso, posiblemente reservándolos a aquellos pacientes con asincronías o con difícil adaptación al modo requerido de ventilación.  

 
Rosario Molina Lobo
Hospital Universitario del Henares, Coslada, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.

Enlaces:

1. Effect of neuromuscular blocking agents on gas exchange in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Gainnier Gainnier M, Roch A, Forel JM, Thirion X, Arnal JM, Donati S, Papazian L. Crit Care Med 2004; 32: 113-119. [PubMed]
2. Neuromuscular blocking agents decrease inflammatory response in patients presenting with acute respiratory distress syndrome. Forel JM, Roch A, Marin V, Michelet P, Demory D, Blache JL, Perrin G, Gainnier M, Bongrand P, Papazian L. Crit Care Med 2006; 34: 2749-2757. [PubMed]
3. Neuromuscular blocking agents in early acute respiratory distress syndrome. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A, Jaber S, Arnal JM, Perez D, Seghboyan JM, Constantin JM, Courant P, Lefrant JY, Guérin C, Prat G, Morange S, Roch A; ACURASYS Study Investigators. N Engl J Med 2010; 363: 1107-1116. [PubMed]

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• Enunciado: Bloqueantes neuromusculares en el SDRA
• Sintaxis: "Neuromuscular blocking agents"[mh] AND "respiratory distress syndrome, adult"[mh]
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REMI A166. IDEAS para mejorar la transmisión de la información clínica

Introducción
 
El concepto actual de salud integral ha de ser abordado desde un enfoque multidisciplinar en todos sus aspectos a lo largo de los distintos niveles de atención, de forma conjunta y coordinada. Así durante el proceso asistencial se ven implicados diversos profesionales, por ello se han de establecer vías de comunicación que garanticen la correcta transmisión de información entre los mismos.
 
La carencia o los defectos de esta comunicación pueden verse traducidos en graves consecuencias para el paciente, representando un factor grave en un alto porcentaje de los efectos adversos (EA). Para afrontar este problema desde la perspectiva de la seguridad del paciente se han elaborado una serie de recomendaciones de diverso nivel de evidencia tanto por entidades nacionales e internacionales [1-7], que reconocen la necesidad de estructurar la transmisión de información en el traspaso del paciente como una prioridad con un nivel de complejidad medio a la hora de su implantación.
 
El parte verbal
 
Podríamos definir el parte como la comunicación que se establece entre varios profesionales de la salud para intercambiar la información relativa a su proceso asistencial durante el cambio de turno, unidad o nivel asistencial [8, 9].
 
Ante todo se trata de un fenómeno de comunicación, en este caso verbal, aunque es frecuente el uso de medios de apoyo escritos (informes de continuidad de cuidados, informes de alta de enfermería, mapas de camas…) sobre todo cuando el número de pacientes es elevado o se produce un cambio de servicio o centro asistencial.
 
Podemos distinguir dos tipos de partes, el parte inicial, en el que se traspasa la información a un profesional que no tiene conocimiento previo del paciente o partes sucesivos en los que tan solo desconoce las novedades más recientes.
 
El parte verbal no puede ni debe sustituir ni repetir el registro escrito. La historia clínica (HC) recoge formularios e informes así como notas de evolución en las que han de constar las incidencias y novedades relativas al paciente, está regulada por la legislación española y su registro es de obligado cumplimiento. La transmisión de la información es un procedimiento centrado en la continuidad de la asistencia, por ello no puede suponer una revisión exhaustiva de la HC, pero siempre debe incluir una serie de aspectos esenciales.
 
Método IDEAs
 
A continuación se propone un método estandarizado para la transmisión de información durante el parte verbal a través de un check-list de cinco puntos recogidos en el acrónimo IDEAs que contienen la información necesaria para garantizar un conjunto mínimo de datos que permitan la continuidad de la asistencia (Tabla 1):

1. Identificación del paciente que ha de incluir nombre, ubicación y datos básicos. Así como del profesional responsable o de referencia.
2. Diagnóstico. Consiste en una­ definición clara, estandarizada y codificada del problema actual objeto de asistencia, así como de los antecedentes y enfermedades crónicas de relevancia.
3. Estado. Una exposición breve y ordenada de las funciones vitales del paciente reseñando las alteraciones existentes.
4. Actuaciones. Incluye las medidas terapéuticas que se han llevado a cabo hasta el momento de la transferencia y el plan de acción a seguir.
5. Signos y síntomas de alarma. Este último punto está indicado en pacientes críticos o graves, se centra en los aspectos clave que requieren de una atención especial dadas las alteraciones del paciente.

El parte no debe limitarse a una enumeración de los datos y constantes, debe reseñar las funciones alteradas y destacar los elementos más relevantes. Pero siempre debe dejar claras una serie de cuestiones imprescindibles en cada uno de los apartados (Tabla 2).

Tabla 2. Cuestiones imprescindibles en el método IDEAs

1. Identificación

• ¿Quién es el paciente?, ¿cómo es?, ¿dónde esta?
• ¿Quién es el responsable de su cuidado/atención?

2. Diagnóstico

• ¿Cuál es el problema que da objeto a la asistencia?
• ¿Cuáles son los antecedentes relevantes?

3. Estado

• ¿Cómo se encuentra el paciente actualmente?
• ¿Cómo se manifiesta la enfermedad?

4. Actuaciones

• ¿Qué se ha hecho hasta ahora?
• ¿Qué queda por hacer?
• ¿Qué tengo que hacer yo?

5. Signos y síntomas de alarma

• Presta atención cuidado a…
• Vigila especialmente…

Metacomunicación
 
Definimos metacomunicación como la comunicación acerca de la transmisión de información. Está centrada en cómo interpreta el receptor el mensaje que recibe del emisor. Aún en el supuesto de que logremos implantar el uso de un lenguaje común y propio en nuestros partes, no queda exenta la posibilidad de que surjan distorsiones al interpretarse erróneamente o pueden verse distorsionados por elementos externos (ruidos, distracciones…) o encontrarse contradicciones frente a otras fuentes de información. Por ello se hace imprescindible aunque no sea el objeto del presente artículo, mencionar una serie de pautas a la hora de comunicarnos que eviten en la medida de lo posible estas distorsiones del mensaje (tabla 3).

 

Tabla 3: Pautas de correcta comunicación
 
A la hora de contar el parte:

• Busque un entorno libre de ruido, disminuirá las distorsiones y mejorará el confort del paciente.
• Lo más próximo a la cabecera del paciente, permite señalar e identificar in situ los elementos y plantear dudas operacionales.
• Prepare de antemano la información que precise, tenga cerca el material de soporte si es preciso.
• Reserve un tiempo suficiente para el parte.
• Nunca mezcle información de varios pacientes.
• Permita que se planteen dudas y consultas durante el mismo.
• Separe los comentarios e impresiones de las evidencias.
• No interrumpa el parte salvo por necesidad justificada.
• Confirme explícitamente la comprensión de los elementos clave.
• Deje constancia por escrito de las incidencias e instrucciones.

Conclusiones
 
El método IDEAs presenta una alternativa simple y de fácil memorización que trata de abarcar los elementos esenciales que garanticen la continuidad de la asistencia, organizando su transmisión entre profesionales de una forma lógica y estructurada siguiendo las recomendaciones actuales en materia de seguridad del paciente.
 
Rafael Delgado Morales
Servicio Riojano de Salud
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.
 

Bibliografía

1. Prácticas Seguras Simples recomendadas por agentes gubernamentales para la prevención de Efectos Adversos (EA) en los pacientes atendidos en hospitales. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
2. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en atención primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
3. Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005 Informe. Febrero 2006 NIPO: 351-06-009-2
4. Patient Safety Toolkit” http://www.med.umich.edu/patientsafetytoolkit/
5. Guía de Práctica clínica sobre Seguridad del Paciente. Empresa Pública de Emergencias Sanitarias
6. OMS 2007. Soluciones para la seguridad del paciente – Solución 3 – Comunicación durante el traspaso de informaciones sobre la salud de los pacientes
7. Prácticas seguras para mejorar la atención a la salud (PS 2, 4, 8, 9, 11 y 24) The National Quality Forum, 2006
8. Mary Ann Friesen, Susan V.White, Jacqueline F.Byers.(n.d.).Patient Safety and Quality: An Evidence [versión electrónica].Based Handbook for Nurses (vol.2, cap.34)
9. The Joint Commission, Joint Commission Internacional.(2007, mayo).Comunicación durante el traspaso de pacientes. Soluciones para la seguridad del paciente (vol.1, solución 3)

  

REMI 1841. ¿Presencia de familiares durante la resucitación cardiopulmonar?

Artículo original: Family presence during cardiopulmonary resuscitation. Jabre P, Belpomme V, Azoulay E, Jacob L, Bertrand L, Lapostolle F, Tazarourte K, Bouilleau G, Pinaud V, Broche C, Normand D, Baubet T, Ricard-Hibon A, Istria J, Beltramini A, Alheritiere A, Assez N, Nace L, Vivien B, Turi L, Launay S, Desmaizieres M, Borron SW, Vicaut E, Adnet F. N Engl J Med 2013; 368(11): 1008-1018. [Resumen] [Artículos relacionados] 
 
Introducción: La presencia de familiares durante la resucitación cardiopulmonar (RCP) se propuso hace ya 25 años como un método para ayudar a afrontar la situación y la probable pérdida de un ser querido, pero en nuestro medio los profesionales sanitarios han presentado tradicionalmente una marcada resistencia a facilitar la presencia de los familiares, con los argumentos de que entorpecen la RCP y puede generarles un trauma psicológico; sin embargo, los pocos datos existentes al respecto son contradictorios [1, 2].

 

Resumen: Se realizó en Francia un estudio en el que participaron 15 unidades extrahospitalarias de emergencia médica, que incluyó entre 2009 y 2011 un total de 570 paradas cardiacas (PCR) ocurridas en el domicilio, aleatorizadas a grupo intervención (se ofreció a los familiares la opción de presenciar la RCP) o grupo control (RCP convencional, sin dicho ofrecimiento). Se analizaron la presencia de síntomas de síndrome de estrés postraumático (desenlace principal), depresión y ansiedad en los familiares a los 90 días, así como las características y resultados de la RCP. En total presenciaron la RCP el 60% (79% en el grupo intervención y 43% en el control). Los pacientes del grupo control tuvieron una mayor incidencia de síntomas de estrés postraumático (OR ajustada 1,7; IC 95% 1,2-2,5; P = 0,004), de depresión y ansiedad. Los familiares que no presenciaron la RCP (en uno u otro grupo) tuvieron más síntomas de estrés postraumático (OR ajustada 1,6; IC 95% 1,1-2,5; P = 0,02). La presencia de familiares no entorpeció la RCP, no modificó la supervivencia, no generó en los profesionales de los equipos de emergencia problemas emocionales, y no se asoció a ningún caso de demanda judicial.

 

Comentario: El presente estudio, más amplio que los anteriores, no muestra ninguna desventaja de la presencia de familiares durante la RCP en el domicilio, ni para el paciente, ni para sus familiares ni para el equipo de RCP, antes al contrario, se asocia a una mejor aceptación de la situación y sus consecuencias por parte de los familiares. Los datos no son necesariamente extrapolables al contexto de la parada cardiaca intrahospitalaria, donde habrá que realizar estudios similares; dado que existen estudios con resultados opuestos, es necesario investigar qué factores influyen en la respuesta psicológica de los familiares a la presencia durante la RCP.
 
Eduardo Palencia Herrejón
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Abril 2013.

 

Enlaces:

1. Family-witnessed resuscitation: bereavement outcomes in an urban environment. Compton S, Levy P, Griffin M, Waselewsky D, Mango L, Zalenski R. J Palliat Med 2011; 14: 715-721. [PubMed]
2. Post-traumatic stress disorder symptomology associated with witnessing unsuccessful out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation. Compton S, Grace H, Madgy A, Swor RA. Acad Emerg Med 2009; 16: 226-229. [PubMed]

Búsqueda en PubMed:

• Enunciado: Presencia de los familiares durante la resucitación cardiopulmonar
• Sintaxis: Family-witnessed cardiopulmonary resuscitation
• [Resultados]