Artículo original: The effects of increasing effective airway diameter on weaning from mechanical ventilation in tracheostomized patients: a randomized controlled trial. Hernandez G, Pedrosa A, Ortiz R, Cruz Accuaroni MD, Cuena R, Vaquero Collado C, García Plaza S, González Arenas P, Fernandez R. Intensive Care Med 2013. [Resumen] [Artículos relacionados]
Introducción: Existe controversia respecto a la indicación y el momento de realización de traqueotomías electivas en los pacientes críticos [1-3]. Ello se debe a múltiples factores, entre los que son importantes la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas en las publicaciones y la falta de un consenso sobre el modo óptimo de destete de la ventilación mecánica. En concreto, el manejo del paciente ya traqueotomizado pero aún dependiente de soporte ventilatorio está poco explorado.
Resumen: Se trata de un estudio aleatorizado realizado en una UCI general durante un periodo de 18 meses. Se compara la evolución de 181 pacientes traqueotomizados de forma electiva para facilitar su liberación de la ventilación mecánica o por necesidad de soporte ventilatorio prolongado. En 94 pacientes se siguió un protocolo que incluía el desinflado del neumotaponamiento durante los ensayos de ventilación espontánea, mientras que en 87 los ensayos se hacían con el neumotaponamiento inflado. Por lo demás, se siguió el mismo esquema de destete. Los pacientes del grupo de neumotaponamiento desinflado tuvieron un tiempo de destete menor [3 (2-4) frente a 8 (6-10) días; P < 0,01]. Además, este grupo experimentó con menor frecuencia infecciones respiratorias (20 frente a 36%; P = 0,02) y con mayor frecuencia una mejoría de la función deglutoria respecto de la basal (31 frente a 22%; P = 0,02). En el análisis multivariable, el desinflado del balón se confirmó como una variable independientemente asociada con un menor tiempo de destete (HR 2,2; IC 95% 1,5-3; P < 0,01) y con una menor prevalencia de sobreinfecciones respiratorias (HR 0,3; IC 95% 0,1-0,7; P < 0,01).
Comentario: Este elegante y sencillo estudio arroja luz sobre un aspecto de enorme importancia pero difícil de estudiar como es el proceso del destete. Los resultados favorables al desinflado del neumotaponamiento quizá serían más llamativos si la población estudiada hubiera sido más específicamente respiratoria (que en este estudio representaba sólo un tercio de los casos), o más específicamente complicada con un destete difícil. Entre ambos grupos varían los tiempos desde el inicio del destete hasta la liberación completa del ventilador (8 por 3), pero no desde el inicio del destete hasta la decanulación definitiva (9 por 8), lo que denota la coexistencia de problemas extrapulmonares. El hallazgo de que un menor tiempo de destete y una menor tasa de sobreinfecciones respiratorias no tienen impacto en los días de estancia en UCI ni de mortalidad hospitalaria, podría tener en parte relación con la naturaleza heterogénea de la población estudiada. Pero el que se trate de un grupo variado de pacientes similares a los de cualquier UCI general, hace sus conclusiones extrapolables y bienvenidas.
Introducción: Existe controversia respecto a la indicación y el momento de realización de traqueotomías electivas en los pacientes críticos [1-3]. Ello se debe a múltiples factores, entre los que son importantes la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas en las publicaciones y la falta de un consenso sobre el modo óptimo de destete de la ventilación mecánica. En concreto, el manejo del paciente ya traqueotomizado pero aún dependiente de soporte ventilatorio está poco explorado.
Resumen: Se trata de un estudio aleatorizado realizado en una UCI general durante un periodo de 18 meses. Se compara la evolución de 181 pacientes traqueotomizados de forma electiva para facilitar su liberación de la ventilación mecánica o por necesidad de soporte ventilatorio prolongado. En 94 pacientes se siguió un protocolo que incluía el desinflado del neumotaponamiento durante los ensayos de ventilación espontánea, mientras que en 87 los ensayos se hacían con el neumotaponamiento inflado. Por lo demás, se siguió el mismo esquema de destete. Los pacientes del grupo de neumotaponamiento desinflado tuvieron un tiempo de destete menor [3 (2-4) frente a 8 (6-10) días; P < 0,01]. Además, este grupo experimentó con menor frecuencia infecciones respiratorias (20 frente a 36%; P = 0,02) y con mayor frecuencia una mejoría de la función deglutoria respecto de la basal (31 frente a 22%; P = 0,02). En el análisis multivariable, el desinflado del balón se confirmó como una variable independientemente asociada con un menor tiempo de destete (HR 2,2; IC 95% 1,5-3; P < 0,01) y con una menor prevalencia de sobreinfecciones respiratorias (HR 0,3; IC 95% 0,1-0,7; P < 0,01).
Comentario: Este elegante y sencillo estudio arroja luz sobre un aspecto de enorme importancia pero difícil de estudiar como es el proceso del destete. Los resultados favorables al desinflado del neumotaponamiento quizá serían más llamativos si la población estudiada hubiera sido más específicamente respiratoria (que en este estudio representaba sólo un tercio de los casos), o más específicamente complicada con un destete difícil. Entre ambos grupos varían los tiempos desde el inicio del destete hasta la liberación completa del ventilador (8 por 3), pero no desde el inicio del destete hasta la decanulación definitiva (9 por 8), lo que denota la coexistencia de problemas extrapulmonares. El hallazgo de que un menor tiempo de destete y una menor tasa de sobreinfecciones respiratorias no tienen impacto en los días de estancia en UCI ni de mortalidad hospitalaria, podría tener en parte relación con la naturaleza heterogénea de la población estudiada. Pero el que se trate de un grupo variado de pacientes similares a los de cualquier UCI general, hace sus conclusiones extrapolables y bienvenidas.
Alejandro Moneo González
Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
© REMI, http://medicina-intensiva.com. Marzo 2013.
Enlaces:
- Early vs Late Tracheotomy for Prevention of Pneumonia in Mechanically Ventilated Adult ICU Patients: A Randomized Controlled Trial. Terragni PP, Antonelli M, Fumagalli R, Faggiano C, Berardino M, Pallavicini FB, Miletto A, Mangione S, Sinardi AU, Pastorelli M, Vivaldi N, Pasetto A, Della Rocca G, Urbino R, Filippini C, Pagano E, Evangelista A, Ciccone G, Mascia L, Ranieri VM. JAMA 2010; 303(15): 1483-1489. [PubMed]
- Tracheostomy: Why, When, and How? Durbin CG Jr. Respir Care 2010; 55: 1056-1068. [PubMed]
- Changes in the work of breathing induced by tracheotomy in ventilador-dependent patients. Diehl JL, El Atrous S, Touchard D, Lemaire F, Brochard L. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 383-388. [PubMed]
Búsqueda en PubMed:
- Enunciado: Destete de la ventilación mecánica en pacientes con traqueostomía
- Sintaxis: (tracheotomy OR tracheostomy) AND weaning AND mechanical ventilation
- [Resultados]
Sólo comentar que el término destete, me parece poco científico, su nombre tal vez venga, de lo difícil que es retirar al lactante de la madre y/o de un simple chupete (parece pues más propio, para una vía digestiva) y quizás debería sustituirse, no sin dificultades claro, por la introducido de términos tan simples como: Decanular.
ResponderEliminarDr. F. Hernández Altemir
Colegiado 505004161
Sólo comentar que el término destete, me parece poco científico, su nombre tal vez venga, de lo difícil que es retirar al lactante de la madre y/o de un simple chupete (parece pues más propio, para una vía digestiva) y quizás debería sustituirse, no sin dificultades claro, por la introducción de términos tan simples como: Decanular.
ResponderEliminarDr. F. Hernández Altemir
Colegiado 505004161
Solo puntualizar que el término "destete" (desafortunado o no) se refiere específicamente al proceso de liberación o desconexión de la ventilación mecánica, y no a la retirada (extubación o decanulación) de la vía aérea artificial.
ResponderEliminarUn saludo:
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid
Efectivamente y creo que a pesar de mi sugerencia (decanulación), el acto del destete, es un conjunto de arte y ciencia.
ResponderEliminarDr. F. Hernández Altemir
Hay tèrminos que ha veces no traducen textualmente un acto o un procedimiento mèdico o de enfermerìa, pero en nuestra labor diaria sabemos de que estamos hablando, si bien es cierto la palabra destete generalmente lo usamos cuando intentamos retirar a un paciente del ventilador, para lo cual hacemos uso de protocolos,guias, experiencia, etc. En el caso presentado se està hablando de la retirada del ventilador a los pacientes traqueostomizados en los cuales se les ha desinflado el balòn estando programado en ventilaciòn espontànea como parte del proceso del destete o retirada del ventilador y sin desinflado del balòn, un estudio muy interesante y fino a la vez.
ResponderEliminarLicenciada especialista en Cuidados Intensivos Generales HSB